badan narkotika nasional republik indonesia 1 · c. ruang lingkup ruang lingkup ketentuan teknis...
TRANSCRIPT
1
KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
NOMOR : KEP/374/IX/KA/KP.03/2016/BNN
TENTANG
KETENTUAN TEKNIS PELAKSANAAN
UJIAN DINAS DAN UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT
BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL
KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan kenaikan
pangkat pegawai di lingkungan Badan Narkotika Nasional perlu
dilaksanakan Ujian Dinas dan Ujian Penyesuaian Kenaikan
Pangkat;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud dalam huruf a, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Badan Narkotika Nasional tentang
ketentuan teknis pelaksanaan Ujian Dinas dan Ujian Penyesuaian
Kenaikan Pangkat bagi pegawai di lingkungan Badan Narkotika
Nasional.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002 tentang Perubahan
atas Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 tentang
Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil;
3. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan
Narkotika Nasional;
4. Peraturan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor 16 Tahun
2014 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Narkotika
Nasional;
5. Peraturan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor 3 Tahun 2015
tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional
Provinsi dan Badan Narkotika Nasional Kabupaten/ Kota;
6. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun
2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan
Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 tentang Kenaikan
Pangkat Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002.
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
/MEMUTUSKAN ....
2
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
TENTANG KETENTUAN TEKNIS PELAKSANAAN UJIAN DINAS
DAN UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT BAGI PEGAWAI
DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL
KESATU : Ketentuan teknis pelaksanaan Ujian Dinas dan Ujian Penyesuaian
Kenaikan Pangkat Bagi Pegawai di lingkungan Badan Narkotika
Nasional, adalah sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan
ini.
KEDUA : Apabila dalam melaksanakan Keputusan ini ditemukan hambatan agar
segera ditanyakan kepada Kepala Biro Kepegawaian dan Organisasi
Settama BNN untuk mendapat penyelesaian.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Paraf :
1. Ksbg Bangpeg : …...
2. Kabag Bangjahpeg : …...
3. Karo Kepeg & Org : …...
4. Sestama : …...
Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 6 September 2016
KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
Drs. BUDI WASESO
KETENTUAN TEKNIS PELAKSANAAN
UJIAN DINAS DAN UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT
BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL
I. PENDAHULUAN
A. UMUM
Dalam rangka meningkatkan pelaksanaan pembinaan pegawai di
lingkungan Badan Narkotika Nasional atas dasar sistem prestasi kerja dan
sistem karier yang dititikberatkan pada sistem prestasi kerja, perlu dilakukan
Ujian Dinas (UD) dan Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat (UPKP).
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Ketentuan teknis pelaksanaan UD dan UPKP bagi pegawai di lingkungan
Badan Narkotika Nasional dimaksudkan sebagai dasar hukum
penyelenggaraan dan pelaksanaan kegiatan dimaksud.
2. Tujuan
a. Ketentuan teknis ini sebagai pedoman kepada pejabat yang
berwenang untuk memberikan keseragaman dalam penyelenggaraan
dan pelaksanaan UD dan UPKP secara tertib dan terkoordinasi dalam
rangka pembinaan dan pengembangan karier bagi pegawai di
lingkungan Badan Narkotika Nasional.
b. Tersedianya informasi dan persepsi yang sama mengenai ketentuan
pada setiap proses dalam pelaksanaan UD dan UPKP.
C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Ketentuan Teknis Pelaksanaan UD dan UPKP bagi pegawai
di lingkungan Badan Narkotika Nasional, meliputi :
1. Ujian Dinas, dan;
2. Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat.
D. PENGERTIAN
Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan:
1. Ujian Dinas Kenaikan Pangkat Tingkat I (UD Tk. I) adalah ujian yang
wajib ditempuh oleh Pegawai di lingkungan Badan Narkotika Nasional
yang akan naik pangkat setingkat lebih tinggi dari Pengatur Tingkat I
Golongan Ruang II-d menjadi Penata Muda Golongan Ruang III-a;
/2. Ujian ....
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA B N N NOMOR : KEP/ 374 /IX/KA/KP.03/2016/BNN TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2016
2. Ujian Dinas Kenaikan Pangkat Tingkat II (UD Tk.II) adalah ujian yang
wajib ditempuh oleh Pegawai di lingkungan Badan Narkotika Nasional
yang akan naik pangkat setingkat lebih tinggi dari Penata Tk. I Golongan
Ruang III-d menjadi Pembina Golongan Ruang IV-a;
3. Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah (UPKP) adalah ujian yang
wajib ditempuh oleh pegawai di lingkungan Badan Narkotika Nasional
yang memperoleh Ijazah tertentu dan akan dinaikkan pangkatnya sesuai
dengan tingkat ijazah yang diperolehnya.;
4. Jabatan Fungsional tertentu adalah kedudukan yang menunjukkan tugas,
tanggung jawab, wewenang dan hak seorang pegawai di lingkungan
Badan Narkotika Nasional dalam pelaksanaan tugasnya didasarkan pada
keahlian dan/atau keterampilan tertentu serta bersifat mandiri dan untuk
kenaikan pangkatnya disyaratkan dengan angka kredit;
5. Panitia penyelenggara UD Tk. I, UD Tk. II dan UPKP adalah tim yang
terdiri dari Kepala Biro Kepegawaian dan Organisasi Setttama BNN dan
unsur-unsur lainnya di lingkungan Biro Kepegawaian dan Organisasi
Settama BNN, bekerja sama dengan Badan Kepegawaian Negara
(BKN).
II. UJIAN DINAS
A. PERSYARATAN
1. UD Tk. I (Alih golongan II ke golongan III)
a. Pegawai organik BNN :
Pangkat paling rendah Pengatur Tingkat. I, golongan ruang II-d;
Masa Dinas Dalam Pangkat (MDDP) minimal 2 (dua) tahun pada
saat mendaftar.
b. Pegawai alih status :
Mempunyai masa kerja paling kurang 3 (tiga) tahun sejak
terhitung sebagai organik BNN;
Pangkat paling rendah Pengatur Tingkat. I, golongan ruang II-d;
Masa dinas dalam pangkat (MDDP) minimal 3 (tiga) tahun pada
saat mendaftar;
/c. Penilaian ....
2
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA B N N NOMOR : KEP/ 374 /IX/KA/KP.03/2016/BNN
TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2016
2
c. Penilaian Prestasi Kerja Pegawai untuk 2 (dua) tahun terakhir
dengan nilai baik, minimal 76 (tujuh puluh enam);
d. Sehat jasmani dan rohani yang ditandai dengan surat keterangan
dokter;
e. Tidak sedang dalam keadaan :
Menjalani hukuman disiplin tingkat ringan, sedang atau berat;
Melanggar kode etik PNS sedang atau berat;
Diberhentikan sementara sebagai PNS;
Menerima uang tunggu;
Cuti di luar tanggungan Negara.
f. Melampirkan dokumen pendukung :
Surat usulan yang ditandatangani setingkat Pejabat Tinggi
Pratama;
Fotokopi SK CPNS, PNS dan pangkat terakhir yang telah
dilegalisir;
Fotokopi penilaian prestasi kerja pegawai untuk 2 (dua) tahun
terakhir dengan nilai baik, minimal 76 (tujuh puluh enam) yang
telah dilegalisir;
Fotokopi Ijazah pendidikan terakhir, yang telah dilegalisir;
Daftar Riwayat Hidup sesuai SIMPEG;
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter;
Surat keterangan tidak dalam keadaan menjalani hukuman
disiplin tingkat sedang atau berat, melanggar kode etik PNS
sedang atau berat, diberhentikan sementara sebagai PNS,
menerima uang tunggu dan cuti diluar tanggungan Negara.
2. UD Tk. II (Alih golongan III ke golongan IV)
a. Pegawai organik BNN
Pangkat paling rendah Penata Tingkat. I, golongan ruang III-d;
Masa Dinas Dalam Pangkat (MDDP) minimal 2 (dua) tahun pada
saat mendaftar.
b. Pegawai alih status
Mempunyai masa kerja paling kurang 3 (tiga) tahun sejak
terhitung sebagai organik BNN;
3 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA B N N NOMOR : KEP/ 374 /IX/KA/KP.03/2016/BNN
TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2016
/Pangkat ....
Pangkat paling rendah Penata Tingkat I, golongan ruang III-d;
Masa dinas dalam pangkat (MDDP) minimal 3 (tiga) tahun pada
saat mendaftar;
c. Memiliki Ijazah sarjana minimal D-IV;
d. Penilaian Prestasi Kerja Pegawai untuk 2 (dua) tahun terakhir
dengan nilai baik, minimal 76 (tujuh puluh enam);
e. Sehat jasmani dan rohani yang ditandai dengan surat keterangan
dokter;
f. Tidak sedang dalam keadaan :
Menjalani hukuman disiplin tingkat ringan, sedang atau berat;
Melanggar kode etik PNS sedang atau berat;
Diberhentikan sementara sebagai PNS;
Menerima uang tunggu;
Cuti di luar tanggungan Negara.
g. Melampirkan dokumen pendukung :
Surat usulan yang ditandatangani setingkat Pejabat Tinggi
Pratama;
Fotokopi SK CPNS, PNS dan pangkat terakhir yang telah
dilegalisir;
Surat keterangan belum mengikuti Diklatpim Tingkat III;
Fotokopi penilaian prestasi kerja pegawai untuk 2 (dua) tahun
terakhir dengan nilai baik, minimal 76 (tujuh puluh enam) yang
telah dilegalisir;
Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai pendidikan terakhir, yang
telah dilegalisir;
Membuat makalah
Daftar Riwayat Hidup lengkap sesuai SIMPEG;
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter;
Surat keterangan tidak dalam keadaan menjalani hukuman
disiplin tingkat sedang atau berat, melanggar kode etik PNS
sedang atau berat, diberhentikan sementara sebagai PNS,
menerima uang tunggu dan cuti diluar tanggungan Negara.
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA B N N NOMOR : KEP/ 374 /IX/KA/KP.03/2016/BNN
TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2016
4
/B. PENGECUALIAN ....
B. PENGECUALIAN KEIKUTSERTAAN DALAM UD
Pegawai yang dikecualikan dari keikutsertaan dalam UD adalah :
1. Mendapatkan kenaikan pangkat karena telah menunjukkan prestasi
kerja luar biasa baiknya.
2. Mendapatkan kenaikan pangkat karena menemukan penemuan baru
yang bermanfaat bagi Negara.
3. Mendapatkan kenaikan pangkat pengabdian karena :
a. meninggal dunia.
b. mencapai batas usia pensiun.
c. oleh Tim Penguji Kesehatan dinyatakan cacat karena dinas dan
tidak dapat bekerja lagi dalam semua jabatan negeri.
4. Telah mengikuti dan lulus pendidikan dan pelatihan kepemimpinan
Tingkat III untuk UD TK.II.
5. Telah memperoleh Ijazah Sarjana (S1) atau Diploma IV untuk UD TK.I.
6. Telah memperoleh Ijazah Apoteker, Magister (S2) dan ijazah lainnya
yang setara atau Doktor (S3) untuk UD TK.II.
7. Telah menduduki jabatan fungsional tertentu.
III. UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT
Ketentuan yang dipersyaratkan adalah sebagai berikut :
1. Pegawai organik BNN
a. Mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya telah 2 (dua) tahun sejak
diangkat sebagai PNS;
b. Pangkat terendah Pengatur Muda Tingkat I, golongan ruang II-b;
c. Mempunyai Masa Dinas Dalam Pangkat (MDDP) minimal 2 (dua) tahun
pada saat mendaftar.
2. Pegawai alih status
a. Mempunyai masa kerja paling kurang 3 (tiga) tahun sejak terhitung
sebagai PNS BNN;
b. Pangkat terendah Pengatur Muda Tingkat I, golongan ruang II-b;
c. Mempunyai Masa Dinas Dalam Pangkat (MDDP) minimal 3 (tiga) tahun
pada saat mendaftar.
3. Memiliki ijazah dengan program studi yang telah ditentukan berdasarkan
kebutuhan formasi pada satkernya;
5
/4. Ijazah ....
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA B N N NOMOR : KEP/ 374 /IX/KA/KP.03/2016/BNN TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2016
4. Ijazah yang dimiliki bukan dari program pendidikan “kelas jauh” dan bukan
“kelas Sabtu Minggu”;
5. Diutamakan bagi pegawai yang telah memiliki Surat Ijin Belajar;
6. Diangkat dalam jabatan/diberi tugas yang memerlukan
pengetahuan/keahlian yang sesuai dengan ijazah yang diperoleh;
7. Melampirkan dokumen pendukung :
a. Surat usulan yang ditandatangani setingkat Pejabat Tinggi Pratama;
b. Fotokopi Kep CPNS, PNS dan pangkat terakhir yang telah dilegalisir;
c. Surat keterangan belum mengikuti Diklatpim Tingkat III;
d. Fotokopi penilaian prestasi kerja pegawai (SKP) untuk 2 (dua) tahun
terakhir dengan nilai baik, minimal 76 (tujuh puluh enam) yang telah
dilegalisir;
e. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai pendidikan terakhir, yang telah
dilegalisir;
f. Fotokopi Surat Ijin Belajar;
g. Surat keterangan akreditasi perguruan tinggi minimal “B”;
h. Daftar Riwayat Hidup lengkap sesuai SIMPEG;
i. Mengumpulkan 1 (satu) buah fotokopi Tugas Akhir/ Skripsi/Tesis untuk
diserahkan kepada Tim penguji pada saat ujian presentasi;
j. Membuat makalah/Karya Tulis sesuai pedoman denga topik yang sesuai
Tugas Akhir/Skripsi/Tesis, dikaitkan dengan penerapannya pada satuan
kerja masing-masing, jumlah minimal 15 lembar;
k. 3 (tiga) lembar pas foto berukuran 3x4 dengan menggunakan pakaian
dinas dan latar belakang merah;
l. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter;
m. Surat keterangan tidak dalam keadaan menjalani hukuman disiplin
tingkat sedang atau berat, melanggar kode etik PNS sedang atau berat,
diberhentikan sementara sebagai PNS, menerima uang tunggu dan cuti
diluar tanggungan Negara.
8. Membuat Karya Tulis sesuai dengan Pedoman Penyusunan karya Tulis
dalam rangka Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat di lingkungan Badan
Narkotika Nasional.
/IV. MEKANISME ....
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA B N N NOMOR : KEP/ 374 /IX/KA/KP.03/2016/BNN TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2016
6
IV. MEKANISME PELAKSANAAN
1. Penyusunan rencana kebutuhan formasi disusun untuk 5 (lima) tahunan
yang dirinci ke dalam rencana tahunan;
2. Koordinasi dengan Badan Kepegawaian Negara (BKN) terkait tentang
rencana pelaksanaan UD/UPKP bagi pegawai di lingkungan BNN;
3. Membuat surat edaran ke Satuan Kerja (satker) guna mendata pegawai
yang akan melaksanakan UD/UPKP;
4. Pegawai yang akan mengikuti UD/UPKP harus mengajukan permohonan
dan direkomendasikan dan diusulkan oleh Kepala satkernya minimal eselon
II (tingkat BNNP) atau eselon I (tingkat BNN) kepada Kepala BNN melalui
Sekretaris Utama BNN;
5. Sekretaris Utama BNN melalui Kepala Biro Kepegawaian dan Organisasi
Settama BNN melakukan evaluasi disesuaikan dengan rencana kebutuhan
organisasi;
6. Apabila hasil evaluasi sesuai dengan rencana kebutuhan, Kepala Biro
Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN memberikan pertimbangan
dengan melakukan evaluasi kelengkapan administrasi;
7. Apabila hasil evaluasi tidak sesuai dengan persyaratan, Kepala Biro
Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN menyampaikan hasil
pertimbangan disertai alasannya kepada Pegawai yang bersangkutan
melalui masing-masing kepala satkernya;
8. Apabila hasil evaluasi sesuai dengan persyaratan, Kepala Biro Kepegawaian
dan Organisasi Settama BNN melalui Sestama BNN melakukan
inventarisasi dan membuat daftar pegawai di lingkungan BNN yang telah
memenuhi syarat untuk menempuh UD/UPKP;
9. Pembuatan dan penandatanganan Berita Acara hasil seleksi peserta untuk
mengikuti UD/UPKP;
10. Berdasarkan daftar tersebut Kepala Biro Kepegawaian dan Organisasi
Settama BNN menyampaikan kepada pejabat yang berwenang untuk
ditetapkan dan selanjutnya mengirimkan berkas lengkap ke Badan
Kepegawaian Negara;
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA B N N NOMOR : KEP/ 374 /IX/KA/KP.03/2016/BNN TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2016
7
/11. BKN ....
11. BKN melakukan verifikasi kelengkapan administrasi calon peserta UD/UKPP
dan hasilnya disampaikan ke Kepala Biro Kepegawaian dan Organisasi
Settama BNN melalui Sestama BNN;
12. Kepala Biro Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN melakukan
pemanggilan peserta;
13. Peserta melaksanakan ujian dengan jadwal yang telah ditentukan;
14. Hasil pelaksanaan Ujian disampaikan BKN ke BNN melalui Sestama BNN;
15. Kepala Biro Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN melalui Sestama
BNN mengajukan konsep penetapan kelulusan UD/UPKP;
16. Kepala berwenang menetapkan kelulusan UD/UPKP dengan Keputusan
Kepala BNN;
17. Penetapan kelulusan dalam pelaksanaannya dapat dilakukan oleh Sestama
BNN atas nama Kepala BNN.
V. KETENTUAN LAIN
1. Bagi pegawai yang akan melaksanakan UD/UPKP di kantor regional
BKN/BKD, harus mendapatkan rekomendasi Kepala Badan Narkotika
Nasional. Jika tidak ada rekomendasi maka keikutsertaannya dianggap tidak
sah;
2. Pegawai yang telah dinyatakan lulus UD/UPKP, maka penyesuaian
kenaikan pangkatnya akan mengikuti kenaikan pangkat regular, dengan
memperhatikan Masa Dinas Dalam Pangkat (MDDP);
3. Pegawai alih status yang telah mengikuti dan dinyatakan lulus UD/UPKP
sebelum menjadi pegawai organik BNN maka penyesuaian kenaikan
pangkatnya dapat diusulkan;
4. Pegawai alih status yang telah mengikuti dan dinyatakan lulus UD/UPKP
sesudah menjadi pegawai organik BNN namun terbitnya sebelum
Keputusan ini ditetapkan maka penyesuaian kenaikan pangkatnya tetap
dapat diusulkan;
5. Pegawai yang telah dinyatakan LULUS wajib melaporkan kelulusan disertai
dengan fotokopi sertifikat yang diterimanya;
6. Persyaratan bagi peserta mengulang, peserta yang tidak lulus pada
kesempatan pertama mengikuti ujian, kepadanya diberikan kesempatan dua
kali untuk mengikuti UD/UPKP pada pelaksanaan berikutnya, sehingga ujian
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA B N N NOMOR : KEP/ 374 /IX/KA/KP.03/2016/BNN TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2016
8
/maksimal ....
maksimal adalah ujian ketiga. Peserta yang dinyatakan Tidak Lulus (pada
ujian yang ketiga tersebut) tidak dapat diusulkan menjadi peserta UD/UPKP
lagi;
7. Untuk penyelenggaraan UD/UPKP ini, kesempatan mengikuti ujian ulang
untuk peserta dengan status mengulang memperhitungkan hasil UD/UPKP
periode sebelumnya;
8. Peserta baru dan mengulang tersebut wajib diusulkan oleh sekretaris Utama
BNN atau Karo Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN. Peserta yang
tidak diusulkan, keikutsertaannya dianggap tidak sah.
VI. PENUTUP
Demikian untuk dipedomani dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Paraf : 1. Ksbg Bangpeg : …... 2. Kabag Bangjahpeg : ....... 3. Karo Kepeg & Org : ....... 4. Sestama : …...
Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 6 September 2016
KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
Drs. BUDI WASESO
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA B N N NOMOR : KEP/ 374 /IX/KA/KP.03/2016/BNN TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2016
9
FORM PERMOHONAN MENGIKUTI
UJIAN DINAS TK. I/UJIAN DINAS TK. II/ UPKP*
DI INSTANSI LAIN
Perihal : Permohonan Mengikuti UD TK.I/ ................, ..................... 1)
UD TK.II/UPKP*
Kepada
Yth. Sekretaris Utama BNN
u.p. Karo Kepeg & Org
di
Jakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................................................... 2)
NIP/NRP : ........................................................................... 3)
Pangkat/Gol : ........................................................................... 4)
Jabatan : ........................................................................... 5)
Satuan kerja : ........................................................................... 6)
Alamat : ........................................................................... 7)
...........................................................................
Pendidikan terakhir : ........................................................................... 8)
dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti UD TK.I/UD TK.II/UPKP
kesempatan ke ..................... 9) di :
Nama Instansi : ......................................................................... 10)
Hari/Tanggal : ......................................................................... 11)
Lokasi : ......................................................................... 12)
Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu, saya ucapkan
terima kasih.
Mengetahui, Hormat saya,..
Kepala Satuan Kerja
………………...........…………13) ..............................................14
*) coret yang tidak perlu
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA B N N NOMOR : KEP/ 374 /IX/KA/KP.03/2016/BNN TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2016
PETUNJUK PENGISIAN FORM PERMOHONAN
MENGIKUTI SELEKSI/TES MASUK LEMBAGA PENDIDIKAN
No Nomor
Kode Uraian
1. 1) Tempat, tanggal, bulan, tahun
2. 2) Nama lengkap pegawai yang mengajukan permohonan
3. 3) NIP/NRP yang mengajukan permohonan
4. 4) Pangkat/Gol pegawai yang mengajukan permohonan
5. 5) Jabatan pegawai yang mengajukan permohonan
6. 6) Satuan kerja pegawai yang mengajukan permohonan
7. 7) Alamat tempat tinggal pegawai yang mengajukan permohonan
8. 8) Pendidikan terakhir pegawai yang mengajukan permohonan
9. 9) Kesempatan dalam melaksanakan Ujian
10. 10) Instansi tempat pelaksanaan Ujian
11. 11) Hari dan Tanggal pelaksanaan Ujian
12. 12) Lokasi tempat pelaksanaan Ujian
13. 13) Nama Kepala Satuan Kerja pegawai yang mengajukan permohonan
14. 14) Nama pegawai yang mengajukan permohonan
LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA B N N NOMOR : KEP/ 374 /IX/KA/KP.03/2016/BNN TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2016
2
FORM PERNYATAAN UD TK.I/UD TK.II/UPKP*
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .......................................................................................... 1)
NIP/NRP : .......................................................................................... 2)
Pangkat/Gol : .......................................................................................... 3)
Jabatan : .......................................................................................... 4)
Satuan kerja : .......................................................................................... 5)
Alamat : .......................................................................................... 6)
..........................................................................................
dengan ini menyatakan:
1. Jika telah dinyatakan lulus UD TK.I/UD TK.II//UPKP, maka penyesuaian
kenaikan pangkatnya akan mengikuti kenaikan pangkat regular, dengan
memperhatikan Masa Dinas Dalam Pangkat (MDDP);
2. Tidak menuntut penyesuaian kenaikan pangkat apabila formasi belum
memungkinkan;
3. Keikutsertaan pelaksanaan ujian di instansi lain yang tidak mendapatkan
rekomendasi atau diusulkan Kepala BNN dianggap tidak sah;
4. Jika melanggar ketentuan-ketentuan tersebut diatas maka akan menerima
hukuman sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dijatuhi hukuman disiplin dan/atau bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pejabat yang berwenang sesuai peraturan perundang-undangan, apabila
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.
..............., ........................ 7)
.. Mengetahui,... Yang menyatakan,.......
Kepala Satuan Kerja
Materai
Rp. 6.000,-
……………........………………8) …………........……………9)
*) coret yang tidak perlu
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA B N N NOMOR : KEP/ 374 /IX/KA/KP.03/2016/BNN TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2016
PETUNJUK PENGISIAN FORM PERNYATAAN
No Nomor
Kode Uraian
1. 1) Nama lengkap pegawai yang membuat pernyataan
2. 2) NIP/NRP pegawai yang membuat pernyataan
3. 3) Pangkat/Gol pegawai yang membuat pernyataan
4. 4) Jabatan pegawai yang membuat pernyataan
5. 5) Satuan kerja pegawai yang membuat pernyataan
6. 6) Alamat tempat tinggal pegawai yang membuat pernyataan
7. 7) Tempat, tanggal, bulan, tahun
8. 8) Nama Kepala Satuan Kerja pegawai yang membuat pernyataan
9. 9) Nama pegawai yang membuat pernyataan
LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA B N N NOMOR : KEP/ 374 /IX/KA/KP.03/2016/BNN TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2016
2 BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA