balsenes tuberkuloze
TRANSCRIPT
1
Balsenes tuberkuloze
Darba autors : Anete Gusta RSU MF IV
Darba vadītājs : Dr.med. Dins Sumerags, Doc. Evija Livčāne
04.04.2016. Rīga
2
IevadsTuberkulozes sastopamība Latvijā un pasaulēĀrpusplaušu tuberkulozeBalsenes tuberkulozeKlīniskais gadījums
Prezentācijas saturs
3
Ievads
4
Tuberkuloze (TB) ir infekcijas slimība, kuru izraisa Mycobacterium tuberculosis (TM) kompleksa mikroorganismi:M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum, un M.microti, M. canetti
Tuberkulozes patologiskais process rada granulomatozu iekaisumu(ar kazeozu nekrozi), kas visbiezāk lokalizējas plaušās, bet var skart jebkuru orgānu un orgānu sistēmu.
5
Gaisa pilienu ceļāIntrauterīni (iedzimta TB)AlimentāriAr audu transplantātiem
Inficēšanās ceļi ar TBC12.
6
Tuberkulozes sastopamība Latvijāun pasaulē
7
Tuberkuloze pasaulē
Global tuberculosis report 2015, 20th
eddition,
http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
8http://www.spkc.gov.lv/images/1821.png
Pirmreizēji registrētie saslimšanas gadījumi ar tuberkulozi 2015.gada janvārī - novembrī,
salīdzinoši ar 2014.gada atbilstošo periodu Latvijā 3.
10
TB var skart jebkuru orgānu un sistēmu Ārpusplaušu TB definīcija - TB iekaisums attīstās
izolēti kādā orgānā, iznemot plaušas Ja ārpusplaušu TB lokalizācija tiek diagnosticēta
plaušu TB slimniekam, atbilstoši PVO vadlīnijām tas tiek registrēts kā plaušu TB gadījums
Epidemiologija »Pacientiem bez HIV ko-infekcijas – ārpusplaušu TB 15-20 %
no visiem TB gadījumiem
»Pacientiem ar HIV ko-infekciju - > 50% [11.]
Arpusplausu tuberkuloze13.
11http://www.spkc.gov.lv/tuberkuloze/
Ārpusplaušu tuberkulozes lokalizācijas, 2014. gadā (Latvijā)4.
12
Balsenes tuberkuloze LOR praksē
13
Blasenes uzbūve
14
Tūlītēja un pilnīga refleksora balss spraugas aizvēršanās barības kumosa rīšanas faringeālajā fāzē
M. Suprahyoideus un m. infrahyoideus kontrahējoties, paceļ balsenes skeletu par 2-3 cm, kamēr mēle nosedz balseni un piespiez uzbalseni uz leju, ēdiena kumosam virzoties aiz balsenes.
Aizsargmehānisms
[7.]
15
Balsenes tuberkuloze LOR praksē
16
Balss saišu pozīcijas (normas variants)
ieelpa fonācija
17
Parasti rodas sekundāri plaušu tuberkulozei [1%],primāra balsenes tuberkuloze sastopama reti
[Indian J Tuberc 2012; 59: 231-234]
Patogenēze pilnībā nav skaidra,liela loma krēpās saturošām M.tuberculosis nūjinām
Pastāv arī hematogēnas disseminācijas iespēja2;7;9
Pateicoties efektīvai prettuberkulozes ķīmijterapijai, balsenes tuberkulozi sastop arvien retāk2.
Balsenes tuberkuloze
18
KlepusBalss aizsmakums (līdzīgs virālas dabas akūtam
laringītam)13.
Sāpes rīklē»Iradiācija uz vienu vai abām ausīm odynophagia13.
Svešķermena sajūta rīklē12.
Dysphagia, aphoniaHaemoptysis (simulē malignitāti, u.c. granulomatozas
saslimšanas). Subfebrila ķermena temperatūra12.
Simptomi
19
Daļējs balss funkcijas zudumsRezultāts dziedātāju mezgliņiem , polipiem,
papillomām, kontaktgranulomai, laringītiemBalss izmainās: augstumā, stiprumā, tembrāSimptomi: aizsmakusi balss, čērkstoša, ar piedvesmu,
saspiesta, vāja. Spiedzoša uttTerapija; relaksējosas fizioprocedūras, vokālas
nodarbības ( sasprindzinājuma mazināsana)
Disfonija
20
Galvenokārt balss saišu izmainu dēļ rodas runas apgrūtinājums, balss izmainas
Balss saišu iekaisuma dēļ, rodas tūska, kuras rezultātā sašaurinās balss sprauga
Balss aizsmakums
laringīts, balss aizsmakums
21
Visbiezāk radioloģiski normālas plausasTBC vidusausī :
»Sāpīga unilaterāla otorrhea
»Tinnitus
»Dzirdes pasliktināšanās
»Sejas nerva paralīze
Tuberkulozes izpausmes bērniem
22
Balsenes tbc diagnostika
23
Sūdzības, slimības anamnēze(plaušu tbc)Laringoskopija (tieša/netieša)Rtg krūšu kurvimCT balseneiKrēpu uzsējums, a/b rezistenceBalsenes biopsija vispārējā anestēzijāPilna asins aina, urīna analīzeAknu provesHIV antivielu/antigēna tests
Izmeklešanas plāns
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2009.05.002
24
Samazināts ĶMI,samazināts svars, nereti kahektisks stāvoklis
Limfadenopātija?Sejas apsārtums?Drudzis?
Objektīvā izmeklēšana
25
Deguns, ausis bez izmainām
LOR orgānu izmeklēšana
26
Netiešā laringoskopija»Uzbalsena tūska
»Traucēta balssaišu addukcija
»Apsārtušas, sabiezētas balssaites (unilaterāi) (monochordritis) 2.,14,
»Hipofunkcionāla afonija
»Multipli bojājumi (ulcerācijas) uz īstajām un neīstajām balssaitēm, starp arytenoīdiem (sārti-brūni zemgļotādas mezglini)
»Granulomatozas,polipveida izmainas uz īstajām balss saitēm14.
»Sinehijas-saaugumi
Balsenes izmeklēšana
27
Tuberkulozes attīstības stadijas
28
Monohordīts
Foto: Dr. Dins Sumerags (personiskais arhīvs)
29
Labās balssaites parēze
Foto: Dr. Dins Sumerags (personiskais arhīvs)
30
Hipofunkcionāla disfonija
Foto: Dr. Dins Sumerags (personiskais arhīvs)
31
Hipofunkcionālā disfonija
Video : Dr. Sumerags (personīgais arhīvs)
32
N.Reccurens parēze
Video : Dr. Sumerags (personīgais arhīvs)
33
Laringoskopija_piemērs
tumor-like bojājums uz kreisās īstās balssaites
Kreisās īstās balssaites vibrācija samazināta
Izmainīta balss sprauga
34
Laringoskopija_piemērs
Difūzs papillārs bojājums bilaterāli un neīstajām un īstajām balssaitēm
Vibrāciju nenovēro
36
CT balsenei_ piemērs
Figure 2: CECT neck showing thickening and irregularity over the bilateral
cords
37
Galvenās :» Hronisks nespecifiks laringīts
» Balsenes vēzis
Diferenciāldiagnostika
38
Histopatologiskā aina-apstiprina diagnozi !6.
http://www.omjournal.org/fultext_PDF.aspx?
DetailsID=133&type=fultext
39
Balsenes biopsija ar granulomatozām pārmainām
40
Etiologiskā:»Medikamentozā : prettuberkulozes antibakteriālā terpija (pēc
standarta shēmas 6mēn)
Simptomātiska»Ne-medikamentoza
- Diēta
- Balss terapija (Fonopēda konsultācija)
»Medikamentoza:
»Ķirurgiska
- Saaugumu (sinehiju) atdalīšana
- Traheostoma
Terapijas iespējas
42
Medikamentozā terapija12
Formas Dienas devaIzoniazīds Tab. 100, 300mg
Flak. 1g i/mBērniem: 5-10 mg/kg [300 mg]Pieaugušajiem: 5 mg/kg [300 mg]
Rifampicīns Caps. 150, 300 mgFlak. 600 mg i/v
Bērniem: 10-20 mg/kg [600 mg]Pieaugušajiem: 10 mg/kg [600 mg]
Pirazīnamīds Tab. 500mg Bērniem: 20-30 mg/kg [2 g]Pieaugušajiem: 25 mg/kg [2 g]
Etambutols Tab. 100, 400mgFlak. 500 mg
15-25 mg/kg [2 g]
43
Jutīgas TB Terapijas rezīms.
44
Pirms un pēc 6 mēnešu prettuberkulozes medikamentozās terapijas16.
45
Pirms un pēc 6 mēnešu prettuberkulozes medikamentozās terapijas18
46
Pilnvērtīga, sabalansēta, šķidra dietiska pārtika ar palielinātu energētisko vērtību
Kā dietas papildinājums 1 līdz 4 iepakojumi dienā (300 kcal – 1200 kcal).
»Nutridrink (300-400kcal)
Diēta
47
GRBAS skala- balss kvalitātes un dzirdes novērtējuma skala
Abdomināla elpošanaSamazināts spiediens uz balssaitēmBalss saudzēšana (čukstēšana)Pneimofonisku koordināciju uzlabošana~12 terapijas seansi
Balss terapija
48
CO2 lāzera ķirurgija maligniem-līdzīgu veidojumu ekscīzijai
Laringotraheāla plastikaSupraglotiska parciāla laringektomijaTraheostoma ekstrēmas stenozes gadījumā
Ķirurgiska terapija
49
Klīniskais gadījums
50
Slimnieka iniciāļi: S.B. Dzimums: sievieteVecums: 42 gadiDzīves vieta (pilsēta, novads): Kuldīgas novadsDarba vieta, ienemamais amats: šobrīd nestrādā, agrāk
strādājusi par skolotāju;Stacionārs, hospitalizācijas datums: 08.07.2015
Tuberkulozes un plaušu slimību centrs, Stopinu novads, “Upeslejas”
Pases dati
51
Pacientes apskate 11.12.2015, otrajā dienā pēc iziešanas no izolatora, kur pavadījusi 5 mēnešus kopš 08.07.2015. Šobrīd, paciente jūtas labi, ir ļoti apmierināta, ka atrodas palātā. Neērtības sagādā traheostoma, kura, ilgstoši runājot, rada kairinājuma sajūtu kaklā, var izsaukt nelielu klepu. Citas sūdzības konkrētajā brīdī paciente noliedz.
Sūdzības
52
2011.g. veikts RTG krūšu kurvim ar aizdomām par TBC. Tiek veikta krēpu mikroskopija un uzsējumi, kuri ir TM pozitīvi. Savu diagnozi paciente noliedz, no ārstēšanās atsakās.
2015.g. maijā paciente griezusies pie gimenes ārsta sakarā ar sūdzībām par balss aizsmakumu 1,5 gadu garumā (kopš aprīļa pastiprinājies);
»rīsanas grūtības, barības atvilnis pēc ēšanas, temp. 37-38oC
»Samazināta apetīte, svara zudums (-9 kg/gada laikā)
»Palielināti,nesāpīgi kreisās puses zemžokļa LM
(klepu, svīšanu naktīs, drebuļus noliedz)
Slimības anamnēze_1
53
Ģimenes ārsts veic nosūtījumus:»CT balsenei: Slēdziens - tuberkulozes dabas iekaisums
suspecta, Ca suspecta;
»RTG krūšu kurvim:Slēdziens - destruktīvs dobums kreisās plaušas augšdaivā, perēkļainas pārmaiņas abās plaušās.
Slimības anamnēze_2
54
Tālāka izmeklēšana:» no 09.05.15. līdz 12.05.15 izmeklē onko-otorinolaringologs
Latvijas onkologijas centrā (LOC) ,tiek veikta traheostomija, sakarā ar IV pakāpes balsenes stenozi,elpas trūkumu. Balsenes biopsija bez malignitātes, ir granulomatozas pārmainas.
»Izmeklē pneimonologs Tuberkulozes un plaušu slimību centrs. MT + (skopiski, uzsējumos), jūt.
»Paciente tiek ievietota izolatorā. Uzsākta TB terapija.
Pēc 5 mēnešu terapijas paciente abacillēta - skopiski TM negatīva, uzsējumā TM negatīva. Tiek izlaista no izolatora un turpina nozīmeto terapiju stacionārā.
Slimības anamnēze_3
55
Pārslimotas vairākas pneimonijas (skaitu neprecizē)Hroniskas saslimšanas - noliedz.Alergijas uz medikamentiem un pārtikas produktiem -
noliedz.Hepatītus un citas infekciozas slimības noliedz.
Slimību anamnēze
56
Pacientes apzinas skaidra, kontakts labs. Kalsna ķermena uzbūve, vājš barojums. Svars 56 kg, augums 172 cm. ĶMI 18.9 (nepietiekams
ķermena svars). Āda tīra, sausa, bāla, bez izsitumiem, ādas turgors normāls,
tūskas nav. Redzamā gļotādas sārtas, valgas. Limfmezglus nepalpē. Pacientei balss piesmakums, runā klusi ar grūtībām. TA 110/70 mmHg, SF 86 x/min., ritmiska. Elpošana ritmiska, trokšnus neizklausa.
Objektīvās izmeklēšanas dati
57
Klīnisko izmeklējumu rezultāti_uzsējums
58
01.12.2015. – Norma.Rezistence pret medikamentiem nav atrasta.
MT jūtības noteikšana
59
09.07.2015. Leu ↑, Limfocīti ↓, monocīti ↑, EGĀ ↑ (55 mm/h);
27.07.2015. EGĀ ↑ (88mm/h);
31.07.2015. eozinofilie leikocīti ↑, EGĀ ↑ (93 mm/h);
07.09.2015. trombocīti ↑, EGĀ ↑ (70 mm/h);
05.10.2015. stabinkodolainie neitrofili ↑ (11.0%), EGĀ ↑ (41 mm/h);
06.11.2015. EGĀ ↑ (44 mm/h);
01.12.2015. EGĀ ↑ (34 mm/h).
Pilna asins aina
60
09.07.2015. CRO ↑ (83,1 mg/l);27.07.2015. CRO (64,3 mg/l);
31.07.2015. kopējais bilirubīns ↓ (4,4mkmol/l);
07.09.2015. CRO ↑ (33,5 mg/l), kopējais bilirubīns ↓ (2,5 mkmol/l);
05.10.2015. CRO ↑ (23,0 mg/l), kopējais bilirubīns ↓ (2,9 mkmol/l);
13.10.2015. urīnskābe ↑ (558 mkmol/l);
06.11.2015. CRO ↑ (25,8 mg/l), kopējais bilirubīns ↓ (4,3 mkmol/l);
Bioķīmija
61
hronisks granulomatozs iekaisums ar granulomām, gigantšūnām, granulācijas audiem, sīkām perēkļveida nekrozēm, reaktīva daudzkārtainā plakanā epitēlija hiperplāzija. Minētā histopatologiskā aina iespējama pie tuberkulozes.
Balsenes biopsija
62
21.05.2015. CT balsenei– patologiskas izmainas labās puses īstajā un daļēji neīstajā balss saitē. Šo saišu rigiditāte, kontūras nelīdzenas, un blīvums neviendabīgs. Diferenciāldiagnozes - maligns process balss saitēs, specifisks (TBC) iekaisums.
CT balsenei
63
Abpusēja plaušu TBC pneimonija ar destrukciju kreisajā augšdaivā;
CT krūškurvim
64
Abu plaušu augšdaivu tuberkuloza pneimonija destrukcijas fāzē. TM mikroskopiski pozitīva, TM uzsējumos pozitīva .TM jūtīga pret pirmās rindas medikamentiem. Balsenes tuberkuloze.
Galīgā diagnoze
65
Ārstēšana stacionārā, līdz abacillēšanai – izolatorā. Terapijas kurss 6 mēneši.
Miera rezīms. Nepieciešams sabalansēts ar uzturvielām un
vitamīniem bagāts uzturs, lai atgūtu savu iepriekšējo svaru.
Terapija
66
Izoniazīds 300mg i/v;Rifampicīns 600mg i/v; Etambutols 100 mg (līdz 20.08); 1200mg i/v (no 21.08
līdz šim brīdim); Pirazinamīds 1500mg p/o, no 01.09. – 2000mg.
Terapija_Etiotropā
67
Simptomātiska terapija: Tab.Omeprazoli 20mg 2 reizes dienā p/o – pret
dedzināšanu epigastrijā (no 22.07.15 – kurācijas dienai); Tab.Motilium 10mg 1tablete 3 reizes dienā pirms ēšanas -
pret smaguma, pilnuma sajūtu kungī, dedzināšanu pēc ēšanas (no 31.07.15 – 22.10.15);
Tab.Xefo 8mg 2 reizes dienā – nesteroīdais pretiekaisuma līdzeklis, pret iekaisumu, pret sāpēm locītavās (no 31.07.15 – 09.11.15).
Tab.Allopurinoli 100mg 1 reizi dienā p/o no rīta – locītavu sāpēm (medikamentozā artrīta terapijai) (no 14.10.15 – kurācijas dienai).
Terapija_simptomātiskā
68
11.08.2015.– balsenei no abām pusēm bālgani granulācijas audi. Balss sprauga brīva mugurpusē.
15.09.2015.– balsenei ir būtiska pozitīva dinamika. Tuberkulozais iekaisums balss saitēs būtiski mazinājies, taču starp balss saitēm izveidojušies fibrozi rētaudi, kas sašaurina balsenes lūmenu
06.10.2015.– sinehijas starp balss saitēm, plānojama to ekscīzija.
12.11.2015. - pacientei starp balss saitēm rētaudi. Tikai mugurējā ceturtdaļa brīva.
LOR apskate stacionārā
69
Plānota operācija – balssaišu sinehiju atdalīšana.Fonopēda konsultācija.
2016. gada janvārī
70
1. Changing trends in the clinical features of laryngeal tuberculosis: a report of 19 cases, http://www.sciencedirect.com/science/journal/12019712
2. http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
3. http://www.spkc.gov.lv/images/1821.png
4. http://www.spkc.gov.lv/tuberkuloze
5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2009.05.002
6. http://www.omjournal.org/fultext_PDF.aspx?DetailsID=133&type=fultext
7. Basic Otorhinolarngology, A step-by-step Learning Guide; R.Probst, G.Grevers, H. Iro, p.360-361
8. Laryngeal Mass. Kumar S, Mathew J, Al-Abri R, Ahmed O, Sapramadu PM. Oman Med J 2011 Jul; 26(4):293-294.
9. Laryngeal tuberculosis in the United States of America: A forgotten disease
10. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2014; 46: 241–249 ;
11. Lekciju materiāls “Tuberkuloze” Dr.Med Evija Livčāne, estudijas.rsu.lv
12. Lekciju materiāls “Ārpusplaušu tuberkuloze” Iveta Ozere ,RSU Infektologijas katedra
Vēres:
71
13. Secondary laryngeal tuberculosis , Jaini V Lodha, Arpit Sharma, Nitish Virmani, Ameya Bihani, Jyoti P Dabholkar Department of ENT and Head and Neck Surgery, Seth Gordhandas Sunderdas Medical College and King Edward Memorial Hospital, Mumbai, Maharashtra, India
14.Extrapulmonary tuberculosis,Sharma SK, Mohan A.. Indian J Med Res. 2004 Oct;120(4):316-53
15.Tuberculosis in Otorhinolaryngology: Clinical Presentation and Diagnostic Challenes,International Journal of Otolaryngology, 2011 (2011), Clinical Study,Rajiv C. Michael1 and Joy S. Michael2
16.European Journal of Radiology,Volume 66, Issue 3,2008, Head - Neck Cancer,Imaging of the larynx and hypopharynx
17.Laryngeal tuberculosis without pulmonary involvement , Deyvan Kiakojuri (MD) 1 Mohammad Reza Hasanjani Roushan (MD) ,Department of Otolaryngology, Ayatollah Rouhani Hospital, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.,nfectious Diseases and Tropical Medicine Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran
18. Laryngeal tuberculosis: proposal of Speech-Language Pathology intervention in voice disorders following pharmacological treatment, Rev. soc. bras. fonoaudiol. vol.16 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2011
19. Laryngeal tuberculosis: A review of 26 cases ,Chen-Chi Wang et Al, Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2007) 137, 582-588
20. «Balss un tās traucējumi» Baiba Trīnīte, Balsenes saslimšanas, Liepa
72
Paldies par uzmanību !