bakalářská práce - thesesje zavzata do širokého vazu dložního (ligamentum latum uteri), což...
TRANSCRIPT
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI
PEDAGOGICKÁ FAKULTA
Katedra antropologie a zdravovědy
Bakalářská práce
Erika Minářová
Sociálně zdravotní práce se zaměřením na vzdělávání
Možnosti zachování plodnosti u žen s gynekologickým
zhoubným onemocněním
Olomouc 2014 vedoucí práce: MUDr. Milada Bezděková, Ph.D.
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedenou
literaturu a zdroje.
V Olomouci dne 18. 4. 2014 Erika Minářová
Poděkování
Děkuji MUDr. Miladě Bezděkové, Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce, zejména
za její laskavý přístup, poskytování cenných rad a připomínek.
Obsah
ÚVOD ............................................................................................................................... 5
1 CÍL PRÁCE ................................................................................................................... 7
2 TEORETICKÉ POZNATKY ........................................................................................ 8
2.1 Anatomie ženských pohlavních orgánů .................................................................. 8
2.1.1 Děloha (uterus, metra, hystera) ........................................................................ 8
2.1.2 Vaječník (ovarium, oophoron) ....................................................................... 10
2.1.3 Vejcovod (salpinx, tuba uterina, tuba Fallopii) .............................................. 10
2.2 Zhoubné nádory ženských pohlavních orgánů ...................................................... 11
2.2.1 Zhoubný nádor děložního těla ........................................................................ 11
2.2.2 Zhoubný nádor děložního hrdla ...................................................................... 18
2.2.3 Zhoubný nádor vaječníku ............................................................................... 24
3 METODIKA PRÁCE .................................................................................................. 31
3.1 Metody výzkumu .................................................................................................. 31
3.2 Charakteristika souboru ........................................................................................ 31
4 INTERPRETACE VÝSLEDKŮ - KAZUISTIKY ...................................................... 33
ZÁVĚR ........................................................................................................................... 37
SOUHRN ........................................................................................................................ 40
SUMMARY .................................................................................................................... 42
SEZNAM TABULEK .................................................................................................... 51
SEZNAM PŘÍLOH ......................................................................................................... 52
ANOTACE PRÁCE ...........................................................................................................
5
ÚVOD
Předmětem bakalářské práce je problematika zhoubných nádorových
onemocnění, ev. přednádorových stavů reprodukčních orgánů žen v plodném věku,
možnosti včasné diagnostiky a léčby při současném zachování reprodukčních funkcí,
včetně prezentace konkrétních kazuistik.
Pro zhoubná nádorová onemocnění gynekologických orgánů obecně platí, že
jejich výskyt se začíná výrazněji zvyšovat po 40. roce života, avšak gynekologické
malignity se vyskytují s různou frekvencí ve všech věkových kategoriích, včetně
novorozenců, dětského věku, adolescence a samozřejmě i plodného období. Konkrétně
v plodném období se jedná o početně ne zcela nevýznamnou skupinu pacientek. Snaha
o jejich vyléčení se mnohdy dostává do rozporu s emotivně vysoce vypjatou situací, kdy
stádium nemoci je již v takové fázi, která neumožňuje zachování orgánů nezbytných
pro reprodukci. V takovém případě jsou již partnerské páry odkázány pouze na možnost
adopce.
Existuje však velké množství případů, kdy je při včasné diagnóze možné
pomocí adekvátní léčby uchovat ženám současně šanci na zplození a porod biologicky
vlastního potomka. K tomu je důležité zachování orgánů nezbytných pro reprodukci,
tedy alespoň jednoho vaječníku či jeho části jako zdroje ženských zárodečných buněk a
současně zachování části dělohy (tj. děložního těla s částí děložního hrdla) jako
prostředí, v němž vývoj oplozeného vajíčka až do porodu probíhá.
Informaci o výskytu zhoubných nádorů vaječníku a dělohy v jednotlivých
věkových obdobích života ženy je možno získat prostřednictvím příslušné odborné
databáze, kterou je Národní onkologický registr ČR (NOR). Dle posledních údajů
z roku 2010 se vyskytlo ve věkové kategorii 20-39 let přibližně 250 nových případů
zhoubných nádorů děložního hrdla, 50 nových onemocnění zhoubným nádorem
vaječníků a 24 nových zhoubných nádorů děložního těla (Dušek et al., 2005). Z tohoto
pohledu je tedy problematika plodnost zachovávající léčby gynekologických zhoubných
nádorů vysoce aktuální záležitostí a vzhledem k přítomným populačním trendům a
zákonitostem tak tomu jistě zůstane i do budoucna.
Důvodem pro výběr tématu je mé pracovní zařazení ve zdravotnictví, konkrétně
v oboru gynekologie a porodnictví, a to již téměř 20 let. Zpracování tohoto tématu tedy
6
ne nepodstatnou měrou vychází i z mnoha praktických zkušeností a kontaktů
s analyzovanou skupinou pacientek.
7
1 CÍL PRÁCE
Hlavní cíl
Hlavním cílem práce je prezentace uceleného informačního přehledu o poměrně
novém přístupu v léčbě zhoubných nádorových onemocnění, resp. přednádorových
stavů ženských reprodukčních orgánů, který se týká zachování reprodukčních funkcí
u pacientek s neukončenými reprodukčními plány.
Dílčí cíle
Popisované přístupy a trendy jsou doplněny souborem ilustrativních kazuistik,
z nichž vyplývají dílčí cíle práce.
Těmito cíly jsou:
přiblížit indikační kritéria pro fertilitu zachovávající léčebné postupy
popsat vlastní léčebné postupy a jejich rozsah
prezentovat další „osud“ pacientek, resp. výsledky tohoto léčebného přístupu
na základě sledování dalšího životního příběhu pacientek za podmínky
minimálně pětiletého sledování po ukončení primární onkologické léčby
8
2 TEORETICKÉ POZNATKY
V první části týkající se teoretických poznatků je demonstrována anatomie
vnitřních ženských pohlavních orgánů, které „v užším slova smyslu“ zajišťují
reprodukci, tj. vaječníku, vejcovodu a dělohy. Vaječník se uplatňuje jako zdroj
ženských zárodečných pohlavních buněk a současně i ženských pohlavních hormonů,
které ovlivňují funkčnost vejcovodu a prostředí v děložní dutině. Vejcovod je
transportní „prostředek“ pro spermie, dochází v něm k oplození vajíčka a následnému
transportu embrya v časné fázi vývoje do děložní dutiny. Děloha představuje prostředí
pro zahnízdění, tzv. nidaci oplozeného vajíčka a jeho další vývoj v ideálním případě až
do termínu porodu (Rob et al., 2008).
Tyto jednotlivé funkce mohou být zachovány i po relativně radikální, především
operační léčbě orgánů napadených zhoubným nádorem. V druhé části teorie jsou tedy
strukturovaně popisována postižení výše uvedených reprodukčních orgánů zhoubným
onemocněním, resp. přednádorovým stavem, jsou uváděny frekvence jejich výskytu
v plodném období, rizikové a protektivní faktory, diagnostika, možnosti plodnost
zachovávající léčby a formy primární prevence a screeningových programů, pokud
reálně existují (Rob et al., 2008).
2.1 Anatomie ženských pohlavních orgánů
Ženské pohlavní orgány se anatomicky dělí na zevní a vnitřní. Orgány
s bezprostředním vztahem k reprodukci „z užšího“ pohledu této bakalářské práce patří
mezi vnitřní ženské pohlavní orgány (organa genitalia feminina interna). Jedná se
jednak o nepárový orgán, kterým je děloha (uterus) a párové adnexální orgány,
tj. vaječník (ovarium) a vejcovod (tuba uterina) (Pilka, Procházka, 2012).
2.1.1 Děloha (uterus, metra, hystera)
Je dutý svalový orgán hruškovitého tvaru uložený mezi močovým měchýřem a
rektem. Z hlediska základní anatomie se skládá z těla (corpus uteri) a hrdla (cervix
uteri), které jsou navzájem spojeny úžinou děložní (isthmus uteri). Velikost dělohy se
9
mění v závislosti na životním období v souvislosti s hormonálním stavem organismu.
Plně vyvinutá děloha u nerodivší ženy je dlouhá asi 9 cm, její předozadní průměr je
2,5-3,5 cm a nejširší je ve své horní části, tzv. fundus uteri, a to 4-5 cm. U ženy, která
porodila, jsou rozměry asi o 10 mm větší (Rob et al., 2008).
Ve své poloze, hluboko v dutině pánevní, je děloha fixována závěsným a
podpůrným aparátem. Je zavzata do širokého vazu děložního (ligamentum latum uteri),
což je zdvojení peritonea (tzv. duplikatura). Z jeho spodní části se formují hlavní
vazivové struktury, které odstupují k sousedním orgánům a anatomickým strukturám.
Směrem dopředu k močovému měchýři jdou vazivové snopce, které tvoří ligamentum
vesicouterinum. Do stran ke kostěné pánvi přechází hlavní kotvící vaz (ligamentum
cardinale uteri) a směrem dozadu ke kosti křížové vaz křížově-děložní (ligamentum
sacrouterinum). Posledním vazem, který odstupuje z oblasti děložního rohu je oblý vaz
(ligamentum rotundum, ligamentum teres uteri, chorda uteroinguinalis). Jeho poslední
synonymický název signalizuje i průběh vazu, který po průchodu přes tříselný kanál
končí úponem ve velkém stydkém pysku. Podpůrný aparát pak představuje
svalově-vazivové dno pánevní, v němž je dominující svalovou strukturou řitní zvedač
(musculus levator ani) (Rob et al., 2008; Pilka, Procházka, 2012).
Stěna děložní je složena ze tří vrstev. Vnitřní vrstvu těla děložního tvoří sliznice
(endometrium) s jednovrstevným cylindrickým epitelem a slizničním vazivem
se žlázovými folikuly. Vnitřní vrstvu kanálu hrdla děložního vystýlá epitel cylindrický
(endocervix), který se směrem k zevní brance mění na epitel vrstevnatý dlaždicový
(ektocervix). Střední nejmohutnější vrstvou dělohy je svalovina (myometrium) tvořená
snopci hladké svaloviny uspořádanými do několika vrstev. Vnější část dělohy pokrývá
seróza (perimetrium), která pochází z peritonea (Citterbart et.al., 2001).
Cévní zásobení dělohy zajišťuje děložní tepna (arteria uterina), která odstupuje
z vnitřní ilické artérie. Prochází v širokém děložním vazu (ligamentum latum uteri)
směrem k děložní hraně a ve výši isthmu děložního se táhne nad močovodem k děložní
hraně. Zde se dělí na větev sestupnou, resp. poševní (ramus desdendens, resp. vaginalis)
a vzestupnou (ramus ascendens), která vystupuje podél děložní hrany a ve svém
průběhu vydává četné větve do děložní svaloviny. V oblasti děložního rohu se větví
na konečné adnexální větve, tj. větev vaječníkovou (ramus ovaricus) a větev
vejcovodovou (ramus tubarius) (Citterbart et al., 2001; Kolařík et al., 2008).
10
2.1.2 Vaječník (ovarium, oophoron)
Vaječník je párová ženská pohlavní žláza vyznačující se produkcí ženských
pohlavních hormonů a ženských zárodečných pohlavních buněk. V dospělosti má tvar
oploštělého ovoidu s rozměry 3-5x3x2 cm. Jeho povrch je hrbolatý, což je podmíněno
vyzrávajícími folikuly (Rob et al., 2008).
Je uložen vedle dělohy při pánevní stěně na peritoneálním závěsu
(mesovarium), který se odděluje od ligamentum latum uteri. V místě úponu mesovaria
je tzv. hilus ovarii, kterým do vaječníku vstupují cévy a nervy. Z pólů vaječníku
odstupují k okolním anatomickým strukturám příslušné vazy. Z horního pólu směrem
k pánevní stěně peritoneální duplikatura - tzv. visací vaječníkový vaz (ligamentum
suspensorium ovarii, ligamentum infundibulopelvicum), který obsahuje ovariální cévy a
nervy. Z dolního pólu směrem k děložnímu rohu odstupuje tzv. vlastní vaječníkový vaz
(ligamentum ovarii proprium, chorda uteroovarica) (Rob et al., 2008).
Z hlediska stavby se ovárium člení na dvě části. Centrálně je dřeň (medulla
ovarii). Jedná se o bohatě vaskularizované vazivo a hladkou svalovinu. Povrchová část
je kůra (cortex ovarii), kde se ve vazivovém stromatu nachází folikuly v různém stadiu
vývoje, včetně žlutého a bílých tělísek. Na povrchu se pak nalézá kubický,
tzv. zárodečný epiteliální kryt (Rob et al., 2008; Pilka, Procházka, 2012).
Cévní zásobení vaječníku dominantně zajišťuje vaječníková tepna (arteria
ovarica), která odstupuje z dolní části břišní aorty, putuje pod nástěnným peritoneem a
k vaječníku se dostává cestou ligamentum infundibulopelvicum a přes mesovarium
vstupuje do hilu. Druhým tepenným přítokem je vaječníková větev (ramus ovaricus)
z děložní tepny (Citterbart et al., 2001; Kolařík et al., 2008).
2.1.3 Vejcovod (salpinx, tuba uterina, tuba Fallopii)
Vejcovod je párový trubicovitý orgán dlouhý 10-15 cm, tloušťka jeho stěny je
4-6 mm. Probíhá v horním okraji širokého vazu děložního (ligamentum latum uteri),
který představuje jeho závěs, tzv. mesosalpinx. Část vejcovodu, která odstupuje z rohu
děložního (pars intramuralis, pars uterina), je dlouhá asi 1 cm a vyúsťuje do děložní
dutiny. Na intramurální část navazuje tzv. úžina (pars isthmica), představující cca 1/3
délky vejcovodu. Laterální část vejcovodu se lahvovitě rozšiřuje a označuje se jako
11
ampulla. V ní zpravidla dochází k oplodnění vajíčka spermií. Zakončení ampuly má
nálevkovitý tvar a označuje se jako tzv. infundibulum. Z okraje nálevky vybíhají
výběžky, tzv. fimbrie, které při ovulaci fixují nálevku na povrch vaječníku a umožní
zachycení uvolněného vajíčka (Rob et al., 2008).
Stěnu vejcovodu tvoří tři vrstvy, a sice sliznice, svalovina a seróza. Sliznice
vybíhá směrem do lumen vejcovodu v podobě řas a je vystlána dvojím typem buněk.
Řasinkové buňky se spolu s kontrakcemi hladké svaloviny podílejí na posunu vajíčka
směrem do děložní dutiny. Sekreční buňky se vyznačují produkcí hlenu. Sliznice je
bohatě protkána krevními a lymfatickými cévami, které přinášejí potřebnou výživu
transportovanému (ev. oplozenému) vajíčku (Citterbart et al., 2001).
Cévní zásobení vejcovodu je zajištěno větvemi ze dvou hlavních tepen
zásobujících vnitřní genitál, a sice se jedná o vejcovodové větve děložní a vaječníkové
tepny. Děložní tepna zásobuje vnitřní 2/3 vejcovodu a vaječníková tepna zevní 1/3
vejcovodu (Rob et al., 2008).
2.2 Zhoubné nádory ženských pohlavních orgánů
Další část práce analyzuje zhoubné nádory, ev. přednádorové stavy
reprodukčních orgánů, které se bezprostředně podílejí na reprodukci, tj. dělohy, resp.
jejích základních částí, tedy děložního hrdla a děložního těla a dále vaječníků jako
zdroje ženských pohlavních buněk. Jsou uvedeny rámcové informace týkající se
výskytu nádorů ve fertilním období, jsou popsány rizikové a protektivní faktory
nádorových onemocnění, diagnostické přístupy, léčebné postupy zachovávající
plodnost, zmíněny jsou rovněž možnosti prevence a ev. screeningu těchto onemocnění.
2.2.1 Zhoubný nádor děložního těla
Zhoubný nádor děložního těla (karcinom endometria) je ze skupiny zhoubných
nádorů s přímým vztahem k plodnosti ženy nejméně častý. Jedná se o nádorové
onemocnění s maximem výskytu u pacientek po menopauze, konkrétně ve věkovém
rozmezí 60-70 let, u žen v reprodukčním věku je tato diagnóza velmi vzácná. Informace
12
o výskytu onemocnění v jednotlivých věkových kategoriích lze získat z Národního
onkologického registru, poslední dostupné údaje z roku 2010 (viz tab.1) (Dušek et al.,
2005).
Tabulka 1: Počet žen se zhoubným nádorem děložního těla (Dušek et al., 2005)
Věkové rozmezí N (počet žen)
20-24 let 1
25-29 let 4
30-34 let 6
35-39 let 13
Celkem 24
Rizikové a protektivní faktory
Z hlediska rizikových faktorů pro vznik onemocnění rozdělujeme nádory
do dvou základních skupin. Jednu, početně méně častou skupinu, představují nádory,
které prezentují tzv. typ II. Jeho etiopatogeneze není známa, jedná se o biologicky
agresivní nádory, histologicky špatně diferencované, které postihují starší ženy. S tímto
histologickým typem se u pacientek v plodném období prakticky nesetkáváme,
z hlediska biologických vlastností nádoru by v tomto případě ani léčba šetřící plodnost
nebyla možná (Motlík, Živný, 2001). Druhou, početně jednoznačně dominující
skupinou, je tzv. typ I., který se může velmi vzácně vyskytnout i v mladších věkových
skupinách, tedy i u žen s nedokončenými reprodukčními plány. Tyto nádory jsou
na rozdíl od II. typu onemocnění hormonálně závislé, histologicky ve většinové míře
dobře diferencované a u žen nacházíme typicky některý ze známých rizikových faktorů
nebo jejich kombinaci. U nádoru I. typu je jednoznačně definován přednádorový stav,
tzv. atypická hyperplázie endometria. Její výskyt v plodném období je rovněž velmi
vzácný a jen s velmi mírným numerickým navýšením v jednotkách případů kopíruje
výskyt invazivního karcinomu endometria. Atypická hyperplázie endometria je spojena
rovněž se stejnými rizikovými a protektivními faktory jako invazivní karcinom I. typu a
její diagnostika, léčba a možnosti prevence jsou rovněž v obou případech prakticky
identické (Freitag, 2007; Míčková et al., 2006).
13
Nádor I. typu (rovněž tak i atypická hyperplázie endometria) je představován
onemocněním, které je spojeno se stavem tzv. hyperestrinismu, tj. s převahou estrogenů,
tedy ženských pohlavních hormonů. Hyperestrinní stav je charakterizován
nedostatečným antagonizujícím efektem gestagenů, resp. jejich hlavního představitele
progesteronu a dochází k nadměrné stimulaci děložní sliznice s rizikem rozvoje stavu
hyperplázie až maligních nádorových změn. Na stavu hyperestrinismu se dominantně
podílí obezita. Etiopatogenetický mechanismus je v tomto případě dán přítomností
určitých enzymatických systémů (tzv. aromatáz), které se ve zvýšené míře nacházejí
právě v tukové tkáni. Tyto enzymy způsobují přeměnu jiných hormonů - androgenů,
které vznikají nejen ve vaječníku, ale ve zvýšené míře např. i v nadledvinách, právě
v estrogeny. U obézních žen je rovněž redukována kapacita transportních sérových
bílkovin, což způsobuje zvýšení hladin cirkulujících volných estrogenů. Relativní riziko
(RR) pro vznik karcinomu endometria v případě obezity je uváděno v rozmezí 2,0-4,5
(Cibula et al., 2009; Míčková et al., 2006).
Dalším rizikovým faktorem, který se podílí na vzniku prekancerózy nebo
zhoubného nádoru je gynekologické onemocnění typické pro mladé ženy s poruchami
menstruačního cyklu a neplodností, tzv. syndrom polycystických vaječníků
(PCO sydrom). Typická je zde přítomnost oligomenorey (prodloužení délky
menstruačního cyklu nad 35 dnů) nebo dokonce amenorey (nepřítomnost menstruačního
krvácení). Jedná se v tomto případě o hyperestrinismus podmíněný nedostatkem
progesteronu, neboť menstruační cykly jsou anovulační nebo se jedná o tzv. luteální
insufficienci, tedy nedostatečnou činnost žlutého tělíska (corpus luteum). Při absenci
ovulace nedochází ke vzniku žlutého tělíska, které je zodpovědné za produkci
progesteronu, u luteální insuficience je produkce progesteronu nedostatečná. Relativní
riziko pro vznik karcinomu endometria v případě PCO syndromu se udává cca 3,0
(Freitag, 2007; Míčková et al., 2006).
Nemocné ženy bývají rovněž často kompromitované některými interními
nemocemi, především se u nich vyskytuje diabetes mellitus (úplavice cukrová)
(RR 2,0-4,0) a hypertenze (vysoký krevní tlak), rizikovým faktorem je rovněž dieta
bohatá na živočišné tuky a maso, které zvyšují vstřebávání estrogenů ze střeva. Častější
výskyt zhoubného nádoru děložního těla se udává rovněž geneticky v rámci
tzv. syndromu Lynch II. Jedná se o geneticky zatížené pacientky se zvýšeným rizikem
vzniku duplicitního zhoubného nádoru, tj. tlustého střeva a endometria. Mírné zvýšení
rizika se týká rovněž i žen s prokázanou mutací BRCA (breast cancer antigen) genu,
14
která ale dominantně zvyšuje riziko jiných ženských zhoubných nádorů, především
karcinomu prsu a vaječníku (Cibula et al., 2009; Míčková et al., 2006).
Na druhou stranu jsou známé i některé faktory protektivní (tj. snižují riziko
vzniku onemocnění). Ochranný vliv má např. těhotenství, protože žena, která porodila,
má riziko zhruba o polovinu nižší oproti ženě bezdětné. Dalším protektivním faktorem
je hormonální antikoncepce - jak kombinovaná (obsahuje oba typy pohlavních
hormonů - estrogeny i gestageny), tak čistě gestagenní. Antikoncepce snižuje RR
vzniku nádoru na 0,5 po pěti letech užívání a ochranný vliv přetrvává 10-15 let po jejím
vysazení. Mechanismus účinku je v případě kombinované antikoncepce podmíněn
navozením fyziologických hladin pohlavních hormonů a regulací menstruačního cyklu,
v případě gestagenů se uplatňuje efekt atrofizace (úbytku, resp. vymizení) děložní
sliznice. Mezi další protektivní faktory patří adekvátní fyzická aktivita a strava bohatá
na ovoce, zeleninu a vlákninu. Protektivním faktorem, který však vzhledem k ostatním
nežádoucím účinkům rozhodně nelze doporučit, je kouření cigaret. Mechanismus
účinku zde spočívá ve zvýšení hladiny vazebných transportních bílkovin pro estrogeny
v krevním séru, což snižuje koncentraci rizikových, volně cirkulujících estrogenů
(Freitag, 2007).
Diagnostika
Z hlediska diagnostického jsou zásadní klinické potíže prezentované
nepravidelným a zpravidla silnějším gynekologickým krvácením. To je podmíněno
zvýšenou proliferací děložní sliznice, což může vést přes stádium prosté hyperplázie
ke vzniku atypické hyperplázie, ev. až zhoubného nádoru. Základní vyšetření
představuje gynekologické vyšetření, pomocí něhož především vyloučíme jinou
organickou příčinu krvácení v přehlédnutelné části ženského genitálu, tj. v oblasti
zevních rodidel, pochvy a děložního hrdla. Další základní ambulantní vyšetřovací
metodou je ultrazvukové vyšetření, kterým zhodnotíme výšku a vzhled děložní sliznice
a její ohraničení od okolní děložní svaloviny (viz obr. 1) (Fischerová, 2007).
15
Obrázek 1: Ultrazvukový nález nádoru děložního těla ostře ohraničeného
od okolní svaloviny (rozměr 1,51 cm je předozadní rozměr nádoru, rozměr 2,85 cm
je předozadní šíře děložního těla) (vlastní zdroj, 2012)
U žen s typickými klinickými příznaky a podezřelým ultrazvukovým nálezem je
nutné odebrání materiálu z dutiny děložní na histologické vyšetření. Výkon se provádí
zpravidla v krátkodobé celkové anestezii ve formě kyretáže nebo hysteroskopie
(endoskopická metoda s možností přímého pohledu do dutiny děložní)
v semiambulantním režimu) (viz obr. 2) (Fischerová, 2007).
Obrázek 2: Hysteroskopický obraz nádoru rostoucího v polypu do dutiny děložní
(vlastní zdroj, 2012)
16
S tímto aktivním přístupem není vhodné váhat především u žen s klinickými
potížemi a současnou přítomností výše popisovaných rizikových faktorů, typicky tedy
u bezdětné obézní diabetičky trpící nepravidelným silným gynekologickým krvácením.
Pro všechny nálezy karcinomu děložního těla v reprodukčním věku platí, že by měly
být revidovány patologem specializujícím se na problematiku gynekologických
zhoubných nádorů. Důvodem je jednak specifikum vzniklé situace, jednak existence
právě přednádorové formy slizničních změn, již výše uvedené atypické hyperplazie
děložní sliznice, která představuje plynulý přechod v dobře diferencovaný
endometroidní adenokarcinom (Dundr, 2007). Tyto dvě formy nemoci děložní sliznice
vyžadují mírně odlišný léčebný management, jak bude popsáno v další části práce
(Cibula et al., 2009).
Léčba
Pro zvolení léčby se záměrem zachování plodnosti je nutné splnění několika
zásadních podmínek. První podmínkou jsou histologické vlastnosti daného nádoru,
tj. histologický typ a stupeň diferenciace nádorové tkáně. Musí se jednat
o tzv. endometroidní variantu karcinomu, který musí být současně dobře diferencovaný
(Cibula et al., 2009). V běžné praxi je naprostá většina zhoubných nádorů (cca 95 %)
u žen ve fertilním věku typu I., tj. dobře diferencovaný endometroidní karcinom a jsou
zde velmi často přechody právě z atypické hyperplázie. Druhou zásadní podmínkou je
vyloučení prorůstání nádoru ze sliznice do přiléhající svalové vrstvy děložní stěny
(Cibula et al., 2009). Jako nejcitlivější diagnostické metody se v těchto případech
používají ultrazvukové vyšetření gynekologem (Fischerová, 2007) nebo magnetická
nukleární rezonance (McComiskey et al., 2012). Při splnění dvou uvedených podmínek
je možno na základě přání pacientky zvolit konzervativní léčebný postup. Ve všech
ostatních případech je jednoznačně indikována primární (definitivní) chirurgická léčba
(Chovanec et al., 2013). Před zahájením konzervativní léčby je nutné provést soubor
základních vyšetření, tzv. stagingových. Tato vyšetření nám dávají informaci o lokálním
rozsahu nádoru a jsou nutná pro vyloučení metastatického postižení regionálních
lymfatických uzlin a vzdálených metastáz. Zásadní místo ve spektru stagingových
vyšetření dnes zaujímá gynekologický ultrazvuk pánve a dutiny břišní, mezi základní
vyšetření patří kromě objektivního gynekologického vyšetření ještě RTG
17
(rentgenové vyšetření) plic. Na základě stagingových vyšetření je stanovena
předoperační TNM klasifikace, která zahrnuje uvedené informace o lokálním rozsahu
nádoru (T - tumor), o postižení regionálních mízních uzlin (N - nodi lymphatici) a o
přítomnosti vzdálených metastáz (M - metastases) (Sobin et al., 2011). V případě
atypické hyperplázie endometria nejsou stagingová vyšetření indikována (Fischerová,
2007; Fischerova, 2011; Connor et al., 2000).
Plodnost zachovávající léčebný postup je farmakologický a vychází z vlastností
dobře diferencovaného endometroidního karcinomu děložního těla. Ten se vyznačuje
vysokým obsahem progesteronových receptorů a dobrou reakcí na léčbu vysokými
dávkami gestagenů. V praxi se nejčastěji užívá medroxyprogesteron acetát v dávce
600mg/den. Medikamentózní terapie je indikována v kontinuálním režimu po dobu
3 měsíců. Poté je nutné provést kontrolní ultrazvukové vyšetření výšky děložní sliznice
a pokud je atrofická, je doporučeno pokračování léčby po dobu dalších 3 měsíců
v redukované dávce 200 mg/den. Alternativu pro perorální farmakologickou léčbu
představuje nitroděložní tělísko s obsahem gestagenu. Po 6 měsíční terapeutické kůře
musí následovat kontrolní hysteroskopie s odběrem sliznice na histologické vyšetření.
Identický postup se týká i atypické hyperplázie endometria, rozdíl je pouze v dávkování
medroxyprogesteron acetátu, kdy doporučená denní dávka je 100-200 mg (Cibula et al.,
2009; Gunderson et al., 2012). Při negativním nálezu se doporučuje okamžitá snaha
o těhotenství, a to pomocí indukce ovulačních cyklů, ev. ihned zařazení do programu
asistované reprodukce, který nesporně zvyšuje šanci na otěhotnění. Klinické zkušenosti
sdělují, že pokud nedojde k otěhotnění v intervalu řádově několika měsíců, výrazně se
zvyšuje riziko recidivy prekancerózy nebo invazivního zhoubného nádoru (Chiva et al.,
2008; Yamagami et al., 2012). Z tohoto důvodu je samozřejmě naprosto nezbytnou
podmínkou pro uskutečnění tohoto specifického typu léčby prekancerózy,
resp. zhoubného nádoru i disciplinovanost a spolupráce pacientky.
Prevence a screening
Ve srovnání s postižením dalších gynekologických orgánů je zhoubné postižení
děložní sliznice onemocněním s neexistujícím screeningem a velmi omezenými
možnostmi primární prevence. Ta je založena zejména na zdravém životním stylu a
udržování přiměřené tělesné hmotnosti. V případě diagnostikovaného PCO syndromu
18
je u mladých pacientek rizikové konstituce, které prozatím neplánují těhotenství,
vhodné nasazení hormonální antikoncepce. Specifickou skupinu pak tvoří ženy
s genetickou dispozicí pro vznik karcinomu endometria. U nich se doporučuje kromě
pravidelných ultrazvukových kontrol děložní sliznice rovněž histologické vyšetření
biopsie endometria a stanovení nádorového markeru CA125 (cancer antigen) z krevního
séra v rámci pravidelných kontrol v intervalu 6-12 měsíců (Cibula et al., 2009).
2.2.2 Zhoubný nádor děložního hrdla
Zhoubný nádor děložního hrdla (cervikální karcinom) je ze skupiny zhoubných
nádorů s přímým vztahem k plodnosti ženy nejčastější. Raritně je diagnostikován u žen
do 25-ti let věku, poměrně strmý nárůst výskytu je však možné zaznamenat u žen
starších 30-ti let. Ve spektru zhoubných nádorů pohlavních orgánů s přímým vztahem
k plodnosti ženy je tedy problematika cervikálního karcinomu v klinické praxi
nejfrekventovanější, poslední dostupné údaje jsou z roku 2010 (viz tab. 2) (Dušek et al.,
2005).
Tabulka 2: Počet žen ze zhoubným nádorem děložního hrdla (Dušek et al., 2005)
Věkové rozmezí N (počet žen)
20-24 let 6
25-29 let 32
30-34 let 96
35-39 let 113
Celkem 247
Rizikové a protektivní faktory
Rizikové faktory zhoubných nádorů děložního hrdla jsou dobře známé a
vzhledem k jejich charakteru je zřejmé, že tento typ zhoubného nádoru je velice dobře
preventabilní. Hlavním rizikovým faktorem je virová infekce lidským papilomavirem
(HPV - human papiloma virus). V současné době je známo již kolem 130 subtypů viru a
existuje jejich dělení na 2 základní podskupiny podle změn, které vyvolávají. Při vzniku
zhoubných nádorů se uplatňují tzv. high risk typy papilomavirů (HR HPV), které
19
nacházíme u téměř 99 % cervikálních karcinomů. Mezi dominantní subtypy HR HPV,
které se uplatňují v rámci evropského prostoru a tedy i v populaci našich žen, patří
zejména subtyp 16 a dále 18, 31, 33, 45, 52 a 58. Virová infekce úzce souvisí
se vzorcem sexuálního chování, tedy mezi klasické rizikové faktory se řadí časné
zahájení pohlavního života (před 16. rokem věku), promiskuita ženy nebo rizikový
(promiskuitní) mužský partner (Cibula et al., 2009; Freitag, 2007).
Další rizikové faktory jsou podmíněny oslabením imunitního systému
organismu, patří sem např. kouření (RR cca 3,0), stavy imunodeficitu a imunosuprese
nebo HIV (human immunodeficiency virus) pozitivita. Větší riziko pro vznik
zhoubného nádoru mají rovněž vícerodičky, u nichž mohou být dispozicí častější
porodní poranění děložního hrdla s následnou alterací hojení, dále se zkoumá vliv
sexuálně přenosných infekcí (např. chlamydie, herpes genitalis), rodinná zátěž,
nemocné ženy také většinou vykazují nízký socioekonomický status (Freitag, 2007).
Diskutovaným rizikovým faktorem je rovněž hormonální antikoncepce, nikoliv
však z laicky tradovaného důvodu, že ženy medikující hormonální antikoncepci jsou
zatíženy vyšší promiskuitou. Spíše se předpokládá určitý vztah jednotlivých složek
kombinované antikoncepce k HPV infekci, konkrétně estrogen má stimulační vliv
na přepis genetické informace nukleové kyseliny viru a gestagen má určitý efekt
imunosupresivní a zvyšuje tedy riziko perzistence (přetrvávání) HPV infekce
(Freitag, 2007).
Ochranným faktorem je disciplinovanost žen týkající se účasti na poměrně dobře
propracovaném screeningovém programu, dodržování zásad bezpečného sexu a
nekuřáctví. Karcinom děložního hrdla je jediným z gynekologických zhoubných nádorů
s existujícím programem primární prevence v podobě již do praxe uvedené vakcinace
(Sláma, 2009).
Diagnostika
Diagnostické úskalí časných stádií zhoubných nádorů děložního hrdla je
založeno na tom, že tato stádia bývají velice často klinicky němá. Pokud jsou přítomny
klinické potíže, většinou se jedná o tzv. kontaktní gynekologické špinění nebo krvácení
(krvácení po pohlavním styku) nebo je přítomen výtok. Zcela zásadní z hlediska
záchytu časných stádií malignity je tedy účast ve screeningovém programu. Ten je
20
založen na provedení cytologického vyšetření buněk získaných stěrem ze dvou
anatomicky odlišných oblastí děložního hrdla, tj. z porce kryté dlaždicovým epitelem a
z kanálu vystlaného cylindrickým epitelem (viz obr. 3) (Cibula et al., 2009).
Obrázek 3: Odběr vzorku z děložního hrdla a nátěr na sklíčko (Turyna, Sláma,
2010)
Součástí screeningového vyšetření je kolposkopie, tedy vyšetření přístupných
oblastí děložního hrdla s využitím mikroskopu a reagenčních činidel. Tato činidla
navozují v epiteliálním krytu určité biochemické pochody s diferenciací a ohraničením
úseků podezřelých z rozvoje nádorových změn, které jsou patrné při dostatečném
zvětšení při kolposkopickém vyšetření (viz obr. 4) (Turyna, Sláma, 2010).
Obrázek 4: Kolposkop (www.mikro.cz, 2013)
21
Doplňkovým vyšetřením v diagnostice je testování přítomnosti high risk subtypů
lidského papilomaviru. Vzhledem k promořenosti nadpoloviční většiny mladé populace
do 30-ti let HPV infekcí a zároveň schopnosti imunitního systému organismu tento
virus vyloučit, aniž by došlo k rozvoji přednádorových změn, má smysl zařadit HPV
testaci do diagnostického algoritmu až u žen nad 30 let. Definitivní diagnóza je
stanovena na základě histologického vyšetření materiálu, který je odebírán
pod kolposkopickou kontrolou z podezřelých míst. Výkon je prováděn v ambulantním
režimu bez nutnosti anestezie (Fischerová, 2007). Pro realizaci léčby zachovávající
plodnost musí být splněny 2 základní podmínky. První je záchyt onemocnění v časném
stádiu nemoci, které je definováno maximální velikostí nádoru v jeho největším
rozměru. Tento rozměr nesmí překročit 20 mm (Cibula et al., 2009). Využití
zobrazovacích metod za účelem zjištění rozměrů nádoru prošlo určitým historickým
vývojem. Nejcitlivější metodou byla nukleární magnetická rezonance, v posledních
10-ti letech se tato diagnostika stala doménou gynekologického ultrazvuku. Druhou
podmínkou je nepřítomnost neuroendokrinního histologického typu nádoru, který je
vzhledem k agresivní biologické povaze a nepříznivé prognóze rovněž kontraindikací
konzervativního operačního řešení se zachováním plodnosti (Dundr, 2007).
Před vlastním operačním výkonem je nutné provedení stagingových vyšetření, abychom
opět vyloučili metastatické postižení regionálních lymfatických uzlin nebo přítomnost
vzdálených metastáz (Fischerová, 2007).
Léčba
Podle rozsahu a histologických vlastností nádoru rozlišujeme dva základní
operační přístupy. Jednodušší varianta je provedení tzv. konizace. Jedná se o výkon
v celkové anestezii, kdy se z děložního hrdla vytíná kuželovitý preparát (viz. obr. 5).
Tento výkon je dostatečný za předpokladu, že patologem je popsán minimální rozsah
šíření nádorových struktur do vazivové části děložního hrdla, tzv. stromatu. Maximální
invazivní růst vertikálně je 3 mm a maximální horizontální rozměr nádoru je 7 mm.
V případě, že není v histologickém preparátu popsáno pronikání nádorových buněk
do krevních a mízních cév (tzv. lymfovaskulární invaze) a jsou nepostižené okraje
operačního preparátu, je výkon považován za dostačující (Cibula et al., 2009; Rob et al.,
2006).
22
Obrázek 5: Operační odstranění části děložního hrdla při konizaci (preparát
znázorněn čárkováním z předního a bočního pohledu) (Macků et al., 1995)
V případě, že není některá z výše uvedených podmínek splněna, ale současně
nádor nepřesahuje v největším rozměru 20 mm, je možno se přiklonit k druhé variantě
konzervativního přístupu. Tento je již radikálnější a obsahuje dvě části, které se
zpravidla provádějí odděleně ve dvou tzv. operačních sezeních. První výkon je
prováděn na děložním hrdle a označuje se jako vaginální trachelektomie. V počátcích
této operační techniky se operace prováděla v radikálnější variantě jako tzv. radikální
trachelektomie. Při ní se kromě části děložního hrdla odstraňovala i část závěsných vazů
děložního hrdla (Bernardini et al., 2003; Plante et al., 2005). Tento radikální přístup
však vykazoval větší komplikace a nezlepšoval těhotenské výsledky (Plante et al.,
2005). V současné době je již jednoznačně akceptovaná varianta tzv. simplexní
trachelektomie. Jedná se o vytnutí části pouze děložního hrdla poševní cestou s nutností
dosažení nepostižených okrajů odstraněného preparátu (Rob et al., 2007). Pokud
definitivní nález patologa potvrdí úspěšnost první operace, doplňuje se ve druhém sledu
tzv. lymfadenektomie. Jedná se o výkon, který zajišťuje odstranění regionálních
mízních uzlin, do kterých odtéká míza z orgánu postiženého zhoubným nádorem.
Pro oblast děložního hrdla jsou tyto uzliny umístěny v oblasti pánve a to podél ilických
cév a obturatorního nervu. Podmínkou pro dovršení konzervativního přístupu je
nepřítomnost nádorových buněk v odstraněných uzlinách a současně dostatečný počet
odstraněných uzlin, v tomto případě 20. Jako operační přístup vzhledem
k předpokládané budoucí snaze o těhotenství je jednoznačně preferována miniinvazivní
operační technika, tedy laparoskopie. Jedná se o přístup do pánve a břišní dutiny
pomocí kamery a pracovních nástrojů šíře 5 a 10 mm, tento přístup je jednoznačně
23
preferován zejména vzhledem k minimalizaci vzniku pooperačních srůstů v oblasti
dělohy, vaječníků a vejcovodů (Robová et al., 2013).
Součástí operačního výkonu je rovněž detekce tzv. sentinelové uzliny (Hauspy et
al., 2007; Ševčík et al., 2006). Sentinelová (strážní) uzlina je první uzlina, do které je
odváděna míza z orgánu postiženého zhoubným nádorem. K detekci této uzliny se
používá kombinovaná technika s využitím radiokoloidu (bílkovinná částice značená
prvkem s radiační aktivitou, většinou technecium) a barviva (většinou patentní modř).
Tyto látky se v různých odstupech před operací injekčně aplikují do tkáně děložního
hrdla. Při vlastní operaci je sentinelová uzlina modře zbarvená a pomocí speciální sondy
je zjištěna radiační aktivita této uzliny zhruba 10-ti násobně vyšší ve srovnání s okolní
tkání. Uzlina je po odstranění odeslána na histologické vyšetření v průběhu vlastní
operace. Negativní nález v sentinelové uzlině z hlediska přítomnosti nádorových buněk
neumožňuje ukončení výkonu, ten musí být proveden systematicky s odstraněním
maximálního počtu uzlin dané oblasti. Praktický význam techniky spočívá zejména
v tom, že pokud je zjištěno nádorové postižení sentinelové uzliny, pak konzervativní
výkon se zachováním plodnosti již není možný. Pacientka musí být v tomto směru
před operací informována a je možné při metastatickém postižení sentinelové uzliny již
v průběhu jedné anestezie provést operační výkon adekvátní radikality (Bats et al.,
2007; Buist et al., 2003; Mathevet et al., 2003).
V případě splnění kritérií pro plodnost zachovávající operační výkon,
vč. následného potvrzení histologickým závěrem, se doporučuje snaha o těhotenství
s odstupem 3, resp. lépe 6 měsíců po absolvování dvou negativních gynekologických
kontrol, které vyloučí návrat nemoci (Cibula et al., 2009).
Prevence a screening
Na rozdíl od zhoubných nádorů dalších gynekologických orgánů s přímým
vztahem k plodnosti ženy, je karcinom děložního hrdla onemocnění velice dobře
preventabilní vzhledem k existujícím screeningovým vyšetřovacím metodám, o nichž je
pojednáno v části o diagnostice. Pro dosažení dobrých výsledků je nutné efektivní
fungování dvou základních pilířů screeningu. Prvním je především kvalitní cytologická
diagnostika, neboť onkologická cytologie představuje základní screeningovou metodu.
Z tohoto důvodu se vytvořila síť akreditovaných pracovišť, která mohou provádět
24
odečet nálezů onkologické cytologie na základě splnění požadavků na kvalitu a kvantitu
těchto vyšetření v ročních intervalech. Druhým nezbytným předpokladem je
samozřejmě dostatečná účast cílové populace na screeningovém programu, kterou lze
podpořit mediální a všeobecnou podporou odborné veřejnosti tomuto programu. Dle
literárních údajů je minimální hranicí pro efektivní screening účast 80 % cílové
populace, nejrizikovější populační skupinou samozřejmě zůstává kohorta žen, které se
programu neúčastní (Májek et al., 2014).
Možnosti primární prevence představují jednak faktory týkající se životního
stylu, včetně sexuálního života, zcela unikátní se však tato skupina zhoubných nádorů
stala v souvislosti s možností primární prevence, kterou představuje profylaktická
vakcinace. Její zavedení bylo umožněno poznáním etiopatogeneze onemocnění
s dominantní úlohou HPV infekce. Pro dívky ve věku dovršených 13 let, které do svých
14. narozenin zahájí HPV vakcinaci, je očkování hrazeno z veřejného zdravotního
pojištění. V našich podmínkách jsou užívány dvě základní vakcíny (Cervarix, Silgard),
které imunizují proti dvěma nejčastěji se vyskytujícím high risk subtypům viru v naší
ženské populaci, tj. 16 a 18 (Sláma, 2009).
2.2.3 Zhoubný nádor vaječníku
Zhoubný nádor vaječníku (karcinom ovária) je třetím ze skupiny zhoubných
nádorů s přímým vztahem k plodnosti ženy. V jednotkových případech se může
ve věkové kategorii 20-39 let vyskytnout i zhoubný nádor vejcovodu (v roce 2010 to
byly 4 případy), jehož rizikové faktory, diagnostika a léčba jsou identické s ovariálním
karcinomem. Poslední data o výskytu zhoubného nádoru vaječníku v jednotlivých
věkových kategoriích dle údajů NOR jsou z roku 2010 (viz tab.3) (Dušek et al., 2005).
Tabulka 3: Počet žen ze zhoubným nádorem vaječníků (Dušek et al., 2005)
Věkové rozmezí N (počet žen)
20-24 let 6
25-29 let 11
30-34 let 12
35-39 let 21
Celkem 50
25
Rizikové a protektivní faktory
Z hlediska rizikových faktorů je v případě zhoubného nádoru vaječníku a
tzv. borderline tumoru vaječníku (nádor hraničních biologických vlastností) stále
uznávána hypotéza nepřetržitých ovulací. Ovulace je děj, při kterém dochází
k uvolňování zralé ženské pohlavní buňky na povrch vaječníku, což je spojeno
s rupturou epiteliálního krytu povrchu vaječníku. Po každé ovulaci následuje proces
regenerace epiteliálního krytu a právě alterace těchto regeneračních pochodů stojí
na začátku rozvoje nádorových změn. Uplatňují se zde tedy rizikové faktory, které mají
vztah k celkovému počtu ovulací, resp. vysokému počtu ovulací. Rizikové z tohoto
pohledu jsou bezdětné ženy s RR 1,27 proti 1x rodivším ženám, oproti ženám, které
porodily tři a více dětí se již u nich zvyšuje RR 2,45 pro karcinom ovária a
2,9 pro borderline ovariální tumor. Dalším faktorem, který souvisí s počtem ovulací, je
časný začátek menstruačního krvácení (menarché) (Cibula et al., 2009; Freitag, 2007).
Významný rizikový faktor je sterilita, zejména v případě neúspěšné léčby, ale
rovněž i sterilita léčená. RR je udáváno 2,7, diskutuje se vliv jednotlivých preparátů
v rámci stimulačních protokolů u žen zařazených do programu asistované reprodukce
(Mahdavi et al., 2006). Jako další rizikové faktory se udávají rovněž endometrióza
(výskyt děložní sliznice mimo dutinu děložní), obezita, kouření a alkohol (Jančárková
et al., 2006).
Z hlediska výskytu zhoubných nádorů vaječníku u žen v mladém věku sehrávají
velice důležitou úlohu genetické aspekty. Asi 5-10 % karcinomů ovária je geneticky
podmíněných, často s rizikem duplicitního či vícečetného výskytu zhoubných
onemocnění. Mezi hlavní syndromy patří tzv. hereditární syndrom karcinomu prsu
a vaječníku, spojený s mutací v genech BRCA 1,2 a tzv. syndrom Lynch II dominantně
se týkající rizika karcinomu tlustého střeva a endometria, je zde však i zvýšené riziko
zhoubného nádoru vaječníku (Zikán et al., 2006; Zikan et al., 2005).
Analogicky můžeme ve vztahu k rizikovým faktorům definovat protektivní
faktory karcinomu ovária. Jejich společným rysem je, že snižují počet ovulačních cyklů.
Přirozeně je toho dosaženo těhotenstvím a kojením. Každý porod snižuje riziko
o 10-15 %, riziko snižuje rovněž porod po 35. roce věku, každý měsíc kojení snižuje
riziko o 1-2 %. Farmakologickým protektivním faktorem je hormonální antikoncepce
blokující ovulaci, zejména kombinovaná, účinkem blokády ovulace se vyznačují i
některá novější čistě gestagenní kontraceptiva (Freitag, 2007).
26
Diagnostika
Pro léčbu zachovávající plodnost je zcela zásadní záchyt onemocnění v časném
stádiu. Diagnostické úskalí časných stádií zhoubných nádorů ovária vychází z umístění
tohoto gynekologického orgánu volně v peritoneální dutině, kde má dostatek prostoru
ke svému růstu. Počáteční stádia nemoci bývají pravidelně klinicky němá. Pokud jsou
přítomny klinické potíže, většinou se jedná pouze o neurčitý tlak v podbřišku,
pravidelnost menstruačního krvácení zpravidla nebývá narušena. Pokud se objeví
klinické potíže, zpravidla bývají výrazné až s projevy náhlé příhody břišní. Příčinou
může být ruptura pouzdra zpravidla cystických nádorů nebo otočení (tzv. torze)
nádorově změněného vaječníku na jeho závěsném aparátu. V případě, že žena nemá
klinické potíže, bývá diagnóza spíše „náhodná“ v rámci gynekologického vyšetření
při absolvování preventivní prohlídky. Velikostně změněný vaječník je možno zjistit
při palpačním vyšetření, zvláště u žen normální konstituce (Rob et al., 2008).
Naprosto zásadní úlohu v diagnostice, resp. při zjištění podezření na možné
nádorové změny vaječníku, má však gynekologický ultrazvuk. S jeho pomocí je možno
přesně zjistit nejen změny velikosti, ale i struktury a prokrvení tkáně vaječníku -
ultrazvukový nález s podezřením na možné zhoubné nádorové změny (viz obr. 6)
(Fischerová, 2007; Fischerová et al., 2012).
Obrázek 6: Ultrazvukový nález ovariální cysty 8x7cm (v lumen se nachází bělavý
výrůstek průměru cca 1cm, který představuje zhoubnou nádorovou tkáň) (vlastní
zdroj, 2012)
27
Doplňkovým vyšetřením v rámci základní diferenciální diagnostiky je vyšetření
laboratorních parametrů, tzv. tumor markerů. Jejich hlavním reprezentantem je CA125.
Pokud na základě trias těchto vyšetření (tedy objektivní gynekologické vyšetření,
gynekologický ultrazvuk a stanovení tumor markerů) získáme výraznější podezření
na borderline tumor nebo přímo zhoubný nádor, je nutné provedení tzv. stagingových
vyšetření, které nás informují o možném metastatickém postižení. Zde zaujímá
dominantní úlohu rovněž ultrazvukové vyšetření, dalšími zobrazovacími metodami jsou
RTG snímek plic a CT (počítačová tomografie) vyšetření pánve a břicha, které doplňuje
a upřesňuje ultrazvukový nález (Fischerová, 2007).
Nálezy na vaječníku se zcela specificky odlišují od nálezů v oblasti dělohy tím,
že pacientka je vyšetřována a informována o navrhovaném postupu bez znalosti
definitivní diagnózy, kterou již u nálezů na děloze máme potvrzenou histologickým
vyšetřením. Odběr biopsie v těchto případech není možný, neboť by byl zákonitě spojen
s narušením pouzdra nádoru s rizikem kontaminace pánve a dutiny břišní, což v praxi
znamená nesplnění podmínek pro plodnost zachovávající operační výkon. Vzhledem
k velmi špatné prognóze ovariálních zhoubných nádorů obecně je nutné, aby podmínky
tohoto specifického výkonu byly striktně dodrženy (Cibula et al., 2009).
Léčba
Plodnost zachovávající chirurgická léčba je mírně odlišná pro nádory hraničních
biologických vlastností (tzv. borderline tumory) a nádory invazivní a je možná
při splnění základních indikačních kritérií. U invazivních nádorů musí být proces
omezen na jeden (nebo oba vaječníky), nesmí být přítomen na pouzdru vaječníku,
pouzdro nesmí být prasklé (viz obr. 7) a nádorové hmoty nesmí být přítomny mimo
vaječníky nikde v pánvi nebo v dutině břišní. Nádor musí rovněž splňovat určitá kritéria
histopatologická. Konzervativní přístup je možný pokud se jedná o nádor neepitelový
ze zárodečných buněk nebo ze zárodečného stromatu, v případě epiteliálního zhoubného
nádoru se musí jednat o serózní, mucinózní nebo endometroidní typ karcinomu, který
musí být dobře nebo středně diferencovaný (tj. G1,2). Tyto informace získáme
v průběhu vlastního operačního výkonu na základě histologického vyšetření patologem
erudovaným v problematice onkogynekologických nálezů. Pokud jsou podmínky
splněny, standardní radikální, ale současně plodnost zachovávající výkon zahrnuje
28
odstranění postiženého vaječníku s příslušným vejcovodem (adnexektomie), odstranění
omenta (omentektomie), odstranění červovitého přívěsku slepého střeva (apendektomie)
a odstranění mízních uzlin z oblasti pánevní a rovněž podél břišní aorty a dolní duté žíly
až po odstup levostranné ledvinné žíly (lymfadenektomie) (viz obr.8). Na začátku
výkonu se vždy provádí výplach pánve a dutiny břišní fyziologickým roztokem, tzv.
laváž, jíž získáme materiál na vyšetření přítomnosti volných nádorových buněk
v peritoneální dutině (Cibula et al., 2009).
Vyskytne-li se oboustranné postižení vaječníků, je nutné provést oboustrannou
adnexektomii. I zde je možné na základě přání pacientky zachovat dělohu, žena již sice
nemůže zplodit biologicky vlastního potomka, ale v rámci programu asistované
reprodukce přichází v úvahu využití darovaných vajíček, které jsou in vitro
(ve zkumavce) oplozeny spermiemi partnera a embryo je následně přeneseno
při adekvátní hormonální přípravě do dělohy pacientky (Colombo et al., 2005; Schilder
et al., 2007).
Ve skupině borderline ovariálních tumorů je operační výkon méně radikální.
Nezahrnuje odstranění mízních uzlin a při oboustranném postižení vaječníků je možné
v případě, že není makroskopicky postižen celý vaječník, provést odstranění pouze jeho
části, tzv. resekci (Cadron et al., 2007; Morice, 2006).
Všechny alternativy možných nálezů v průběhu operace musí být s pacientkou
detailně diskutovány před operačním výkonem a stvrzeny jejím podpisem v příslušném
informovaném souhlasu. Při zjištění nesplnění podmínek pro plodnost zachovávající
operaci v průběhu vlastního výkonu je pak při souhlasu pacientky jednoznačně
indikován radikální operační výkon, tj. i s odstraněním dělohy (Zikán et al., 2013).
Pokud jsou kritéria pro plodnost zachovávající operační výkon splněna,
vč. následného potvrzení histologickým závěrem, doporučuje se snaha o těhotenství
s odstupem 3, resp. lépe 6 měsíců po absolvování dvou negativních gynekologických
kontrol, které vyloučí návrat nemoci (Cibula et al., 2009).
29
Obrázek 7: Operační nález cystického zhoubného nádoru vaječníku (vlastní zdroj,
2012)
Obrázek 8: Operační pole po provedené paraaortální lymfadenektomii (vlastní
zdroj, 2012)
30
Prevence a screening
Vzhledem ke známým rizikovým faktorům lze jako ochranný faktor uvést
„aktivní přístup k reprodukci“. U žen, které dosud graviditu neplánují, ev. u mladších
žen s již splněnou reprodukční povinností, lze doporučit užívání hormonální
antikoncepce využívající kontracepčního účinku blokády ovulace. Screeningová metoda
u ovariálního karcinomu k dispozici není, pouze v případech familiárního výskytu
zhoubných nádorů je jistě indikována genová mutační analýza, zejména na přítomnost
mutací v genech BRCA1,2 (Zikán et al., 2006; Zikan et al., 2005). Za podmínky
pozitivního nálezu mutační analýzy je doporučeno intenzivnější sledování, které
zahrnuje vyšetření gynekologickým ultrazvukem a stanovení sérové hladiny tumor
markeru CA125 v intervalu 3-6 měsíců. Po „naplnění“ reprodukční povinnosti se
doporučuje preventivní oboustranná adnexektomie vzhledem ke zvýšenému riziku
vzniku ovariálního karcinomu. V případě mutace v BRCA1 genu se udává celoživotní
riziko karcinomu ovária 40-60 %, u mutace v BRCA2 genu přibližně 20 %, přičemž
míra rizika se výrazněji zvyšuje po dosažení 40-ti let věku (Cibula et al., 2004).
31
3 METODIKA PRÁCE
3.1 Metody výzkumu
S ohledem na cíl práce byl zvolen kvalitativní výzkum. Základní výzkumnou
metodou byla případová studie neboli kazuistika. Informace byly získány retrospektivně
kombinací studia zdravotnické dokumentace a pomocí narativních rozhovorů
s pacientkami.
3.2 Charakteristika souboru
Výzkumný soubor byl tvořen pěti ženami, které v plodném období onemocněly
zhoubným nádorem, resp. přednádorovým stavem gynekologických pánevních orgánů.
Ve čtyřech případech se jednalo o ženy bezdětné, v jednom případě to byla žena
s jedním dítětem, ale současně s přáním dalšího těhotenství. Jejich věk se pohyboval
v rozmezí 22-34 let, všechny pacientky měly negativní osobní i rodinnou anamnézu
z hlediska přítomnosti gynekologických zhoubných nádorů.
U čtyřech pacientek byly patologické nálezy zachyceny jejich registrujícím
gynekologem, u jedné pacientky byla diagnóza stanovena operačním výkonem
provedeným pro akutně vzniklé klinické potíže. Z hlediska lokalizace zhoubného
nádoru se jednalo ve třech případech o zhoubný nádor vaječníku, v jednom případě
o karcinom děložního hrdla a v jednom případě o přednádorový stav (atypickou
hyperplázii) děložního těla.
Ve čtyřech případech se pacientky dle jejich sdělení účastnily pravidelných
preventivních prohlídek, což vyplynulo i z dokumentace dodané registrujícím
gynekologem. Prohlídka zahrnovala standardní součásti preventivního vyšetření, které
by měly být při dostatečné erudici vyšetřujícího lékaře dostatečné pro zjištění podezření
na patologický nález v oblasti dělohy nebo vaječníků. Jednalo se o objektivní
gynekologické vyšetření, odběr onkologické cytologie z hrdla děložního, kolposkopii a
ultrazvukové vyšetření se zhodnocením nálezu na děloze (včetně výšky a ohraničení
děložní sliznice) a na vaječnících. U jedné pacientky, která byla naposledy
gynekologicky vyšetřena před 30 měsíci, se nález (v tomto případě na vaječníku)
projevil klinickými příznaky náhlé příhody břišní z důvodu torze cysticky změněného
32
vaječníku na závěsném vazu. Výzkum byl prováděn v březnu 2014 ve Fakultní
nemocnici Brno.
33
4 INTERPRETACE VÝSLEDKŮ - KAZUISTIKY
V této části bakalářské práce jsou prezentována kazuistická sdělení, která se
snaží ilustrativně dokumentovat dosud teoreticky popisovanou problematiku léčby
zachovávající plodnost v počátečních stádiích zhoubných nádorů reprodukčních orgánů.
Každá diagnóza je prezentována alespoň jednou kazuistikou a obsahuje popis procesu
diagnostiky, léčby a následné prognózy pacientek.
Kazuistika č. 1
První pacientka byla žena ve věku 29 let v době diagnózy v roce 2008, s jedním
dítětem ve věku 3 let. Při gynekologickém vyšetření byl diagnostikován cystický útvar
průměru 12 cm na jednom vaječníku, který byl dle ultrazvukového a laboratorního
vyšetření označen jako podezřelý ze zhoubného nádoru. Pacientka podstoupila operační
výkon z laparotomického přístupu, byl odstraněn vaječník s vejcovodem jednostranně a
při peroperačním histologickém vyšetření preparátu byl diagnostikován epiteliální
zhoubný nádor serózního typu. Vzhledem k makroskopicky nepostiženému
druhostrannému vaječníku a vejcovodu i normálnímu makroskopickému vzhledu
dalších orgánů pánve a břišní dutiny byl proveden adekvátně radikální operační výkon
spočívající v provedení laváže peritoneální dutiny, odstranění omenta, appendixu a
lymfatických uzlin z oblasti pánevní a paraaortální. Definitivní klasifikace nemoci
stanovená histopatologickým vyšetřením umožnila pacientku převést do sledování
bez nutnosti následné chemoterapie. Pacientce bylo doporučeno otěhotnění v intervalu
3-6 měsíců po operaci, v případě ev. odložené snahy o těhotenství pak nasazení
kombinované hormonální antikoncepce. Pacientka po 7 měsících po operačním výkonu
otěhotněla spontánní cestou. Průběh těhotenství byl bez komplikací, žena porodila
vaginální cestou ve 40. týdnu těhotenství. Po porodu medikovala kombinovanou
hormonální antikoncepci, kterou v polovině roku 2013 vysadila pro snahu o třetí
těhotenství. Otěhotněla po 4 měsících snahy, nicméně těhotenství skončilo samovolným
potratem v 7. týdnu. Nyní je 6 roků po provedené radikální operaci, bez známek
recidivy základního onemocnění.
34
Kazuistika č. 2
Další pacientka se zhoubným nádorem vaječníků byla mladá žena ve věku
22 let, která již v 19 letech podstoupila operační výkon na okresním pracovišti, kde bylo
provedeno jednostranné odstranění vaječníku a vejcovodu, z definitivní histologie byl
odečten nezhoubný nádor. V roce 2009 ve věku 22 let bylo diagnostikováno podezřelé
nádorové ložisko na ponechaném druhém vaječníku. Pacientka byla podrobena
předoperačním vyšetřením, které vyloučily postižení regionálních mízních uzlin nebo
vzdálených metastáz. Operační výkon byl vzhledem k velikosti nádoru (průměru cca
13 cm) veden rovněž z laparotomického přístupu se snahou o konzervativní výkon - tj.
pokud možno odstranění pouze makroskopicky „nádorově“ změněné části vaječníku
s peroperačním histologickým vyšetřením, a při vyloučení zhoubného procesu
s ponecháním makroskopicky nepostižené části vaječníku. Histologické vyšetření
v průběhu operace však prokázalo zhoubný nádor z tzv. zárodečných buněk, kdy
resekční výkon (tj. zachování části vaječníku není možné) a byl proveden radikální
výkon v identickém rozsahu jako u předchozí pacientky, avšak již pouze se zachováním
dělohy. V tomto případě se ženě ponechala možnost otěhotnění, avšak bez možnosti mít
biologicky vlastní dítě vzhledem k absenci vaječníků, které produkují pohlavní buňky.
Je tedy v budoucnosti odkázána na program umělého oplodnění s využitím vajíček
dárkyně, které budou oplozeny spermiemi partnera in vitro a následně bude embryo
transferováno do dělohy pacientky. Nyní je žena 5 let po operaci, dokončuje studium
na vysoké škole a těhotenství prozatím neplánuje. Vzhledem k absenci vaječníků nemá
vlastní pohlavní hormony a tedy ani menstruační cyklus, který musí být simulován
hormonální substituční terapií. Pacientka dochází na pravidelné kontroly a je rovněž bez
známek recidivy základního onemocnění.
Kazuistika č. 3
Další pacientka rovněž se zhoubným nádorem vaječníku byla diagnostikována
v 31 letech. Operována byla v roce 2007 s příznaky náhlé příhody břišní akutně,
při laparoskopii byla zjištěna torze cysticky změněného vaječníku, který vykazoval
známky nekrózy a z tohoto důvodu bylo provedeno jeho odstranění. Z definitivní
histologie byl diagnostikován epiteliální karcinom, resp. jeho endometroidní varianta.
Z tohoto důvodu bylo nutné po předoperačních vyšetřeních provést radikální, ale
plodnost zachovávající operační výkon, byl zvolen laparoskopický přístup. Definitivní
35
histologické vyšetření neprokázalo postižení odstraněných tkání, žena byla převedena
do pravidelného sledování. Vzhledem k tomu, že těhotenství neplánovala, bylo
doporučeno nasazení kombinované hormonální antikoncepce jako ochranného faktoru
před rozvojem zhoubného nádoru vaječníku. Při pravidelném sledování po 15 měsících
od primární operace, tedy v průběhu roku 2009 byl zjištěn podezřelý nález na druhém
vaječníku. Pacientka podstoupila druhý operační výkon, při kterém byl
při peroperačním histologickém vyšetření diagnostikován zhoubný nádor i na druhém
vaječníku. Jednalo se opět o epiteliální karcinom, ale o serózní variantu. Byl to tedy
nově vzniklý nádor, nikoliv recidiva původního druhostranného nádoru. Při vlastní
operaci vedené z laparotomie bylo provedeno odstranění ponechaných děložních adnex,
dále bylo zjištěno rozšíření nádoru do oblasti pánve, kde byla izolovaná nádorová
ložiska na pánevním peritoneu a tato byla rovněž i na povrchu původně ponechané
dělohy. Z tohoto důvodu bylo nutné provést dokončení radikální operace i
s odstraněním dělohy a všech dalších nádorových ložisek. Žena tedy ztratila možnost
těhotenství, druhý operační výkon byl zajištěn aplikací protinádorové léčby v podobě
chemoterapie. U pacientky bylo provedeno rovněž genetické vyšetření na přítomnost
mutací genů, které jsou spojeny se zvýšeným rizikem vzniku zhoubných epiteliálních
nádorů vaječníků, z výsledku vyšetření vyplynula přítomnost mutace v tzv. BRCA1
genu, který je spojen mj. se zvýšeným rizikem vzniku právě zhoubného nádoru
vaječníku a rovněž nádoru prsu. Při dalším sledování v průběhu roku 2012 se opět
objevilo podezření na návrat nemoci na základě klinických potíží, ultrazvukového
nálezu v pánvi a zvýšení hladiny nádorových markerů. Ložisko detekované
zobrazovacími metodami v pánvi bylo operačně odstraněno a operace byla zajištěna
další linií protinádorové chemoterapie. Nyní je žena ve sledování a bez projevů
onemocnění.
Kazuistika č. 4
Čtvrtá pacientka, která je předmětem kazuistických sdělení, byla
diagnostikována v červnu roku 2013. Jednalo se o 36-letou ženu, která byla vyšetřována
pro chronickou pánevní bolest a nepravidelné děložní krvácení. Byla normálního habitu,
s negativní rodinnou i osobní anamnézou z hlediska gynekologických zhoubných
nádorů, rodila jedenkrát před 14 lety. Vzhledem ke klinickým potížím a přání dalšího
těhotenství jí byla doporučena diagnostická laparoskopie k vyloučení organické příčiny
36
pánevní bolesti a současně kyretáž děložní dutiny s histologickým vyšetřením děložní
sliznice vzhledem k nepravidelnému děložnímu krvácení. Histologické vyšetření
prokázalo komplexní atypickou hyperplázii endometria. Tento histologický nález byl
potvrzen i druhým čtením histopatologem erudovaným v problematice
onkogynekologie. S pacientkou byly diskutovány možnosti dalšího řešení, jednoznačně
preferovala konzervativní postup zaměřený na zachování plodnosti vzhledem k přání
dalšího těhotenství. V souladu s doporučenými postupy byla realizována léčba založená
na kontinuálním podání vyšších dávek progesteronu (100mg/den) po dobu 3 měsíců
s následným opakováním hysteroskopie s biopsií děložní sliznice. Léčba byla úspěšná,
nádorové změny na sliznici zcela vymizely. Pacientka se nyní snaží o spontánní
těhotenství s doporučením pravidelných ultrazvukových kontrol v intervalu 3 měsíců
na výšku děložní sliznice. Snaha o graviditu je prozatím neúspěšná, pacientka je
instruována o vhodnosti zařazení do programu asistované reprodukce.
Kazuistika č. 5
Poslední pacientka byla bezdětná žena, u které byl ve 28 letech v roce 2009
diagnostikován zhoubný nádor děložního hrdla. Jeho velikost a negativní nález v oblasti
regionálních mízních uzlin a vzdálených orgánů umožnili provést plodnost
zachovávající radikální operační výkonu, tzv. simplexní trachelektomii s pánevní
lymfadenektomií. Operace byla provedena laparoskopicky, definitivní histologie
potvrdila možnost zachování plodnosti. Pacientka byla současně poučena o určitých
rizicích pro ev. následná těhotenství vyplývajících především z výrazného zkrácení
děložního hrdla, především se jedná o zvýšené riziko spontánního potratu a předčasného
porodu. V období následných pěti let byla žena celkem 3krát těhotná. První těhotenství
skončilo spontánním potratem v 18. týdnu, další dvě těhotenství (v letech 2011 a 2013)
skončila úspěšně vaginálním porodem. Ten byl sice v obou případech předčasný ve 35.
týdnu těhotenství, nicméně v obou případech se již jednalo pouze o mírnou nezralost a
obě děti dobře prospívají s adekvátním psychomotorickým vývojem. Žena je
v pravidelném sledování bez známek recidivy základního onemocnění.
37
ZÁVĚR
Zachování plodnosti při léčbě gynekologických zhoubných nádorů bylo
pro odbornou veřejnost dlouhodobě problematikou spíše okrajovou. Bylo to podmíněno
jiným populačním trendem, který byl u převažující většiny ženské populace spojen
se splněním reprodukčních „povinností“ do 30-ti let věku. Gynekologické zhoubné
nádory se dominantně objevují u žen starších 45-ti let, tedy v období kolem menopauzy
a po menopauze. Hlavní úsilí bylo v souladu s dostupnými poznatky lékařské vědy
zaměřeno hlavně na vyléčení pacientky a tomu odpovídaly i prováděné radikální
operační výkony (Cibula et al., 2009).
Problematika léčby zachovávající plodnost se stala vysoce aktuální záležitostí
postupně v průběhu devadesátých let minulého století. Výrazný podíl na tom
měly některé zákonitosti, které úzce souvisí s populačním trendem a změnami v naší
společnosti v posledních 25 letech. Především je evidentní jednoznačný trend
v plánovaném rodičovství, který kopíruje trend vyspělých zemí Západní a Severní
Evropy. Typický je posun snahy o graviditu až k 30. roku života, který se týká plošně
celé populace, nejen absolventek vysokých škol, které těhotenství zpravidla odkládaly
nejméně na dobu po skončení studií. S biologicky „vyšším“ věkem ovšem současně
narůstá i počet gynekologických zhoubných nádorů (Dušek et al., 2005).
Rovněž je markantní nárůst sterilních párů v populaci, přičemž podíl mužského
faktoru neplodnosti je 30-35 % a podíl ženského faktoru neplodnosti 35-40 %. Tyto
páry jsou odkázány ve snaze o úspěšnou graviditu na využití technik umělého oplodnění
(Rob et al., 2008). Na druhou stranu je však právě tímto způsobem léčená sterilita
(spojená se stimulací vaječníků hormonálními preparáty) prokázaným rizikovým
faktorem pro ovariální nádory, minimálně hraničních biologických vlastností (tzv.
borderline tumory), diskutuje se však i o významném riziku pro nádory invazivní
(Cibula et al., 2009; Mahdavi et al., 2006).
Rozvoj léčby zachovávající plodnost byl umožněn výrazným pokrokem
medicíny se zaměřením na rozpoznání příčin vzniku nádorů a prognostických faktorů.
Na základě toho byla definována kritéria pro plodnost zachovávající radikální operační
léčbu u jednotlivých gynekologických zhoubných nádorů, která jsou podmíněna
velikostí primárního nádoru, jeho vlastnostmi (tj. histologický typ a diferenciace) a
nepřítomností šíření nádorového procesu mimo postižený orgán ve všech popisovaných
případech (děložní tělo, děložní hrdlo, vaječník, ev. vejvocod) (Cibula et al., 2009).
38
Úspěch operační léčby, která vytváří předpoklad pro následný spontánní vznik a
úspěšné donošení těhotenství, je podmíněn obrovským pokrokem v oblasti
medicínských technologií v několika posledních desetiletích. Při operační léčbě jsou
využívány minimálně invazivní operační přístupy, které jednoznačně dominují např.
v chirurgickém řešení zhoubných nádorů děložního hrdla při provádění
lymfadenektomií (Buist et al., 2003; Ševčík et al., 2006). Při adekvátní erudici
operačního týmu a příznivém klinickém nálezu - tj. nevelkém vaječníkovém tumoru,
který lze odstranit bez ruptury pouzdra, lze tyto techniky využít i při technicky
složitějším operačním řešení nádoru vaječníku, ev. vejcovodu. Minimálně invazivní, tj.
laparoskopický přístup snižuje morbiditu pacientek, je spojen s menší krevní ztrátou,
s rychlejším hojením operačních ran, s kratší dobou hospitalizace a s kratší dobou
pracovní neschopnosti. Současně redukuje výskyt pozdních komplikací, které mohou
nepříznivě ovlivňovat následnou snahu o graviditu, zejména výskyt pooperačních srůstů
v oblasti vaječníku a vejcovodu, které mohou nepříznivě mechanicky ovlivňovat vlastní
ovulaci a transport zachyceného vajíčka vejcovodem do děložní dutiny (Cibula et al.,
2009).
Dalším nepochybným medicínským pokrokem (i přes současná rizika již
uvedená výše), který napomáhá k těhotenství pacientkám po léčbě gynekologického
zhoubného nádoru, je rozvoj technik asistované reprodukce. Ty jsou doporučovány
zvláště u žen, které se již v minulosti před diagnózou zhoubného nádoru neúspěšně
snažily o těhotenství a dále v těch případech, kdy se jedná o pacientky blížící se
40. roku života, u nichž se šance na spontánní otěhotnění poměrně výrazně snižuje (Rob
et al., 2008). Ve vztahu k etiopatogenezi onemocnění se pak doporučuje co nejčasnější
otěhotnění zejména pacientkám po hormonální léčbě atypické hyperplázie nebo
karcinomu endometria, kde je při většinově se vyskytující obézní konstituci těchto žen
poměrně vysoké riziko časné recidivy onemocnění. Ženám po prodělané fertilitu
zachovávající radikální operaci zhoubného nádoru vaječníku, které nechtějí co nejdříve
otěhotnět, se doručuje nasazení hormonální antikoncepce blokující ovulaci, totéž se týká
i pacientek s atypickou hyperplázií endometria nebo karcinomem děložního těla (Cibula
et al., 2009).
Z hlediska způsobu vedení porodu je jednoznačný trend vedení porodu
vaginální cestou, pokud neexistují jiné důvody, které by tomuto přístupu bránily.
Průběh gravidity se u pacientek po léčbě přednádorových změn nebo zhoubného nádoru
vaječníku a děložního těla žádným způsobem specificky neodlišuje od žen nezatížených
39
těmito onemocněními. U pacientek po operačním řešení zhoubných nálezů na děložním
hrdle se častěji setkáváme s porody předčasnými, tj. před ukončeným 37. týdnem
těhotenství z důvodu zkrácení děložního hrdla operačním výkonem, čímž dojde
k oslabení jeho uzávěrového mechanismu (Hájek et al., 2004).
Pokud přijmeme existující trend v plánovaném rodičovství v současné
společnosti jako nezvratný fakt, pak musí být snaha odborné veřejnosti upřena
na kvalitní a co nejčasnější diagnostiku inkriminovaných onemocnění. Pro dobré
léčebné i následné těhotenské výsledky je nezbytná centralizace pacientek, které jsou
adeptkami tohoto specifického léčebného přístupu na pracoviště, která disponují
adekvátním personálním i technickým vybavením pro provádění těchto léčebných
výkonů. Tuto funkci naplňují komplexní onkologická centra, která jsou konstituována
na krajské úrovni a jejichž součástí jsou rovněž centra vysoce specialiazované péče
v onkogynekologii, která tuto problematiku řeší.
Na druhou stranu pro úspěch této snahy zdravotnických pracovníků je naprosto
nezbytná spolupráce dané ženské subpopulace. Tato spolupráce je definovaná
disciplinovaností a pravidelným absolvováním preventivních prohlídek, účastí
na existujících screeningových programech zaměřených na vyhledávání prekanceróz a
časných stádií zhoubných nádorů ženských reprodukčních orgánů a zapojením do již
existujících programů primární prevence u některých diagnóz, konkrétně u karcinomu
děložního hrdla.
Velice důležitým faktorem, který je zcela „v rukou“ samotných žen jako
potenciálních pacientek je „organizovat“ svůj život s respektováním určitých základních
zásad zdravého životního stylu, včetně života sexuálního. Velice důležitou úlohu
v informovanosti v tomto směru může sehrát nejen odborná zdravotnická veřejnost, ale i
hromadné sdělovací prostředky prostřednictvím nejrůznějších naučně - popularizačních
pořadů a článků, velice důležitá je i existence pacientských organizací, které pacientkám
zprostředkovávají rady zdravotnických pracovníků, lékařů i psychologů.
Zhoubná nádorová onemocnění žen v plodném věku jsou každoročně řešena
přístupy směřujícími k zachování plodnosti v centrech vysoce specializované
onkogynekologické péče fakultních a krajských nemocnic. Jedná se o jednotkové
případy na jednotlivá pracoviště, ucelené statistiky popisující tuto oblast prozatím
nejsou k dispozici. Neoddiskutovatelná však je skutečnost, že se jedná o velice citlivou
situaci v životě každé ženy, která vyžaduje specifický a vysoce individualizovaný
přístup.
40
SOUHRN
Bakalářská práce je věnována problematice zhoubných nádorových onemocnění
a přednádorových stavů reprodukčních orgánů žen v plodném věku, zabývá se
možnostmi včasné diagnostiky a léčby při současném zachování reprodukčních funkcí a
je spojena s prezentací konkrétních kazuistik.
Pro zhoubná nádorová onemocnění gynekologických orgánů obecně platí, že
jejich výskyt se začíná výrazněji zvyšovat po 40. roce života, ovšem gynekologické
malignity se vyskytují s různou frekvencí ve všech věkových kategoriích, včetně
plodného období. Léčebný přístup umožňující zachovat plodnost i
při diagnostikovaném zhoubném nádoru se jednoznačně vydefinoval a adaptoval
do léčebných protokolů během posledních dvou desetiletí. Je na jedné straně určitým
způsobem „vynucený“ nastoleným populačním trendem s odsouváním těhotenství až
k 30. roku života a později v ženské části naší populace. Na straně druhé je jeho
umožnění podmíněno výrazným medicínským rozvojem, novými poznatky a
informacemi, které se týkají rizikových a prognostických faktorů onemocnění. Velice
důležité místo zde zaujímá rozvoj nových medicínských technologií, především
v oblasti miniinvazivní operační léčby, která je spojena s menší morbiditou a lepšími
těhotenskými výsledky. Naprosto zásadní pro dobré léčebné výsledky je rovněž
fungující systém centralizace péče těchto pacientek do zařízení, která disponují
adekvátním personálním i technickým vybavením a zkušenostmi s tímto specifickým
druhem léčby, který vyžaduje vysoce individualizovaný přístup.
Kromě znalosti existence tohoto léčebného přístupu je však velice důležité
zvyšování informovanosti populace v problematice preventivních a screeningových
programů zhoubných nádorů ženských pohlavních orgánů. Zcela typicky se to týká
např. karcinomu děložního hrdla, kde jsou tyto možnosti největší. Karcinom děložního
hrdla je však současně ve spektru analyzovaných nádorových onemocnění ve fertilním
věku paradoxně nejvíce frekventovaný. Z toho vyplývá, že velice důležitou podmínkou
pro úspěšnou realizaci této specifické části léčebné problematiky zhoubných nádorů je
adekvátní spolupráce a disciplinovanost dané ženské subpopulace. V tomto ohledu
může výrazně napomoci nejen osvětová aktivita zdravotnické veřejnosti, ale
významnou úlohu mohou sehrát např. i hromadné sdělovací prostředky prostřednictvím
nejrůznějších naučně - popularizačních pořadů a článků, velice důležitá je i existence
41
pacientských organizací, které pacientkám zprostředkovávají rady zdravotnických
pracovníků, lékařů i psychologů.
42
SUMMARY
The study deals with malignant tumours and precancerous state of female
reproductive organs in fertile age. It describes the options of early diagnostics and
treatment preserving fertility and presents illustrative case reports.
The incidence of gynaecological malignant tumours increases significantly
after 40 years, however, gynaecological cancers occur with different frequencies
regardless age, including in fertile women. The treatment preserving fertility was
defined and adapted clearly into the treatment protocols during the last two decades.
This approach strengthened by the actual population trend on the one hand, because
women at 30 or over plan a pregnancy. On the other hand this approach is made
possible due to the significant development of medicine and new information about risk
and prognostic factors of tumours. The development of new medical technologies is
very important, especially mininvasive surgery. It is associated with less postoperative
morbidity and better pregnancy results. Facility to centralize patients in specialized
oncogynaecological centres is absolutely necessary. These centres have adequate
personnel and technical background and experience with this specific type of treatment
that requires an highly individualized approach.
As well as knowing about this therapeutic approach it is very important that a
large female population are aware about prevention and screening programs of
malignant gynaecological tumours. It concerns cervical cancer quite typically, where
these options are highest. However, paradoxically cervical cancer is the most frequent
gynaecological cancer in fertile age. The adequate cooperation and discipline of the
female population is therefore the important condition for realizing the successful
treatment of this cancer. The education of the professional public is necessary, the mass
media can play an important role through a variety of instructive-popular programs and
articles. The patients‘ organizations represent a great benefit because they can mediate
the advice of professional public (doctors, psychologists) to patients.
43
REFERENČNÍ SEZNAM
1. BATS, A. S., D. CLÉMENT, F. LAROUSSERIE, M. A. LEFRÉRE-BELDA,
M. FARAGGI, M. FROISSART, F. LÉCURU. 2007. Sentinel lymph node biopsy
improves staging in early cervical cancer. Gynecologic Oncology. Vol. 105, No. 1,
s. 189-193. ISSN 0090-8258.
2. BERNARDINI, M., J. BARRETT, G. SEAWARD, A. COVENS. 2003. Pregnancy
outcomes in patients after radical trachelectomy. American Journal of Obstetrics &
Gynecology. Vol. 189, No. 5, s. 1378-1382. ISSN 0002- 9378.
3. BUIST, M. R., R. J. PIJPERS, A. VAN LINGEN, P. J. VAN DIEST, J. DIJKSTRA,
P. KENEMANS, R. H.VERHEIJEN. 2003. Laparoscopic detection of sentinel lymph
nodes followed by lymph node dissection in patients with early stage cervical cancer.
Gynecologic Oncology. Vol. 90, No. 2, s. 290-296. ISSN 0090-8258.
4. CADRON, I., K. LEUNEN, T. VAN GORP, F. AMANT, P. NEVEN, I. VERGOTE.
2007. Management of borderline ovarian neoplasms. Journal of Clinical Oncology.
Vol. 25, No. 20, s. 2928-2937. ISSN 1527-7755.
5. CIBULA, D., L. PETRUŽELKA et al. 2009. Onkogynekologie. Praha: Grada
Publishing. 614 s. ISBN 978-80-247-2665-6.
6. CIBULA, D., J. NOVOTNÝ, D. FISCHEROVÁ, P. FREITAG, M. ZIKÁN,
N. JANČÁRKOVÁ, L. PETRUŽELKA, J. ŽIVNÝ. 2004. Profylaktická
adnexektomie. Česká Gynekologie. roč. 69, č. 2, s. 105-112. ISSN 1803-6597.
7. CITTERBART, K. et al. 2001. Gynekologie. Praha: Galén. 278 s. ISBN 80-7262-
094-0.
8. COLOMBO, N., G. PARMA, M. T. LAPRESA, F. MAGGI, F. PIANTANIDA,
A. MAGGIONI. 2005. Role of conservative surgery in ovarian cancer: the European
experience. International Journal of Gynecological Cancer. Vol. 15, No. S. 3,
s. 206-211. ISSN 1525-1438.
9. CONNOR, J. P., J. I. ANDREWS, B. ANDERSON, R. E. BULLER. 2000.
Computed tomography in endometrial carcinoma. Obstetrics & Gynecology. Vol. 95,
No. 5, s. 692-696. ISSN 0029-7844.
44
10. DUNDR, P. 2007. Histopatologická klasifikace nádorů ženského genitálu. Moderní
Gynekologie a Porodnictví. roč. 16, č. 3, s. 498-516. ISSN 1211-1058.
11. DUŠEK, L., J. MUŽÍK, M. KUBÁSEK, J. KOPTÍKOVÁ, J. ŽALOUDÍK, R.
VYZULA. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online].
Masarykova univerzita, Brno, 2005, [cit. 2014-02-28]. Dostupné z:
http://www.svod.cz. ISSN 1802-8861.
12. FISCHEROVÁ, D. 2007 Diagnostika a staging v onkogynekologii. Moderní
Gynekologie a Porodnictví. roč. 16, č. 3, s. 517-532. ISSN 1211-1058.
13. FISCHEROVA, D. 2011. Ultrasound scanning of the pelvis and abdomen
for staging of gynecological tumors: a review. Ultrasound in Obstetrics &
Gynecology. Vol. 38, No. 3, s. 246-266. ISSN 1469-0705.
14. FISCHEROVÁ, D., M. ZIKÁN, I. PINKAVOVÁ, S. SLÁMA, F. FRÜHAUF,
P. FREITAG, P. DUNDR, A. BURGETOVÁ, D. CIBULA. 2012. Racionální
předoperační diagnostika benigních a maligních ovariálních nádorů. Česká
Gynekologie. roč. 77, č. 4, s. 272-287. ISSN 1803-6597.
15. FREITAG, P. 2007. Rizikové a prognostické faktory gynekologických zhoubných
nádorů. Moderní Gynekologie a Porodnictví. roč. 16, č. 3, s. 488-495. ISSN 1211-
058.
16. GUNDERSON, C. C., A. N. FADER, K. A. CARSON, R. E. BRISTOW. 2012.
Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with
endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma: a systematic review.
Gynecologic Oncology. Vol. 125, No.2, s. 477-782. ISSN 0090-8258.
17. HÁJEK, Z. et al. 2004. Rizikové a patologické těhotenství. Praha: Grada Publishing.
443 s. ISBN 80-247-0418-8.
18. HAUSPY, J., M. BEINER, I. HARLEY, H. EHRLICH, G. RASTY, A. COVENS.
2007. Sentinel lymph nodes in early stage cervical cancer. Gynecologic Oncology.
Vol. 105, No. 2, s. 285-290. ISSN 0090-8258.
45
19. CHIVA, L., F. LAPUENTE, L. GONZALES-CORTIJO, N. CARBALLO, J. F.
GARCIA, A. ROJO, A. GONZALES-MARTIN. 2008. Sparing fertility in young
patients with endometrial cancer. Gynecologic Oncology. Vol. 111, No. 2S, s.
S101-104. ISSN 0090-8258.
20. CHOVANEC, J., R. FERANEC, L. MOUKOVÁ, L. ROB, M. HALAŠKA, J.
ŠPAČEK, E. KUČERA, M. KUBECOVÁ, H. STANKUŠOVÁ, B. MELICHAR,
T. SVOBODA. Guideline gynekologických zhoubných nádorů: Standard –
komplexní léčba zhoubných nádorů endometria. Onkogynekologie [online].
15.6.2013[cit.2014-02-28].Dostupné z: http://www.onkogynekologie.com/wp-
content/uploads/2011/03/ Guideline_C54_2013.pdf
21. JANČÁRKOVÁ, N., M. KRKAVCOVÁ, M. JANASHIA, P. FREITAG. 2006.
Prognostické faktory ovariálního karcinomu. Česká Gynekologie. roč. 71, č. 3,
s. 252-259. ISSN 1803-6597.
22. KOLAŘÍK, D., M. HALAŠKA, J. FEYEREISL. 2008. Repetitorium gynekologie.
Praha: Maxdorf. 1030 s. ISBN 978-80-7345-138-7.
23. MACKŮ, F. et al. 1995. Kompendium gynekologických operací. Praha: Grada
Publishing. 600 s. ISBN 80-7169-154-2.
24. MAHDAVI, A., T. PEJOVIC, F. NEZHAT. 2006. Induction of ovulation and
ovarian cancer: a critical review of the literature. Fertility and Sterility. Vol. 85,
No. 4, s. 819-826. ISSN 0015-0282.
25. MÁJEK, O., V. DVOŘÁK, L. DUŠEK, J. MUŽÍK, L. ŠNAJDROVÁ, J. GREGOR.
Cervix.cz - Program cervikálního screeningu v České republice [online].
Masarykova univerzita, Brno, 2014, [cit. 2014-02-15]. Dostupné z:
http://www.cervix.cz. ISSN 1804-087X.
26. MATHEVET, P., E. LASZLO DE KASZON, D. DARGENT. 2003. Fertility
preservation in early cervical cancer. Gynécologie, Obstétrique & Fertilité. Vol. 31,
No. 9, s. 706-712. ISSN 1297-9589.
46
27. McCOMISKEY, M. H., W. G. McCLUGGAGE, A. GREY, I. HARLEY,
S. DOBBS, H. A. NAGAR. 2012. Diagnostic accuracy of magnetic resonance
imaging in endometrial cancer. International Journal of Gynecological Cancer.
Vol. 22, No. 6, s. 1020-1025. ISSN 1525-1438.
28. Mikro spol. s.r.o. [online]. 2014 [cit.2014-02-15]. Dostupné z:
http://www.mikro.cz/kolposkopy
29. MÍČKOVÁ, I., R. PILKA, M. ĽUBUŠKÝ, M. KUDELA. 2006. Molekulární
prognostické faktory a patogeneze endometriálního karcinomu. Česká Gynekologie.
roč. 71, č. 4, s. 355-360. ISSN 1803-6597.
30. MORICE, P. 2006. Borderline tumours of the ovary and fertility. European Journal
of Cancer. Vol. 42, No. 2, s. 149-158. ISSN 0959-8049.
31. MOTLÍK, K., J. ŽIVNÝ. 2001. Patologie v ženském lékařství. Praha: Grada
Publishing. 588 s. ISBN 80-7169-460-6.
32. PILKA, R., M. PROCHÁZKA et al. 2012. Gynekologie. Olomouc: Univerzita
Palackého v Olomouci. 217 s. ISBN 978-80-244-3019-5.
32. PLANTE, M., M. C. RENAUD, I. A. HOSKINS, M. ROY. 2005. Vaginal radical
trachelectomy: a valuable fertility preserving option in the management of early-
stage cervical cancer. A series of 50 pregnancies and review of literature.
Gynecologic Oncology. Vol. 98, No. 1, s. 3-10. ISSN 0090-8258.
33. ROB, L., M. CHARVÁT, H. ROBOVÁ, M. PLUTA, P. STRNAD, M.
HREHORČÁK, J. KAČÍREK, R. CHMEL, P. ŠKAPA, K. TÁBORSKÁ. 2006.
Fertilitu zachovávající operace u časného stádia karcinomu děložního hrdla dnes a
zítra. Česká Gynekologie. roč. 71, č. 4, s. 302-307. ISSN 1803-6597.
34. ROB, L., M. CHARVAT, H. ROBOVA, M. PLUTA, P. STRNAD, M.
HREHORCAK, P. SKAPA. 2007. Less radical fertility-sparing surgery than radical
trachelectomy in early cervical cancer. International Journal of Gynecological
Cancer. Vol. 17, No. 1, s. 304-310. ISSN 1525-1438.
35. ROB, L., A. MARTAN, K. CITTERBART et al. 2008. Gynekologie. 2. dopl. a
přeprac. vydání. Praha: Galén. 319 s. ISBN 978-80-7262-501-7.
47
36. ROBOVÁ, H., L. ROB, M. PLUTA, D. CIBULA, L. ŠEVČÍK, P. BARTOŠ, J.
SLÁMA, H. STANKUŠOVÁ, R. SOUMAROVÁ, B. MELICHAR, T.
SVOBODA. Guideline gynekologických zhoubných nádorů: Standard - komplexní
léčba časných stádií zhoubných nádorů děložního hrdla. Onkogynekologie [online].
15.6.2013 [cit. 2014-02-28]. Dostupné z : http://www.onkogynekologie.com/wp-
content/uploads/ 2011/03/Guideline-C53_2013.pdf
37. SCHILDER, J. M., A. M. THOMPSON, P. D. DEPRIEST, F. R. UELAND, M. L.
CIBULL, R. J. KRYSCIO, S. C. MODESITT, K. H. LU, J. P. GEISLER, R. V.
HIGGINS, P. M. MAGTIBAY, D. E. COHN, M. A. POWELL, CH. CHU, F. B.
STEHMANN, J. VAN NAGELL. 2002. Outcome of reproductive age women with
stage IA or IC invasive epithelial ovarian cancer treated with fertility-sparing
therapy. Gynecologic Oncology. Vol. 87, No. 1, s. 1-7. ISSN 0090-8258.
38. SLÁMA, J. Prevence karcinomu děložního hrdla: kdy můžeme očekávat vliv
na populační data? Aktuální gynekologie a porodnictví [online]. 2009, č. 2
[cit.2014-02-15]. ISSN 1803-9587. Dostupné z:
http://www.actualgyn.com/pdf/cz_2009_4.pdf
39. SOBIN, L. H., M. GOSPODAROWICZ, CH. WITTEKIND. 2011. TNM klasifikace
zhoubných novotvarů. 7. vydání. Praha: ÚZIS. 246 s. ISBN 978-80-904259-6-5.
40. ŠEVČÍK, L., J. KLÁT, P. GRÁF, P. KOLIBA, R. ČUŘÍK, O. KRAFT, J.
MLÁDĚNKA, Z. DANČÍKOVÁ. 2006. Lymfatické mapování a detekce
sentinelové uzliny u časných stádií cervikálního karcinomu. Česká Gynekologie.
roč. 71, č. 5, s. 411-415. ISSN 1803-6597.
41. TURYNA, R., J. SLÁMA. 2010. Kolposkopie děložního hrdla. Praha: Grada
Publishing. 173 s. ISBN 978-80-7262-679-3.
42. YAMAGAMI, W., N. SUSUMU, Y. ICHIKAWA, F. KATAOKA, A.
HIRASAWA, A. SUZUKI, K. BANNO, H. TSUDA, D. AOKI. 2012. Thirty-four
successful cases of pregnancy following fertility-preserving hormonal therapy
for endometrial cancer. Gynecologic Oncology. Vol. 125, No. 1S, s. S5. ISSN
0090-8258.
48
43. ZIKÁN, M., L. FORETOVÁ, D. CIBULA, J. KOTLAS, P. POHLREICH. 2006.
Hereditární karcinom ovaria. Česká Gynekologie. roč. 71, č. 3, s. 246-251. ISSN
1803-6597.
44. ZIKÁN, M., D. CIBULA, D. FISCHEROVÁ, H. ROBOVÁ, J. ŠPAČEK, P.
BARTOŠ, L. ROB, R. SOUMAROVÁ, M. KUBECOVÁ, B. MELICHAR, T.
SVOBODA. Guideline gynekologických zhoubných nádorů: Standard - komplexní
léčba ovariálních epiteliálních zhoubných nádorů. Onkogynekologie. [online].
15.6.2013 [cit. 2014-02-28]. Dostupné z: http://www.onkogynekologie.com/wp-
content/uploads/2011/03/ Guideline_C56_Epit_ 2013.pdf
45. ZIKAN, M., P. POHLREICH, J. STRIBRNA. 2005. Mutational analysis of the
BRCA1 gene in 30 Czech ovarian cancer patients. Journal of Genetics. Vol. 84,
No. 1, s. 63-67. ISSN 0022-1333.
49
SEZNAM ZKRATEK
BRCA breast cancer antigen
CA125 cancer antigen 125
CT počítačová tomografie
ČR Česká republika
G grading
HIV human immunodeficiency virus
HPV human papilomavirus
HR HPV high risk human papilomavirus
IVF in vitro fertilisation
NOR Národní onkologický registr
PCO SYNDROM syndrom polycystických ovárií
RR relativní riziko
RTG rentgen
TNM T - tumour, N - lymphatic node, M - metastasis
50
SEZNAM OBRÁZKŮ
Obrázek 1: Ultrazvukový nález nádoru děložního těla .................................................. 15
Obrázek 2: Hysteroskopický obraz nádoru rostoucího v polypu do dutiny děložní.......15
Obrázek 3: Odběr vzorku z děložního hrdla a nátěr na sklíčko ...................................... 20
Obrázek 4: Kolposkop ................................................................................................... 20
Obrázek 5: Operační odstranění části děložního hrdla při konizaci ............................... 22
Obrázek 6: Ultrazvukový nález ovariální cysty ............................................................. 26
Obrázek 7: Operační nález cystického zhoubného nádoru vaječníku ............................ 29
Obrázek 8: Operační pole po provedené paraaortální lymfadenektomii ....................... 29
51
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1: Počet žen se zhoubným nádorem děložního těla .......................................... 12
Tabulka 2: Počet žen ze zhoubným nádorem děložního hrdla ....................................... 18
Tabulka 3: Počet žen ze zhoubným nádorem vaječníků ................................................. 24
52
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha 1 Povolení ke sběru dat
Příloha 2 Grafické přehledy nových případů zhoubných nádorů gynekologických
orgánů s přímým vztahem k plodnosti ve věkové kategorii 20-39 let
v období posledních 30-ti let
Příloha 1 Povolení ke sběru dat
Příloha 2 Grafické přehledy nových případů zhoubných nádorů gynekologických
orgánů s přímým vztahem k plodnosti ve věkové kategorii 20-39 let v období
posledních 30-ti let
Graf 1 Absolutní počty nových případů karcinomu děložního těla ve věkové kategorii
20-39 let v období posledních 30-ti let
Graf 2 Absolutní počty nových případů karcinomu děložního hrdla ve věkové kategorii
20-39 let v období posledních 30-ti let
Graf 3 Absolutní počty nových případů karcinomu vaječníku ve věkové kategorii
20-39 let v období posledních 30-ti let
ANOTACE PRÁCE
Jméno a příjmení: Erika Minářová
Katedra: Katedra antropologie a zdravovědy
Vedoucí práce: MUDr. Milada Bezděková, Ph.D.
Rok obhajoby: 2014
Název práce: Možnosti zachování plodnosti u žen s gynekologickým
zhoubným onemocněním
Název v angličtině: The options for preserving fertility in women with cancer
of reproductive organs
Anotace práce: Bakalářská práce je věnována problematice léčby
zaměřené na zachování plodnosti u žen se zhoubným
nádorem reprodukčních orgánů, tedy dělohy a vaječníků.
Práce se skládá z části teoretické, která obsahuje popis
anatomie výše uvedených gynekologických orgánů a
základní charakteristiky nádorových onemocnění.
Praktická část je věnována rozboru konkrétních
ilustrativních kazuistik. Hlavním cílem práce je
systematická prezentace nového směru gynekologické
onkologie.
Klíčová slova: Plodnost ženy, nádor, děloha, vaječník, léčba
zachovávající plodnost
Anotace v angličtině: The purpose of the present study is the presentation
of the treatment preserving fertility in patients
with malignant tumours of gynecological reproductive
organs, especially with cancer of uterus and ovary.
The study consists of an theoretical and practical part.
The theoretical part describes the anatomy
of gynaecological reproductive organs and basic
characteristics of malignant tumours of these organs.
The practical part deals with the analysis of specific
illustrative case reports. The aim of this study is
the systematic presentation of a new direction
in gynaecologic oncology.
Klíčová slova v angličtině: Female fertility, tumour, uterus, ovary, treatment
preserving fertility
Přílohy vázané v práci: Příloha 1 Povolení ke sběru dat
Příloha 2 Grafické přehledy nových případů zhoubných
nádorů gynekologických orgánů s přímým
vztahem k plodnosti ve věkové kategorii 20-39
let v období posledních 30-ti let
Rozsah práce: 52 stran
Jazyk práce: český