balon de contrapulsacion aortica dr. moises vidal lostaunau medico intensivista...
TRANSCRIPT
BALON DE CONTRAPULSACION AORTICA
Dr. MOISES VIDAL LOSTAUNAUMEDICO INTENSIVISTA
UNIDAD DE POST-OPERADOS CIRUGIA CARDIOVASCULAR Y TRANSPLANTADOS
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS-UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
INTRODUCCION
IABP es usado desde 1 968 en
situaciones clínicas severas,
predominantemente en pacientes
críticos.
Método de asistencia ventricular
Uso en Insuficiencia cardiaca refractaria
a tratamiento farmacológico, angina
inestable y como apoyo de la
terapéutica por cateterismo en pacientes
de alto riesgo
BALON INTRAORTICO
Método pulsátil cuyaacción es temporalmenteopuesta a la onda de pulsogenerada por la descargasistólica.
BALON INTRAORTICO
La colocación del balón es en la Aorta descendente, se infla después del cierre valvular aórtico, permanece inflado durante la diástole y se colapsa antes del comienzo del periodo eyectivo.
SISTOLE DIASTOLE
EQUIPO
Balón esta fabricado en una delgada
capa de poliuretano ( fuerza -
antitrombótico )
Varios tamaño y diferentes volúmenes
Dos lúmenes concéntricos:
lumen central: guía - monitoreo de PA
lumen exterior: intercambio de gas ( Helio )
conectado a una consola
Descripción
Se trata de un balón de latex con una
capacidad de 34-40-50 cc
Inmediatamente distal a la emergencia de la
arteria subclavia izquierda
Comandado por una consola que lo infla y
desinfla sincrónicamente con el ciclo
cardíaco.
EQUIPO
EQUIPO
TECNICA DE INSERCION
Vía arteria femoral - técnica percutánea
Vía aorta torácica - quirúrgica
Anticoagulación post colocación de guía
Uso catéter introductor 9.5 F: reduce
complicaciones vasculares y hemorrágicas.
BCIA tamaño de 8 o 9.5 Fr balón llenado por
Helio.
UBICACION
La punta distal radiopaco debe estar
ubicado debajo de la arteria subclavia
izquierda a 2 cms.
La región proximal debe estar cerca de
las arterias renales
UBICACIÓN
MECANISMOS
PROPUESTOS
Reduce la demanda de oxigeno
miocárdico
Incrementa la velocidad del flujo
sanguíneo coronario
La aumentación de la PA diastólica
acrecienta la trombolísis, llevando a una
reperfusión más rápida.
FISIOLOGIA
El balón es sincronizado para
desinflarse durante la fase temprana de
la sístole, decrece la post carga del VI)
Mejora la FE del VI y mejora el stroke
volumen llevando a una reducción de
consumo de O2 miocárdico.
El balón se infla durante la diástole
temprana, mejorando el flujo coronario y
la perfusión periférica.
Función del Balón Intraaórtica
La insuflación del balón dentro de
la aorta descendente en sentido
anterógrado aumenta un 20% el
gasto cardíaco. En sentido
retrógrado aumenta el flujo
coronario.
La desinsuflación en sentido
anterógrado disminuye las
resistencias periféricas. En
sentido retrógrado disminuye el
consumo de oxígeno miocardico.
FISIOLOGIA
Usualmente se comienza en una
proporción de 1 : 1.
Una vez obtenido el beneficio se desteta
gradualmente en una proporción de
bombeo de 1 : 2 a 1 : 3 cada 6-12 hrs
INFLACION DEL BCIA
AUGMENTACION DIASTOLICA
El balón inflado crea un flujo retrógrado
resultando en:
PA diastólica en el arco aórtico
perfusión coronariana
PAM
perfusión sistémica
oferta de O2
DEFLACION DEL BCIA
REDUCCION DE LA POST CARGA
El flujo de la sangre con el balón
desinflado resultando en:
el volumen y presión del arco
la post carga
volumen sistólico
levemente la PA S
el tiempo de la eyección sistólica
perfusión coronaria
VIAS DE ACCESOArteria femoral
Arteria axilar
Aortotomia
SINCRONIZACION BIOLOGICA
E.K.G : insufla en la cúspide onda T y desinfla al comienzo Q.R.S
P.A : insufla en la incisura dicrota y el colapso antes del comienzo del periodo eyectivo.
RITMO INTERNO : circulación extracorpórea
Indicaciones del BIAC
Shock cardiogénico por infarto en espera de
la revascularización o en combinación con
fibrinolíticos cuando no es posible o para
traslado.
Isquemia coronaria refractaria de alto riesgo
refractario a las medidas farmacológicas ne
espera de la revascularización.
Complicaciones mecánicas del IAM.
Arritmias refractarias por isquemia cardíaca
Apoyo para salir de la CEC o en el
postoperatorio en isquemias residuales
Indicaciones del BIAC
Indicaciones del BIAC
Indicaciones del BIAC II
Indicaciones de causa extracardiológica: En
apoyo a la cirugía no cardíaca de pacientes
cardiológicos graves. En apoyo hemodinámico
del shock séptico con falla cardíaca
prodominante.
Indicaciones cardiológicas discutidas: En el IAM
sin shock tratados con angioplastia primaria. En
pacientes de alto riesgo de complicaciones de la
angioplastia: insuficiencia cardíaca, FEVI<40%,
vaso aporta 40%, enfermedad en tronco arterial
no protegido
Contraindicaciones del BIAC
absolutas y relativas
Disección de aorta.
Aneurisma toracoabdominal.
Enfermedad vascular periférica severa.
Injertos protésicos de aorta
descendente.
Injertos protésicos bilíacos o stents.
Contraindicaciones para la
heparinoterapia
FUNCIONAMIENTO DEL
BCIA
Monitorizar la presión aórtica - vía
lumen central del BCIA
Asegurarse morfología de la onda
aórtica - onda dícrota
Asegurar EKG con ondas R positivas
FUNCIONAMIENTO DEL
BCIA
Sincronización: mejor con morfología de
onda de aorta ( PP > 20 mmHg )
Inflación post onda dicrota
Usar una frecuencia 1:2
Balón con mitad de volumen
FUNCIONAMIENTO DEL
BCIA
TIEMPO DE INFLACION:
Inmediatamente después del cierre de la
válvula aórtica ( onda dicrota )
Antes de la apertura de la válvula aórtica
EKG: justo después de la onda T
FUNCIONAMIENTO DEL
BCIA
TIEMPO DE DEFLACION:
Justo antes de la apertura válvula aórtica
Presión diastólica final
Hasta el cierre de la válvula aórtica
EKG:coincide con el complejo QRS
Flujo de coronario, onda de
presión aorta y VI
Factores que afectan el nivel
de presión aumentada
Del BIAC.
De la consola.
Del paciente.
Del timing
Del BIAC
Depende de la adecuación del tamaño del
BIAC al tamaño de la aorta del paciente.
Se cuenta con 3 tamaños de BIAC (34, 40 y
50cc) para distintos tamaños de pacientes.
Cuando el BIAC es demasiado chico para el
tamaño de la aorta se puede requerir de
noradrenalina para ajustarlo en forma
transitoria hasta su remoción.
De la Consola
Cuando hay una pérdida de Helio en el
sistema.
La insuflación es insuficiente para
ocupar todo el espacio de la aorta.
La aumentada queda amputada por
debajo de los valores posibles.
Del paciente
Todas las causa capaces de reducir el
volumen sistólico.
Disminución de la presión arterial media
por debajo de 50mmHg.
Disminución excesiva de las resistencias
periféricas.
Arritmias rápidas o lentas que
comprometen la hemodinamia.
Del Timing
La insuflación del BIAC debe realizarse
en la incisura dícrota.
Aumenta la presión diastólica y el aporte
miocárdico de oxígeno.
La desinsuflación se produce antes de la
apertura de al válvula aórtica.
Genera una disminución de la postcarga
y el consumo de O2.
BIAC normo-sincronizado
Insuflación precoz
Insuflación tardía
Desinsuflación precoz
Desinsuflación tardía
MONITORIZACION
Hemodinámica cada 30 min - 2 hrs
Signos vitales cada 1 hora
Sónidos: cardíacos - respiratorio cada 2
horas
Circulatorios cada 15 min ( primera hora
) luego cada 2 hrs
MONITORIZACION
Cerebral : status cerebral cada hora
Renal: débito urinario cada hora
Sanguíneo: cada 8 hrs
Plaquetas
AGA
Sv O2
Condiciones para el destete del
BIACCorregido el defecto anatómico.
Corregida la isquemia miocardica.
Mejoría de la función ventricular.
Se deben mantener presiones normales al
detener el BIAC.
Estabilización hemodinámica: sin adrenalina,
N-adrenalina de 0.02-0.1, Dopamina<10,
Dobutamina cualquiera.
Destete del BIAC
procedimiento
Prueba clínica de mantenimiento de la
hemodinamia sin apoyo.
Confirmación ecocardiográfica.
Destete por reducción de la frecuencia,
por reducción del inflado o mixto.
Se tiene disponible un monitor de
cabecera para hacer la sustitución con el
del BIAC
DESCONEXION DEL BCIA
STATUS CLINICO:
Perfusión periférica adecuada:
color, temperatura, pulso
status mental
débito urinario
No arritmias significativas
No ICC
DESCONEXION DEL BCIA
STATUS HEMODINAMICO:
FC < 110 / min
IC > 2.0 L / min / m2
PAM > 70 mmHg ( con mínimo o
ausente vasopresores )
PCWP < 18 mmHg
DESCONEXION DEL BCIA
TECNICA:
tiempo de balón apagado
volumen de inflado del balón
frecuencia de inflación
* 1 - 2 hrs estabilidad en cada nivel de
asistencia
1: 3 + paciente estable: puede retirarse
COMPLICACIONES
Insuficiencia circulatoria de miembro
11- 25%
Sangrado de la zona de punción
Daño arterial o aórtico
Disección de aorta y perforación arterial
1 - 2%
Embolismo
Infección
COMPLICACIONES
Hemólisis
Plaquetopenia
Pseudoaneurisma o hematoma
Embolismo aéreo post ruptura del balón
(presencia de sangre ) 2- 4%
Fallos en la inserción 5 - 7%
