1. Anatomi dan Fisiologi Menstruasi

Anatomi Organ yang Berhubungan dengan Menstruasi

1. Vagina

Vagina merupakan saluran muskulomembranosa yang menghubungkan vulva

dan uterus dan terletak di antara vesika urinaria dan rectum. Di antara vesika urinaria

dan vagina terdapat septum vesikovaginalis, sedang di antara dinding vagina bagian

bawah dan rectum terdapat jaringan ikat septum rektovaginalis. Seperempat bagian

atas dinding vagina belakang terpisah dari rectum oleh kantong rektouterina yang

biasa disebut kavum Douglasi. Dinding kanan dan kiri vagina berhubungan dengan

muskulus levator ani. Di puncak vagina dipisahkan oleh serviks, terbentuk forniks

anterior, posterior dan lateralis kiri dan kanan. Forniks mempunyai arti klinik karena

organ internal pelvis dapat dipalpasi melalui dinding forniks yang tipis. Selain itu,

forniks posterior dapat digunakan sebagai akses masuk ke dalam rongga peritoneum.

Bentuk dalam vagina berlipat-lipat disebut ruggae. Di vagina tidak didapatkan

kelenjar-kelenjar bersekresi. Epitel vagina terdiri atas epitel gepeng tidak bertanduk,

di bawahnya terdapat jaringan ikat yang mengandung banyak pembuluh darah.

Vaskularisasi vagina:

1. Arteria uterine, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian atas.

2. Arteria vesikalis inferior, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian

tengah.

3. Arteria hemoroidalis mediana dan arteria pidendus interna yang memberikan

darah ke vagina 1/3 bagian bawah.

Darah kembali melalui pleksus venosus yang mengikuti arteria dan masuk ke

dalam vena hipogastrika.

Limfatisasi vagina:

Getah bening yang berasal dari 2/3 bagian atas vagina akan melalui kelenjar

getah bening di daerah vasa iliaka, sedangkan getah bening yang berasal dari 1/3

bagian bawah akan melalui kelenjar getah bening di region inguinalis.

Inervasi vagina

Sebagian besar vagina merupakan alat yang relative kurang sensitive

2. Uterus

Uterus berbentuk seperti buah avokad yang sedikit gepeng kea rah depan

belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri

atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5cm, lebar di atas 5,25 cm,

tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25cm. letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah

anteversiofleksio.

Uterus terdiri atas fundus uteri, korpus uteri, serviks uteri. Corpus uteri

merupakan bagian uterus yang terletak di bawah tuba uterine. Bagian bawah korpus

menyempit yang akan berlanjut sebagai serviks uteri. Serviks menembus dinding

anterior vagina dan terbagi atas portio supravaginalis dan portio vaginalis cervicis

uteri. Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis yang dilapisi oleh

kelenjar-kelenjar torak bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu

saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum dan pintu di vagina

disebut ostium uteri eksternum.

Isthmus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, diliputi oleh

peritoneum viserale yang mudah sekali digeser dari dasarnya atau digerakkan di

daerah plika vesikouterina.

Histologi uterus

Secara histologik dari dalam ke luar, uterus terdiri atas:

1. Tunica mucosa atau endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri.

Endometrium terdiri atas epitel kuboid, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan

banyak pembuluh darah yang berkelok-kelok.

2. Tunica muscularis atau myometrium yang sangat tebal dan dibentuk oleh otot

polos yang disokong oleh jaringan ikat. Lapisan otot polos uterus di sebelah dalam

berbentuk sirkular dan di sebelah luar longitudinal. Di antara kedua lapisan itu

terdapat lapisan otot oblik berbentuk anyaman.

3. Lapisan serosa, yakni peritoneum visceral.

Uterus terfiksasi dalam rongga pelvis tetapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan

ikat dan ligament yang menyokongnya. Ligament yang memfiksasi uterus adalah

sebagai berikut:

1. Ligamentum kardinal (Mackenrodt)

Yakni ligamentum terpenting yang mencegah uterus tidak turun.

Terdiri dari jaringan ikat tebal yang berjalan dari serviks dan puncak vagina

kea rah lateral dinding pelvis.

2. Ligamentum sakro-uterina

Merupakan ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak

bergerak. Berjalan dari serviks bagian kiri dan kanan ke arah os sacrum.

3. Ligamentum rotundum

Merupakan ligamentun yang menahan uterus dalam antefleksi.

Berjalan dari fundus uteri kiri-kanan ke daerah inguinal.

4. Ligamentum latum

Yakni ligamentum yang meliputi tuba. Berjalan dari uterus kea rah

lateral. Untuk memfiksasi uterus ligamentum ini tidak banyak artinya.

5. Ligamentum infundibulo-pelvikum

Yakni ligamentum yang menahan tuba falloppii. Berjalan dari arah

infundibulum ke dinding pelvis.

Vaskularisasi uterus

Uterus diperdarahi oleh arteria uterine yang berasal dari arteria iliaka interna

(disebut juga arteri hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke

dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5cm di atas forniks lateralis vagina.

Pembuluh darah lain yang member vaskularisasi ke uterus adalah arteria

Ovarika kiri dan kanan. Arteria ini berjalan dari lateral dinding pelvis melalui

ligamentum infundibulo-pelvikum mengikuti tuba falloppii. Bersama-sama kembali

melalui pleksus vena hipogastrika.

Aliran limfe

Pembuluh limfe dari fundus uteri berjalan bersama arteria ovarica dan

mengalirkan limfe ke nodi para aortic setinggi vertebra L1. Pembuluh limfe dari

corpus uteri dan serviks uteri bermuada ke nodi iliaci interni dan nodi iliaci eksterni.

Beberapa pembuluh limfe mengikuti ligamentum teres uteri di dalam canalis

inguinalis dan mengalirkan cairan limfe ke nodi inguinalis superficiales.

Inervasi

Saraf simpatis dan parasimpatis berasal dari pleksus hipogastrikus inferior

3. Ovarium

Mesovarium menggantung ovarium di bagian ligamentum latum kanan dan

kiri. Ukurannya kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira

4cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5cm. pinggir atasnya berhubungan dengan

mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut

saraf untuk ovarium sedangkan pinggir bawahnya bebas. Ujung ovarium yang lebih

rendah berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovarii propium. Bagian

ligamentum latum yang terletak antara perlekatan mesovarium dan dinding lateral

pelvis disebut ligamentum suspensorium ovarii.

Ovarium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis pada lekukan yang

disebut fossa ovarica. Fossa ini dibatasi di atas oleh arteria dan vena iliaca eksterna

serta di belakang oleh arteria dan vena iliaca interna.

Vaskularisasi ovarium

Arteria ovarica yang berasal dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbalis 1.

Vena ovarica dextra bermuara ke vena cava inferior sedangkan vena ovarica

sinistra ke vena renalis sinistra.

Persarafan

Persarafan ovarium berasal dari pleksus aorticus dan mengikuti perjalanan arteria

ovarica.

PERUBAHAN TUBUH MENJELANG MASA MENOPAUSE:

1.    Uterus (kandungan) : mengecil. 

2.    Tuba Falopi : lipatan tuba menjadi memendek, menipis dan mengerut. 

3.    Ovarium (indung telur) : ovarium menciut, terjadi penurunan fungsi ovarium untuk 

menghasilkan hormon estrogen dan progesterone, berhenti menghasilkan sel telur. Akibatnya 

timbul keluhan akibat berkurangnya kadar hormon. 

4.    Cervix (leher rahim) : mengerut. 

5.    Vagina : terjadi penipisan dinding vagina, selain itu secret/lendir vagina mulai mengering, 

menyulitkan hubungan suami-istri. 

6.    Vulva (bibir rahim) : jaringan vulva menipis karena berkurangnya jaringan lemak, kulit menipis, 

pebuluh darah berkurang. Akibat sering timbul rasa gatal. Vulva yang mengering bersamaan dengan 

penyempitan lubang masuk vagina menyebabkan kesulitan untuk melakukan hubungan suami istri, 

timbul rasa nyeri  pada waktu hubungan, menyebabkan wanita berusaha untuk menolak melayani 

suaminya. 

7.    Rambut kemaluan pada wanita mulai menipis, sebagian rontok dan mulai memutih/uban. 

8.    Payudara : jarigan lemak berkurang, putting susu mengecil. Akibatnya payudara mulai lembek, 

mengendor dan keriput. 

9.    Hipertensi : turunnya hormon estrogen dan progesteron menyebabkan : 

    HDL Cholesterol (Cholesterol baik) menurun. 

     LDL Cholesterol (Cholesterol jahat) meningkat . Wanita yang semasa haid masih relatif kebal 

terhadap penyakit aterosklerosis (perkapuran dinding pembuluh darah), setelah menapause mulai 

bisa diserang penyakit ini, yang berakibat penyakit tekanan darah tinggi (hipertensi) dan 

penyempitan pembuluh darah jantung (penyakit jantung coroner). 

10.    Osteoporosis (pengeroposan tulang). 

Dengan turunnya kadar hormon estrogen dan progesteron, maka mulai terjadi proses pengeroposan 

tulang (walaupun seorang wanita cukup mendapat tambahan calcium seperti dari susu). 

Rendahnya kadar hormon estrogen dan progesteron menyebabkan zat calcium/kapur tidak dapat 

disimpan dalam tulang, sebaliknya calcium dalam tulang pelan-pelan menyusut. 

Tandanya adalah mulai terasa nyeri pada tulang yang dianggap sebagai rematik yang bila berobat 

acap kali hanya mendapat obat penghilang rasa nyeri. Bila proses pengeroposan sudah sangat lanjut 

bisa terjadi patah tulang belakang dan tulang panggul secara spontan.

Fisiologi Menstruasi

Siklus menstruasi normal berlangsung selama 21-35 hari, 2-8 hari adalah waktu

keluarnya darah haid yang berkisar 20-60 ml per hari. Penelitian menunjukkan wanita dengan

siklus mentruasi normal hanya terdapat pada 2/3 wanita dewasa, sedangkan pada usia

reproduksi yang ekstrim (setelah menarche <pertama kali terjadinya menstruasi> dan

menopause) lebih banyak mengalami siklus yang tidak teratur atau siklus yang tidak

mengandung sel telur. Siklus mentruasi ini melibatkan kompleks hipotalamus-hipofisis-

ovarium.

Siklus Menstruasi Normal

Sikuls menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium (indung

telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi 2 bagian, yaitu siklus

folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi menjadi masa proliferasi

(pertumbuhan) dan masa sekresi.

Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal. Rahim

terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot

rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim).  Endometrium

adalah lapisan yang berperan di dalam siklus menstruasi. 2/3 bagian endometrium disebut

desidua fungsionalis yang terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian terdalamnya disebut sebagai

desidua basalis.

Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah:

1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan

hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH

2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk

merangsang hipofisis mengeluarkan LH

3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan

prolaktin

 

 Gambar 2. Siklus Hormonal

Dalam proses terjadinya ovulasi harus ada kerjasama antara korteks serebri, hipotalamus, hipofisis, ovarium, glandula tiroidea, glandula supra renalis dan kelenjar kelenjar endokrin lainnya. Yang memegang peranan penting dalam proses tersebut adalah hubungan antara hipotalamus, hipofisis dan ovarium (hyopothalamic-pituitary-ovarian axis).

Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu:

1. Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium

(selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon ovarium

berada dalam kadar paling rendah.

2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah menstruasi

berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua

fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini

endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan

sel telur dari indung telur (disebut ovulasi).

3. Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon

progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk

membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim).

Siklus ovarium :

1. Fase folikular. Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel telur yang

berasal dari 1 folikel kemudian matang pada pertengahan siklus dan siap untuk proses

ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur). Waktu rata-rata fase folikular pada

manusia berkisar 10-14 hari, dan variabilitasnya mempengaruhi panjang siklus

menstruasi keseluruhan.

2. Fase luteal. Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan jangka

waktu rata-rata 14 hari.

Tidak lama sesudah haid mulai, pada fase folikuler dini, beberapa folikel berkembang oleh pengaruh FSH yang meningkat. Meningkatnya FSH ini disebabkan oleh regresi korpus luteum, sehingga hormon steroid berkurang. Dengan berkembangnya folikel, produksi estrogen meningkat, dan ini menekan produksi FSH. Pada saat ini LH juga meningkat, namun peranannya pada tingkat ini hanya membantu pembuatan estrogen dalam folikel. Perkembangan folikel berahir setelah kadar estrogen dalam plasma meninggi. Pada awalnya estrogen meninggi secara berangsur angsur, kemudian dengan cepat mencapi puncaknya. Ini memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik dan dengan mendadak terjadi puncak pelepasan LH (LH-surge) pada pertengahan siklus yang mengakibatkan terjadinya ovulasi. LH yang meninggi itu menetap kira kira 24 jam dan menurun pada fase luteal. Dalam beberapa jam setelah LH meningkat, estrogen menurun dan mungkin inilah yang menyebabkan LH menurun. Menurunnya estrogen mungkin disebabkan perubahan morfologik pada follikel atau mungkin juga akibat umpan balik negatif yang pendek dari LH terhadap hipotalamus. LH-surge yang cukup saja tidak menjamin terjadinya ovulasi; follikel hendaknya pada tingkat yang matang agar dapat dirangsang untuk berovulasi. Pecahnya folikel terjadi antara 16 – 24 jam setelah LH-surge.

Pada fase luteal, setelah ovulasi sel sel granulasa membesar membentuk vakuola dan bertumpuk pigmen kuning (lutein), follikel menjadi korpus luteum. Vaskularisasi dalam lapisan granulose juga bertambah dan mencapi puncaknya pada hari 8 – 9 setelah ovulasi . Luteinized granulose cells dalam korpus luteum membuat progesterone banyak, dan luteinized theca cells membuat pula estrogen yang banyak sehingga kedua hormon itu meningkat pada fase luteal. Mulai 10 – 12 hari setelah ovulasi korpus luteum mengalami regresi berangsur angsur disertai dengan berkurangnya kapiler kapiler dan diikuti oleh menurunnya sekresi progesterone dan estrogen.

Masa hidup korpus luteum pada manusia tidak bergantung pada hormon gonadotropin. Pada kehamilan hidupnya korpus luteum diperpanjang oleh adanya rangsangan dari Human Chorionic Gonadotropin (HCG) yang dibuat oleh sinsiotrofoblast. Rangsangan ini dimulai pada puncak perkembangan korpus luteum (8 hari pasca ovulasi), waktu yang tepat untuk mencegah terjadinya regresi luteal. HCG memelihara steroidogenesis pada korpus luteum hingga 9 – 10 minggu kehamilan. Kemudian fungsi ini diambil alih oleh plasenta.

Siklus endometrium terdiri dari 4 fase : 1. Fase menstruasi atau deskuamasi

Pada masa ini endometrium dilepaskan dari dinding uterus disertai dengan perdarahan. Hanya lapisan tipis yang tinggal yang disebut dengan stratum basale, stadium ini berlangsung 4 hari. Dengan haid itu keluar darah, potongan potongan endometrium dan lendir dari cervik. Darah tidak membeku karena adanya fermen yang mencegah pembekuan darah dan mencairkan potongan potongan mukosa. Hanya kalau banyak darah keluar maka fermen tersebut tidak mencukupi hingga timbul bekuan bekuan darah dalam darah haid.

2. Fase post menstruasi atau stadium regenerasi Luka endometrium yang terjadi akibat pelepasan endometrium secara berangsur

angsur sembuh dan ditutup kembali oleh selaput lendir baru yang tumbuh dari sel sel epitel kelenjar endometrium. Pada waktu ini tebal endometrium ± 0,5 mm, stadium sudah mulai waktu stadium menstruasi dan berlangsung ± 4 hari.

3. Fase intermenstruum atau stadium proliferasi Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal ± 3,5 mm. Fase ini

berlangsung dari hari ke 5 sampai hari ke 14 dari siklus haid. Fase proliferasi dapat dibagi dalam 3 subfase yaitu :

a. Fase proliferasi dini Fase proliferasi dini berlangsung antara hari ke 4 sampai hari ke 9. Fase ini

dikenal dari epitel permukaan yang tipis dan adanya regenerasi epitel, terutama dari mulut kelenjar. Kelenjar kebanyakan lurus, pendek dan sempit. Bentuk kelenjar ini merupakan ciri khas fase proliferasi; sel sel kelenjar mengalami mitosis. Sebagian sediaan masih menunjukkan suasana fase menstruasi dimana terlihat perubahan perubahan involusi dari epitel kelenjar yang berbentuk kuboid. Stroma padat dan sebagian menunjukkan aktivitas mitosis, sel selnya berbentuk bintang dan lonjong dengan tonjolan tonjolan anastomosis. Nukleus sel stroma relatif besar karena sitoplasma relatif sedikit.

b. Fase proliferasi akhir Fase ini berlangsung pada hari ke 11 sampai hari 14. Fase ini dapat dikenal

dari permukaan kelenjar yang tidak rata dan dengan banyak mitosis. Inti epitel kelenjar membentuk pseudostratifikasi. Stroma bertumbuh aktif dan padat

4. Fase pramenstruum atau stadium sekresi Fase ini mulai sesudah ovulasi dan berlangsung dari hari ke 14 sampai ke 28. Pada

fase ini endometrium kira kira tetap tebalnya, tetapi bentuk kelenjar berubah menjadi panjang, berkeluk keluk dan mengeluarkan getah yang makin lama makin nyata. Dalam endometrium telah tertimbun glikogen dan kapur yang kelak diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi. Memang tujuan perubahan ini adalah untuk mempersiapkan endometrium menerima telur yang dibuahi. Fase ini dibagi atas :

1. Fase sekresi dini Dalam fase ini endometrium lebih tipis daripada fase sebelumnya karena

kehilangan cairan, tebalnya ± 4 – 5 mm. Pada saat ini dapat dibedakan beberapa lapisan, yaitu :

a. stratum basale, yaitu lapisan endometrium bagian dalam yang berbatasan dengan lapisan miometrium. Lapisan ini tidak aktif, kecuali mitosis pada kelenjar.

b. stratum spongiosum, yaitu lapisan tengah berbentuk anyaman seperti spons. Ini disebabkan oleh banyak kelenjar yang melebar dan berkeluk keluk dan hanya sedikit stroma di antaranya.

c. stratum kompaktum, yaitu lapisan atas yang padat. Saluran saluran kelenjar sempit, lumennya berisi sekret dan stromanya edema.

2. Fase sekresi lanjut Endometrium dalam fase ini tebalnya 5 – 6 mm. Dalam fase ini terdapat

peningkatan dari fase sekresi dini , dengan endometrium sangat banyak mengandung pembuluh darah yang berkeluk keluk dan kaya dengan glikogen.

Fase ini sangat ideal untuk nutrisi dan perkembangan ovum. Sitoplasma sel sel stroma bertambah. Sel stroma menjadi sel desidua jika terjadi kehamilan.

VASKULARISASI ENDOMETRIUM DALAM SIKLUS HAID

Cabang-cabang arteri uterine berjalan terutama dalam stratum vaskulare endometrium. Dari sini sejumlah arteri radialis berjalan langsung ke endometrium dan membentuk arteri spiralis. Pembuluh pembuluh darah ini memelihara stratum fungsional endometrium yang terdiri dari stratum kompaktum dan sebagian stratum spongiosum. Stratum basale dipelihara oleh arteriola arteriola miometrium di dekatnya. Mulai dari fase proliferasi terus ke fase sekresi pembuluh pembuluh darah berkembang dan menjadi lebih berkeluk keluk dan segera setelah mencapai permukaan, membentuk jaringan kapiler yang banyak. Pada miometrium kapiler kapiler mempunyai endotel yang tebal dan lumen yang kecil. Vena-vena yang berdinding tipis membentuk pleksus pada lapisan yang lebih dalam dari lamina propria mukosa dan membentuk jaringan anastomosis yang tidak teratur dengan sinusoid sinusoid pada semua lapisan.

Hampir sepanjang siklus haid pembuluh pembuluh darah menyempit dan melebar secara ritmis, sehingga permukaan endometrium memucat dan berwarna merah karena penuh dengan darah, berganti ganti. Bila tidak terjadi pembuahan, korpus luteum mengalami kemunduran yang menyebabkan kadar progesterone dan estrogen menurun.

Penurunan kadar hormon ini mempengaruhi keadaan endometrium ke arah regresi, dan pada suatu saat lapisan fungsionalis dari endometrium terlepas dari stratum basale yang di bawahnya. Peristiwa ini menyebabkan pembuluh pembuluh darah terputus, dan terjadilah pengeluaran darah yang disebut haid.

HUBUNGAN LIGASI TUBA DENGAN IREGULARITAS SIKLUS HAID

Adanya  sindroma abnormalitas  menstruasi   setelah   ligasi   tuba   telah  diperdebatkan  selama 

beberapa dekade. Sejumlah studi telah memuat pertanyaan dengan hasil-hasil yang bertentangan. 

Beberapa   telah   mengamati   prevalensi   dari   keluhan-keluhan   menstruasi   sebelum   dan   setelah 

sterilisasi.   Yang   lain  membandingkan   insidensi   rawat   inap  atau  histerektomi   karena  perdarahan 

uterus abnormal pada wanita-wanita dengan dan tanpa prosedur sterilisasi tuba sebelumnya. Teori 

populer  bahwa  elektrokoagulasi   tuba  ekstensif  dapat   secara  menyimpang  mempengaruhi   suplai 

darah  ovarium dan  produksi  hormon   steroid   telah  didukung  oleh  data-data   yang  menunjukkan 

bahwa  insidensi  problem-problem menstruasi  meningkat  seiring dengan waktu setelah sterilisasi 

menggunakan elektrokauter namun tidak pada wanita-wanita yang disterilisasi dengan cincin atau 

klip.   Namun,   tidak   ada   korelasi   yang   ditemukan   antara   perubahan-perubahan  menstruasi   post 

sterilisasi   dengan   jumlah   jaringan   yang   rusak.   The   U.S.   Collaborative   Review   of   Sterilization 

merupakan suatu studi kohort prospektif multisenter yang telah mengikuti hampir 10.000 wanita 

hingga selama 5 tahun setelah suatu prosedur sterilisasi tuba. Dalam sebagian besar analisis baru 

terhadap   data   studi   tersebut,   wanita-wanita   yang   menjalani   sterilisasi   tidak   lebih   cenderung 

melaporkan perubahan-perubahan persisten dalam perdarahan antar menstruasi atau panjang siklus 

daripada wanita-wanita yang partner laki-lakinya disterilisasi. Wanita-wanita yang telah disterilisasi 

lebih   cenderung  mengalami   penurunan   durasi,   volume,   dan   nyeri  menstruasi,   serta   juga   lebih 

mudah mengalami peningkatan iregularitas siklus. Diantara para wanita dengan perdarahan berat 

pada keadaan semula,  wanita-wanita yang disterilisasi   lebih cenderung melaporkan pengurangan 

perdarahan  menstruasi   setelah  prosedur   tersebut.  Data-data   tersebut   secara  kuat  menunjukkan 

bahwa   wanita-wanita   yang   telah   menjalani   sterilisasi   tuba   tidak   lebih   cenderung   mengalami 

abnormalitas menstruasi daripada wanita lainnya.

2. Interpretasi Hasil Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Umum Kasus Interpretasi

Tinggi 155 cm BMI : 65/1.552 = 27,05

Overweight (25-29,9)BB 65 cm

HR 76 x/min Normal

BP 110/60 mmHg Normal

RR 18 x/min Normal

Konjungtiva Palpebra Tidak Pucat Tidak anemia

Pemeriksaan Eksterna

Abdomen Datar, simetris, souffle Normal

Fundus Uterina Tidak Terpalpasi Tidak ada pembesaran uterus

Massa Tidak ada Normal

Nyeri tekan Tidak ada Normal

Cairan bebas Tidak ada Bukan Kehamilan Ektopik

Pemeriksaan Interna

Speculum

Portio Tidak livide Tidak hamil

OUE Tertutup Tidak ada pembukaan

Fluxus (+) darah tak aktif Perdarahan pervaginam sedikit

Serviks Tidak ada laserasi, erosi atau 

polip

Normal

Sondase uterina Anteflexi  7cm Normal

Bimanual

Serviks Kenyal Tidak hamil

OUE Tertutup Tidak ada pembukaan

Uterus Ukuran normal, kenyal, mobile,  Normal

tidak ada nyeri tekan

Adnexa dan Parametrium Dalam batas normal Normal

3. KLIMAKTERIUM

Menopause adalah haid terakhir yang dialami oleh wanita yang masih dipengaruhi oleh hormon reproduksi   yang   terjadi  pada  usia  menjelang   atau  pada  usia   lima  puluhan.   Seorang  wanita dikatakan   telah  menopause  bila  tidak  mendapat  haid   lagi   sejak   satu   tahun   terakhir.  Proses ketuaan pada wanita ditandai dengan siklus haid bulanan yang mulai terganggu dan akhirnya menghilang sama sekali.

EPIDEMIOLOGISekitar 40-85% dari semua wanita dalam usia klimakterik mempunyai keluhan. Gejala yang tetap dan   tersering   adalah  gejolak  panas  dan  keringat  banyak.  Gejolak  panas  merupakan   sensasi seperti gelombang panas yang meliputi bagian atas dada, leher, dan muka. Keluhan ini biasanya diikuti  oleh  gejala-gejala  psikologik  berupa   rasa   takut,   tegang,  depresi,   lekas  marah,  mudah tersinggung, gugup dan jiwa yang kurang mantap. Keluhan lain dapat berupa sakit kepala, sukar tidur, berdebar-debar, rasa kesemutan di tangan dan kaki,   serta  nyeri   tulang dan otot.  Keringat  malam hari  merupakan keluhan yang sangat mengganggu,   sehingga  menimbulkan   lelah   dan   kesukaran   bangun   pagi.   Semua   keluhan   ini kurang menggembirakan bagi seorang wanita, dan mendorong penderita mencari pengobatan.

It is estimated that 15 to 25% of perimenopausal women experience hot flushes

Figure 42-1  The Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) staging system.  (Reprinted from Fertility and

Sterility, 76, Soules MR, Sherman S, Parrott E, et al, Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop

[STRAW], 874. Copyright 2001, with permission from The American Society for Reproductive Medicine.)

ETIOLOGIAdanya ketidakseimbangan hormonal dari hormon-hormon yang mengatur terjadinya ovulasi dan menstruasi, yaitu hormon-hormon FSH, LH, estrogen dan progesteron.

FAKTOR RESIKO

- NikotinConsumption of nicotine results in greater ovarian vasoconstriction which in turn leads to reduced oxygen transport by bound haemoglobin and thus an insufficient blood supply to and restricted estrogen production in the ovary. In addition, aromatising of androgens as precursors of estrogen is inhibited by other components contained in cigarettes. Moreover, the resulting insufficient production of estrogen can also be considered as a contributory factor of an increased osteoporosis risk in women who smoke.

- ObesitasAndrogen merupakan hormon yang  diperlukan  oleh  tubuh  (suprarenal,  ovarium) untuk menghasilkan estrogen.  Enzim yang diperlukan untuk mengubah androgen menjadi   estrogen   adalah   aromatase.   Jaringan   yang  memiliki   kemampuan   untuk mengaromatisasi androgen menjadi estrogen adalah sel-sel granulose dan jaringan lemak. Makin banyak jaringan lemak, makin banyak pula estrogen yang terbentuk.

- Pil KB model lama

a. KlasifikasiAda tiga periode menopause, yaitu :1. Klimakterium, yaitu merupakan masa peralihan antara masa reproduksi

dan masa senium. Biasanya masa ini disebut juga dengan pramenopause, antara usia 40 tahun, ditandai dengan siklus haid yang tidak teratur, dengan perdarahan haid yang memanjang dan relatif banyak.

2. Menopause, yaitu saat haid terakhir atau berhentinya menstruasi, dan bila sesudah menopause disebut pasca menopause bila telah mengalami menopause 12 bulan sampai menuju ke senium umumnya terjadi pada usia 50-an tahun.

3. Senium adalah periode sesudah pasca menopasue, yaitu ketika individu telah mampu menyesuaikan dengan kondisinya, sehingga tidak mengalami gangguan fisik antara usia 65 tahun (Sarwono P, 2003)

Pra-menopause Pasca-menopause SeniumInsufisiensi Korpus Luteum

Dominansi estrogen

Peningkatan ringan

Kegagalan Korpus Luteum

Kekurangan estrogen

Peningaktan berat

Kegagalan korpus Luteum

Estrogen rendah

Normalisasi

gonadotropin gonadotropin gonadotropinInfertilitasGgn Perdarahan

Distonia vegetatif AtrofiInvolusi

Perubahan fisiologis yang terjadi pada masa klimaksterium ovarium (indung telur) berhenti menghasilkan sel telur (proses burning out ovarium) Saat dilahirkan, wanita mempunyai 733.000-750.000 folikel primordial. Jumlah

tersebut akan semakin berkurang seiring dengan meningkatnya usia. Sepanjang kehidupan seksual seorang wanita, kira-kira 400 folikel primordial tumbuh

menjadi folikel vesikuler dan berovulasi, sementara beratus-ratus dari ribuan ovum akan berdegenerasi

Pada usia 40-50 tahun, rata-rata jumlah sel primordial menurun sampai 8.300 buah, hal ini disebabkan selain adanya ovulasi yang terjadi setiap menjelang haid, juga karena proses terhentinya pertumbuhan folikel primarius yang mulai tumbuh dalam beberapa hari.

aktivitas menstruasi berkurang dan akhirnya berhenti karena jumlah sel telur sudah habis dan karena ovarium sudah tidak tanggap lagi

terhadap FSH dan LH, yang menyebabkan proses ovulasi tidak berlangsung. pembentukan hormon wanita (estrogen dan progesteron) berkurang. Sejak usia 40 tahun, ovarium menjadi kurang responsif terhadap hormon pituitari

yang mengendalikannya, hal ini akan mengurangi jumlah hormon ovarium yang dihasilkan dan mengubah jumlah relatif dari hormon estrogen dan progesteron yang dihasilkan.

Penurunan dan bahkan kehilangan sekresi estrgen dan progesteron menyebabkan perubahan endokrin yang terjadi selama masa klimakterium.

Kadar FSH dan LH yang bersirkulasi akan meningkat karena hilangnya mekanisme umpan balik dari estrogen dan progesteron.

b. Gejala-gejala yang timbul1. Gangguan neurovegetatif/vasomotorik: gejolak panas, keringat banyak,

rasa kedinginan, sakit kepala, berdebar-debar, jari atrofi dan gangguan usus.

2. Gangguan psikis: mudah tersinggung, depresi, kelelahan dan sulit tidur.3. Gangguan somatik: amenorhea, inkontinensia urine, disuria, osteoporosis,

artritis dan aterosklerosis.

1. Pra menopauseFase antara usia 40 tahun dan dimulainya fase klimakterik. Gejala-gejala yang timbul : a) Siklus haid yang tidak teraturb) Pendarahan haid yang memanjangc) Jumlah darah haid yang banyakd) Nyeri haid.

2. Peri menopauseFase peralihan antara pra menopause dan pasca menopause.Gejala-gejala yang timbul : e) Siklus haid yang tidak teratur.f)Siklus haid yang panjang.

MENOPAUSE

3. MenopauseHaid alami terakhir akibat menurunnya fungsi estrogen dalam tubuh. Menurut Luciana (2005), keluhan-keluhan yang timbul pada menopause :a) Keringat malam harib) Mudah marahc) Sulit tidurd) Haid tidak terature) Gangguan fungsi seksualf) Kekeringan vaginag) Gelisah h) Rasa khawatiri) Sulit konsentrasij) Mudah lupak) Sering tidak dapat menahan kencing

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Banding PenyingkiranKehamilan Tidak terdapat pembesaran uterus, portio tidak livide, fundus tidak terabaKanker cerviks Pap smears tidak ditemukan sel prekankerTumor ovarium Adneksa dan parametrium normal, tidak teraba massa di abdomenPenyakit sistemik (seperti misalnya DM)

Tidak ditemukan riwayat penyakit kronik

Kelainan organic (polip, erosi, laserasi porsio)

Dlm pemeriksaan ginekologi dalam tidak ditemukan polip, erosi, laserai porsio.Perdarahan tidak akan berhenti, kalupun berhenti beberapa hari kemudian pasti akan terjadi perdarahan banyak lagi. Pada kasus perdarahan tidak aktif

Perdarahan uterus disfungsionala. Definisi

Dysfunctional uterine bleeding (DUB) atau perdarahan uterus disfungsional adalah perdarahan abnormal yang dapat terjadi di dalam siklus maupun di luar siklus menstruasi, karena gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (otak-indung telur-rahim), tanpa kelainan organ (anatomi). Perdarahan uterus disfungsional didefinisikan sebagai perdarahan endometrium abnormal dan berlebihan tanpa adanya patologi struktural.

b. Tipe PUDPUD dapat terjadi pada siklus ovulatorik, anovulatorik, maupun pada keadaan folikel persisten.1) PUD pada siklus ovulatorik 10%

Disebabkan oleh rendahnya kadar estrogen sedang progesterone terus terbentuk. Ada 3 jenis:a) Perdarahan pada pertengahan siklus: biasanya sedikit dan sebentar,

disebabkan rendahnya kadar estrogen.b) Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium: biasanya banyak

dan panjang. Penyebab adalah korpus luteum persisten, progesterone terus dibentuk sedang estrogen rendah.

c) Perdarahan bercak (spotting) prahaid dan pasca haid1. Prahaid: disebabkan insufiensi korpus luteum2. Pascahaid: disebabkan defisiensi estrogen sehingga regenerasi

endometrium terganggu.

2) PUD pada siklus anovulatorikDasar kelainnya adalah tidak terjadinya ovulasi sehingga korpus luteum tidak terbentuk dan progesterone tidak terbentuk serta estrogen meningkat. Perubahan keadaan hormonal ini mengakibatkan periode perdarahan anovulatoir yang bergantian dan biasanya sangat berat, serta amenore. Keadaan ini disebabkan oleh perangsangan estrogen dalam derajat yang berbeda-beda terhadap endometrium, serta derajat penurunan progesteron.

3) PUD pada folikel persistenSering terjadi pada masa perimenopause, jarang pada masa reproduksi. Endometrium secara menetap dipengaruhi oleh estrogen sehingga terjadi hyperplasia baik jenis atipik maupun endometous. Setelah folikel tidak mampu lagi memproduksi estrogen terjadi perdarahan lucut.

c. Penyebab Adanya gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (otak-indung telur-rahim)

Penyebab perdarahan uterus abormal sesuai kelompok usiaKelompok usia PenyebabPrapubertas

RemajaUsia subur

Perimenopause

Pascamenopause

Pubertas prekoks (kelainan hipotalamus, hipofisis, atau ovarium)Siklus anovulatorikPenyulit kehamilan (abortus, penyakit trofoblastik, kehamilan ektopik)Lesi organik (leiomioma, adenomiosis, polip, hiperplasia endometrium, karsinoma)Siklus anovulatorikPerdarahan disfungsional ovulatorik (misal fase luteal inadekuat)Siklus anovulatorikPelepasan iregular endometriumLesi organik (karsinoma, hiperplasia, polip)Lesi organik (karsinoma, hiperplasia, polip)Atrofi endometrium

Berbagai penyebab perdarahan disfungsional dapat dibagi menjadi empat kelompok fungsional :1) Kegagalan ovulasi.

Siklus anovulatorik sangat sering terjadi di kedua ujung usia subur; pada setiap disfungsi sumbu hipotalamus-hipofisis, adrenal, atau tiroid; pada lesi ovarium fungsional yang menghasilkan estrogen berlebihan; pada malnutrisi, obesitas, atau emosi yang berat. Pada kebanyakan kasus penyebab kegagalan ovulasi tidak diketahui tapi apapun sebabnya, hal ini menyebabkan kelebihan estrogen relatif terhadap progesteron→

endometrium mengalami fase proliferatif yang tidak diikuti oleh fase sekretorik normal→kelenjar endometrium mungkin mengalami perubahan kistik ringan atau di tempat lain mungkin tampak kacau dengan stroma yang relatif sedikit, yang memerlukan progesteron untuk pertahanannya→endometrium yang kurang ditopang ini mengalami kolaps secara parsial, disertai ruptur arteri spiral dan perdarahan.

2) Fase luteal tidak adekuat. Korpus luteum mungkin gagal mengalami pematangan secara normal atau mengalami regresi secara prematur sehingga terjadi kekurangan relatif progesteron. Endometrium di bawah kondisi ini mengalami perlambatan terbentuknya fase sekretorik yang diharapkan saat biopsi.

3) Perdarahan yang dipicu oleh kontrasepsi. Kontrasepsi oral model lama yang mengandung progestin dan estrogen sintetik memicu berbagai respon endometrium, bergantung pada steroid yang digunakan dan dosis. Respons yang lazim adalah kemunculan kelenjar dan stroma yang tidak sesuai, sebagai contoh stroma yang subur mirip desidua dengan kelenjar inaktif nonsekretorik. Pil KB yang saat ini digunakan telah memperbaiki kekurangan ini

4) Gangguan endometrium termasuk endometritis kronik, polip endometrium, dan leiomioma submukosa.

MekanismeObesitas peningkatan perubahan androgen menjadi estrogen oleh aromaterase estrogen meningkat proliferasi endometrium tetapi struktur endometrium yang dibentuk lemah mudah terjadi pelucutan menoragiaObesitas peningkatan perubahan androgen menjadi estrogen oleh aromaterase peningkatan estrogen Gangguan LH releasing factor → insufisiensi korpus luteum → penurunan produksi progesteron → pelepasan endometrium yang telah berproliferasi (yang lemah) dengan gangguan sekresi → menoragia

Perimenopause meningkatkan resiko terjadinya obesitas

Selain itu, proliferasi endometrium berlebihan kebutuhan estrogen meningkat tetapi estrogen yang ada tidak mencukupi kebutuhan endometrium terjadi pelucutan menoragiaUsia tua sklerosis pembuluh darah ovarium, berkurangnya jumlah folikel, dan menurunnya sintesis estrogen dan progesteron → berkurangnya kemampuan ovarium menjawab rangsangan FSH dan LH → gangguan negative feedback hipotalamus-hipofisis-ovarium → ketidakteraturan pematangan folikel insufisiensi korpus luteum → penurunan produksi progesteron → pelepasan endometrium yang telah berproliferasi (yang lemah) dengan gangguan sekresi → menoragia

The pathophysiology of hot flashes is not fully understood. With a decline in estrogen production, the thermoregulatory center in the brain becomes unstable, leading to an acute activation of the sympathetic nervous system and vasomotor instability. Hot flashes are accompanied by an accelerated heart rate, severe peripheral vasodilation in the face and upper torso, and sweating as the internal core temperature falls. Vasomotor symptoms can also

occur in other conditions, such as diabetes or thyroid disease, pancreatic tumors, leukemias, pheochromocytoma, carcinoid syndrome, certain drugs, neurologic disorders, and nitrites or sulfites.

SkinWith aging, the amount of collagen declines and thinning of the skin occurs; this results in decreased elasticity, wrinkling, and dryness. Because skin contains estrogen receptors, declining estrogen levels are believed to play a role in the atrophic changes that occur after menopause. Several studies reveal that either systemic or topical estrogen replacement can protect a woman from these changes (48,49,50). One observational study of 3875 postmenopausal women found that ever-users of estrogen were 30% less likely to suffer from dry and wrinkled skin than never-users. There is some evidence that continuous hormone therapy (HT) is associated with greater skin thickness than sequential administration.

4. Terapi1. Kontrol tanda vital2. Terapi hormonal kombinasi estrogen valerat dan medroksi progesterone3. Jika ada tanda-tanda anemia berat, siapkan pemberian Fe per oral/i.v. 4. Diet tinggi protein, rendah lemak, konsumsi sayuran dan buah-buahan untuk

mengatasi obesitas5. Olahraga secara teratur

Pencegahan

Masa klimaksterium atau periode premenopause merupakan suatu keadaan fisiologis yang pasti terjadi dan tidak dapat dicegah. Pencegahan dilakukan untuk mengurangi gejala-gejala yang timbul. Pasien disarankan untuk menjaga kondisi kesehatan mereka, mengurangi merokok, kokain, amfetamin, sehingga dapat meminimalisasi risiko untuk perdarahan abnormal dan kanker.1. Modifikasi Gaya Hidup2. Nutrisi yang cukup

diet yang sehat dengan mengkonsumsi makanan rendah lemak dan kaya serat seperti buah-buahan, sayuran, dan roti gandum sangat dianjurkan. Tambahkan makanan yang kaya akan kandungan kalsium atau tambahkan suplemen kalsium. Hindari alcohol dan kafein yang dapat memicu terjadinya hot flashes. Bila merokok, usahakan untuk berhentia. Pengaturan makanan (rendah lemak / kolesterol, cukup vitamin A, C, D, E dan

cukup serat)b. Mengkonsumsi makanan yang mengandung fitoestrogen :

1) Isoflavon: terdapat pada kacang-kacangan2) Lignan: terdapat pada padi, sereal dan sayur-sayuran3) Caumestran: terdapat pada daun semanggi.

c. Mengkonsumsi makanan dengan kadar gula rendah dan tidak berlebihan.d. Tambahan Asupan Kalsium 1000-15000 mg / hari dan vitamin D.

5. Komplikasi

Hiperplasia endometrium Karsinoma endometrium Atrofi dan radang vagina Karsinoma mamae Hiperlipidemia; Retensi Na+ dan air; Tromboemboli; DM; Hipertensi kronik; PJK Demensia Osteoporosis

6. Prognosis Vitam: Bonam; Functionam: Bonam

Iregularitas siklus haid dalam klimakterium pramenopause e.c perdarahan uterus disfungsional 

anovulatori.

Daftar Pustaka

http://www.klikdokter.com/kebidanankandungan/read/2010/07/05/147/fisiologi-menstruasi

Katz, Vern L. , et al. 2007. Comprehensive Gynecology Fifth Edition. Mosby  Elsevier 

PERUBAHAN ENDOMERIUM DALAM SIKLUS MENSTRUASI, diambil dari :

http://digilib.unsri.ac.id/download/PERUBAHAN%20ENDOMERIUM%20DALAM

%20SIKLUS%20MENSTRUASI.pdf

bab4_haid_dan_siklusnya, diambil dari :

http://elearning.gunadarma.ac.id/docmodul/ilmu_kandungan/bab4_haid_dan_siklusnya.pdf