balance hidrico
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BALANCE HIDRICO
Sales v Agua:
1. El Agua total del organismo constituye aproximadamente el 60 % del peso
corporal total y su distribución es de la siguiente forma:
a.2/3 Liquido Intracelular: 33% del peso corporal
b.1/3 Liquido Extracelular: 27 % del peso corporal
- Plasma :4.5%
- Agua Intersticial :12%
- Agua Transcelular :1.5%
- Agua Osea :4.5%
- Tejido conectivo : 4.5 %
2. Electrolitos: Son soluciones de sales de ácidos y bases que tienen una
conductibilidad eléctrica superior a la del agua. Son importantes en las
reacciones que tienen lugar dentro de la célula. También ayudan a regular
la permeabilidad de la membrana celular, controlando así a la difusión de
las diversas sustancias a través de las membranas .Son Vitales para
mantener el equilibrio ácido base y también son indispensables para la
transmisión de energía eléctrica dentro del organismo
Requerimientos de líquidos
Adulto :35 mL/Kg/día
Niño : 50 a 60 ml/Kg/día
Lactante :125 ml/Kg /día
BALANCE HÍDRICO
Es el resultado de la diferencia entre los ingresas y egresas en un determinado
periodo de tiempo.
BH =lngreso-Egresos
Objetivos:
a.Determinar el volumen de ingresos y egresos en el Paciente Crítico.
b.Orientar terapia de administración de líquidos y electrolitos.
c. Tener parámetros de estado de hidratación del paciente.
d. Instrumento de valoración del paciente
A. Ingresos:
1. Agua Exógena: -Alimentos: Via oral, Sonda nasogástrica,
Gastrostomía Jleostomia. - liquidas porvia parenteral.
2. Agua Endógena: Constituida por el agua de oxidación, producto
de fenómenos químicos del metabolismo de los alimentos.
- Agua de Oxidación en 24 Hrs. en adultos
=Peso corporal x 5
- Agua de Oxidación en 24 Hrs. en niños:
=Superficie corporal x 200 Superficie corporal Peso x 0.002 + 0.4
B. Egresos: Constituidos por.
1. Diuresis.
2. Heces
3. Secreciones, drenajes.
4. Pérdidas insensibles.
Diuresis:
Débito normal: 0.5 a 1.5 ml/Kg. hora.
Na = 40 a 80 rneqIL.
K = 40 a 80meq/L
Cl = 60a12Omeq/L
Heces: 200 ml. de agua
Na = 20 meq/L.
K = 45rneq/L.
Cl= 15meq/L
Secreciones:
- Saliva
- Secreciones Bronquiales
- Bilis
- Secreciones gástricas
- Secreciones Intestinales
- Drenajes y otros.
Pérdidas Insensibles:
Están Constituidas por pérdidas a través de respiración y piel.
- Pérdidas Insensibles en Adulto en 24 Hrs. = Peso x 12
- Pérdidas insensibles en Niños en 24 Hrs. = Sup. Corporal x 600
En hipervenlación las pérdidas Insensibles son > de 100 ce por cada
respiraciones sobre lo normal en 24 Hrs.
En Pacientes con fiebre se pierde 150 ce por cada grado de temperatura en 24
Hrs.
Sudor: Por cada 500 ce se pierde Na: 25 meq/L. Y K: 7 meq/L. En
Microlaparotomía: Las Pérdidas insensibles son de 30 a 50 ce. En tórax abierto
se pierde 150 ce por hora. En abdomen abierta se pierde 100 ce. por hora.
ALTERACIONES DEL BALANCE HÍDRICO:
1. Alteraciones del volumen de los liquidas corporales (Por Déficit o por
Exceso)
2. Alteraciones en sus componentes (Por Déficit por exceso)
El seguimiento minucioso de los elementos que constituyen ingresos y egresos
del Paciente Critico y la detección de anomalías va a permitir el diagnóstico y
tratamiento oportuno de las alteraciones hidroeléctrolíticas
MANEJO Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN
AREAS CRITICAS
INTRODUCCIÓN:
Los estudios recientes han contribuido a entender los factores de riesgo y el
impacto de las infecciones nosocomiales en las UCIs, permitiendo un
acercamiento más racional a la prevención de las mismas. La neumonía
asociada al ventilador, las infecciones urinarias y las infecciones del lecho
sanguíneo, ocurren en presencia de dispositivos artificiales. La alta presión por
el uso de antibióticos, las hospitalizaciones prolongadas y la presencia de
comorbilidad, facilitan la selección de cepas multirresistentes en UC1. En la
práctica clínica, la prevención es la inversión más efectiva para reducir costos.
Las medidas potenciales de control deben ser enfocadas al paciente, a los
microorganismos y a los dispositivos invasivos.
El paso más importante para la prevención y el control de la infección en UCI,
es la aplicación de un control efectivo continuo, que incluye medidas generales
y medidas específicas para la mayoría de infecciones de mayor prevalencia. La
educación a los profesionales de la salud y el refuerzo en el conocimiento de
estos objetivos, es la clave del éxito. En verdad, es vital que todos los
profesionales de la salud participen en los programas de salud participen en los
programas de control de infecciones y que estos programas sean
específicamente adecuados a cada UCI.
A. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN- MEDIDAS GENERALES:
1. Lavado De Manos :
Es considerado la medida aislada más importante para la prevención de la
diseminación de la infección en hospitales. Las manos deben lavarse entre
los contactos con los pacientes, después del contacto con el material
potencialmente infectado (sangre líquidos corporales, pertenencias de
pacientes) y después de la remoción de los guantes de examen. Aunque los
CDC recomiendan el lavado de las manos con jabón blando como suficiente
en la mayoría de casos, hay evidencia de que la antisepsia o desinfección
de rutina de las manos puede ser útil en los ambientes de alto riesgo o las
UCIs. Se recomienda la asepsia de las manos, con el cepillado quirúrgico,
uso de jabones que contienen antimicrobianos, o lavado de manos con
alcohol, en la colocación de dispositivos invasivos, cuando se desee una
actividad antimicrobiana persistente de las manos, o cuando se desea una
reducción de la flora cutánea residente.
2. Guantes
Ha mostrado disminuir la diseminación de las bacterias entre pacientes y
los trabajadores de salud y entre los pacientes. Sin embargo, el uso de
guantes no ha mostrando poder ser un reemplazo para el layado de manos.
El comité de consejería práctica para el control de infecciones hospitalarias
de los CDC (HICPAC) publicó lineamientos para las precauciones de
aislamiento en pacientes hospitalizados. Las "precauciones estándar"
descritas en los lineamientos HICPAC incluyen el uso rutinario de guantes
cuando se manipula sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones y
material contaminado, con la remoción de los guantes y lavado apropiado
de las manos después.
Además, el uso rutinario de guantes al entrar a la habitación de un paciente
puede ser apropiado en ciertos casos.
3. Ropas Especiales
El uso apropiado de ropas especiales como una barrera adicional para las
precauciones de control según se describe en los lineamientos de
aislamiento del HICPAC ha sido recomendado por años para ayudar al
control de la diseminación del Saureus meticilino resistente (MRSA) dentro
de los hospitales. Las recomendaciones para el uso de ropas especiales se
basa en la suposición que el MRSA (y otros patógenos epidemiológicos
importantes) son transmitidos por la tela de las ropas del personal; sin
embargo, hay pocos datos para apoyar esto.
4. Uso De Mascarillas
Los respiradores personales son usados para proteger a los trabajadores de
salud de los pacientes con tuberculosis pulmonar. Es improbable que el uso
de mascarillas por los trabajadores causadas por baterías resistentes a
antibióticos afecte la infección cruzada.
5. Aislamiento O Cohorte De Pacientes
El aislamiento o cohorte de los pacientes con infección conocida o
colonización por patógenos epidemiológicamente importantes, como
bacterias resistentes a antibióticos, C difficile, o patógenos diseminados por
gotitas respiratorias, es un medio efectivo y comúnmente usado de controlar
la transmisión paciente- paciente. Los CDS han planteado
recomendaciones para el aislamiento por síndromes clínicos y por
patógenos específicos. En la decisión de cuando separar a los pacientes
colonizados o infectados con un patógeno problema, los cultivos de
vigilancia son útiles para determinar la extensión del cohorte. Los pacientes
deben permanecer aislados (o en cohorte) hasta que se instituya una
terapia adecuada para la infección y el paciente deje de ser un portador,
según se determina por los cultivos de vigilancia o lineamientos publicados.
La realización los cohortes puede ser más plausible en las UCIs pediátricas
o de recién nacidos que en las UCIs de adultos debido a los problemas de
espacio.
6. Control Del Tráfico
Un aspecto en ocasiones pasado por alto y subestimado del control de las
infecciones es la importancia de minimizar el movimiento del personal a
través de las UCIs. El staff fundamental de la terapia respiratoria, soporte
nutricional, farmacia, servicios de interconsulta, anestesiología y radiología
ingresa y salen de la UCI frecuentemente, lo cual puede incrementar el
riesgo de infección cruzada desde otras partes del hospital o dentro de la
UCI. Los hospitales deben considerar el desarrollo de lineamientos para el
tráfico para la UCI y deben asegurarse que todo el personal que trabaja en
las UCIs debe ser educado sobre el control de las infecciones
B. PROBLEMAS ESPECIALES SELECCIONADOS EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS
La Neumonía asociada al ventilador (NAV), las infecciones del tracto
urinario (ITU) y las infecciones del lecho vascular, deben ser las metas
primarias de la UCI, debido a su alta incidencia y potencial. Gravedad de
sus consecuencias dado que la mayoría de infecciones en UCI están
asociadas a dispositivos artificiales, las estrategias diseñadas en un
programa de control de infecciones efectivo debe estar apoyada en:
I. Modificar las condiciones del paciente
II. Actuar en los microorganismos específicos.
III. Interactuar con los dispositivos invasivos.
I. PROTECCIÓN DEL PACIENTE:
Muchos factores intrínsecos relacionados al paciente admitido en UCI,
están asociados a un riesgo significativamente elevado para infecciones
nosocomiales. Estos factores de riesgo han sido identificados en varios
estudios e incluyen factores demográficos ejemplo edad, sexo, comorbilidad
y severidad de las enfermedades de fondo la cual es el factor de riesgo más
ampliamente reportado.
Pocos estudios han evaluado la relación entre edad avanzada e infección
nosocomial, peor comúnmente se cree que en ancianos hospitalizados es
más probable que tenga infecciones nosocomiales. Sin embargo, un estudio
prospectivo en pacientes ancianos post quirúrgicos, en una UCI quirúrgica
(stephan et al) demostró que la edad por encima de los 75 años no fue un
predictivo independiente de infección nosocomial. Los predictivos
independientes que fueron identificados fueron: mal nutrición, disfunción
orgánica, infección y el APACHE II modificado (que no incluye edad). Los
factores post operatorios de riesgo, para neumonía post operatorias, fueron
evaluados en un gran estudio observacional multicentrico de tipo cohorte,
del pacientes sometidos a cirugía mayor no cardiaca. Los factores
específicos de riesgo fueron relacionados al estado general de salud de los
estados inmunológicos, respiratorios, neurológicos y de fluido. Estos
factores fueron usados para desarrollar un índice predictivo de riesgo de
neumonía post operatoria, que puede ser útil para identificar a las sub
poblaciones de alto riego en las cuales, las medidas preventivas pueden ser
particularmente útiles.
II. MEDIDAS ORIENTADAS AI. MICROORGANISMO:
La colonización es un paso preliminar para el desarrollo de la mayoría de
infecciones nosocomiales. Cuando surge una infección, la colonización ya
ha ocurrido en una gran porción de pacientes. Bontem realizo una revisión
detallada del marco epidemiológico de la transmisión del patógeno en las
UCIs, mostrando los efectos posibles en las diferentes medidas de control
de infección, incluyendo el lavado de manos, aislamiento y restricción de
antibióticos.
1. Descontaminación Digestiva Selectiva
En las dos décadas pasadas la descontaminación digestiva selectiva
surgió como una intervención controversial, orientada a prevenir el sobre
crecimiento de ge3rmenes gran negativos aerobios potencialmente
patógenos. En un meta análisis que evaluaba la calidad del estudio
Niuwenhoven et al, demostró que la efectividad de la técnica guardaba
relación inversa con la calidad de los ensayos clínicos.
2. Rotación Cíclica De Antibióticos
La rotación cíclica de los antibióticos para ser una estrategia promisoria
para revertir la resistencia antibiótica en áreas de alto riesgo especifico.
Raymond et al reporto una reducción significativa en la mortalidad
asociado a infección y una disminución en la incidencia global de
infecciones nosocomiales. En contraste con investigaciones previas, la
incidencia de NAV permanece similar. Rahal et al reviso los efectos de
las diferentes intervenciones antibióticas en el surgimiento de resistencia
en microorganismo claves. Su experiencia sugirió que el hecho de
disponer de un petitorio abierto de antibióticos, podría prevenir el uso
predominante de una clase única de antibióticos y el surgimiento de
resistencia a toda esa clase.
Decálogo de normas de políticas antibióticas en paciente críticos:
1. Utilizar antibióticos solo cuando existe la sospecha clínica y/o
microbiológica de una infección.
2. Obtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciar un
tratamiento con antibióticos.
3. Elegir los antibióticos empíricos utilizando protocolos terapéuticos
consensuados.
4. Obtener una respuesta rápida del laboratorio de microbiología.
5. Seleccionar un tratamiento dirigido cuando se conozcan la etiología de la
infección.
6. Monitorizar la eficacia del tratamiento
7. Vigilar la aparición de efectos secundarios y/o flora emergente
multiresistente.
8. Limitar la duración del tratamiento en función de la respuesta clínica y/o
microbiológica.
9. Responsabilizar a un medico intensivista de profesión, vigilancia y
tratamiento de las infecciones.
10. Corresponsabilizar a todo el equipo médico de la necesidad del
cumplimiento de las normas de política de antibióticos.
3. Inmunización
La posibilidad de reducir el riesgo de neumonía a través de la
inmunización activa o pasiva de pacientes en riesgo, para ciertos
microorganismos no es un sueño utópico. Un estudio en la universidad
de California- San Francisco, demostró que el papel del sistema de
intoxicación tipo III en la patogenicidad de las infecciones respiratorias
causadas por las Pseudonoma aeruginosa. Hauster et al, ha investigado
la contribución de este sistema en pacientes intubados con neumonías
causada por p. aeruginosa y confirmo los hallazgos obtenidos en
estudios previos en poblaciones compuestas por pacientes con fibrosis
quística.
III. INTERVENCIONES DIRIGIDAS A LOS DISPOSITIVOS INVASIVOS:
Es un concepto más innovador, que enfoca el puente que une los
microorganismos con el hospedero.
1. Neumonía asociada al ventilador, en la década pasada, algunas
estrategias de intervención se enfocaron en el tubo endrotraquial (TET)
como medida de reducción de la incidencia de NAV. Las simples
medidas, tales como el control de la presión del cuff en tráquea y el
drenaje subglótico continuo han sido efectivos en sub poblaciones
específicas. Un estudio randomizado se dirigió a evaluar la incidencia
de NAV en pacientes que recibían ventilación mecánica por más de 72
horas. Se comparo un tubo endotraqueal con lumen dorsal para
drenaje intermitente de secreciones subglóticas, con un TET
convencional. La succión intermitente fue realizada por 8", en
intervalos de 20". En un periodo de 13 meses, se incluyeron 150
pacientes, 3 pacientes (4%) del grupo de estudio y 12 pacientes (16%)
del grupo control desarrollaron NAV (p=0.001) estos estudios enfatizan
la importancia del manejo de la vía aérea en la prevención de la NAV.
La formación de una capa biológica en la superficie de los TETs es una
fuente de colonización de las vías respiratorias bajas y en
consecuencia, la causa de una NAV. Comúnmente, no hay
intervenciones que prevengan el desarrollo de la capa biológica en el
TET. Algunos estudios han demostrado que los catéteres urinarios con
cubierta de plata y catéteres extravasculares que previene la formación
de la capa biológica, disminuye la incidencia de ITUs o de bacteriemia
asociada a catéter. Estos resultados sugieren la posibilidad de aplicar
una cubierta de plata en los TETs. Para probar la utilidad del TET con
cubierta de plata, en la prevención, aspiración e inflamación, se realizo
un estudio controlado a doble ciego, con 12 perros intubados y puestos
en ventilación mecánica con el objetivo de evaluar la influencia de la
cubierta de plata. Seis tenían TET con cubierta de plata y seis sin
cubierta de plata. Todos recibieron psudonoma aeruginosa por vía oral.
El uso de la cubierta de plata en el TET estuvo asociado a una
reducción de carga bacteriana y a menos cambios inflamatorios en el
parénquima. Un estudio controlado, aleatorizado a doble ciego, que
comparaba tubos endotraqueales con cuff lubricado con un gel
hidrosoluble versus cuffs no lubricados revelo una reducción en la
aspiración pulmonar en pacientes anestesiados (11 versus 83 %). Si n
embargo, en pacientes con traqueostomía, el efecto se perdió después
de un periodo promedio de 48 horas.
2. Infecciones del Tracto Urinario
Las infecciones del tracto urinario son infecciones nosocomiales muy
comunes, se cuentan entre el 21 a 45% de todas las infecciones
nosocomiales. El 80 % está asociado con el uso de catéter urinario.
Plowman et al demostró que el uso rutinario de catéteres urinarios con
cubierta de plata, reduce la incidencia de infecciones urinarias en
11.4% en pacientes quirúrgicos y en 14.6% en pacientes médicos. Esta
reducción en la incidencia compensa el costo de estos catéteres.
Otro estudio comparo la tasa de ITUs nosocomiales en pacientes con
sistema de drenaje abierto versus un sistema complejo de drenaje
cerrado; no se observó diferencia entres la incidencia de bacteriuria
entre ambos sistemas.
3. Infecciones del Lecho Vascular
Los catéteres venosos centrales cuentan con un estimado de 90% de
todas las infecciones nosocomiales de lecho vascular. Sin embargo, el
grado de riesgo de estas infecciones varía de acuerdo a:
❖ Tipo de catéter empleado.
❖ Duración in situ.
❖ Lugar de inserción.
❖ Asepsia empleada durante la inserción.
❖ Destreza de la persona que inserta el catéter.
❖ Cuidado diario del lugar.
❖ Tipo de infusiones.
Se han propuesto múltiples estrategias para prevenir la bacteriemia
asociada a los dispositivos intravasculares. Algunos estudios evaluaron
el uso de catéteres impregnados o con cubierta antimicrobiana, una
revisión de ellos reveló que la cefazolina, teicoplanina, vancomicina,
plata y la clorhexidina-sulfadiazina de plata usados como cobertura en
los catéteres intravasculares no estuvieron asociados con disminución
de infecciones de lecho vascular relacionado a catéter. A pesar de ello,
un meta-análisis mostró que el uso por tiempo de 5 a 11 días de
catéter con cubierta de clorhexidina-sulfadiazina de plata redujo el
riesgo de infección. (OR=0.56). darouich et al demostró que el uso de
un catéter venosos central impregnado con minociclina y rifampina está
asociado con una baja tasa de colonización (7.9 vs 22.8.P < 0.001) y
una baja tasa de infecciones de lecho vascular relacionadas con
catéter. (0.3% vs 3.4%, P < 0.002}, que el usa de catéteres
impregnados con antimicrobianos y heparina, comparados con
catéteres estándar y mostró que la matriz disminuyó las infecciones de
lecho vascular asociada a catéter en 2.3%.
La utilización de catéteres con cubierta antimicrobiana todavía carece
de sustento en la evidencia. Algunos autores consideran que las
subpoblaciones para intervención potencial son las que reciben
nutrición parental total o infusiones prolongadas de sustancias lípidas
(Ej. propofol.
4. Programa de Educación
Coopersmith et al reportó que un programa educativo dirigido a
enfermería de UCI, disminuyó la incidencia de infecciones primarias de
lecho vascular. La bacteriemia relacionada a catéter cayó de 10.8 a 3.7
x 1000 catéteres/día después de la implementación del programa
educativo, la disminución en 66% (p<0.0001), con un costo de ahorro
estimado entre $ 185,000 y 2,808 millones. Aproximados semejantes
deben ser aplicados a otras infecciones.