barotraumatisme versus accident de décompresion (add)
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BarotraumatismeversusADD
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Réun ion SCORL du Va l de Grace26 Novembre 2016
Le s « Des Equ i l i b re s »
Introduction
• AccidentsORLenplongéerarementgraves etvitauxmaisextrêmementfréquents
• SouventmalconnusdesORLnonplongeursetdiagnosticparfoisdifficilemêmepourlesplongeurs
• ExamenORLnonobligatoiredanslecadredescertificatsdenoncontre-indication
• Absenced’audiométriederéférenceaumomentdel’accident
• Docadoc
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Mécaniquedeplongée
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LoideBoyle-Mariotte
PV=Constante(pressionxvolume)
S’appliqueauxcavitésaériques
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Notiondebarotraumatisme
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Barotraumatismepulmonaire
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Processusdedécompression
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• LoideDaltonetdeHenry:
• L’augmentationdelapressionhydrostatiqueestresponsabled’unedissolutiondesgazdanslesangetlestissus
• L’oxygèneestalorsmétabolisédanslescellulestandisquel’azote,gazneutre,eststockédanslestissus.
• Lorsdelaremontée,l’inversiondugradientdepressionentraîneunrelargaged’azotedanslacirculationveineusesousformedemicrobullesquivontêtrefiltréesparlepoumon.
• Encasdenonrespectdesprocéduresdedésaturationoudefacteursfavorisants,ladénitrogénation vaêtrebrutaleetentraînerunaffluxmassifdebullescirculantes
Accidentsdedécompression
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Processusdedécompression
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• Facteursfavorisantlaformationdebulles
• Âge• massegraisseuse• vitessederemontéerapide• plongéesmultiples• Nonrespectdespaliersdesécurité• plongéesyoyo(passagedeniveaux)• fatigue,mauvaiseconditionphysiqueoudécalagehoraire• imprégnationalcoolique• Déshydratation• Plongéeeneaufroide
• Dans30%descas,pasd’erreurouFDRderetrouvé
• Touchesouventlesmoniteursdeplongée
Lesmanœuvresd’équilibrationdesoreilles
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L’Equilibrationouéquilibrage
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• Ouverturedelatromped’Eustache
• spontanéetoutesles3minutes• provoquéelorsdeladéglutitionetdubâillement
• Contractiondesmusclespéristaphylinsexternesetinternesquiprovoquel’ascensionduvoiledupalais
Enplongée
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• airdélivréparledétendeuràlapressionabsolueambiante>àlapressiondedépartensurface(Patm)
• Dansl’oreillemoyenne,laP=Patm
• Endescente,dansleconduitauditifexterne(CAE),Patm +Phydrostatique
• Sidéfautd’équilibrationdouleuretrisquedebarotraumatisme
L’équilibrage
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Leplongeurdoitdoncréaliserl’équipression entrelaPabsoluedel’eaudansleCAEetlaPabsoluedel’airdanslacaissedutympan.
Méthodesd’équilibrage
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• Méthodesactives àladescente:
• Valsalva(facilité4/sécurité1)• Frenzel (1/2)• Lowry(3/3)• Edmonds (2/2)• Souffler(2/2)
• Méthodespassives à ladescente:
• Déglutition(1/3)• BTV(1/3)
• Méthodeactive àlaremontée:
• Toynbee(3/2)
• Echellede1à4:1mauvais– 4TB
L’EquilibrageàladescenteManœuvredeValsalva
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• Lapluscourante,laplussimplemaisquipeutêtrelaplusviolente
• L’airdélivréparledétendeurforcelepassageàtraversl’orificedelatromped’Eustache
• Réalisation:
• Nezbouchéparlesdoigts(pasd’obligationdepincerlenez)• Boucheferméeaveclalanguecontrelepalais• Contractiondesmusclesabdominauxetdudiaphragme• Etreleplusdétendupossible
ManœuvredeValsalva
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• Inconvénients:
• Surpressionbrutaleetparfoismalcontrôléedanslacaissedutympan
• Surpressionségalementauniveaurhino-pharyngéetpulmonaire
• Véritablecoupdeboutoircontreletympanetles2fenêtres
• Nedoitpasêtreréaliséeàlaremontéecar
• Hyperpression(FOP:ForamenOvalePerméable)• Risquedebarotraumatismeetd’ADD+++• Attentionaunonmaintienduniveauaupalier
Ø UnbonValsalvaestnonviolentetréaliséavecanticipationØ Conseildonnéauxjeunesplongeurs:unemanœuvreàchaque
inspirationendébutdedescente
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• Laplusphysiologique
• Faitintervenirl’actiondesmusclespéristaphylins(semi-volontaires)
• L’airenhyperpressiondelabouches’équilibrespontanémentavecl’airenhypopressionàl’intérieurdel’oreillemoyenne
• Exigeuneprisedeconscienceetuncontrôledecesmuscles
• Nécessiteunetromped’Eustachetrèsperméableavecuneconfigurationanatomiquepropice
L’EquilibrageàladescenteBéanceTubaireVolontaire:BTVdeDelonca
• Mécanismephysiologique:
• Lesmusclespéristaphylinstirentsurlatrompeetlepalais• Latrompes’ouvreetlepalaismonte• L’airdélivréàlapressionambianteparledétendeurpeutentrer
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• Réalisation:
• Nezpincéaveclesdoigts
• Boucheferméeaveclalanguecontrelepalais
• Levoiledupalaissemetsoustensionets’élève
• Ilfautessayerdeprendreconsciencedelapositiondupalaisetdesmusclespharyngéslorsquelatrompeestouverte,aumomentoùonressentlasensationdeplénitudedel’oreille
• Puisrelâcherlenezpincéenmaintenantlapositionduvoiledupalais
• S’efforcerdereproduirecettemanœuvresanssepincerlenez
BéanceTubaireVolontaire:BTVdeDelonca
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Beance TubaireVolontaire:BTVdeDelonca
• Enplussimple:
• Effortdebâillementvolontaire
• Engardantlabouchepresquefermée
• ou/etavancerlamâchoireenavant
• Gymnastiquedelatromped’Eustache
Interrogatoire
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Interrogatoire
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• Déterminantpourl’orientationdiagnostique• Menécommeuneenquète
• l’expérienceduplongeur
• profildelaplongéeencause
Interrogatoire
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1)Plongée:
• Niveaudequalificationet« expérience »• Nombredeplongées++• Fréquencedesplongées• Typedeplongées:loisirouencadrement++
• Antécédentsdeproblèmeslorsdesplongées
• ATCDdeBarotraumatisme• Vertige• ATCDd’ADD• ...
Interrogatoire
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2)ORL
• Problèmesinfectieuxrécurrents:rhinite
• Pathologiesoreillemoyenne
• Antécédentschirurgicaux:• sinus:brècheméningée• Oreille:aérateurs,cholestéatome,otospongiose…..
• Problèmesd’équilibre
• Terrainallergique,touxsuiteàuneffortouàunrire(asthme)
ExamenORL
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• Cavitébuccale:étatdentaire,couronnes
• Fossesnasales:Signesd’obstruction,étatdelamuqueuse,polypose
• Oreille:
• Externe:bouchondecérumen,eczéma,ostéome• Moyenne:perforationtympanique,otorrhée• Valsalva
• Equilibre:
• Romberg,• déviationdesindex,• VNS
Incidentsdeplongéeaffectantl’oreille
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Accidents physiquesbarotraumatiques
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• LoideBoyle-Mariotte
• Barotraumatismes– del’oreillemoyenne– Del’oreilleinterne(sansatteintetympanique)– Mixtes
• Vertigealterno-barique
• Quand?– Lesaccidentsd’oreilleinterneoumixtesapparaissentsurtoutàladescente– Lesaccidentsd’oreillemoyennesurviennentplutôtàlaremontée,maiségalement
lorsdeladescentesivalsalva trèsviolent– Remontée:dents,sinus,poumons
Vertigealternobarique
• =Syndrome deLundgren
• Pressionpassived’ouverturedelatromped’Eustacheà15cmd’eau
• Mécanisme:
• obstructiond’uneseuletrompe• augmentationbrutaledepressionpeutallerencasdeforçagejusqu’à60cmd’eau• asymétried’informationpressionnelleentraineunestimulationvestibulaire
asymétrique
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Vertige alternobarique
• Clinique
• Apparitiondansl’eaud’unvertigevraiavecdésorientationspatialetotale• Risque:paniqueduplongeuretnoyade• Leplussouventàlaremontée,plusrarementàladescente• Afaibleprofondeur• Syndromeirritatifvestibulaireavecnystagmustotalementrégressifàlasortiedel’eau
• Peutseproduirechezunplongeurscaphandreouapnée
• Audécoursdel’incident:
• Absenced’atteintevestibulairerésiduelle• Aucunsigned’atteintecochléaire
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Vertigealternobarique
• Traitement:
• Stopperlaremontée
• PratiquerdesdéglutitionsoulamanœuvredeToynbee
• Parfoisredescendred’unou2mètres
• Prévention:
• prisedeconsciencedesfacteursdedysperméabilité tubaire• Enseignementdestechniquesd’équipression passiveetdelaBTV
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OMAbarotraumatique
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• Accidentbarotraumatiqueleplusfréquent++++
• Duàuneobstructiontubaire
– Préexistantàlaplongée– Ouapparaissantencoursdeplongée– attentionauxvasoconstricteursetanti-inflammatoires
• Manifestationsapparaissantàladescente
• Miseendépressionrelativedescavitésdel’oreillemoyenne
• Fréquentechezl’apnéiste
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• Cliniquement:
– Otalgie ouparfoissimplegêneavecimpressiond’oreillebouchée– Souventviolente,bloquantladescente– Leplongeurdoitremonterdequelquesmètrespouressayerd’obtenir
l’équipression
– Siéchec:findeplongée
– ParfoisencasdeValsalvaàlaremontéeouremontéerapide
– Signesd’accompagnement:
• Acouphènesfréquents• Otophonie etsensationdeliquidedansl’oreille• Parfoisotorragie
OMAbarotraumatique
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• Otoscopie:
– Stade1:
• HyperémiesimpleauniveaudumanchedumarteauoudelamembranedeShrapnell(parsflaccida)
• atteinteminimeavecfaibleperted’audition
– Stade2:
• Hyperhémiediffuse• tympanrétracté• inflammationplusimportante
OMAbarotraumatique
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– Stade3:
• myringite hémorragique
• Épanchementséreuxdelacaisse+- visualisationdebullesrétro-tympaniquesetniveauliquide
OMAbarotraumatique
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– Stade4:
• Hémo-tympan=épanchementsanglantdanslacaisse
– Stade5:
• Perforationdutympan,souventparacentrale• Surditédetransmissionimportante
OMAbarotraumatique
TraitementOMAbarotraumatique
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– Stades1-2-3:• Anti-inflammatoires• Traitementlocalnasal:DRPetVC• Fluidifiantssiépanchement• Décongestionnants+-• Attentionauxgouttesauriculairessidoutedeperforation
– Stade4:• Paracentèse+-
– Stade5 :• Otofa +1amp decélestène 4mg(discuté– pasdepreuve)• Myringoplastie aprèsminimum6mois
– CItemporaireàlaplongée:duréevariableenfonctiondustade
• Diffusiondeparticulesensuspensiongrâceàl’aérosolquivontpénétrerdanslatromped’Eustache
• Médicaments:– Corticoïdes– Fluidifiants– 10ccdesérumphysiologique
• Avecsurpression
• 2- 3séancesparjourde10- 15mn
• Effets:
– Développementdelatonicitéetdelapuissancedesmusclespéristaphylins– Rééducationmusculaireactivecontribuantàlaréadaptationtubaire– Résultats:diminutiondelasurpressionnécessairepourobtenirunebonneouverture
tubairelorsdesséancesultérieures
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AérosolManosonique
• Contre-indications
– Perforationtympanique
– Atteintedel’oreilleinterne:avecsurditéouvertige
– Pathologiessous-jacentesmodifiantlaperméabilitétubaire
• Pasd’étudedevalidée
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AérosolManosonique
Barotraumatismedel’oreilleinterne
• 10foismoinsfréquentsquelesbarotraumatismesd’oreillemoyenne
• Atteintedelafonctioncochléaireouvestibulaireoudes2
– Cochlée:acouphèneset/ousurditédeperception– Vestibule:vertiges
• Lesaccidentscochléairessont10foisplusfréquentsquelesaccidentsvestibulaires
• Parfoisbarotraumatismemixte:oreillesmoyenneetinterne(50%descas)
• Touchesurtoutlesapnéistes endescente
• Alaremontée:CoupdepistonparmanœuvredeValsalvaintempestive
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Barotraumatismedel’oreilleinterne
• Aladescente:lesaccidentssontprovoquésparunebrutaleaugmentationdepressiondumilieuliquidiendel’oreilleinterne
– Coupdepistondel’étrierdanslafenêtreovale=entorsestapédo-vestibulairepouvantallerjusqu’àlarupturedelafenêtreovaleavecatteinteducanalcochléaire(endolymphe),souventauniveaudelamembranedeReissner,avecmélangeendolympheetpérilympheetatteintedelafenêtreronde
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Barotraumatismedel’oreilleinterne
– A: VoieimplosivedeGoodhill,avecruptured’uneoudes2fenêtresetfistulepérilymphatique parhyperpressionbrutalesurles2fenêtres
– B:AugmentationtropimportantedepressionduLCRdusecteurpérilymphatique dulabyrintheparl’intermédiairedel’aqueduccochléaire(perméabilitécongénitale)=MécanismeexplosifdeGoodhill
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Traitementdubarotraumatismedel’oreilleinterne
• Reposaliténécessaire
• Têtesurélevéeencasdesuspicionderupturedesfenêtres
• Basesidentiquesàcellesdelasurditébrusquehorsplongée
– Corticothérapie1mg/kg/jr– Vasodilatateurs– Carbogène– Hémodilution– OxygénothérapiehyperbareendehorsdesCI
• 1,2à2,8ATA• 60à90mn• Auminimum10séances
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Fistulepérilymphatique• Suspectée
– Dansuncontextedebarotraumatismeetavecuntympanfermé– Suspicionparticulièrepourlesapnéistes– Aprèstraitementd’unADDvestibulaire,dèsquelesvertigespersistentou
récidiventlorsdepression(toux,poussée,Valsalva…),mêmependantlerire
– Surditéfluctuanteassociée
• Diagnostiquéepar:
– Scanneravecunseuillagedesfenêtres– Explorationchirurgicale
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ADDvestibulaire• Vertigeconstant+- surditéouacouphène• Clinique:
– Apparitiondansl’eauàlaremontéeouauxpaliers,àl’émersionoudanslapremièreheuresuivantlaplongée
– Parfoisplusieursheuresplustard– Pasdenotiondebarotraumatisme
– Grandvertigerotatoire(outangage)– Nausées+/- vomissements– +/- signesauditifsd’accompagnement:
• surdité• acouphènes
– Somnolenceparfois
– Nystagmus++++spontané,souventhorizontalquisignel’originevestibulaire(absentdanslemaldemer)
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ADDvestibulaire• Mécanisme:
– Soitlabulleestdansleliquideendolabyrinthique etàlaremontéeonaunedestructionducanalsemi-circulaire:Bulleendolymphatique
– Soitlesbullessontsituéesentrelesparoisosseusesetl’appareillabyrinthique,etàlaremontéeonaunecompressionsansdestruction:Bullepériphérique
– Soitlesbullessontartériellesdanslacirculationterminale,entrainantunehypoxie(strievasculaire)
• Troublevestibulaireharmonieux=Touslessignessontsituésdumêmecôté
• Romberg• Déviationdesindex• Chute• Déviationlentedunystagmusverslecôtélésé
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PriseenchargedesADD
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• Surlebateaudèsdoutediagnostique:
– Nejamaisré-immerger
– ALERTER
» CROSSMED:canal16» SAMU:15
– Oxygénothérapienormo-bare encontinujusqu’aucaisson15ll/mn
– Réhydratation+++(0,5à1l)
– Aspirinediscutéeselonlespaysetenl‘absencedebarotraumatisme
CaissonHyperbare
– Traitementdel’ADD– Attentionaubarotraumatismeassocié– Mêmeaprèslerapatriementduplongeur– Recompression desbullescequipermetdefaciliter
leurévacuation– Permetderelancerl’irrigationdestissusycompris
auniveaudistal– Tablesdedécompression(ComexouUSNavy)– ValdeGrace?,Garches
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Etiologiesdesvertigesenplongée
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Lorsdeladescente– Barotraumatismedel’oreilleinterne
– Stimulationthermiqueasymétrique(Bouchondecérumen+++,ostéomes,cagoule…)
– Vertigecinétiqueourotationnelpardéplacementavecchangementbrusquedeposition:pirouetteourotationlatérale
– Vertigefonctionnelcervicalparbaissedudébitvertébro-basilairesouventduàl’hyperextension delatête,aggravéparlacagoulesitropserrée
– Perforationtympanique
– Froid,Stress,Hyperventilation
– Narcoseàl’azote
– Vertigealterno-barique
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Aprofondeurconstante
– Mélangesgazeuxvariablesselonlesprofondeurs
• Dysbarismeosmotique
• Phénomènedecontre-diffusion
– Vertigecinétique
– Vertigefonctionnelcervical
– Narcoseàl’azote
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Alaremontée
– Vertigealterno-barique– CoupdepistonparValsalvaintempestif– ADD– Spasmevasculairelocal:froid,fatigueoustress– Vertigecinétique– Vertigefonctionnelcervical
– ADD– Fisule périlymphatique– Barotraumatisme
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Alasortiedel’eau
Naupathie
• =Maldemer
• Diagnosticdifférentieldesvertigesenplongée– Pasdenystagmus
• Plongeurssouventconnuscommecinétosiques
• Maislacinétose neprotègepasdesADD,aucontraire….Déshydratation
• Nécessitedesvestibulessains
• Discordanceentrelesinformationsvisuelles,vestibulairesetproprioceptives
• Amarinagedesplongeursparlarééducation
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Traitementdesvertiges
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• Barotraumatismemixteouvertigealternobarique :
– Traitementlocorégional– Corticoïdes– VD
• Barotraumatismedirect:
– Traitementd’unesurditébrusquedeperception
• Fistulepérilymphatique parrupturedesfenêtres:
– chirurgiepourcolmatagedelabrècheencasdenonfermeturespontanée
ExamenORLdanslecadred’unaccidentdeplongée
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Examenaudio-vestibulaire
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• Examenclinique:
• Interrogatoire+++:
• Histoiredel’accidentdéterminante• PermetdedifférencierunADDd’unbarotraumatisme• Quellequ’aitétélediagnosticinitialetlapriseencharge
thérapeutique
• ORL:
• Aspectdestympans• Impédance• Recherched’unsignedelafistule• Audiométrieaveccomparaisonavecdesaudiométriesantérieures
Examenaudio-vestibulaire
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• Vidéonystagmoscopie
• Recherched’unnystagmusspontanéouprovoqué
• Video HeadImpulseTest
• Examendes6canauxdel’équilibreséparément• Principedutestd’Hamalgyi
• Vidéonystagmographie
• Epreuvescaloriques
Autresexplorations
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• Recherched’unFOPoud’unshuntpulmonairesystématiqueencasd’ADD
• Perméablechez25-30%delapopulation
• 80%deFOPdanslesADDcochléo-vestibulaires
• Conséquencessurl’avenirdeplongeurdupatient
FOP
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• Réouverture:• encasdesurpressionpulmonaireàlaremontée,• valsalva enremontant• apnéesàlaremontée• effortenbloquantsarespiration(poursehisserdubateauou
remontersonmatériel)
• Passagedesbullesd’azotedel’oreillettedroiteversgauchesansfiltrationdel’azoteparlepoumon
• Passagedel’azoteengrandequantitédanslacirculationgénéraleetpossibilitésd’embolisationdistale
CATencasdeFOP
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• Fermeturechirurgicale:
• Procédurelourdemêmesidevenueplussimple(percutanée)• Nonrembourséedanslecadredelaplongée• Bénéficenonprouvéeparrapportauxmesuresdeplongée
recommandées
• Discutéechezleplongeurprofessionnel
CATencasdeFOP
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• Mesures:
• Plongéesdanslacourbesanspalier• Respectdelavitessederemontée• Pasdeplongéessuccessives• Profondeurmaxde30mètres• Privilégierlenitrox• Paliersdesécuritéetdesurface• PasdeValsalvaoud’effortpendantetaprèslaplongée
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