BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar belakang

Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang artinya memutar, diartikan

sebagai perasaan berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang,

vertigo bisa bersifat spontan maupun timbul disebabkan perubahan posisi kepala.

BPPV adalah penyebab yang paling sering dari vertigo yang berulang.1

Benign Paroxysmal Potitional Vertigo (BPPV) atau disebut juga vertigo

posisi paroksismal jinak adalah ganguan keseimbangan perifer yang sering

dijumpai . gejala yang dikeluhkan adalah vertigo yang datang tiba-tiba pada

perubahan posisi kepala, beberapa pasien dapat mengatakan dengan tepat posisi

tertentu yang menimbulkan keluhan vertigonya.1

BPPV merupakan penyebab vertigo yang paling sering di Amerika Serikat,

prevalensinya adalah 64 dari 100.000 penduduk. Diperkirakan hampir 20% yang

datang berobat ke dokter merupakan BPPV. Di Indonesia, BPPV merupakan

vertigo perifer yang paling sering ditemui, yaitu sekitar 30%. Usia penderita

BPPV yang paling banyak adalah diatas 51 tahun. Jarang ditemukan pada orang

yang berusia kurang dari 35 tahun bila tidak didahului riwayat trauma kepala.2

Diagnosis BPPV pada kanalis posterior dan anterior dapat ditegakkan

dengan cara memprovokasi dan mengamati respon nistagmus yang abnormal dan

respon vertigo dari kanalis semisirkularis yang terlibat. Tindakan provokasi

tersebut dapat berupa Dix-Hallpike maneuver, side lying maneuver, atau perasat

roll.1

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO (BPPV)

II.1. Epidemiologi

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan salah satu

gangguan Neurotologi dimana 17% pasien datang dengan keluhan pusing. Pada

populasi umum prevalensi BPPV yaitu antara 11 sampai 64 per 100.000

(prevalensi 2,4%).. Dari segi onset 4 BPPV biasanya diderita pada usia 50-70

tahun. Proporsi antara wanita lebih besar dibandingkan dengan laki-laki yaitu 2,2 :

1,5. BPPV merupakan bentuk dari vertigo posisional. 4

Sebagian besar BPPV berkembang dalam kanal semisirkular horizontal

dan posterior. PC-BPPV mewakili 60-90% dari semua kasus BPPV dan HC-

BPPV 5-30% kasus. Namun, HC-BPPV sekarang tampaknya lebih banyak

daripada yang diperkirakan sebelumnya. Proporsi HC-BPPV- dihubungkan

penurunan kasus dengan peningkatan interval waktu rata-rata dari onset gejala ke

diagnosis, mungkin karena tingkat resolusi spontan yang lebih tinggi pada HC-

BPPV. Dengan demikian, proporsi relatif dari setiap jenis BPPV mungkin

tergantung pada nilai setiap klinik. BPPV jarang melibatkan kanalis semisirkularis

anterior. BPPV timbul dari beberapa kanal yang juga telah dijelaskan.

Definisi vertigo posisional adalah sensasi berputar yang disebabkan oleh

perubahan posisi kepala. Sedangkan BPPV didefinisikan sebagai gangguan yang

terjadi di telinga dalam dengan gejala vertigo posisional yang terjadi secara

berulang-ulang dengan tipikal nistagmus paroksimal.3

2

II.2. Etiologi

Penyebab BPPV sebagian besar tidak diketahui (idiopatik). Namun, pada

beberapa kasus BPPV dijumpai setelah mengalami jejas atau trauma kepala atau

leher, infeksi telinga tengah atau operasi stapedektomi dan Mengingat tingginya

prevalensi BPPV kalangan perempuan paruh baya, proses degenerasi pada telinga

dalam juga merupakan penyebab BPPV sehingga insiden BPPV meningkat

dengan bertambahnya usia. 3,6

Semakin bertambah usia semakin meningkat angka kejadian BPPV. Banyak

BPPV yang timbul spontan, disebabkan oleh kelainan di otokonial berupa deposit

yang berada di kupula bejana semisirkular posterior. Deposit ini menyebabkan

bejana semisirkular jadi sensitive terhadap perubahan gravitasi yang menyertai

keadaan posisi kepala yang berubah. Penyebab lain yang signifikan meski jarang

adalah neuritis vestibularis akibat infeksi virus di telinga, stroke minor yang

melibatkan sindrom AICA, serta penyakit meniere. Bilateral BPPV lebih sering

ditemukan pada pos traumatis.7

Penyebab paling umum BPPV pada usia di bawah 50 tahun adalah cedera

kepala. Kadang-kadang BPPV terjadi pasca operasi, dimana penyebabnya adalah

kombinasi atau salah satu diantara terlalu lama berbaring dalam keadaan

terlentang, atau trauma telinga bagian dalam ketika operasi (Atacan et al 2001).

BPPV juga sering terjadi pada orang yang berada dalam pengobatan dengan obat

ototoxic seperti gentamisin.8

II.3. Anatomi dan Fisiologi

3

Gambar 1. Labirin membran kanan

Alat vestibuler terletak di telinga dalam (labirin), terlindung oleh tulang

yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin secara umum adalah telinga

dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai alat keseimbangan. Labirin

terdiri atas labirin tulang dan labirin membrane. Labirin membrane terletak dalam

labirin tulang dan bentuknya hampir menurut bentuk labirin tulang. Antara labirin

membrane dan labirin tulang terdapat perilimf, sedang endolimf terdapat didalam

labirin membrane. Berat jenis endolimf lebih tinggi daripada cairan perilimf.

Ujung saraf vestibuler berada dalam labirin membran yang terapung dalam

perilimf, yang berada pada labirin tulang. Setiap labirin terdiri dari tiga kanalis

semisirkularis, yaitu horizontal (lateral), anterior (superior), posterior (inferior).

Selain ke tiga kanalis ini terdapat pula utrikulus dan sakulus.6

4

Labirin juga dapat dibagi kedalam dua bagian yang saling berhubungan, yaitu:

1. Labirin anterior yang terdiri atas kokhlea yang berperan dalam

pendengaran.

2. Labirin posterior, yang mengandung tiga kanalis semisirkularis, sakulus

dan utrikulus. Berperan dalam mengatur keseimbangan. (di utrikulus dan

sakulus sel sensoriknya berada di makula, sedangkan di kanalis sel

sensoriknya berada di krista ampulanya)

Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan

disekitarnya tergantung kepada inputbsensorik dari reseptor vestibuler di labirin,

organ visial dan proprioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik

tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh pada

saat itu.1,9

Reseptor sistem ini adalah sel rambut yang terletak dalam krista kanalis

semisirkularis dan makula dari organ otolit. Secara fungsional terdapat dua jenis

sel. Sel-sel pada kanalis semisirkularis peka terhadap rotasi khususnya terhadap

percepatan sudut, sedangkan sel-sel pada organ otolit peka terhadap gerak linier,

khususnya percepatan inier dan terhadap perubahan posisi kepala relatif terhadap

gravitasi. Perbedaan kepekaan terhadap percepatan sudut dan percepatan linier ini

disebabkan oleh geometridari kanalis dan organ otolit serta ciri-ciri fisik dari

struktur-struktur yang menutupi sel rambut.6

5

a. Sel rambut

Secara morfologi sel rambut pada kanalis sangat serupa dengan sel rambut

pada organ otolit. Masing-masing sel rambut memiliki polarisasi struktural yang

dijelaskan oleh posisi dari stereosilia relatif terhadap kinosilim. Jika suatu gerakan

menyebabkan stereosilia membengkok kearah kinosilium, maka sel-sel rambut

akan tereksitasi. Jika gerakan dalam arah yang berlawanan sehingga stereosilia

menjauh dari kinosilium maka sel-sel rambut akan terinhibisi.6

b. Kanalis semisirkularis

Polarisasi adalah sama pada seluruh sel rambut pada tiap kanalis, dan pada

rotasi sel-sel dapat tereksitasi ataupun terinhibisi. Ketiga kanalis hampir tegak

lurus satu dengan yang lainnya, dan masing-masing kanalis dari satu telinga

terletak hampir satu bidang yang sama dengan kanalis telinga satunya. Pada waktu

rotasi, salah satu dari pasangan kanalis akan tereksitasi sementara yang satunya

akan terinhibisi. Misalnya, bila kepala pada posisi lurus normal dan terdapat

percepatan dalam bidang horizontal yang menimbulkan rotasi ke kanan, maka

serabut-serabut aferen dari kanalis hirizontalis kanan akan tereksitasi, sementara

serabut-serabut yang kiri akan terinhibisi. Jika rotasi pada bidang vertikal

misalnya rotasi kedepan, maka kanalis anterior kiri dan kanan kedua sisi akan

tereksitasi, sementara kanalis posterior akan terinhibisi.6

6

c. Organ otolit

Ada dua organ otolit, utrikulus yang terletak pada bidang kepala yang

hampir horizontal, dan sakulus yang terletak pada bidang hampir vertikal.

Berbeda dengan sel rambut kanalis semisirkularis, maka polarisasi sel rambut

pada organ otolit tidak semuanya sama. Pada makula utrikulus, kinosilium terletak

di bagian samping sel rambut yang terdekat dengan daerah sentral yaitu striola.

Maka pada saat kepala miring atau mengalami percepatan linier, sebagian serabut

aferen akan tereksitasi sementara yang lainnya terinhibisi. Dengan adanya

polarisasi yang berbeda dari tiap makula, maka SSP mendapat informasi tentang

gerak linier dalam tiga dimensi, walaupun sesungguhnya hanya ada dua makula.6

Hubungan-hubungan langsung antara inti vestibularis dengan motoneuron

ekstraokularis merupakan suatu jaras penting yang mengendalikan gerakan mata

dan refleks vestibulo-okularis (RVO). RVO adalah gerakan mata yang

mempunyai suatu komponen lambat berlawanan arah dengan putaran kepala dan

suatu komponen cepat yang searah dengan putaran kepala. Komponen lambat

mengkompensasi gerakan kepal dan berfungsi menstabilkan suatu bayangan pada

retina. Komponen cepat berfungsi untuk kembali mengarahkan tatapan ke bagian

lain dari lapangan pandang. Perubahan arah gerakan mata selama rangsangan

vestibularis merupakan suatu contoh dari nistagmus normal.6

II.4. Patogenesis

7

Pada telinga dalam terdapat 3 kanalis semisirkularis. Ketiga kanalis

semisirkularis tersebut terletak pada bidang yang saling tegak lurus satu sama lain.

Pada pangkal setiap kanalis semisirkularis terdapat bagian yang melebar yakni

ampula. Di dalam ampula terdapat kupula, yakni alat untuk mendeteksi gerakan

cairan dalam kanalis semisirkularis akibat gerakan kepala. Sebagai contoh, bila

seseorang menolehkan kepalanya ke arah kanan, maka cairan dalam kanalis

semisirkularis kanan akan tertinggal sehingga kupula akan mengalami defleksi ke

arah ampula. Defleksi ini diterjemahkan dalam sinyal yang diteruskan ke otak

sehingga timbul sensasi kepala menoleh ke kanan. Adanya partikel atau debris

dalam kanalis semisirkularis akan mengurangi atau bahkan menimbulkan defleksi

kupula ke arah sebaliknya dari arah gerakan kepala yang sebenarnya. Hal ini

menimbulkan sinyal yang tidak sesuai dengan arah gerakan kepala, sehingga

timbul sensasi berupa vertigo.6,10

Gambar 2. Patofisiologi Benign Paroxysmal Positional Vertigo

8

Terdapat 2 teori yang menjelaskan patofisiologi BPPV, yakni teori

kupulolitiasis dan kanalolitiasis.

1. Teori Kupulolitiasis

Adanya debris yang berisi kalsium karbonat berasal dari fragmen otokonia

yang terlepas dari macula utrikulus yang berdegenerasi, menempel pada

permukaan kupula semisirkularis posterior yang letaknya langsung di bawah

makula urtikulus. Debris ini menyebabkannya lebih berat daripada endolimfe

sekitarnya, dengan demikian menjadi lebih sensitif terhadap perubahan arah

gravitasi. Teori ini dapat dianalogikan sebagai adanya suatu benda berat yang

melekat pada puncak sebuah tiang. Karena berat benda tersebut, maka posisi

tiang menjadi sulit untuk tetap dipertahankan pada posisi netral. Tiang

tersebut akan lebih mengarah ke sisi benda yang melekat. Oleh karena itu

kupula sulit untuk kembali ke posisi netral.6,10

Bilamana pasien berubah posisi dari duduk ke berbaring dengan kepala

tergantung, seperti pada tes Dix Hallpike, kanalis posterior berubah posisi

dari inferior ke superior, kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan

demikian timbul nistagmus dan keluhan vertigo.3,8

Nistagmus tersebut timbul secara paroksismal pada bidang kanalis

posterior telinga yang berada pada bidang kanalis posterior telinga yang

berada pada posisi di bawah, dengan arah komponen cepat ke atas.3,8

Pergeseran massa otokonia tersebut membutuhkan waktu, hal ini yang

menyebabkan adanya masa laten sebelum timbulnya nistagmus dan keluhan

vertigo.3,8

9

Gerakan posisi kepala yang berulang akan menyebabkan otokonia terlepas

dan masuk ke dalam endolimfe, hal ini yang menyebabkan timbulnya fatigue,

yaitu berkurangnya atau menghilangnya nistagmus/vertigo, disamping adanya

mekanisme kompensasi sentral.3,8

2. Teori Kanalitiasis

Menurut hipotesa ini debris otokonia tidak melekat pada kupula,

melainkan mengambang di dalam endolimfe kanalisis posterior. partikel yang

bebas bergerak (canalith) di dalam kanalis semisirkularis. Misalnya terdapat

kanalit pada kanalis semisirkularis posterior. Bila kepala dalam posisi duduk

tegak, maka kanalit terletak pada posisi terendah dalam kanalis semisirkularis

posterior. Ketika kepala direbahkan hingga posisi supinasi, terjadi perubahan

posisi sejauh 90°. Setelah beberapa saat, gravitasi menarik kanalit hingga

posisi terendah. Hal ini menyebabkan endolimfa dalam kanalis semisirkularis

menjauhi ampula sehingga terjadi defleksi kupula. Defleksi kupula ini

menyebabkan terjadinya nistagmus. Bila posisi kepala dikembalikan ke awal,

maka terjadi gerakan sebaliknya dan timbul pula nistagmus pada arah yang

berlawanan. 10,11

Bila terjadi trauma pada bagian kepala, misalnya, setelah benturan keras,

otokonia yang terdapat pada utikulus dan sakulus terlepas. Otokonia yang

terlepas ini kemudian memasuki kanalis semisirkularis sebagai kanalit.

Adanya kanalit didalam kanalis semisirkularis ini akan memnyebabkan

timbulnya keluhan vertigo pada BPPV. Hal inilah yang mendasari BPPV

pasca trauma kepala. 10,11

10

II.5. Manifestasi klinis

Gejala utama dari BPPV adalah vertigo (sensasi berputar) dipengaruhi

perubahan posisi kepala yang berhubungan dengan gravitasi. Pasien biasanya

merasa mulai pusing saat bangun dari tempat tidur. Pasien merasakan pusing

berputar yang lama kelamaan berkurang dan hilang. Terdapat jeda waktu antara

perubahan posisi kepala dengan timbulnya perasaan pusing berputar. Pada

umumnya perasaan pusing berputar timbul sangat kuat pada awalnya dan

menghilang setelah 30 detik sedangkan serangan berulang sifatnya menjadi lebih

ringan.6,9

Vertigo tidak akan terjadi jika kepala tegak lurus atau berputar secara aksial

tanpa ekstensi, pada hampir sebagian besar pasien, vertigo akan berkurang dan

akhirnya berhenti secara spontan dalam beberapa hari atau beberapa bulan, tetapi

kadang-kadang dapat juga sampai beberapa tahun. Pasien dengan BPPV memiliki

pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus spontan, dan pemeriksaan

neurologis dalam batas normal.8

II.6. Diagnosis

2.5.1. Anamnesis

Pasien biasanya mengeluh vertigo dengan onset akut kurang dari 10-20

detik akibat perubahan posisi kepala. Posisi yang memicu adalah berbalik di

tempat tidur pada posisi lateral, bangun dari tempat tidur, melihat ke atas dan

belakang, dan membungkuk. Vertigo bisa diikuti dengan mual.8

2.5.2. Pemeriksaan fisik

11

Diagnosis BPPV pada kanalis posterior dan anterior dapat ditegakkan

dengan cara memprovokasi dan mengamati respon nistagmus yang abnormal dan

respon vertigo dari kanalis semisirkularis yang terlibat. Pemeriksaan dapat

memilih perasat Dix-Hallpike atau Sidelying. Perasat Dix-hallpike lebih sering

digunakan karena pada perasat tersebut posisi kepala sangat sempurna untuk

canalith repositioning treatment. Pada pasien BPPV parasat Dix-Hallpike akan

mencetuskan vertigo (perasaan pusing berputar) dan nistagmus.1

a. Pemeriksaan perasat Dix-Hallpike

Dix-Hallpike’s maneuver merupakan pemeriksaan klinis standar untuk

pasien BPPV. Namun, manuver ini harus dilakukan dengan hati-hati pada

pasien dengan riwayat operasi leher, sindrom radikulopati cervical dan

diseksi pembuluh darah, karena memerlukan posisi rotasi dan ekstensi leher.

“The side-lying test” dapat digunakan sebagai alternative ketika Dix-

Hallpike’s maneuver tidak dapat dilaksanakan. 1,8

Perasat Dix-Hallpike secara garis besar terdiri dari dua gerakan yaitu

perasat Dix-Hallpike kanan pada bidang kanal anterior kiri dan kanal

posterior kanan dan perasat Dix- Hallpike kiri pada bidang posterior kiri.1

Untuk melakukan perasat Dix-Hallpike kanan, pasien duduk tegak pada

meja pemeriksaan dengan kepala menoleh 450 ke kanan. Dengan cepat

pasien dibaringkan dengan kepala tetap miring 450 ke kanan sampai kepala

pasien menggantung 20-300 pada ujung meja pemeriksaan, tunggu 40 detik

sampai respon abnormal timbul. Penilaian respon pada monitor dilakukan

selama ±1 menit atau sampai respon menghilang. Setelah tindakan

12

pemeriksaan ini dapat langsung dilanjutkan dengan canalith repositioning

treatment (CRT). Bila tidak ditemukan respon yang abnormal atau bila

perasat tersebut tidak diikuti dengan CRT, pasien secara perlahan-lahan

didudukkan kembali.1,8

Lanjutkan pemeriksaan dengan perasat Dix-Hallpike kiri dengan kepala

pasien dihadapkan 450 ke kiri, tunggu maksimal 40 detik sampai respon

abnormal hilang. Bila ditemukan adanya respon abnormal, dapat dilanjutkan

dengan CRT, bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila tidak

dilanjutkan dengan tindakan CRT, pasien secara perlahan-lahan didudukkan

kembali.1

Gambar 3. Perasat Dix-Hallpike

Interpretasi Tes Dix Hallpike. 8,12

13

1. Normal : tidak timbul vertigo dan nistagmus dengan mata terbuka.

Kadang-kadang dengan mata tertutup bisa terekam dengan

elektronistagmografi adanya beberapa detak nistagmus.

2. Abnormal : timbulnya nistagmus posisional yang pada BPPV

mempunyai 4 ciri, yaitu: ada masa laten, lamanya kurang dari 30

detk, disertai vertigo yang lamanya sama dengan nistagmus, dan

adanya fatigue, yaitu nistagmus dan vertigo yang makin berkurang

setiap kali manuver diulang.

b. Perasat Sidelying

Terdiri dari dua gerakan yaitu perasat sidelying kanan yang

menempatkan kepala pada posisi di mana kanalis anterior kiri/kanalis

posterior kanan pada bidang tegak lurus garis horizontal dengan kanal

posterior pada posisi paling bawah, dan perasat sidelying kiri yang

menempatkan kepala pada posisi dimana kanalis anterior kanan dan kanalis

posterior kiri pada bidang tegak lurus garis horizontal dengan kanal

posterior pada posisi paling bawah.1

Pasien duduk pada meja pemeriksaan dengan kaki menggantung

di tepi meja , kepala ditegakkan ke sisi kanan, tunggu 40 detik sampai

timbul respon abnormal. Pasien kembali ke posisi duduk untuk untuk

dilakukan perasat sidelying kiri, pasien secara cepat dijatuhkan ke sisi kiri

dengan kepala ditolehkan 450 ke kanan. Tunggu 40 detik sampai timbul

respon abnormal.1

14

Gambar 4. Perasat Sidelying

RESPON ABNORMAL

Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke

belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus.

Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbul lambat, ±

40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari 1 menit jika penyebabnya

kanalitiasis, pada kupololitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari 1 menit,

biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus. 1

Pemeriksa dapat mengidentifikasi jenis kanal yang terlibat dengan

mencatat arah fase cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap

lurus ke depan.1

Fase cepat ke atas, berputar ke kanan menunjukkan BPPV pada kanalis

posterior kanan

Fase cepat ke atas, berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada kanalis

posterior kiri

Fase cepat ke bawah, berputar ke kanan menunjukkan BPPV pada

15

kanalis anterior kanan.

Fase cepat ke bawah, berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada

kanalis anterior kiri

Respon abnormal diprovokasi oleh perasat Dix-Hallpike/ sidelying

pada bidang yang sesuai dengan kanal yang terlibat.1

Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan

provokasi ke belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak

lagi nistagmus. Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus

yang timbulnya lambat, ± 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang

dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus

dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan

timbul bersamaan dengan nistagmus.8

II.7. Diagnosis banding

2.6.1.Vestibular Neuritis

Vestibular neuronitis penyebabnya tidak diketahui, pada hakikatnya merupakan

suatu kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat dengan mual,

muntah yang hebat, serta tidak mampu berdiri atau berjalan. Gejala-gejala ini

menghilang dalam tiga hingga empat hari. Sebagian pasien perlu dirawat di

Rumah Sakit untuk mengatasi gejala dan dehidrasi. Serangan menyebabkan

pasien mengalami ketidakstabilan dan ketidakseimbangan selama beberapa bulan,

serangan episodik dapat berulang. Pada fenomena ini biasanya tidak ada

perubahan pendengaran.8

16

2.6.2.Labirintitis

Labirintitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme

telinga dalam. Proses dapat akut atau kronik, serta toksik atau supuratif.

Labirintitis toksik akut disebabkan suatu infeksi pada struktur didekatnya, dapat

pada telinga tengah atau meningen tidak banyak bedanya. Labirintitis toksik

biasanya sembuh dengan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular. Hal ini

diduga disebabkan oleh produk-produk toksik dari suatu infeksi dan bukan

disebabkan oleh organisme hidup. Labirintitis supuratif akut terjadi pada infeksi

bakteri akut yang meluas ke dalam struktur-¬struktur telinga dalam.

Kemungkinan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular cukup tinggi. Yang

terakhir, labirintitis kronik dapat timbul dari berbagai sumber dan dapat

menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau perubahan-perubahan patologik

yang akhirnya menyebabkan sklerosi labirin.8

2.6.3.Penyakit Meniere

Penyakit Meniere adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum

diketahui, dan mempunyai trias gejala yang khas, yaitu gangguan pendengaran,

tinitus, dan serangan vertigo. Terutama terjadi pada wanita dewasa. Gejalanya

adalah vertigo disertai muntah yang berlangsung antara 15 menit sampai beberapa

jam dan berangsur membaik. Disertai pengurnngan pendengaran, tinitus yang

kadang menetap, dan rasa penuh di dalam telinga. Serangan pertama hebat sekali,

dapat disertai gejala vegetatif Serangan lanjutan lebih ringan meskipun

frekuensinya bertambah.8

17

II.8. Penatalaksanan

Penatalaksanaan BPPV meliputi observasi, obat-obatan untuk menekan

fungsi vestibuler (vestibulosuppressan), reposisi kanalit dan pembedahan. Dasar

pemilihan tata laksana berupa observasi adalah karena BPPV dapat mengalami

resolusi sendiri dalam waktu mingguan atau bulanan. Oleh karena itu sebagian

ahli hanya menyarankan observasi. Akan tetapi selama waktu observasi tersebut

pasien tetap menderita vertigo. Akibatnya pasien dihadapkan pada kemungkinan

terjatuh bila vertigo tercetus pada saat ia sedang beraktivitas.1,10,11

Obat-obatan penekan fungsi vestibuler pada umumnya tidak

menghilangkan vertigo. Istilah “vestibulosuppresant” digunakan untuk obat-

obatan yang dapat mengurangi timbulnya nistagmus akibat ketidakseimbangan

sistem vestibuler. Pada sebagian pasien pemberian obat-obat ini memang

mengurangi sensasi vertigo, namun tidak menyelesaian masalahnya. Obat-obat ini

hanya menutupi gejala vertigo. Pemberian obat-obat ini dapat menimbulkan efek

samping berupa rasa mengantuk. Obat-obat yang diberikan diantaranya diazepam

dan amitriptilin. Betahistin sering digunakan dalam terapi vertigo. Betahistin

adalah golongan antihistamin yang diduga meningkatkan sirkulasi darah ditelinga

dalam dan mempengaruhi fungsi vestibuler melalui reseptor H3.6,10

Tiga macam perasat dilakukan umtuk menanggulangi BPPV adalah CRT

(Canalith repositioning Treatment ), perasat liberatory dan latihan Brandt-Daroff.

Prinsip dari terapi ini adalah partikel dengan sederhana perlu dikeluarkan dari

18

kanal semisirkularis menuju Utrikulus, tempat dimana partikel tersebut tidak akan

lagi menimbulkan gejala.1,8

1. Perasat CRT ( Canalith Repositioning Treatment)

Prosedur CRT merupakan prosedur sederhana dan tidak invasif. CRT

sebaiknya dilakukan setelah perasat Dix-Hallpike menimbulkan respon abnormal.

Pemeriksa dapat mengidentifikasi adanya kanalithiasis pada kanal anterior atau

kanal posterior dari telinga yang terbawah. Pasien tidak kembali ke posisi duduk

namun kepala pasien dirotasikan tujuan untuk mendorong kanalith keluar dari

kanalis semisirkularis menuju ke utrikulus, tempat dimana kanalith tidak lagi

menimbulkan gejala. Bila kanalis posterior kanan yang terlibat maka harus

dilakukan tindakan CRT kanan.1,6

Perasat ini dimulai pada posisi Dix-Hallpike yang menimbulkan respon

abnormal dengan cara kepala ditahan pada posisi tersebut selama 1-2menit,

kemudian kepala direndahkan dan diputar secara perlahan kekiri dan

dipertahankan selama beberapa saat. Setelah itu badan pasien dimiringkan dengan

kepala tetap dipertahankan pada posisi menghadap kekiri dengan sudut 450

sehingga kepala menghadap kebawah melihat lantai . akhirnya pasien kembali

keposisi duduk dengan menghadap kedepan. Setelah terapi ini pasien dilengkapi

dengan menahan leher dan disarankan untuk tidak merunduk, berbaring,

membungkukkan badan selama satu hari. Pasien harus tidur pada posisi duduk

dan harus tidur pada posisi yang sehat untuk 5 hari. 1,6

19

Bila kanalis anterior dan posterior kanan yang terlibat maka harus

dilakukan tindakan CRT kanan, sedangkan pada pasien dengan kanalith pada

kanal anterior kiri dan kanal posterior, dilakukan tindakan CRT kiri.6,10

Gambar 5. CRT kanan

2. Perasat liberatory

Perasat liberatory dibuat untuk memindahkan otolit (debris/kotoran) dari

kanal semisirkularis. Tipe perasat yang dilakukan tergantung dari jenis kanal

mana yang terlibat. Bila terdapat keterlibatan kanal posterior kanan, dilakukan

perasat liberatory kanan perlu dilakukan. 1,6

Perasat dimulai dengan penderita diminta untuk duduk pada meja

pemeriksaan dengan kepala diputar menghadap kekiri 450. pasien yang duduk

dengan kepala menghadap kekiri secara cepat dibaringkan ke sisi kanan dengan

20

kepala menggantung ke bahu kanan. Setelah 1 menit pasien digerakkan secara

cepat ke posisi duduk awal dan untuk ke posisi side lying kiri dengan kepala

menoleh 450 kekiri. Pertahankan penderita dalam posisi ini selama 1 menit dan

perlahan-lahan kembali keposisi duduk. Penopang leher kemudian dikenakan dan

diberi instruksi yang sama dengan pasien yang diterapi dengan CRT. 1,6

Bila kanal anterior kanan yang terlibat, perasat yang dilakukan sama ,

namun kepala diputar menghadap kekanan. Bila kanal posterior kiri yang terlibat,

perasat liberatory kiri harus dilakukan (pertama pasien bergerak ke posisi

sidelying kiri kemudian posisi sidelying kanan) dengan kepala menghadap ke

kanan. Bila kanal anterior kiri yang terlibat, perasat liberatory kiri dilakukan

dengan kepala diputar menghadap ke kiri. 1,6

Gambar 6. Liberatory kanan

3. Latihan Brandt Daroff

Merupakan latihan yang dilakukan di rumah oleh pasien sendiri tanpa

bantuan terapis. Pasien melakukan gerakan-gerakan posisi duduk dengan kepala

21

menoleh 450 , lalu badan dibaringkan ke sisi yang berlawanan. Posisi ini

dipertahankan selama 30 detik. Selanjutnya pasien kembali ke posisi duduk 30

detik. Setelah itu pasien menolehkan kepalanya 450 ke sisi yang lain, lalu badan

dibaringkan ke sisi yang berlawanan selama 30 detik. Latihan ini dilakukan secara

rutin 10-20 kali. 3 seri dalam sehari. 1,6

Gambar 7. Latihan Brandt-Daroff

Jadwal latihan Brandt Daroff yang disarankan :

Waktu Latihan Durasi

Pagi 5 kali pengulangan 10 Menit

Sore 5 kali pengulangan 10 Menit

Malam 5 kali pengulangan 10 Menit

22

Tindakan bedah hanya dilakukan bila prosedur reposisi kanalit gagal

dilakukan. Terapi ini bukan terapi utama karena terdapat risiko besar terjadinya

komplikasi berupa gangguan pendengaran dan kerusakan nervus fasialis.

Tindakan yang dapat dilakukan berupa oklusi kanalis semisirkularis posterior,

pemotongan nervus vestibuler dan pemberian aminoglikosida transtimpanik.6,10

Dari beberapa perasat, umumnya yang dilakukan pertama adalah CRT atau

Semont Liberatory, jika masih terasa ada sisa baru dilakukan Brand-Darroff

exercise. Pada sebuah penelitian disebutkan bahwa dalam setelah pelaksanaan

maneuver-manuver terapi BPPV tidak perlu dilakukan pembatasan terhadap gerak

tubuh maupun kepala. Epley maneuver sangat sederhana, mudah dilakukan, hasil

yang diharapkan untuk mengurangi gejala cepat muncul, efektif, tidak ada

komplikasi, dan dapat diulang beberapa kali setelah mencoba pertama kali

sehingga sangat dianjurkan kepada orang yang menderita BPPV. 8,10

Sebagai terapi tambahan dapat diberikan medikamentosa yang dapat

membantu mengatasi gejala BPPV, berupa antihistamin (meclizine,

Dimenhydrinate), antiemetic, dan benzodiazepine (diazepam). Tetapi terapi

medikamentosa ini tidak terlalu banyak membantu. Terapi utama dan paling

disarankan dalam mengatasi BPPV adalah dengan beberapa maneuver yang telah

dijelaskan diatas.10

Operasi dilakukan pada sedikit kasus pada pasien dengan BPPV berat. Pasien

ini gagal berespon dengan manuver yang diberikan dan tidak terdapat kelainan

patologi intrakranial pada pemeriksaan radiologi. Gangguan BPPV disebabkan

23

oleh respon stimulasi kanalis semisirkuler posterior, nervus ampullaris, nervus

vestibuler superior, atau cabang utama nervus vestibuler. Oleh karena itu, terapi

bedah tradisional dilakukan dengan transeksi langsung nervus vestibuler dari

fossa posterior atau fossa medialis dengan menjaga fungsi pendengaran.1,8

2.9. Prognosis

Vertigo sering berulang pada BPPV, dengan tingkat kekambuhan dilaporkan

15-37% setelah efektifitas awal CRMs. Pada studi terbaru, tingkat kekambuhan

50% untuk rata-rata 10 tahun periode follow-up. Kekambuhan terbanyak (80%)

terjadi pada masa tahun pertama setelah pengobatan.13,14

Faktor yang berhubungan dengan tingkat kekambuhan yang tinggi yaitu

wanita, adanya penyakit sebelumnya seperti trauma, labirintitis dan hidrops

endolimfatik, adanya osteopeni/osteoporosis, HC-BPPV dan riwayat tiga atau

lebih serangan BPPV sebelum pengobatan.8,13

Prognosis setelah dilakukan CRP (canalith repositioning procedure)

biasanya bagus. Remisi dapat terjadi spontan dalam 6 minggu, meskipun beberapa

kasus tidak terjadi. Dengan sekali pengobatan tingkat rekurensi sekitar 10-25%.

CRP/Epley maneuver terbukti efektif dalam mengontrol gejala BPPV dalam

waktu lama. 6,13

Pada beberapa kasus dapat terjadi adanya remisi dan rekurensi yang tidak

dapat diprediksi dan rata-rata rekurensi ± 10-15% per tahun. Jika terdapat

rekurensi, maka dilakukan maneuver reposisi ulang.6,13

24

BAB III

KESIMPULAN

BPPV adalah jenis vertigo perifer yang paling sering ditemukan yang

dapat disebabkan karena adanya trauma kepala, proses degenerative, pasca

operasi, pengobatan ototoksik, ataupun idiopatik. Manifestasi klinis yang terdapat

dalam BPPV adalah adanya rasa pusing berputar yang timbul akibat perubahan

posisi kepala. Keluhan ini kadang disertasi dengan adanya rasa mual dan muntah.

Penderita dengan BPPV memiliki pendengaran yang normal dan tidak ditemukan

kelainan pada pemeriksaan naurologis.

Diagnosis BPPV dapat ditegakan melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik

yang berupa maneuver Dix-hallpike ataupun maneuver side lying, untuk

menemukan adanya respon abnormal berupa nistagmus lambat yang berlangsung

± 40 detik. Penatalaksanaan utama pada BPPV adalah manuver untuk mereposisi

debris yang terdapat pada utrikulus. Yang paling banyak digunakan adalah

maneuver Brandt Daroff dan maneuver Epley. Terapi dengan medikamentosa

dapat diberikan sebagai tambahan untuk meringankan gejala yang timbul, tetapi

terapi ini tidak dapat banyak membantu.

25

26