BAB I PENDAHULUAN I.1 LATAR BELAKANG Tumor ganas laring bukanlah hal yang jarang ditemukan di bidang THT. Sebagai gambaran, di RSCM menempati urutan ketiga setelah karsinoma nasofaring, tumor ganas hidung dan sinus paranasal.1,2,3 Tumor Ganas laring lebih sering mengenai laki-laki dibanding perempuan, dengan perbandingan 11 : 1. Terbanyak pada usia 56-69 tahun.1,4 Etiologi pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan beberapa hal yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok, alkohol, sinar radioaktif, polusi udara radiasi leher dan asbestosis.1,2 Untuk menegakkan diagnosa tumor ganas laring masih belum memuaskan, hal ini disebabkan antara lain karena letaknya dan sulit untuk dicapai sehingga dijumpai bukan pada stadium awal lagi. Biasanya pasien datang dalam keadaan yang sudah berat sehingga hasil pengobatan yang diberikan kurang memuaskan. Yang terpenting pada penanggulangan tumor ganas laring ialah diagnosa dini.1 Secara umum penatalaksanaan tumor ganas laring adalah dengan pembedahan, radiasi, sitostatika ataupun kombinasi daripadanya, tergantung stadium penyakit dan keadaan umum penderita.1,2 Oleh karena pada umumnya kebanyakan pasien datang dalam tahap yang sudah lanjut, dan untuk mengetahaui bagaimana peran dari kedokteran radiologi dalam membantu mendiagnosa penyakit ini, maka penulis berusaha mengangkatkan sebuah makalah dengan judul karsinoma laring.1.2 BATASAN MASALAH

Refrat ini membahas mengenai karsinoma laring, terutama membahas mengenai peran radiologi dalam membantu menegakkan diagnosa karsinoma laring.

1

1.3 TUJUAN PENULISAN

Referat ini bertujuan sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik senior dibagian Radiologi dan Kedokteran Nuklir RSUP. Dr. M. Djamil Fakultas Kedokteran Universitas Andalas dan untuk menambah pengetahuan tentang karsinoma laring terutama di bidang radiologi.

1.4 METODE PENULISAN

Metode penulisan referat ini adalah tinjauan kepustakaan yang merujuk pada berbagai literatur.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pendahuluan Tumor ganas laring bukanlah hal yang jarang ditemukan di bidang THT. Sebagai gambaran, diluar negeri tumor ganas laring menempati urutan pertama dalam urutan keganasan di bidang THT, sedangkan di RSCM menempati urutan ketiga setelah karsinoma nasofaring, tumor ganas hidung dan sinus paranasal.1,2,3 Tumor Ganas laring lebih sering mengenai laki-laki dibanding perempuan, dengan perbandingan 11 : 1. Terbanyak pada usia 56-69 tahun.1,4 Etiologi pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan beberapa hal yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok, alkohol, sinar radioaktif, polusi udara radiasi leher dan asbestosis.1,2 Untuk menegakkan diagnosa tumor ganas laring masih belum memuaskan, hal ini disebabkan antara lain karena letaknya dan sulit untuk dicapai sehingga dijumpai bukan pada stadium awal lagi. Biasanya pasien datang dalam keadaan yang sudah berat sehingga hasil pengobatan yang diberikan kurang memuaskan. Yang terpenting pada penanggulangan tumor ganas laring ialah diagnosa dini.1 Secara umum penatalaksanaan tumor ganas laring adalah dengan pembedahan, radiasi, sitostatika ataupun kombinasi daripadanya, tergantung stadium penyakit dan keadaan umum penderita.1,22.2 Anatomi Laring3,5,6,7

3

Gambar 1: Anatomi laring: (a) anterior ; (b) anterolateral.

Gambar 2: (a) The internal structure of the larynx - the lamina of the thyroid cartilage has been cut away. (b) The larynx dissected from behind, with cricoid cartilage divided, to show the true and false vocal cords with the sinus of the larynx between.

4

Gambar 3; Anatomi laring

Laring dibentuk oleh sebuah tulang di bagian atas dan beberapa tulang rawan yang saling berhubungan satu sama lain dan diikat oleh otot intrinsik dan ekstrinsik serta dilapisi oleh mukosa. Tulang dan tulang rawan laring yaitu : 1. Os Hioid: terletak paling atas, berbentuk huruf U, mudah diraba pada leher bagian depan. Pada kedua sisi tulang ini terdapat prosesus longus di bagian belakang dan prosesus brevis bagian depan. Permukaan bagian atas tulang ini melekat pada otot-otot lidah, mandibula dan tengkorak. 2. Kartilago tiroid : merupakan tulang rawan laring yang terbesar, terdiri dari dua lamina yang bersatu di bagian depan dan mengembang ke arah belakang. 3. Kartilago Krikoid : terletak di belakang kartilago tiroid dan merupakan tulang rawan paling bawah dari laring. Di setiap sisi tulang rawan krikoid melekat ligamentum krikoaritenoid, otot krikoaritenoid lateral dan di bagian belakang melekat otot krikoaritenoid posterior. Otot-otot laring terdiri dari 2 golongan besar, yaitu : 1. Otot-otot ekstrinsik : Otot elevator : M. Milohioid, M. Geniohioid, M. Digrastikus dan M. Stilohioid Otot depressor : M. Omohioid, M. Sternohioid dan M. Tirohioid

2. Otot-otot Intrinsik : Otot Adduktor dan Abduktor : M. Krikoaritenoid, M. Aritenoid oblique dan transversum Otot yang mengatur tegangan ligamentum vokalis : M. Tiroaritenoid, M. Vokalis, M. Krikotiroid

5

Otot yang mengatur pintu masuk laring : M. Ariepiglotik, M. Tiroepiglotik. Laring mendapat perdarahan dari arteri tiroid superior dan inferior. Dan

persaraf laring berasala dari Nervus laryngeal recurrent cabang dari saraf vagus (X).2.3 Epidemiologi1,8

Kekerapan tumor ganas laring di beberapa tempat di dunia ini berbeda-beda. Di Amerika Serikat pada tahun 1973 1976 dilaporkan 8,5 kasus karsinoma laring per 100.000 penduduk laki-laki dan 1.3 kasus karsinoma laring per 100.000 penduduk perempuan. Pada akhir-akhir ini tercatat insiden tumor ganas laring pada wanita meningkat. Ini dihubungkan dengan meningkatnya jumlah wanita yang merokok. Di RSUP H. Adam Malik Medan, Februari 1995 Juni 2003 dijumpai 97 kasus karsinoma laring dengan perbandingan laki dan perempuan 8 : 1. Usia penderita berkisar antara 30 sampai 79 tahun. Dari Februari 1995 Februari 2000, 28 orang diantaranya telah dilakukan operasi laringektomi total. 2.4 Etiologi Penyebab pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan beberapa hal yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok, alkohol, sinar radio aktif, polusi udara, radiasi leher dan asbestosis. Ada peningkatan resiko terjadinya tumor ganas laring pada pekerja-pekerja yang terpapar dengan debu kayu.1,2,8 2.5 Histopatologi Karsinoma sel skuamosa meliputi 95 98% dari semua tumor ganas laring, dengan derajat difrensiasi yang berbeda-beda. Karsinoma Sel Skuamosa dibagi dalam 3 tingkat difrensiasi : a. difrensiasi baik ( Grade 1 ), b. difrensiasi sedang ( Grade 2 ), c. difrensiasi buruk ( Grade 3 ). Kebanyakan tumor ganas pita suara cenderung berdifrensiasi baik. Lesi yang mengenai hipofaraing, sinus piriformis dan plica ariepiglotika kurang berdifrensiasi. Jenis lain yang jarang kita

6

jumpai adalah karsinoma anaplastik, pseudosarkoma, adenokarsinoma dan sarkoma.1,2,8 Karsinoma Verukosa. Adalah satu tumor yang secara histologis kelihatannya jinak, akan tetapi klinis ganas. Insidennya 1 2% dari seluruh tumor ganas laring, lebih banyak mengenai pria dari wanita dengan perbandingan 3 : 1. Tumor tumbuh lambat tetapi dapat membesar sehingga dapat menimbulkan kerusakan lokal yang luas. Tidak terjadi metastase regional atau jauh. Pengobatannya dengan operasi, radioterapi tidak efektif dan merupakan kontraindikasi. Prognosanya sangat baik.1,2,8 Adenokarsinoma. Angka insidennya 1% dari seluruh tumor ganas laring. Sering dari kelenjar mukus supraglotis dan subglotis dan tidak pernah dari glottis. Sering bermetastase ke paru-paru dan hepar. two years survival rate-nya sangat rendah. Terapi yang dianjurkan adalah reseksi radikal dengan diseksi kelenjar limfe regional dan radiasi pasca operasi.1,2,8 Kondrosarkoma. Adalah tumor ganas yang berasal dari tulang rawan krikoid 70%, tiroid 20% dan aritenoid 10%. Sering pada laki-laki 40 60 tahun. Terapi yang dianjurkan adalah laringektomi total.1,2,82.6 Klasifikasi1-10

Berdasarkan Union International Centre le Cancer (UICC) 1982, klasifikasi dan stadium tumor ganas laring terbagi atas : 1. Supraglotis Terbatas pada daerah mulai dari tepi atas epiglottis sampai batas atas glottis termasuk pita suara palsu dan ventrikel laring. 2. Glotis Mengenai pita suara asli. Batas inferior glottis adalah 10 mm dibawah tepi bebas pita suara, 10 mm merupakan batas inferior otot otot intrinsic pita suara. Batas superior adalah ventrikel laring. Oleh karena itu, tumor glottis dapat mengenai satu atau kedua pita suara, dapat meluas ke subglotis sejauh 10 mm, dan dapat mengenai komisura anterior atau posterior atau prosesus vokalis kartilago arytenoid. 3. Subglotis7

Tumbuh lebih dari 10 mm dibawah tepi bebas pita suara asli sampai batas inferior krikoid. Klasifikasi Tumor Ganas Laring ( AJCC dan UICC 1988 ) 1. Tumor primer (T) Supra glottis : T is T0 T1 T1a T 1b T2 T3 T4 Glotis : T is : tumor insitu T 0 : tak jelas adanya tumor primer T 1 : tumor terbatas pada pita suara (termasuk komisura anterior dan posterior) dengan pergerakan normal T 1a : tumor terbatas pada satu pita suara asli T 1b : tumor mengenai kedua pita suara T 2 : tumor terbatas di laring dengan perluasan daerah supra glotis maupun subglotis dengan pergerakan pita suara normal atau terganggu. T 3 : tumor terbatas pada laring dengan fiksasi dari satu atau ke dua pita suara T 4 : tumor dengan perluasan ke luar laring Sub glotis : T is T0 : tumor insitu : tak jelas adanya tumor primer8

:tumor insitu :tidak jelas adanya tumor primer l :tumor terbatas di supra glotis dengan pergerakan normal :tumor terbatas pada permukaan laring epiglotis, plika ariepiglotika, ventrikel atau pita suara palsu satu sisi. :tumor telah mengenai epiglotis dan meluas ke rongga ventrikel atau pita suara palsu : tumor telah meluas ke glotis tanpa fiksasi :tumor terbatas pada laring dengan fiksasi dan / atau adanya infiltrasi ke dalam. : tumor dengan penyebaran langsung sampai ke luar laring.

T1 T 1a T 1b T2 T3 T4

: tumor terbatas pada subglotis : tumor terbatas pada satu sisi : tumor telah mengenai kedua sisi : tumor terbatas di laring dengan perluasan pada satu atau kedua pita suara asli dengan pergerakan normal atau terganggu : tumor terbatas pada laring dengan fiksasi satu atau kedua pita suara : tumor dengan kerusakan tulang rawan dan/atau meluas keluar laring.

2. Pembesaran kelenjar getah bening leher (N) Nx N0 N1 N2 N 2a N 2b N3 :kelenjar tidak dapat dinilai :secara klinis tidak ada kelenjar. :klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter 3 cm :klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter >3 3 cm - 6 cm. :klinis terdapat kelenjar homolateral multipel dengan diameter 6 cm :kelenjar homolateral yang masif, kelenjar bilateral atau kontra lateral

N 3 a :klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter > 6 cm N 3 b :klinis terdapat kelenjar bilateral N 3 c :klinis hanya terdapat kelenjar kontra lateral

3. Metastase jauh (M) M0 M1 : tidak ada metastase jauh : terdapat metastase jauh

4. Stadium : Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV : T1 N0 M0 : T2 N0 M0 : T3 N0 M0 ; T1, T2, T3, N1, M0 : T4, N0, M0 ; Setiap T, N2, M0, setiap T, setiap N , M1

9

2.7

Gejala Dan Tanda

Gejala dan tanda yang sering dijumpai adalah :1,2,8 Suara serak Suara serak adalah gejala utama karsinoma laring, merupakan gejala paling dini tumor pita suara. Hal ini disebabkan karena gangguan fungsi fonasi laring. Kualitas nada sangat dipengaruhi oleh besar celah glottis, besar pita suara, ketajaman tepi pita suara, kecepatan getaran dan ketegangan pita suara. Pada tumor ganas laring, pita suara gagal berfungsi secara baik disebabkan oleh ketidakteraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah glottis, terserangnya otot otot vokalis, sendi dan ligament krikoaritenoid, dan kadang kadang menyerang syaraf. Adanya tumor di pita suara akan mengganggu gerak maupun getaran kedua pita suara tersebut. Serak menyebabkan kualitas suara menjadi kasar, mengganggu, sumbang dan nadanya lebih rendah dari biasa. Kadang kadang bisa afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas, atau paralisis komplit. Hubungan antara serak dengan tumor laring tergantung pada letak tumor. Apabila tumor tumbuh pada pita suara asli, serak merupakan gejala dini dan menetap. Apabila tumor tumbuh di daerah ventrikel laring, di bagian bawah plika ventrikularis, atau di batas inferior pita suara, serak akan timbul kemudian. Pada tumor supraglotis dan subglotis, serak dapat merupakan gejala akhir atau tidak timbul sama sekali. Pada kelompok ini, gejala pertama tidak khas dan subjektif, seperti perasaan tidak nyaman, rasa ada yang mengganjal di tenggorok. Tumor hipofaring jarang jarang menimbulkan serak, kecual;I tumornya eksentif. Fiksasi dan nyeri menimbulkan suara bergumam ( hot potato voice ) Sesak nafas dan stridor Dyspnea dan stridor adalah gejala yang disebabkan oleh sumbatan jalan nafas dan dapat timbul pada tiap tumor laring. Gejala ini disebakan oleh gangguan jalan nafas oleh massa tumor, penumpukan kotoran atau secret, maupun oleh fiksasi pita suara. Pada tumor supraglotis atau transglotis terdapat kedua gejala tersebut. Sumbatan yang terjadi secara perlahan lahan dapat dikompensasi oleh

10

pasien. Pada umumnya dyspnea dan stridor adalah tanda prognosis yang kurang baik. Rasa nyeri di tenggorok Keluhan ini dapat bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam. Disfagia Disfagia adalah ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotis, hipofaring dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakabn keluhan yang paling sering pada tumor ganas postkrikoid. Rasa nyeri ketika menelan atau odinofagi menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring. Batuk dan haemoptisis Batuk jarang ditemukan pada tumor ganas glottis, biasanya timbul dengan tertekannya hipofaring disertai secret yang mengalir ke dalam laring. Hemoptitis sering terjadi pada tumor glottis dan tumor supraglotis. Gejala lain berupa nyeri alih ke telinga ipsilateral, halitosis, hemoptysis dan penurunan berat badan yang menandakan perluasan tumor ke luar laring atau metastasis jauh. Pembesaran kelenjar getah bening leher dapat dipertimbangkan sebagai metastasis tumor ganas yang menunjukkan tumor pada stadium lanjut. Nyeri tekan laring adalah gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi tumor yang menyerang kartilago tiroid dan perikondrium. 2.8 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan :1,2,3,8 1. Anamnese 2. Pemeriksaan THT rutin 3. Laringoskopi 4. Radiologi foto polos leher dan dada 5. Pemeriksaan radiologi khusus : politomografi, CT-Scan, MRI11

6. Pemeriksaan hispatologi dari biopsi laring sebagai diagnosa pasti Berikut ini adalah algoritma diagnosa karsinoma laring:

Gambar 4: Algoritma diagnosa karsinoma laring14

2.9

Penatalaksanaan Secara umum ada 3 jenis penanggulangan karsinoma laring yaitu

pembedahan, radiasi dan sitostatika, ataupun kombinasi daripadanya. Tergantung pasda stadium penyakit dan keadaan umum pasien. Sebagai patokan dapat dikatakan stadium 1 dikirim untuk mendapatkan radiasi, stadium 2 dan 3 dikirim untuk dilakukan operasi, stadium 4 dilakukan operasi dengan rekonstruksi, bila masih memungkinkan atau dikirim untuk mendapatkan radiasi.12

I. Pembedahan Tindakan operasi untuk keganasan laring terdiri dari : A. Laringektomi 1. Laringektomi parsial Laringektomi parsial diindikasikan untuk karsinoma laring stadium I yang tidak memungkinkan dilakukan radiasi, dan tumor stadium II. 2. Laringektomi total Adalah tindakan pengangkatan seluruh struktur laring mulai dari batas atas (epiglotis dan os hioid) sampai batas bawah cincin trakea. B. Diseksi Leher Radikal Tidak dilakukan pada tumor glotis stadium dini (T1 T2) karena kemungkinan metastase ke kelenjar limfe leher sangat rendah. Sedangkan tumor supraglotis, subglotis dan tumor glotis stadium lanjut sering kali mengadakan metastase ke kelenjar limfe leher sehingga perlu dilakukan tindakan diseksi leher. Pembedahan ini tidak disarankan bila telah terdapat metastase jauh. II. Radioterapi Radioterapi digunakan untuk mengobati tumor glotis dan supraglotis T1 dan T2 dengan hasil yang baik (angka kesembuhannya 90%). Keuntungan dengan cara ini adalah laring tidak cedera sehingga suara masih dapat dipertahankan. Dosis yang dianjurkan adalah 200 rad perhari sampai dosis total 6000 7000 rad.7 Radioterapi dengan dosis menengah telah pula dilakukan oleh Ogura, Som, Wang, dkk, untuk tumor-tumor tertentu. Konsepnya adalah untuk memperoleh kerusakan maksimal dari tumor tanpa kerusakan yang tidak dapat disembuhkan pada jaringan yang melapisinya. Wang dan Schulz memberikan 45005000 rad selama 46 minggu diikuti dengan laringektomi total.8 III. Kemoterapi Diberikan pada tumor stadium lanjut, sebagai terapi adjuvant ataupun paliativ. Obat yang diberikan adalah cisplatinum 80120 mg/m2 dan 5 FU 800 1000 mg/m2.813

2.10

Rehabilitasi Rehabilitasi setelah operasi sangat penting karena telah diketahui bahwa

tumor ganas laring yang diterapi dengan seksama memiliki prognosis yang baik. rehabilitasi mencakup : Vocal Rehabilitation, Vocational Rehabilitation dan Social Rehabilitation.8 2.11 Prognosa Tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan kecakapan tenaga ahli. Secara umum dikatakan five years survival pada karsinoma laring stadium I 90 98% stadium II 75 85%, stadium III 60 70% dan stadium IV 40 50%. Adanya metastase ke kelenjar limfe regional akan menurunkan 5 year survival rate sebesar 50%.8 2.12a.

. Gambaran radiologi pada karsinoma laring Radiologi konvensional 8, 9, Radiografi jaringan lunak leher merupakan studi survey yang baik. Udara

digunakan sebagai agen kontras alami untuk memvisualisasikan lumen laring dan trakea. Ketebalan jaringan retropharyngeal dapat dinilai. Epiglottis dan lipatan aryepiglottic dapat divisualisasikan. Namun, radiografi tidak memiliki peran dalam manajemen kanker laring saat ini.

14

Gambar 5: Lateral radiograph of the neck showing the different structures of the larynx: a, vallecula; b, hyoid bone; c, epiglottis; d, pre-epiglottic space; e, ventricle (air-space between false and true cords); f, arytenoid; g, cricoid; and h, thyroid cartilage.9

b. Computed Tomography Scan (CT)1,2,8,9,10,11,12

Penentuan stadium awal pada diagnosa klinis berdasarkan pada keterlibatan beberapa tempat pada supraglotis laring dan mobilitas pita suara. Pencitraan dapat membantu dalam mengidentifikasi perluasan submukosa transglotis yang tersembunyi. Kriteria pencitraan lesi T3 adalah perluasan ke ruang pra-epiglotis (paralayngeal fat) atau tumor yang mengerosi kebagian dalam korteks dari kartilago tiroid. Tumor yang mengerosi ke bagian luar korteks kartilago tiroid merupakan stadium T4a. pencitraan lesi T4. Tumor stadium T4 (a dan b) sulit diidentifikasikan hanya dengan pemeriksaan klinis saja, karena sebagian besar kriteria tidak dapat diniai dengan palpasi dan endoskopi. Pencitraan secara Cross-sectional diindikasikan untuk mengetahui komponen anatomi yang terlibat untuk menentukan stadium tumor. Untuk mendapatkan gambaran yang baik, ketebalan potongan tidak boleh lebih dari 3 mm dan laring dapat dicitrakan dalam beberapa detik, dan dengan artefak minimal akibat gerakan. ada yang berpendapat bahwa kerterlibatan korteks bagian luar saja tanpa keterlibatan sebagian besar tendon bisa memenuhi kriteria

15

Gambar 6: Normal larynx. Axial CT scan shows the normal appearance of the larynx during quiet respiration. The true vocal cords are abducted.12

Gambar 7: Normal larynx. Axial CT scan obtained during phonation shows that the true vocal cords are thin and adducted. The ventricles are properly inflated (*). 12

Gambar 8. Tumorlike nodules of the true vocal cords that manifested as hoarseness. Axial CT scan obtained during quiet respiration shows apposition of the thickened true vocal cords (arrows).12

Gambar 9. Tumorlike nodules of the true vocal cords that manifested as hoarseness. Axial CT scan obtained during phonation shows a nodule of the right true vocal cord (arrow). The nodule is clearly visible due to tension of the true vocal cords. 12

16

Gambar 10. Tumorlike nodules of the true vocal cords that manifested as hoarseness. Image from endoscopy shows two lesions of the true vocal cords. Histopathologic evaluation revealed Reinke edema (pseudocysts).12

Gambar 11. Tumorlike nodules of the true vocal cords that manifested as hoarseness. Image from endoscopy shows two lesions of the true vocal cords. Histopathologic evaluation revealed Reinke edema (pseudocysts).12

Gambar 12. Squamous cell carcinoma of the right side of the glottis. Axial CT scan obtained during quiet respiration shows a tumor of the anterior commissure (arrow).12

17

Gambar 13. Squamous cell carcinoma of the right side of the glottis. Coronal reformatted image obtained during quiet respiration shows the tumor (*). However, the true and false vocal cords are poorly seen, so the local extent of the tumor remains undefined12

Gambar 14. Squamous cell carcinoma of the right side of the glottis. Coronal reformatted image obtained during phonation shows the right laryngeal ventricle (arrow). The tumor (*) is located solely below the ventricle; therefore, involvement of the supraglottic structures is ruled out.12

Gambar 15: CT scan shows tumoral involvement of the right vocal cord9

18

Gambar 16: CT scan shows a subglottic cancer along the cricoid cartilage9

Gambar 17:Ca larynx 52 year old heavy smoker with severe swallowing difficulties.Findings: The post contrast axial CT image of the larynx demonstrates an extensive, mainly left-sided mass on both sides of the larynx with distinct inhomogeneous contrast enhancement. The mass can be seen all around laryngeal skeleton. The lumen of the larynx is slightly displaced to the left. The sagittal reconstruction image (top right image) excellently demonstrates the cranio-caudal spread of the tumor that extends from the oropharynx right down to the larynx. The coronal reconstruction images (images below) also demonstrate the spread of the tumor; the lower right picture shows the growth all around of the laryngeal skeleton. The lower left picture also shows lymph node metastases. Diagnosis with Extensive hypopharynx-larynx carcinoma with pathological lymph nodes with differensial diagnosis Other malignant tumors with origin in the hypopharynx or larynx.

19

Gambar 18: Larynx carcinoma with invasion of cartilage 10 59-year-old heavy smoker with severe difficulty in swallowing. Finding:

The CT image at the level of the larynx after contrast administration demonstrates a mass around the right vocal cord which extends from the arytenoid cartilage/cricoid cartilage to the ventral commissure(below).The lowest portion of the arytenoid cartilage and of the cricoid cartilage on the right side appear hypersclerosized in the bony window (below), indicating possible invasion of cartilage. Diagnosis with Larynx carcinoma with invasion of cartilage (T4) and with differensial diagnosis Other malignant laryngeal tumors.

Gambar 19: CT scan showing growth larynx with hypopharyngeal extension11

20

Gambar 20. A: Axial contrast-enhanced CT obtained at the level of the supraglottis shows a leftsided epiglottic carcinoma extending into the pre-epiglottic space (arrow). This would indicate a T3 lesion. B: Bone algorithm shows absence of the adjacent thyroid cartilage (short arrow) compared to the contralateral side (long arrow). These findings indicate tumor invasion of the inner and outer cortex of the thyroid cartilage.

Gambar 21. A: Axial computed tomography (CT) obtained at the level of the true vocal cord demonstrates an anterior commissure carcinoma eroding the anterior portion of the thyroid cartilage and extending into the adjacent soft tissue (arrow). B: Axial CT obtained in a different patient shows a left-sided true vocal cord carcinoma eroding both the inner and outer cortex of the thyroid cartilage without bulk involvement into the adjacent soft tissues.

c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)1,2,8,9,

MRI memiliki beberapa kelebihan daripada CT yang mungkin membantu dalam perencanaan pre-operasi. Pencitraan koronal membantu dalam menentukan keterlibatan ventrikel laryngeal dan penyebaran transglottic. Pencitraan21

Midsagittal membantu untuk memperlihatkan hubungan antara tumor dengan komisura anterior. MRI juga lebih unggul daripada CT untuk karakterisasi jaringan spesifik. Namun, pencitraan yang lebih lama dapat menyebabkan degradasi gambar akibat pergerakan.

Gambar 22: Gambaran MRI laring Normal13

Gambar 23: Gambaran MRI laring dengan tumor14

22

Gambar 24. Axial computed tomography (CT) obtained at the level of the true vocal cord (A) and subglottis (B) shows a left-sided carcinoma (arrow). There is no evidence of erosion of the adjacent thyroid or cricoid cartilage. C: Axial noncontrast T1 W MR shows the intermediate signal tumor (short arrow) replacing normal high signal in the adjacent cricoid cartilage (long arrow). This indicates cartilage invasion that is not detected on CT. Note the normal high signal typically present in the left side of the cricoid cartilage (arrowhead). D: The tumor intensely enhances on the postcontrast images. There is also enhancement of the adjacent thyroid cartilage (arrow) again indicating cartilage invasion that was not detected on CT. T1 W, T1 weighted; MR, magnetic resonance.

d. Kedokteran Nuklir

Positron emission tomography (PET) dengan atau tanpa CT adalah muncul sebagai modalitas penting dalam penentuan staging dan monitoring dari banyak kanker kepala dan leher. Meskipun PET memberikan sedikit informasi tentang sejauh mana tumor dalam laring, deteksi metastasis dan tindak lanjut dari pasien yang dirawat semakin meningkatkan ketergantungan pada modalitas ini. PET dengan CT juga menjadi komponen penting dari intensity-modulated radiationtreatment (IMRT).

23

Pencitraan PET bergantung pada peningkatan aktivitas glikolitik dari selsel neoplastik. Meskipun sangat sensitif, tidak memberikan detail anatomi yang sama seperti pada CT atau MRI dan karena itu, ini tidak selalu digunakan untuk menentukan lokalisasi yang tepat dari patologi atau penentuan struktur yang terlibat dalam laring. Gabungan PET dan scanner CT dapat membantu menghindari keterbatasan ini. FDG-PET telah digunakan untuk mencari lesi primer yang tidak diketahui dan primary kedua, stadium penyakit sebelum terapi, untuk mendeteksi penyakit sisa dan atau penyakit berulang setelah terapi, untuk menilai respon terhadap terapi, dan untuk mendeteksi metastasis jauh. Keterbatasan dari 2 - [fluor-18] pemindaian-fluoro-2-deoksi-D-glukosa (FDG) PET yang kurang. PET memiliki keuntungan lebih CT dan MRI untuk mendeteksi metastasis jauh, dan untuk menstaging N (nodul). Ini harus dipertimbangkan pada pasien dengan risiko tinggi untuk metastasis jauh. Namun, nilai prediktif negatif dalam penilaian nodal metastasis mungkin tidak cukup untuk menyatakan adanya perbaikan pada pengobatan. Saat ini, nilai utama dari PET mungkin evaluasi pada karsinoma laring pasca terapi. Dalam metaanalisis 8 penelitian, PET menunjukkan sensitivitas 89% dan spesifisitas 74% untuk diagnosis karsinoma laring berulang setelah radioterapi [11]. Studi PET positif palsu karena peradangan yang tidak biasa, terutama setelah terapi. Namun, penggunaan gabungan PET / CT akan mengurangi hasil positif palsu. Secara ringkas, aplikasi klinis PET-CT mencakup penentuan stadium sebelum terapi, monitoring selama terapi dan evaluasi post terapi. Tumor dengan ukuran kecil 1 ml dapat dideteksi dengan FDG (flurodeoxyglucose), walaupun sensitivitasnya menurun seiring dengan semakin kecilnya ukuran tumor. PET CT dapat mendeteksi metastasis ke kelenjar limfa, atau yang tidak tampak secara klinis dan tidak terdeteksi dengan T dan MRI. PET CT ini juga dapat menimbulkan gambaran positif palsu dan negatif palsu. signifikan adalah ketidakpekaannya terhadap deposit tumor kecil, yang berukuran 3-4 mm atau

24

Gambar 25. This patient had a T4 epiglottic carcinoma treated with combined chemotherapy and radiation therapy. The patient had nonspecific symptoms of recurrence. Initial biopsy was negative and PET-CT performed on 04/20/04 (A) was also negative. The patient underwent a repeat PETCT on 12/20/04 due to persistent symptoms. This study (B) revealed abnormal PET uptake in the epiglottis suspicious for recurrence. Biopsy of this area revealed recurrent tumor. PET, positron emission tomography; CT, computed tomography. (See color insert.)

Gambar 26. A: Axial computed tomography (CT) performed in a patient with a supraglottic carcinoma treated with combined chemotherapy and radiation therapy shows findings typically seen after such treatment. This includes reticulations of the soft tissues of the neck, thickening of the aryepiglottic folds, and mild retropharyngeal space edema. There is focal thickening of the epiglottis, which may be due to posttreatment edema and fibrosis or recurrent tumor. B: PET-CT shows no evidence of abnormal uptake indicating that the CT findings are posttreatment changes. (See color insert.) PET, positron emission tomography.

BAB IIIPENUTUP

III.1 Kesimpulan25

Karsinoma laring adalah salah satu keganasan Kepala dan leher yang sering ditemukan. Etiologi pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan beberapa hal yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok, alkohol, sinar radioaktif, polusi udara radiasi leher dan asbestosis. Untuk menegakkan diagnosa tumor ganas laring masih belum memuaskan, hal ini disebabkan antara lain karena letaknya dan sulit untuk dicapai sehingga dijumpai bukan pada stadium awal lagi. Biasanya pasien datang dalam keadaan yang sudah berat sehingga hasil pengobatan yang diberikan kurang memuaskan. Yang terpenting pada penanggulangan tumor ganas laring ialah diagnosa dini. Secara umum penatalaksanaan tumor ganas laring adalah dengan pembedahan, radiasi, sitostatika ataupun kombinasi daripadanya, tergantung stadium penyakit dan keadaan umum penderita.1,2

DAFTAR PUSTAKA

26

1. Hermani B. Tumor Laring. Dalam Soepardi EA,dkk, penyunting. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta:FKUI; 2007; h 194-98. 2. Hermans R. Laryngeal Neoplasms. Dalam Hermans R. Head and Neck Cancer Image. Germany; Springer: 2006; h 43-77.3. Iqbal

N.

Laryngeal

Carcinoma

Imaging.

Diunduh

dari

www.medscape.com. Tanggal 11 September 2011. Last Updated: May 27, 2011 4. Spector, Ogura JH. Tumor Laring dan Laringofaring. Dalam. Ballenger JJ, Ed. Penyakit Telinga Hidung Tenggorok, Kepala dan Leher. Jilid I. Edisi ke-13. Jakarta : Binarupa Aksara. 1997. h. 621-77. 5. Ellis H. Clinical Anatomy Applied anatomy for students and junior doctors. Edisi ke-7. Australia:Blackwell publishing:2006 6. Agur AMR, Dalley AF. Grants Atlas of Anatomy. Edisi ke-12. Lippincott: Williams & Wilkins; 2009. 7. Feneisz H, Douber W. Pocket 2000.8. Haryuna Sh, Tumor Ganas Laring. Bagian Patologi Anatomi Fakultas

Atlas of Human Anatomy Based On

International Nomenclature. Edisi ke-4. New York: Thieme Stuttgar;

Kedokteran9. Iqbal

Universitas N. Laryngeal

Sumatera

Utara.

Diunduh Diunduh

dari dari

www.repository.usu.ac.id tanggal 11 September 2011. Carcinoma. http://emedicine.medscape.com/875436-overview Tanggal 11 September 2011. Last Updated: May 27, 201110. Grunewald M, Zenk J, Alibek S, Knickenberg I, Ketelsen D, Iro H, Bautz

W.A, Greess H, Clinical Radiology Section ENT Medicine. Diunduh dari http://www.idr.med.uni-erlangen.de/TNT-Radiology September 2011.11. Nair J, Atri R, Kaur P, Kumar S, Kaushal V. Laryngeal Leiomyosarcoma:

tanggal

11

A Case Report And Review Of Literature. Diunduh dari http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_head_and_neck_su

27

rgery/volume_2_number_1_27/article_printable/laryngeal_leiomyosarcom a_a_case_report_and_review_of_literature.html12. Henrot P, Blum A, Toussaint B, Troufleau P,

Stines J,

Roland J.

Dynamic Maneuvers in Local Staging of Head and Neck Malignancies with Current Imaging Techniques: Principles and Clinical Applications. Diunduh dari 2011.13. Gross

http: http://radiographics.rsna.org tanggal 11 September Anatomy. Diunduh dari

http://anatomy.uams.edu/anatomyhtml/atlas_html/rsa1p1.html tanggal 11 september 2011.14. Harrison

LB, Roy, BS. Ki, HW. Head and Neck Cancer A

Multidisciplinary Approach. Edisi ke-3. Lippincott. Williams & Wilkins. 2009.

28