bab iii-tata leksana

8/17/2019 BAB III-tata Leksana

1/39

BAB IIIPENATALAKSANAAN

Kelompok :

Merry Hardiani

Nor Latifah Fahmi


2/39

3.1. Tata Laksana Secara Umum

Prinsip penatalaksanaan SKA• Mengembalikan aliran darah koroner dengan trombolitik/PTA

primer !nt!k menyelamatkan "ant!k dari infark miokard# membatasi

l!asnya infark miokard dan mempertahankan f!ngsi "ant!ng$

• Tenggang %akt! m!lai dari kel!han&diagnosis dini sampai denganm!lai terapi reperf!si akan sangat mempengar!hi prognosis$

• Terapi 'MA har!s dim!lai sedini m!ngkin#reperf!si/rekanalisasi

s!dah har!s terlaksana sebel!m (&) "am$


3/39

• Pasien yang telah ditetapkan sebagai penderita APTS/NST*M'

har!s istirahat di '+ dengan pemanta!an *K, kontini! !nt!k

mendeteksi iskemia dan aritmia$

• -ksigen diberikan pada pasien dengan sianosis ata! distres

pernapasan $ Perl! dilak!kan pemasangan oksimetri "ari .finger

p!lse oimetry0 ata! e1al!asi gas darah berkala !nt!k menetapkan

apakah oksigenasi k!rang .Sa-23 45 60$

• Morfin s!lfat diberikan bila kel!han pasien tidak segera hilang

dengan nitrat# bila ter"adi endema par! dan ata! bila pasien gelisah$

• Penghambat A* diberikan bila hipertensi menetap %ala!p!n telah

diberikan nitrat dan penyekat&7 pada pasien dengan disf!ngsi

sistolik faal 1entrikel kiri ata! gagal "ant!ng dan pada pasien dengan

diabetes$

• 8apat diperl!kan intra&aorta ballon p!mp bila ditem!kan iskemia

berat yang menetap ata! ber!lang %ala!p!n telah diberikan terapi

medik ata! bila terdapat instabilitas hemodinamik berat$


4/39

3.2. Tata Laksana Sebelum Ke

Rumah Sakit RS!

• Prinsip penatalaksanaan adalah memb!at diagnosa yang 9epat dan

tepat# menent!kan apakah ada indikasi reperf!si segera dengan

trombolitik dan teknis transportasi pasien ker!mah sakit yang

dir!"!k$

• Pasien dengan nyeri dada dapat did!ga menderita infark miokard

ata! angina pektoris tak stabil dari anamnesis nyeri dada yang teliti$

8alam menghadapi pasien&pasien nyeri dada dengan kem!ngkinan

penyebabnya kelainan "ant!ng# langkah yang har!s diambil ata!

tingkatan dari tata laksana pasien sebel!m mas!k r!mah sakittergant!ng ketepatan dosis#kemamp!an dan fasilitas pelayanan

kesehatan ma!p!n amb!lan yang ada$


5/39

• Berdasarkan triase dari pasien dengan kemungkinan SKA, langkah yang

diambil pada prinsipnya sebagai berikut:

A. Jika riwayat dan anamnesa curiga adanya SK 1). Diberikan asetil salisilat ASA) !"" mg dikunyah

#). Diberikan nitrat sublingual

!). $ekam %K& 1# sadapan atau kirim ke 'asilitas yang

memungkinkan.

(). Jika mungkin periksa petanda bikimia

B. Jika %&K dan petanda bikimia curiga adanya SKA

kirim pasien ke 'asilitas kesehatan terdekat dimana terapi de'eniti' didapat

diberikan.

*. Jika %&K dan petanda bikimia tidak pasti akan SKA

1). +asien resik rendah : dapat di ruuk ke 'asilitas rawat alan

#). +asien resik tinggi : pasien harus dirawat


6/39

3.3. Tata Laksana "i Rumah Sakit

• 3.3.1. Instalasi #a$at %arurat

+asien-pasien yang tiba di &D, harus segera di e/aluasi . 0uuannyayaitu untuk mencegah teradinya in'rak mikard ataupun membatasi luasnya

in'ark dan mempertahankan 'ungsi antung.

anaemen yag dilakukan adalah sebagai berikut:

1). Dalam 1" menit pertama harus selesai dilaksanakan adalah:• pemeriksaan klinis dan penilaian rekaman %K& 1# sadapan

•Di periksa en2im antung *K3*KB atau *KB3c0n0

•Diberikan segera : 4# , in'us 5a*l ",67 atau dekstrsa 87

•Dipasang mnitring %&K secara kntiniu

•+emberian bat


7/39

Lan"!tan$

• +emberian bat1. 5itrat sublingual3transdermal3nitrgliserin intra/ena titrasi kntraindikasi

bila 0D sistlik9 6" mmg ), bradikardia 98" kali3menit), takikardia

#. Aspirin 1;"-!#8 mg :bila alergi3tidak respnsi' diganti dengan

dipiridaml,tiklpidin klpidgrel

!. engatasi nyeri : mr'in #,8 mg #-( mg) intra/ena, dapat diulang tiap 8

menit sampai dsis ttal #" mg atau petidin #8-8" mg intra/ena atautramadl #8-8" mg intra/ena.


8/39

2. &asil 'enilaian E#K( bila

• A. ele/asi segmen S0 .",1 m< pada # sadapan atau lebih ekstremitas

berdampingan atau .",# m< pada # atau lebih sadapan prekrdial

berdampingan atau blk berkas BBB) dan anamnesis dicurigai adanya=A maka sikap yang diambil adalah dilakukan reper'usi dengan :

1. 0erapi trmblitik bila waktu mulai nyeri dada sampai terapi ,1# am, usia

9>8 tahun dan tidak ada kntraindikasi.

#. Angiplasti krner +0*A) primer bila 'asilitas alat dan tenag a

memungkinkan. +0*A primer sebagai terapi alternati' trmblitik atau

bila syk kaedigenik atau bila ada kntraindikasi terapi trmblik.

$ Bila sangat mencurigai ada iskemia depresi segmen S0, insersi 0) diberi

terapi anti-iskemia , maka segera dirawat di =**.


9/39

• %K& nrmal atau nndiagnstik, maka pemantauan dilanutkan di &D.

+erhatikan mnitring %K& dan ulang secara serial dalam pemantauan 1#

am pemeriksaan en2im antung dari mulai nyeri dada dan bila pada

e/aluasi selama 1# am,bila:

1. %K& nrmal dan en2im atung nrmal ,pasien berbat alan untuk

e/aluasi stress test atau rawat inap di ruangan bukan di =**)

#. %K& ada perubahan bermakna atau en2im antung meningkat , pasien di

rawat di =**.


10/39

3.). TATALAKSANA PASIEN NSTE*I

• Diansis $esik

Berdasarkan diagnsis dari A atau 5S0%=,le/el resik akan kematian dan skemia

kardiak nn 'atal harus dipertimbangkan3didiagnsa.

Diagnsa suatu resik itu multi/ariable, berikut ini adalah prsedur3tahapan garis

besarnya.

-Jika satu atau lebih dari hal-hal di bawah ini teradi pada pasien, hal-hal tersebut

diantaranya adalah:- iskemia berulang.dapat muncul baik itu berupa sakit dada berulang atau perubahan

segmen S0 yang dinamik yang terlihat pada pr'il %K& depresi segmen S0 atau

penaikan segmen S0 sementara), teradinya sakit dada saat istirahat ?#" menit,

peningkatan le/el marker cardiac*K-B, 0rpnim 0 atau =, +rtein reacti/e *),

pengembangan ketidakstabilan hemdinamik dalam perida bser/asi, Aritmia mayr

'ibrilasi /entricular, keberulangan tachycardia /entrikular) atau dis'ungsi /entricular

kiri, Angina tak stabil pst-in'arctin dini, thrmbus pada angigra'i


11/39

• Lan"!tan

2). Pasien risiko rendah

tidak ada sakit dada berulang saat peride atau marker bikimia lain,%K&

nrmal atau tidak ada perubahan selama episde ketidaknyamanan dada.


12/39

Terlihat peningkatan

segmen ST pada

*K,

Terdiagnosa

ter"adinya sindrom

koroner ak!t .SKA0

Tidak ada

peningkatan

segmen ST

pada *K,

Pasien resiko

rendah Pasien resiko

tinggi

Menga9! pada:

penatalaksanaan

ren9ana pengobatan M'

-bat yang dig!nakan aspirin dan klopidogrel

;ika aspirin intoleransi tidak dapat dig!nakan#g!nakan:Ti9lopidine

NitratTablet s!bling!al ata! spray ata! '< .kontraindikasi pada pasien yang

menerima sildenafil dalam dalam 2( "am ke belakang $g!nakan dengan

perhatian pada pasien dengan gagal =&bloker oral ."ika tidak kontra indikasi0 Antagonis kalsi!m non&dihidropiridin "ika s!kar !nt!k mener!skan

pengobatan yang terdah!l!$


13/39

Lan"!tan bagan

Senya%a pen!h lipid

?0$ 'nhibitor HM,&oA red!ktase dan diet L8L @ 9 2$) mmol/L .?55

mg/dL0 dim!lai dalam 2(&4) "am setelah mas!k =S$ 8ilan"!tkan pada

saat kel!ar =S

20$ Fibrat ata! niasin "ika H8L&9 3? mmol/L .(5 mg/dL0 m!n9!l sendiri

ata! dalam kombinasi dengan obnormlitas lipid lain$ heparin

Tidak dilan"!tkan "ika diagnosa enBim kardiak sek!nder normal0 test

streess direkomendasi kan meskip!n selama berada di =S ata! dalam

C2 "am

Per"an"ian follo%&!p dalam 2&) mingg!


14/39

Pengobatan !nt!k pasien berisiko tinggi• =stirahat di kasur dengan mnitring %K& yang tetap berlangsung

• Suplemen ksigen untuk mempertahankan keenuhan 4# ? 6" 7.Pengobatan untuk pasien iskemia nitrat

• tablet sublingual atau spray ma@ ! dsis)

• Jika sakit tidak berkurang lanutkan dengan pemakaian =<

• 5itrgliserin =< la2imnya diganti dengan nitrat ral dalam #( am peride

bebas sakit

• $egimen dsis ral seharusnya memiliki inter/al bebas nitrat untuk

mencegah berkembangnya tleransi

• Kntraindikasi pada pasien yang menerima sildena'il dalam #( am yang

lalu

• Digunakan dengan perhatian pada pasien dengan gagal $<


15/39

lan"!tan

7&bloker • Direkmendasikan ika tiddak ada kntraindikasi

• Jika sakit dada berlanut gunakan dsis pertama =< yang diikuti dengan

tablet ral

• Semua -blker itu kee'ekti'an sama,tetapi -blker tanpa akti/itas

simpatmimetik intrinsik lebih disukai


16/39

Lan"!tan

Morfin sulfat

• Direkmendasikan ika sakit tidak berkurang dengan terapi anti iskemia

yang cukup dan ika terdapat kngesti pulmnary atau agitasi parah.

• Dapat digunakan dengan nitrat selama tekanan darah dimnitr

• 1-8 mg =< setiap 8-!" menit ika diperlukan• +erlu diberikan uga bat anti muntah.

• +enggunaan disertai perhatian ika teradi hiptensi pada penggunaan awal

nitrat .


17/39

Pilihan pengobatan lain !nt!k iskemia:

Antagonis kalsium• Dapat digunakan ketika -blker kntraindikasi /erapamil dan diltia2em

lebih sukai)

• Antagnis kalsium dihidrpiridin dapat digunakan pada pasien yng sulit

sembuh hanya setelah gagal menggunakan nitrat dan -blkerInhibitor ACE• Diindikasikan pada hipertensi yang tetap walaupun sedang menalani

pengbatan dengan nitrat dan -blker ), dis'ungsi sistlik


18/39

Aspirin dan klopidogrel• Sebaiknya diinisiasi dengan baik ,untuk pasien itleransi aaspirin dan

ketika klpidgrel tidak dapat digunakan.

Heparin• eparin bbt mlekul rendah E lw mleculer weight

heparin)secara sukutan atau heparin tidak ter'raksinasi CE

un'ractined heparin) secara =< dapat ditambahkan sebagai terapi

antiplatelet.

Antagonis GP IIb IIIa• +enggunaanya direkmendasikan sebagai tambahan aspirin dan C pada

pasien dengan iskemia berlanut atau dengan resik tinggi lainnya dan

untuk pasien yang inter/ensi krner percutaneus direncanakan


19/39

Pengobatan untuk pasien berisiko tinggiProsedur in1asi1e intra-artic balln cunterpulsatin =AB+) disediakan untuk pasien yang sulit

mencapai terapi bat secara maksimal dan mereka yang menggunakan catheterisasi

kardiak

percutaneus crnary inter/entin +*=) atau crnary artery bypassgra't*AB&)dapat dibuat untuk menyembuhkan iskemia berlanut atau berulang

dan untuk membantu mencegah perkembangan menadi = atau kematian=ndikasi dan metde yang disukai adalah berada diluar prsedur ini,biasanya

berdasarkan atas hasil dari suatu angigra'i

Terapi saat “hospital discharge”elanutkan senyawa anti iskemia ral ika:

*ardi/askular re/asculari2atin tidak dibuat$e/asculari2atin yang tidak berhasilunculnya geala lagi walaupun sudah dilakukan re/askularisasi

5itrat 5itrat sublingual dapat diberikan kepada seluruh pasien ketika dibutuhkan untuk

angina aspirin dilanutkan tanpa batas klpidgrel dilanutkan untuk 1 bulan-1 tahun


20/39

Lan"!tan+nt!k pasien intoleransi aspirin dan yang klopidogrel tidak dapat

dig!nakan:

7&bloker oral "!ka ada kontraindikasi'nhibitor A*

Pada pasien dengan HF# disf!ngsi L< ata! diabetes

Tindakan pencegahan sekunder :Per!bahan pola hid!p

Senya%a pen!r!n lipid'nhibitor HM,&oA red!ktase dan diet !nt!k L8L @9 2#) mmol/L.?55

mg/8l0

Fibtar ata! niasin "ika H8L&93 ? mmol/L.(5 mg/dL0 m!n9!l sendiri ata!

dalam kombinasi

Folloe !p:$e/asculari2atin pasien dapat kembali dalam #-; minggu

+asien resik tinggi dapat kembali dalam 1-# minggu


21/39

Nama @ nama obat

5itrat

• &liseril trinitrate nitrgliserin) : tablet 8"" mcg atau spray ",( mg Ssetiap !-8 menit sampai sakit berhenti atau ika e'ek sampingsuper/ene)

maksimal ! dsis.

• =ssrbid dinitrat spray : 1-! spray dari 1,#8 mg kedalam lubang buccal

ada inter/al !" detik ketika menahan na'as.

• =ssrbid dinitrat : 8-1" mg tablet S setiap 8-1" menit sampai rasa sakithilang.ma@ ! dsis dalam 18-!" menit)

• &liseril trinitrate nitrgliserin) : awal 8 mcg3 menit in'usan =


22/39

• Direkmendasikan beribah ke dsis dalam #( am selama geala dikntrl

sesuai kebutuhan dalam rangka untuk mencegah tleransi.

- 4ral dan tpikal

=ssrbid dinitrat

+elepasan cepat : 1"-(" mg per ral bid-Fid

+elepasan lambat : #" mg per ral bid-tid atau (" mg per ral sehari sekali-bid

=ssrbid mnnitrat

+elepasan sedang : #"-(" mg per ral bid

+elepasan lambat : ("-1#" mg per ral sekli sehari

5itrglycerin capsul : #,8->,8 mgper ral bid-tid

5itrglycerin transdermal patch : 8-#" mg3#( am patch digunakan trpicalsekali sehari peride patch-n dari 1#-1; am dan peride patch G'' dari

H-1# am


23/39


24/39

0erapi Antiplatelet 4ral

• Aspirin dsis awal : 1;#-!#8 mg per ral sebagai dsis tunggal dapat dikunyah

pada pasien yang belum mendapat aspirin untuk kadar darah aspirin cepat) Dsis harian : >8- 1;" mg perral 1@ sehari

• Klpidgrel

Dsis awal : !" mg perral sebagai dsis tunggal Dsis harian : >8 mg perral 1@ sehari

0iclpidin : #8" mg perral # kali sehari kntrl umlah platelet dan sel

darah putih selama pengbatan)


25/39

• eparineparin bbt mlekul rendah

Dalteparin :1#" iu3kg subkutan setiap 1# am ma@ 1".""" iu setiap 1# am)untuk

lebih dari ; hari

%n@aparin : 1 mg3kg subkutan setiap 1# amdapat digunakan sebagai blus !"

mg) sampai pasien stabil

5adrparin HH : anti-@a iu3kg subkutan setiap 1# am untuk lebih dari ; hari

• Antagnis reseptr platelet &+ ==b3===a

Abci@imab: digunakan hanya dalam pasien yang menerima +*= dalam #( am #8"mcg3kg =< blus diikuti leh 1" mcg3menit in'usan =< untuk 1H-#( am termasuk

1 am setelah +*=

%pti'ibatide : 1H"mmcg3kg blus =< diatas 1-# menit diikuti leh # mcg3kg3menit

in'usan =< untuk ># am sampai keluar $S atau dibuat *AB&. Jika pasien

mengalami +*=,secara standar kurangi kecepatan in'usnya menadi 8mcg3kg3menit pada saat prsedur.lanutkan untuk #"-#( am setelah

prsedurdiatas 6; am)

0ir'iban :",( mcg3kg3menit in'usan =< untuk !" menit diikuti leh ",1

mcg3kg3menit untuk (H-6; am


26/39

D$E$ tata laksana pasien ST*M'

• +asien dari =&D3&D dengan SKA dikirim ke =**3*


27/39

8. edika mentsa :

. 4ksigen nasal mulai # l3mnt :dalam #-! am pertama : dilanutkan ika

saturasi ksigen arteri rendah 9 6" 7 )

. engatasi rasa nyeri : mr'in #,8 mg #-( mg) intra/ena, dapat diulangtiap 8 mnt sampai dsis ttal #" mg, atau petidin #8-8" mg intra/ena,

atau tramadl #8-8" mg intra/ena. 5itrat sublingual3patch , intra/ena ika

nyeri berulang dan berkepanangan.

;. 0erapi reper'usi trmblitik) streptkinase atau t+a :

. tuuan : dr t needle time 9 !" menit , dr t dilatatin 9 ;" mnt.. $ekmendasi

ele/asi S0 ?",1 m< pada dua atau lebih sadapan ekstremitas

berdampingan atau ?",# m< pada dua atau lebih sadapan prekrdinal

berdampingan, waktu mulai nyeri dada sampai terapi 9 1# am , usia 9 >8

tahun I Blk cabang berkas BBB) dan anamnesis dicurigai in'arkmikard akut.


28/39

Dsis-dsis bat trmblitik

Sterptkinase : 1,8 uta = dalam 1 amI akti/atr plasmingen aringan

t+A) I

Blus 18 mg, dilanutkan ",>8 mg3kg BB ma@ 8" mg) dalam am pertama dan

",8 mg3kg BB ma@ !8 mg) dalam ;" mnt.

>. Antitrmbtik :

•Aspirin 1;"-!#8 mg hisap3telan )

•eparin direkmendasi pada :+asien yang menalani terapi re/askularisasi perkutan atau bedah.

Diberikan intra/ena pada pasien yang menalani terapi reper'usi dengan

alteplase: dsis yang direkmendasikan >" = per kg BB blus pada saat

mulai in'us alteplase, dilanutkan lebih dari (H am terbatas hanya pada pasien

dengan resik tinggi teradi trmbembli sistemik atau /ena . diberikan intra/ena pada in'ark nn-

Diberikan subkutan SK) #@ >.8"" = heparin = ntra/ena merupakan

trmblitik yang tidak ada kntraindikasi heparin).


29/39

Diberikan intra/ena pada pasien yang mendapat terapi bat-bat

trmblitik nn selekti' streptkenase, anisreplase, urkinase) yang

merupakan resik tinggi teradinya embli sistemik seperti diatas

H. engatasi rasa takut dan cemas : dia2epam !@ #-8 mg ral atau intra/ena.

6. 4bat pelunak tina : laktulsa laksadin) #@ 18 ml.

1". 0erapi tambahan : penyakit beta I ika tidak ada kntra indikasi.

+enghambat A*% terutama pada: =A luas atau anterir, gagal antung

tanpa hiptensi, riwayat in'ark mikard. Antagnis kalsium : diltia2em pada =A nn-.


30/39

3.+.2. 'en,ulit "an 'enatalaksanaan

!) Aritmia dan Cardia" Arrest

Cibrilasi Atrium

. kardi/ersi elektrik untuk pasien dengan gangguan hemdinamik berat atauiskemia intraktabel.

. Digitalisasi cepat untuk menurunkan respn /entrikel cepat dan memperbaiki

'ungsi /entrikel kiri

. +enyekat beta intra/ena untuk menurunkan respn /entrikel cepat pada

pasien tanpa dis'ungsi /entrikel kiri secara klinis , penyakit brnkspasme,atau blk A


31/39

0akikardia


32/39

Bradiaritmia dan Blk

Bradikardia sinus simtmatik 'rekuensi antung 9 8" kali3menit disertai

hiptensi, iskemia aritmia /entrikel escape )

Asistl /entrikel Blk A< simtmatik teradi pada tingkat ndus A< deraat dua tipe 1 atau

deraat tiga dengan ritme escape kelmpk sempit )

+engbatan dengan sul'as antrpin dsis ",8-# mg

=sprenl isuprel ): ",8-( ug3menit bila terapi antrpin gagal, sementara

menunggu pacu antung sementara..


33/39

#). &agal antung3%dema +aru Akut

• &agal antung

diuretik 'ursemid intra/ena )

5itrgliserin

+eghambat A*%

digitalis bila ada 'ibrilasi atrial

• %dema paru akut

0erapi 4#

5itrgliserin sublingual atau intra/ena

r'in sul'at

Diuretik

4bat yang menstabilkan keadaan klinis dan hemdinamik:

- nitrprusit intra/ena

-dpamin atau dbutamin

-Digitalis bila ada 'ibrilasi atrium atau kardimegali.

-intubasi dan /entilatr pada pasien dengan hipksia berat, asidsis, atau

tidak berhasil dengan terapi ksigen.


34/39

- 4bat trmblitik atau re/askulsrisasi +0*A3*AB&)

- 0erapi terhadap aritmia atau gangguan knduksi

- Kreksi de'initi'

!) Syk kardigenik

terapi 4#

5repine'rin intra/ena

Selanutnya dapat diberikan dpamine

Jika tekanan arteri sistlik mencapai 6" mmg dbutamin intra/ena dapatdiberikan bersamaan untuk mengurangi dsis dpamine

$e/askularisasi arteri krner segera, ika sarana tersedia

+mpa baln intra-artik bila sarana tersedia

() Kmplikasi mekanik

$uptur mukulus papilaris, ruptur septum /entrikel, ruptur dinding /entrikel

+enatalaksanaan: perasi


35/39

8). +erikarditis

aspirin

=ndmetasin,ibupr'en

Krtiksterid

#.$.#. terapi infarkiskemia %entrikel kanan

1). +ertahankan prelad /entrikel kanan :

ading /lume in'us 5a*l ",6 7 ) I 1-# liter cairan am 1 selanutnya

#"" ml3am target kanan atrium kanan ? 1" mmg indari penggunaan nitrat dan diuretik

+ertahankan sinkrni A< : pacu antung antung sekuensial A-< pada

blk antung deraat tinggi simtmatik yang tidak respns dengan atrpin

Kardi/ersi segera pada S


36/39

!). Kurangi a'terlad /entrikel kanan sesuai dengan dis'ungsi /entrikel kiri

+mpa baln intra-artik


37/39

#.$.&. Terapi Angina Pektoris Tak 'tabil

1). +asang in'us intra/ena

#). Akti/itas istirahat diatas tempat tidur

!) Diet(). edikamentsa :

4ksigen nasal # l3mnt

engatasi nyeri : nitrat sublingual3 patch

Aspirin hisap dan telan

eparin

5itrat ral maupun tpikal kera panang setelah nitrgliserin sublingual

+enghambat beta:

- prpanll

-metprll

-atenll

- esmll


38/39

engatsi rasa takut dan cemas: dia2epam ral !@#-8 mg atau =<

4bat pelunak tina : laktulsa

+ertimbangan antagnis kalsium terutama deltia2em bila ditemukan:

hipertensi,iskemia re'rakter , angina /arian

Kateterisasi antung segera dilakukan pada pasien dengan episde iskemia

berat ? 1 kali dan berkepanangan ?#" menit ), terutama yang disertai

dengan : edema paru akut, regurgitasi mitral baru atau perburukan ,hiptensi, perubahan S0-0 baru.


39/39

T*='MAKAS'H

bab iii-tata leksana

Documents