bangsal ac rso
TRANSCRIPT
DEPARTEMEN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTAPROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI
LAPORAN STATUS KLINIK
NAMA MAHASISWA : Aan Kuncorosasi
N.I.M. : P27226009031
TEMPAT PRAKTIK : RSO. PROF. DR. SOEHARSO
PEMBIMBING :
Tanggal Pembuatan Laporan : 23 November 2012
Kodisi/kasus : FT B
I. KETERANGAN UMUM PENDERITA
N a m a : Ny Suratmi
Umur : tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : petani
Alamat : Petingan, purworejo Gemolong Sragen
No. CM :
I. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT
(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, radiologi, dll)
1. Diagnosa Medis
Post Release + skeletal traksi atropi Non union CF Femur 1/3 tengah (S)
2. Catatan Klinis
Pasien mondok di RSO. Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta pada tanggal 12
November 2012 dengan tindakan pemasangan skeletal traksi dari RSUD Sragen.
3. Hasil Laboratorium
Post Operasi( November 2012)
Satuan
Hemoglobin 12.6 Gr/dlLeukosit 10800 mm^3
Hematokrit 29 Vol %Erithrosit 4,24 Juta/mm3
Trombosit 205000 mm^3
4. Radiologi
#Femur 1/3 tengah dengan overlaping
Terpasang Skeletal Traksi
II. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama Dan Riwayat Penyakit Sekarang
(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-faktor yang
memperberat atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat
keluahan dalam 24 jam, stadium dari kondisi)
a. Keluhan utama
Nyeri di daerah bawah lutut pas didaerah yang terpasang pen dan di
daerah paha sebelah kiri.
b. Riwayat penyakit sekarang
2 tahun yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, kemudian
pasien di bawa ke sangkal putung selama 5 hari. Setelah dibawa ke sangkal
putung masih bisa beraktivitas normal tetapi menggunakan alat bantu seperti
untuk jalan menggunakan alat bantu jalan, walaupun dengan perbedaan panjang
tungkai. 4 minggu yang lalu pasien dirawat di RSUD Sragen dan dilakukan
tindakan skeletal traksi. Tanggal 12 November 2012 pasien datang ke RSO
dengan kaki terpasang skeletal traksi
2. Riwayat Keluarga Dan Status Sosial
(Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial)
a. Riwayat keluarga : tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit
seperti pasien.
b. Lingkungan kerja : pasien adalah seorang petani
3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta
Hipertensi Dikeluhkan
DM Disangkal
Trauma ( + )
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Tanda Vital
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)
- Tekanan darah : 135/90 mmHg
- Denyut nadi : 80 kali/menit
- Pernapasan : 20 kali/menit
- Temperatur : 370C
- Tinggi badan : 155 cm
- Berat badan : kg
2. Inspeksi / Observasi
Statis :
- Terpasang skeletal traksi di tungkai bawah pasien sebelah kiri
- Terpasang kateter
- Terpasang infus pada tangan kanan
- Tampak adanya oedema pada lutut kanan.
- Tampak adanya atropi pada otot quadriceps dan hamstring
- Tampak terpasang elastis bandange pada paha kanan.
Dinamis :
- Tampak adanya kontraktur pada tendon achiles
- Gerakan pada ankle joint kiri terbatas dibandingkan yang sebelah kanan.
3. Palpasi
- Suhu tungkai kanan dan kiri relatif sama.
- Terdapat nyeri tekan di sisi postero lateral paha, m. Quadriceps, dan
m. hamstring
- Spasme m. Quadriceps, dan m. Hamstring
- Nyeri tekan didaerah pen kischner
- Non pitting oedem daerah sekitar sendi lutut
- Tonus meningkat pada otot quadriceps, hamstring dan gastrocnemius sebelah
kiri dibandingkan pada sisi sebelah kanan
4. Joint Test
a. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)
1. Gerak aktif
Hip dextra -Knee dextra -Ankle dextra Mampu bergerak aktif tidak full ROM ada nyeri
2. Gerak pasif
Hip dextra -Knee dextra -Ankle dextra Mampu digerakkan , tidak full ROM ada nyeri, endfeel springy
3. Gerak isometrik melawan tahanan
Pada ankle sebelah kiri mampu melawan tahanan minimal terapis dan
timbul nyeri dan terjadi penurunan kekuatan otot gastroc dan tibialis
anterior pada sisi sebelah kiri.
Pada knee joint pasien mampu melawan tahan terapis minimal dan timbul
nyeri, terjadi penerunan kekuatan otot quadriceps dan hamstring pada sisi
sebelah kiri
c. Pemeriksaan Gerak Pasif Accessory
-
5. Muscle Test
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi
nyeri, lingkar otot)
Pemeriksaan kekuatan otot dilakukan dengan MMT
Kanan Kelompok Otot Kiri
HIP
- Fleksor hip 5- Ekstensor hip 5- Abduktor hip 5- Adduktor hip 5- Eksternal rotator hip 5- Internal rotator hip 5
KNEE- Fleksor knee 5- Ekstensor knee 5
ANKLE
4 Dorso fleksor ankle 54 Plantar fleksor ankle 54 Inversi 54 Eversi 5
6. Neurological Test
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)
Tes tajam tumpul tidak ada gangguan
7. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas
a. Kemampuan fungsional dasar
Pasien belum mampu untuk melakukan ambulasi (tidur miring ke kanan dan ke
kiri), karena masih terpasang skeletal traksi.
b. Aktivitas fungsional
Pasien belum mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti mandi, makan,
jalan, bekerja secara mandiri.
c. Lingkungan aktivitas
Lingkungan perawatan mendukung kesembuhan pasien.
8. Pemeriksaan Spesifik
a. Pemeriksaan Nyeri dengan VAS (Verbal Analog Scale)
Nyeri diam
Nyeri tekan
Nyeri gerak
b. Pemeriksaan LGS dengan Goneometer
Pemeriksaan Kanan Kiri
Ankle aktif Dorsal dan Plantar Fleksi S : 40 – 0 – 50 S : 10 – 0 – 30
Ankle pasif Dorsal dan Plantar Fleksi S : 50 – 0 – 50 S : 10 – 0 – 40
0 mm 100 mm
20 mm
0 mm 100 mm
36 mm
0 mm 100 mm
46 mm
c. Pemeriksaan Antropometri dengan menggunakan pita ukur di area lutut
Patokan Kanan KiriProksimal6 cm3 cmApek Patela5 cm10cmDistal
35 cm34 cm30,5 cm28,5 cm27,5 cm
28 cm25 cm32 cm30 cm28 cm
d. Pemeriksaan Panjang Tungkai
Patokan Kanan Kiri
SIAS – Tuberositas Tibia
Tuberositas Tibia-Maleolus Medial
45,5
35,5
41,
35,5
C. UNDERLYING PROCCESS (CLINICAL REASONING)
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment
- Terdapat nyeri tekan daerah incisi pada daerah postero lateral dari paha kanan,
m. Quadriceps, dan m. hamstring.
- Terdapat nyeri daerah otot tibialis anterior.
- Adanya oedema pada lutut kanan.
- Perbedaan panjang tungkai
- Keterbatasan LGS ke arah dorsal fleksi ankle
- Kontraktur tendon achiles
- Potensial penurunan kekuatan otot quadriceps, hamstring,
- Potensial keterbatasan gerak knee dan hip joint
- Potensial Komplikasi tirah baring
2. Functional Limitation
- Kemampuan aktivitas fungsional berkurang.
- Pasien belum mampu melakukan ambulasi (tidur miring kiri dan kanan), karena
terbatas oleh skeletal traksi
- Pasien belum mampu melakukan transfer (berdiri, berjalan) secara mandiri.
- Personal hygiene dengan bantuan.
3. Disability / Participation restriction
Pasien tidak dapat melakukan aktivitas sosial dengan baik.
E. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Tujuan Jangka Panjang
- Memaksimalkan aktivitas fungsional dan aktivitas kerja pasien
- Meningkatkan kemandirian pasien.
2. Tujuan Jangka Pendek
- Mengurangi nyeri tekan daerah incisi pada daerah postero lateral dari paha
kanan, m. Quadriceps, dan m. Hamstring dan nyeri sekitar lutut daerah otot
tibialis anteroir..
- Mengurangi oedema pada lutut.
- Meningkatkan LGS ke arah dorsal fleksi ankle
- Meningkatkan kekeuatan otot.
- Pencegahan potensi komplikasi tiring baring lama
3. Teknologi Intervensi Fisioterapi
Strengthtening AGA dan AGB sebelah kanan
Strengthtening otot tibialis anterior dan gastrocnemius sebelah kiri
PROM Exc
AROM exc
Stretching tendon achiles
Static kontraksi quadricep hamstring dan gluteus
Breathing exc
Bridging
F. RENCANA EVALUASI
1. Pemeriksaan nyeri dengan VAS
2. Pemeriksaan antropometri dengan pita ukur
3. Pemeriksaan LGS dengan goneometer
4. Pemeriksaan panjang tungkai dengan pita ukur
5. pemeriksaan kekuatan otot
G. PROGNOSIS
1. Quo ad Vitam : Baik
2. Quo ad Sanan : Baik
3. Quo ad Fungsionam : Baik
4. Quo ad Cosmeticam : Baik
H. PELAKSANAAN TERAPI
1. Breathing Excercise
Posisi pasien tidur terlentang
Pasien diminta menarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya
lewat mulut
Diulang 8x
2. Latihan Gerak Pasif
Posisi pasien tidur terlentang
Pasien diminta rileks dan terapis menggerakkan eversi, inversi, dorsal dan plantar
fleksi ankle kanan.
Pengulangan 2 x 10
3. Latihan Gerak Aktif Resisted Posisi pasien tidur terlentang.
Gerakkan aktif resisted dilakukan pada anggota gerak yang sehat, sebagai
persiapan penggunaan alat bantu jalan setelah operasi dan pada otot penggerak
ankle sebelah kiri.
4. Bridging
Posisi pasien tidur terlentang.
Pasien diminta menekuk lutut yang sehat dan mengangkat pantatnya.
Pasien diminta menahannya untuk beberapa detik dan lakukan 8x pengulangan
5. Mobilisasi Patela
Posisi pasien tidur terlentang
Lakukan mobilisasi patela kanan dengan translasikan ke arah medial dan lateral
6. Massage
Posisi pasien tidur terlentang
Lakukan petrisage di m. Quadriceps untuk mengurangi spasme.
7 Static Kontraksi
Merupakan latihan dengan mengkontrasikan otot tanpa disertai gerakan
Dosis latihan stastic kontraksi 10 kali pengulangan tiap latihan, dengan
penahanan 6 detik tiap kontraksi, istirahat 3 detik
I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
1. Pemeriksaan nyeri dengan VAS
Nyeri diam
Nyeri tekan
Nyeri gerak
2. Pemeriksaan antropometri dengan pita ukur
Patokan KananProksimal6 cm3 cmApek Patela3 cm6 cmDistal
28 cm25 cm32 cm30 cm28 cm
3. Pemeriksaan LGS dengan goneometer
Pemeriksaan aktif pasif
Ankle Dorsal dan Plantar Fleksi S : 10 – 0 – 30 S : 10 – 0 – 0
0 mm 100 mm
15 mm
0 mm 100 mm
30 mm
0 mm 100 mm
36 mm
4. Pemeriksaan Panjang Tungkai
Patokan Kanan Kiri
SIAS – Tuberositas Tibia
Tuberositas Tibia-Maleolus Medial
45
35,5
44,5
35,5
Evaluasi Post ORIF
Antopometri
Patokan Kanan Kiri terpasang bandage
Proksimal10 cm5 cmApek Patela5 cm10cmDistal
38 cm35 cm30,5 cm28,5 cm27,5 cm
40 cm37 cm31 cm28 cm28 cm
LGS
Hip Aktif PasifDekstra S 10 - 0- 130
F 35 - 0 -35R(S 90) 45 0 - 45
S 15- 0- 130F 35 -0-30
R(S=90) = 45-0-45
sinistra S 10-0-90F 35-0-30
Knee Aktif PasifDekstra S 0 - 0- 125 S 5- 0- 125
sinistra S 0 -0-80
Ankle Aktif PasifDekstra S 40 - 0- 50 S 50- 0- 50
sinistra S 10 - 0 - 30 S 10-0-40
Kanan Kelompok Otot Kiri
HIP
2 Fleksor hip 52 Ekstensor hip 52 Abduktor hip 52 Adduktor hip 52 Eksternal rotator hip 52 Internal rotator hip 5
KNEE2 Fleksor knee 52 Ekstensor knee 5
ANKLE
4 Dorso fleksor ankle 54 Plantar fleksor ankle 54 Inversi 54 Eversi 5
J. HASIL TERAPI AKHIR
Seorang laki-laki bernama Ny Suratmi berusia 56 tahun dengan Mal Union
fraktur femur 1/3 proksimal. Setelah mendapat penanganan fisioterapi (excersice
therapy). Telah melaksanakan terapi sebanyak 6 kali dan di dapatkan hasil :
a. Ada penurunan nyeri diam, nyeri tekan dan nyeri gerak
b. Ada peningkatan kekuatan otot
c. Ada penurunan odema
d. Ada peningkatan panjang tungkai
Solo, November 2012
MengetahuiPembimbing, Praktikan
Aan KuncorosasiNIP. NIM.P 27226009 031Catatan Pembimbing: