ALTERNATIVA A LOS STENTS MEDICADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

Dr. Miguel López H. Cardiólogo Intervencionista

MASVC , MSOVECI

2

ESTRTEGIA DEL BALON MEDICADO

¿Todos los pacientes requieren stent?

“La tecnologia basada en la liberaciòn de droga local sin stent, en particular el balón medicado podría

llenar las espectativas de los stent medicados dramaticamente ,evitando los problemas producidos por

los mismos . Pudiera ser la alternativa en lesiones de alto riesgo de reestenosis como lo son la

reestenosis intrastent, vasos pequeños y lesiones en bifurcación.

• Transferencia mas homogenea, mas rápida y mayor dosis de la droga a la pared del vaso

• Sin dejar protesis metalica en la pared del vaso

• Ausencia de deposito de polimero eluidor (que induce inflamación)

• Elimina los estimulos protromboticos

• Reduciendo así la duración de la doble antiagregación plaquetaria

• La liberación local con Balón Medicado esta recomendado en situaciones donde el stent no es

necesario o mas bien indeseable.

Idea:

• Liberación local de la droga con la

superficie de un balón al contrario de un

stent con fármaco

• La dosis del paclitaxel es 3 µg por mm2 de

superficie del balón

• No hay una liberación a largo tiempo - >

10 segundos de inflado es suficiente

• Resultado pre-clínicos y clínicos son

excelentes y confirman el concepto del

balón con fármaco (DEB)

¿POR QUÉ EL BALÓN MEDICADO?

DEB: Drug Eluting Balloon

Nuevo Abordaje: SeQuent® Please

• El Balon SeQuent Please® es un balón de ATC cubierto

con una matriz homogenea de paclitaxel y medio de

contraste (iopromide)

• El paclitaxel es el farmaco activo de la matriz,

• Ampliamente estudiado como antireestenotico en

intervencionismo.

• El Paclitaxel inhibe la division de la celulas musculares

lisas mediante la estabilización de los microtubulos

durante la mitosis.

Mecanismo del Paclitaxel

en la Reestenosis

Stafanini G G , N. Eng. J. Med. 2013; 368:254

Mecanismo de liberación de la droga

Sequent Please

Balón Medicado: Dior

Stent Medicado (DES)

• liberación lenta

• presencia de la droga

permanente

• dosis de ~ 100 - 200 µg

• polímero

• stent obligatorio como

cargador

Balón Medicado (DEB)

• liberación inmediata

• presencia de la droga

solamente en el inflado

• dosis ~ 300 - 600 µg

• Sin polímero

• stent es una opción

Circulation 2004; 110: 810-4, Heart 2007, 93: 539-41

DISTRIBUCIÓN HOMOGÉNEA DEL PACLITAXEL

Endotelio sobre el

Coroflex Blue

después 5 días

(SeQuent Please +

Coroflex Blue)

Cascada de la reestenosis

• trombosis 1 día

después.

• inflamación 1 semana.

• migración y

proliferación

máximo el día 7

• producción de una

matriz extracelular

hasta el sexto mes.

Days post injury

1 7 30

100%

thrombosis

inflammation

proliferation extracelluar

matrix

production

adapted from Nikol et al., Atherosclerotis’ 123: 17-31, 1996

Percentage

of response

REESTENOSIS:

DEB comparado con el Stent Cypher

Scheller B, Speck U et al. Paclitaxel Balloon Coating, a Novel Method for Prevention and Therapy of

Restenosis,

Circulation 2004; 110: 810-814

11

Complete Endothelialization at 5 Days

Scheller, Heart 2007

Safety of the DEB

Are all drug eluting balloons equal?

Cremers et al. German Cardiology Congress March 2008

Late Lumen Loss

in the porcine

model

(mm) uncoated

balloon DIOR®

Eurocor

SeQuent® Please B|BRAUN

not significant

EVOLUCIÓN DEL INTERVENCIONISMO CORONARIO

PERCUTANEO

1977 Primera angioplastia terapia, problema con el ‘recoil’

1987 Primer stent clásico (BMS) terapia, prevención del ‘recoil’, pero

proliferación

2001 Stent medicado terapia, prevención de la proliferación, pero más

trombosis intra-stent

2008 Balón con fármaco terapia de lesiones de difícil manejo (ISR, SVD etc.)

2009 Balón con fármaco la alternativa del DES y stent clásico (BMS)

SITUACIONES ESPECIALES

• Lesiones de difícil manejo

• Reestenosis Intrastent

• Vasos de pequeño calibre

• Lesiones en Bifurcación (Ramo)

in-stent

restenosis

side

branches in

bifurcations

de novo

small vessel

disease

clopidogrel

non

compliance

Balón Medicado

clinical evidence and recommendations

Situaciones Especiales

15

PEPCAD I SeQuent ® Please for small vessels,

6-month-angiographic follow-up

GERMAN MULTICENTER TRIAL

12 Month results presented at the TCT ‘08

PEPCAD II

SeQuent ® Please for in-stent restenosis

randomized with TAXUS paclitaxel eluting

stent, 6-month-angiographic follow-up GERMAN MULTICENTER TRIAL

12 Month results presented at the TCT 2008

PEPCAD III

Coroflex® DEBlue for complex lesions

randomized with Cypher Select,

9-month-angiographic follow-up EUROPEAN MULTICENTER TRIAL

Patient inclusion of 645 finished in September ‘08

PEPCAD IV SeQuent® Please with subsequent Coroflex® Blue

implantation for diabetics randomized with Taxus, 9-

month-angiographic follow-up

ASIAN MULTICENTER TRIAL

Patient inclusion finished in December 2008

PEPCAD V (Bifurcation) Bifurcation pilot study, Coroflex® in main vessel and

SeQuent® Please for sidebranch, 9-month follow-up

German MULTICENTER TRIAL

30-day MACE data available at TCT ‘08

PEPCAD VI (CTO) CTO pilot study, SeQuent® Please for chronic total

occlusions, 6-month follow-up

German MULTICENTER TRIAL

continued patient inclusion

Intervencionismo motivado por indicaciones

•

•“The Paclitaxel-Eluting PTCA-Balloon Catheter to

•Treat Small Vessel Coronary Artery Disease A Pilot Study” •PI: Dr. Martin Unverdorben

•The patient recruitment of 120 patients was finished on December, 20 2006.

•Presented at TCT October 24, 2007, Washington DC

•Presentado durante el TCT Octubre 24, 2007,

•Washington DC •Investigations of a Paclitaxel-Eluting Balloon in Small Vessels and In-Stent Restenosis

lesions: Six Month Clinical and Angiographic Results

Estudio PEPCAD I

PEPCAD I – Objectivos y diseño del estudio

Objetivo

• tratamiento de una lesión ‘de novo’ con

diámetros de referencia entre 2.25 mm y 2.8 mm

con longitudes ≤ 22 mm

Diseño del estudio

• prospectivo

• non-randomizado

• multicéntrico, en Alemania

*Stone,G JAMA 2005;294:1215-23

PEPCAD I DEB ITT

N=120

DEB Only

N=82

Taxus* BMS*

Seguimiento

[meses] 6.7±2.1 6.7±1.9 9 9

‘Late loss’ [mm] 0.3±0.55 0.18±0.38 0.490.61 0.900.63

Re estenosis

(segmento) 15.5% 5.5% 31.2% 49.4%

TLR 12% 4.9% 10.4% 21.5%

Infarto 0.8% 1.2% 5.7% 2.2%

Muerte cardiaca 0% 0% 1.9% 1.1%

Total MACE 13.7% 6.1% 18.9% 26.9%

Seguimento angiográfico a 6 meses

31

Recoil & Negative Remodeling Neointimal Hyperplasia

+

Dos Causas Diferentes de Reestenosis

Estudio PEPCAD II

• “The Paclitaxel-Eluting PTCA-Balloon Catheter in

•Coronary Artery Disease to Treat In-Stent Restenoses:

•A Comparison to the Paclitaxel-Eluting Taxus™ Stent - A Pilot Study”

•The randomization with the TAXUS coronary stent system was chosen for in-stent restenosis.

•PI: Dr. Martin Unverdorben

•The patient recruitment of 131 patients was finished on December, 20 2006.

•Presentado durante el TCT Octubre 24, 2007, Washington DC •Late Breaking Trials: PEPCAD I SVD and PEPCAD II ISR

•Investigations of a Paclitaxel-Eluting Balloon in Small Vessels and In-Stent Restenosis lesions: Six Month Clinical and Angiographic Results

PEPCAD II – Objectivos y diseño del estudio

Objetivo

• tratamiento de una lesión intrastent con

diámetros de referencia entre 2.5 mm y 3.5 mm

con longitudes ≤ 22 mm

• randomizado con el Taxus™

Diseño del estudio

• prospectivo

• randomizado y controlado

• multicentrico, en Alemania

PEPCAD II SeQuent

Please

N=66

Taxus

N=60

p-value

Follow-up [mo] 6.3±1.1 5.9±1.0 0.40

Follow-up: clinical 64 (97.0%) 60 (100%) 0.40

Late loss [mm] 0.19±0.38 0.47±0.71 0.03

Restenosis (segment) 2/58 (3.4%) 11/54 (20.4%) 0.007

TLR 2/64 (3.1%) 10/60 (16.7%) 0.01

Myocardial infarction 0/64 (0.0%) 1/60 (1.7%) 1.00

Death (not lesion related) 2/64 (3.1%) 1/60 (1.7%) 1.00

Total MACE 3/64 (4.7%) 11/60 (18.3%) 0.02

Seguimento Angiográfico a 6 meses

4,7%

18,3%

3,4%

20,4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

MACE and Binary

Restenosis Rate

MACE Binary Restenosis

PEPCAD II SeQuent Please vs. TAXUS Liberté

SeQuent Please

TAXUS Liberté

74.3% 83.3%

Seguimiento Angiográfico a 6 meses

RESULTADOS DEL METANALISIS: Revascularización del Vaso Diana (TLR)

Navarese EP, Clin. Res. Cardiol. 2012

METANALISIS: Reestenosis Binaria

Navarese EP, Clin. Res. Cardiol. 2012

METANALISIS: Infarto del Miocardio

RESULTADOS DEL METANALISIS: TLR y Reestenosis Binaria

n=217

n=182

Navarese EP, Clin. Res. Cardiol. 2012

Vascular Systems

ESC Guidelines 2010 for ISR

General Principle of Recommendations

ISR, SVD, Bif: Pre-dilation

(balloon/vessel 0.8-1.0)

decision

DEB–only strategy DES or DEB+BMS

acceptable result major dissection,

residual stenosis,

reduced flow

Treatment

DEB only in Bifurcations

Treatment

DEB only in SVD

By CoE organized DEB only – workshops in 2011

Berlin, DEB only - workshop on 21/1/2011

Brazil

(II. Qrt 2011, tbd)

Singapore , DEB only –

workshop 12/1/2011

Latin America

Europe/Middle East/Africa

Asia Pacific

CORPORACION INDUSTRIAL QUIFOVEN I, C.A.

J-30036251-5

SeQuent Please® (B.Braun Vascular Systems, Berlin, Germany) is manufactured

based on the PACCOCATH technology with 3 µg paclitaxel / mm²; CE mark expected in QII 2008

SeQuent® (uncoated balloon)

SeQuent® Please (coated balloon)

Next generation of drug eluting technologies