Anatomia Clinica 1, 189-197 (1978)

�9 by Springer-Verlag 1978

Bases anatomiques de la duod6no-pancr6atectomie c6phalique (DPC)

J Champetier*, C Letoublon et A Durand Service des Urgences Chirurgicales et de Chirurgie Digestive, Centre Hospitalier R6gional et Universitaire de Grenoble, BP 217 X, F-38043 Grenoble Cedex, France Laboratoire d'Anatomie de la Facult~ de M6decine de Grenoble (Pr F Calas), Grenoble, France

R6sum& Les diverses techniques de la DPC doivent exploiter le dispositif anatomique en tenant compte avant tout:

- de la disposition du p6ritoine r6sultant des rema- niements survenus au cours du d6veloppement em- bryologique, - des rapports du pancr6as avec le tronc veineux m6sent~rico-portal et ses affluents, - de la disposition des art6res du pancr6as et des viscbres voisins qui appartiennent fi un syst6me d'irri- gation r6gionale pr6sentant de nombreuses variations, - des modalitbs du drainage lymphatique de la t&e du pancrbas, 6ventuellement.

Une application chirurgicale est propos6e ~t partir de ces principales bases antomiques.

M o t s cl/~s: pancreas - pancreatectomy - portal system - hepatic artery.

B a s e s a n a t o m i q u e s

I1 parait inutile de rappeler la situation profonde du pancrbas dans la cavit6 abdominale, l'intimit6 qui existe entre la t6te du pancr6as, le duod6num et le cholddoque (ductus choledochus), ou les rapports du pancr6as avec l'arri6re cavit6 des 6piploons (bursa omentalis) et l 'estomac (ventriculus). Mais il importe surtout de souligner les notions d 'anatomie appliquke 5 la D P C concernant : la disposition du p6ritoine (pe- ritoneum), le tronc veineux m6sent6rico-portal (vena mesenterica superior, vena portae) et ses affluents pancr6atiques, les arcades art6rielles pancr6atiques (ar- cus pancreaticoduodenalis anterior, posterior, pre- pancreaticus). Enfin le drainage lymphatique du duo- d~no-pancrbas m6rite d'6tre briOvement envisag6, puisque certaines indications de la DPC doivent tenir compte de ses modalit6s.

L'6tendue de l'ex6r6se pancr6atique et gastro-intesti- nale et l 'ordre des temps op6ratoires d 'une duod6no- pancr6atectomie c6phalique (DPC) peuvent varier se- lon la nature des 16sions et les habitudes du chirurgien (Alexandre et coll., 1975; Couinaud et Huguet, 1966; Guillemin, 1967; Hivet et coll., 1967; Patel et coll., 1969; Quenu et coll., 1959). Mais dans tous les cas, l 'exploi tat ion du disposi t i f anatomique est immuable." elle dolt utiliser exactement certains rapports de la t~te du pancreas (caput pancreatis) et en respecter imp6rativement d'autres. C'est la raison pour laquelle il nous a sembl6 int6ressant d'6tudier les points les plus importants des bases anatomiques de la DPC.

* Les demandes de tir~s ?~ part sont d envoyer ?t l'adresse suivante: Pr Agr J Champetier, Centre Hospitalier R6gional et Universitaire de Grenoble, BP217 X, F-38043 Grenoble Cedex, France

La disposition du pkri to ine

Le duod6no-pancr6as occupe une situation r&rop6ri- ton6ale. Sa face post6rieure est s6par6e des gros vais- seaux (aorta abdominalis, vena cava inferior) entour6s de leur gaine, par un tissu celluleux qui se confond avec le fascia subperitonealis et r6sulte de la fusion du p6ritoine visc6ral (peritoneum viscerale) et du p6ri- toine pari6tal (peri toneum parietale), apr6s la rotat ion fi droite du duod~no-pancr6as et du m6so-duod6num venus s 'appliquer contre la paroi post6rieure de l 'ab- domen (Langman, 1963). La zone de fusion du p6ri- toine visceral et du pbritoine paribtal en arri6re du duod6no-pancrbas correspond au <~fascia de Treitz~>.

La face ant6rieure du duod6no-pancr6as est recou- verte par le pbritoine viscbral qui se continue au-del~t du duod6num par le p6ritoine pari6tal et elle est bar-

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Fig. 1. La disposition du p6ritoine (peritoneum) devant la tSte du pancr6as (caput pancreatis) : 1 racine du m6soc61on transverse (ra- dix mesocoli transversi), 2 prolongement droit du grand 6piploon (ligamentum phrenicocolicum dextrum)

r6e obliquement, jusqu'au p6dicule vasculaire m6sen- t6rique supSrieur (vasa mesenterica superiores), par la racine du m6soc61on transverse (radix mesocoli transversi). L'angle c61ique droit (flexura coli dextra) est retenu plus ou moins haut par le prolongement droit du grand ~piploon (ligamentum phrenicocoli- cure dextrum) qui s'attache fi la paroi (fig. 1).

Le grand Opiploon (omentum majus) accol6 au c61on transverse (colon transversum) et ~ son m6so (meso- colon transversum) est le premier rideau qui cache la face ant6rieure de la tate du pancr6as. I1 peut 6tre soulev6 (d6collement 6piploo-cdlo-m6soc61ique) ou travers6 [section du ligament gastro-cdlique (ligamen- turn gastro-colicum)]. Dans Fun et l 'autre cas, son attache pari6tale doit 8tre lib6r6e.

La racine du mdsocblon transverse est la limite sup6- rieure du second rideau, le m6soc61on ascendant (meso- colon ascendens), qui masque partiellement la face ant6rieure du duod6no-pancr6as. L'incision du p~ri- toine pari6tal/t droite du c61on ascendant (colon as- cendens) permet de pbn6trer dans l'espace r~trop+rito- n6al (spatium retroperitoneale) pour mobiliser le c6- lon ascendant et son m6so, abaisser l'angle c61ique droit et la racine du m6so-c61on transverse, afin d'ex- poser compl~tement la face ant6rieure de la tSte du pancr6as. La racine du mOsentOre (radix mesenterii) est elle-m6me repouss6e /t gauche pour bien exposer la troisi6me portion du duod6num (pars inferior duo- deni) et 6ventuellement sa quatri6me portion (pars ascendens duodeni) (Champeau et coll., 1966).

La manoeuvre de Kocher. L'incision du p6ritoine pa- riStal fi droite du duod6num permet de r6aliser la

Fig. 2. Exposition et moblisation de la t6te du pancr6as (caput pancreatis): 1 abaissement de l'angle c61ique droit (flexura coli dextra), 2 d6collement duod6no-pancr6atique, 3 racine du m6sen- t6re (radix mesenterii) repouss6e ~ gauche. En cartouche: coupe horizontale

manoeuvre de Kocher pour mobiliser le duoddno- pancr6as et d6gager entidrement la face post6rieure de la t6te du pancrbas, processus uncinatus y compris, /t condition de d6passer l'artSre m6sent6rique sup6- rieure (arteria mesenterica superior) en dedans et d'at- teindre l'art+re h6patique (arteria hepatica communis) en haut en sectionnant le seuil avasculaire du hiatus de Winslow (foramen epiploi'cum) (Soupault et Bou- reau, 1959). Les battements des deux art6res doivent ~tre pergus par la pulpe des doigts qui effectuent le d6collement duodbno-pancr6atique. Le clivage se fait ais6ment dans le tissu celluleux, entre la face post6- rieure de la tSte du pancr6as et la veine cave et l 'aorte prot~g6es par leur gaine (fig. 2).

Le tronc veineux m~sent~rico-portal

Le pancr6as enveloppe le tronc veineux m6sent6rico- portal en avant, fi droite et en arri6re, sur une hauteur d'environ 3 cm (Maillard et coll., 1975).

L'isthme du pancrOas (isthmus pancreatis) est en avant et il n'existe aucune branche veineuse collat6rale al- lant de sa face post6rieure /t la face ant6rieure du tronc veineux m6sent~rico-portal, ce qui n'est pas le

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Fig. 3. Veines du pancr6as: 1 veine porte (vena portae), 2 veine spl6nique (vena lienalis), 3 veine m6sent6rique sup6rieure (vena mesenterica superior), 4 veine pancr6atico-duod+nale sup~rieure droite (vena pancreaticoduodenalis superior), 5 veine j6junale (vena jejunalis), 6 tronc veineux commun fi 7, 8 et 9, 7 veine gastro-6piploi'que droite (vena gastroepiploi'ca dextra), 8 veine c61ique sup6rieure droite (vena colica dextra), 9 veine pancr6atico-duod6nale inf6rieure droite (vena pancreaticoduodenalis inferior), a, b, c arcades veineuses de la tare du pancr6as (caput pancreatis) (d'apr6s Calas et coll., 1956b). En cartouche: abouchement de la veine pancr6atico-duod6nale sup6rieure droite (vena pancreaticoduodenalis superior) derri6re l'isthme du pancr6as

Fig. 4. Lame r6troportale du pancr6as: 1 limite entre portion glandulaire et portion fibreuse, 2 art6re m6sent6rique sup6rieure (arteria mesenterica superior) r6clin6e en dedans

cas entre la terminaison de la veine spl6nique (vena lienalis) et la face post6rieure du corps du pancr6as (corpus pancreatis).

La tote du pancrOas est /t droite et plusieurs veines collat6rales 6tag6es la rbunissent au bord droit du t ronc m6sent6rico-portal. La veine pancr6at ico-duo- d6nale inf6rieure droite (vena pancreat icoduodenal is inferior) peut 6tre la plus bas situ6e de ces collatbrales. Mais le plus souvent, elle forme un t ronc c o m m u n avec les veines gastro-6piploi'que droite et cdlique droite, qu'il est n6cessaire habituellement de lier (Barry etcol l . , 1968; Calas etcol l . , 1956; Gillot et coll., 1962; Sow et coll., 1975). La veine pancr6a- t ico-duod6nale sup6rieure droite (vena pancreat ico-

duodenalis superior) peut 6tre la plus haut situ6e de ces collat6rales, mais le plus souvent elle se jette dans la veine porte au-dessus du pancr6as (fig. 3).

La lame rOtro-portale dupancrOas est en arri6re (fig. 4). Elle comprend deux por t ions : l 'une glandulaire (Ca- las et coll., 1957) form6e non seulement par le proces- sus uncinatus, mais 6galement par la patt ie la plus post6rieure de la t~te du pancrbas, qui s 'aminci t et s 'enfonce plus ou moins profond6ment derri6re la veine porte, l 'autre fibreuse (Prioton et Laux, 1960), qui prolonge en dedans la por t ion glandulaire et l 'a- marre A l 'art6re m6sent6rique sup6rieure, depuis son origine jusqu'A son croisement avec le duodbnum (pars inferior duodeni). La por t ion fibreuse de la lame

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Fig. 5. Art6res du pancreas: 1 art6re h6patique propre (arteria hepatica propria), 2 art6re spl6nique (arteria lienalis), 3 art6re m6sent6rique sup6rieure (arteria mesenterica superior), 4 art6re gastro-duod6nale (arteria gastroduodenalis), 5 art6re j6junale (arteria jejunalis), 6 art+re pancr6atique dorsale (arteria pancreatica dorsalis), 7 art6re pancr6atique transverse (arteria pancreatis inferior), 8 arcade pr6pancr6atique (arcus prepancreaticus), 9 arcade pancr+atico-duod~nale ant6rieure (arcus pancreaticoduodenalis anterior), 10 arcade pancr6atico-duod6nale post6rieure (arcus pancreaticoduodenalis posterior), l l art6re du processus uncinatus, 12 art6re gastro-6piploique droite (arteria gastro- epiploica dextra), 13 art6re c61ique droite sup6rieure (arteria colica dextra). En cartouche." Exemple de variation, l'art~re pancr6atique dorsale (arteria pancreatica dorsalis) se prolonge par l'art6re c61ique droite sup6rieure (arteria colica dextra), qui participe 5. la formation des arcades pancr6atiques, et risque d'etre interrompue au cours de la DPC

r6tr0portale a en g6n6ral 0,5 cm d'6paisseur. Elle est une lame porte-nerfs (nerfs du duod6no-pancr6as) (Debeyre, 1933; Yoshioka et Wakabayashi, 1968) et une lame porte-vaisseaux [art6res pancrbatico-duod6- nales inf6rieures (arteria pancreaticoduodenales infe- riores), veines pancr6atiques infbrieures (vena pan- creaticoduodenales), lymphatiques (vasa lympha- tica)]. Elle correspond du point de vue embryologique au m6so pancr+atico-duod+no-ombilical (Couinaud, 1970) (mesoduodenum, mesenterium commune) et re- pr6sente ainsi l 'amarre mbdiane primitive du pan- cr6as.

Les arcades artOrielles pancrOatiques

Les art6res du pancr6as (arcus pancreaticoduodenalis anterior, posterior, prepancreaticus) appartiennent /t deux territoires vasculaires et /t un syst6me d'irriga- tion r6gionale (Calas et coll., 1956 ; Vandamme et coll., 1968) (figs. 5 -7) .

La tote du pancrOas est enserr6e par ses arcades artb- rielles. Elles repr6sentent un syst~me anastomotique entre tronc cceliaque (truncus coeliacus) et art6re mS- sentbrique sup6rieure, par l'interm6diaire de l'art6re gastro-duod6nale (arteria gastroduodenalis) en haut et des premi6res art6res j6junales (arteria jejunales) en bas, qui peut assurer la suppl6ance complete de l'un des territoires vasculaires par l'autre (fig. 13). La disposition des art6res est parfois telle que l'anas- tomose entre les deux territoires vasculaires parait directe (fig. 7).

Le pancrOas corpor~o-caudal. La vascularisation art6- rielle du pancr6as corpor6o-caudal (corpus pancreatis, cauda pancreatis) d6pend de mani6re in6gale de l'ar- t+re spl6nique (arteria lienalis) et du syst6me transver- sal (arteria pancreatis inferior) qui est issu de l'art6re pancr6atique dorsale (arteria pancreatica dorsalis) et s'anastomose avec les arcades c6phaliques (arcus pre- pancreaticus, pancreaticoduodenalis posterior). Mais

J Champetier et coll. : Bases anatomiques de la duodbno-pancrbatectomie c6phalique (DPC) 193

Fig. 6a et b. Art6res du pancr6as: dissection cadav+rique apr6s injection art6rielle au latex, a vue ant6rieure b Apr6s section de l'isthme pancr6atique (isthmus pancreatis) (m~mes 16gendes que la fig. 5)

Fig. 7. Art6res du pancr6as: dissection cadav6rique apr6s injection art6rielle au latex. Vue ant6rieure. Variation (m6mes 16gendes que la fig. 5) [l'art6re gastro-6piplo~que droite (arteria gastroepiploica dextra) a 6t6 rabattue vers la droite]

il est exceptionnel que le pancreas corpor6o-caudal soit presque exclusivement tributaire de la vasculari- sation c6phalique et soit ainsi menac6 d'isch~mie par la DPC (Melli6re, 1968).

Les art~res destin6es aux visc6res voisins de la t6te du pancreas, art6re cdlique droite sup6rieure, ar- t6re h~patique droite, art~re cystique (arteria colica dextra, arteria hepatica dextra, arteria cystica), peu- vent provenir des arcades art6rielles pancr6atiques tout en participant ~ leur formation. Les types de variations sont nombreux et certains surprenants (Melli6re, 1968). L'art6re h6patique droite n6e de l 'ar- t6re m6sent6rique sup6rieure repr6sente une variation particuli6rement fr6quente puisqu'elle existe environ une fois sur cinq (Melli6re, 1968). Mais dans la majo- rit6 des cas, la DPC ne constitue pas un risque d'isch6- mie pour les visc6res auxquels ces art6res sont desti- n6es. L'art6riographie, cceliaque et m6sent6rique, pr6- op6ratoire fournit l 'indispensable carte vasculaire de la r6gion pancr6atique (Ch6rigie, et coll., 1967).

Les lymphatiques du duodOno-pancrOas

Les canaux lymphatiques (Couinaud, 1967; Evans et Ochsner, 1954; Fortner, 1973; Rouvi6re, 1932) (vasa lymphatica) de la tate du pancr6as semblent 6tre ind6- pendants des canaux lymphatiques du duod6num.

Ils prennent relais dans les ganglions (nodi lym- phatici) situ6s pour la plupart le long des arcades art6rielles c~phaliques ant6rieure et post6rieure, puis dans les ganglions voisins du pylore (nodi lymphatici pylorici), les ganglions de la chaine h~patique (nodi lymphatici hepatici), qu'ils peuvent rejoindre directe- ment (Rouvi6re, 1932), et les ganglions cceliaques (nodi lymphatici coeliaci).

Ils gagnent 6galement les ganglions de la racine du mbsent6re (nodi lymphatici mesenterici superiores) et les ganglions lat6ro-aortiques (nodi lymphatici lum- bales), certains par l ' interm6diaire de la lame r6tro- portale.

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~;I" 2 Fig. 8. Section de l ' isthme pancr6atique (isthmus pancreatis) 1 section de l 'estomac (ventriculus), 2 - 4 clivage entre tronc veineux et isthme, et passage d 'un drain de Penrose, 5 section de l ' isthme pancr6atique (isthmus pancreatis) sur le drain de Penrose tendu. En cartouche: coupe horizontale

Fig. 9. Lib6ration du bord droit du tronc veineux m6sent~rico-portal (vena mesenterica superior, vena portae) : 1 fil tracteur sur la t&e du pancr6as (caput pancreatis), 2 section des petites veines collat6rales, 3 section des grosses veines collat6rales et reconnaissance du tr6pied art6riel, 4 section de l'art@e gastro-duod~nale (arteria gastroduodenalis). En cartouche." a le danger art6riel, b le risque veineux, c coupe horizontale

Fig. 10. Section de la lame r6troportale et derniers temps de la DPC: 1 et 2 section de la troisi~me portion du duod6num (pars inferior duodeni), 3 h6mostase et section de Ia lame r&roportale, 4 derniers temps de la DPC: a section de la veine pancr6atico-duod~nale sup6rieure droite (vena pancreaticoduodenalis superior), b section du chol6doque (ductus choledochus), c chol6cystectomie. Sur le pancr6as: tranches de section de l ' isthme (isthmus pancreatis) (d) et de la lame r6troportale (e), entre les deux, le lit du tronc veineux. En cartouche: coupe horizontale

J Champetier et coll. : Bases anatomiques de la duod6no-pancrbatectornie c6phalique (DPC) 195

I1 est important de souligner que les canaux lym- phatiques de la t~te du pancr6as sont en relation avec les ganglions situ6s au bord sup6rieur et au bord inf6- rieur de l ' isthme et du corps du pancr6as, et avec les ganglions satellites de l'art6re colica media (Evans et Ochsner, 1954).

Application chirurgicale

L'utilisation des plans de clivage offerts par la disposi- tion du p6ritoine permet l 'exposition et la mobilisa- tion de la t6te du pancr6as, temps op6ratoires pr61imi- naires de la DPC.

Au cours de chacun des temps de l'ex6r6se, cer- tains rapports anatomiques de la t6te du pancr6as doivent ~tre imp6rativement respect&.

La section de l'isthme pancrdatique

Elle succ6de ~t la section de l 'estomac fi sa partie moyenne ou la pr6c6de imm6diatement. Elle doit pas- ser ~ l'aplomb exact du tronc mOsentdrico-portal. Le plan de clivage entre l ' isthme pancr6atique et le tronc veineux est au contact imm6diat de ce dernier (fig. 8).

La libOration du bord droit du tronc veineux mOsentOrico-portal

Elle comporte un risque veineux et un danger art6riel (fig. 9).

Le risque veineux se situe plus particuli6rement en bas ot~ se trouvent g6n6ralement les collat6rales les plus volumineuses, dans l 'aire de confluence droite sous-isthmique de la veine m&ent6rique sup6rieure (Gillot et coll., 1962). L 'ar rachement d 'une collat6rale de la veine m&ent6rique sup6rieure ou de la veine porte peut provoquer une plaie lat6rale du tronc vei- n e u x .

Le danger artOriel se situe en haut: l 'art~re h6patique commune est d 'autant plus proche et d 'autant plus difficilement identifiable que la scl~rose qui peut en- tourer le pancr6as est importante, ou qu'une boucle vasculaire descend devant le pancreas et que l 'art6re gastro-duod6nale est tr6s courte (Champeau et coll., 1966). I1 est indispensable de mettre en ~vidence le tr@ied art&iel [art6re h6patique commune, art6re h6- patique propre, art6re gastro-duodbnale (arteria hepa- tica communis, arteria hepatica propria, arteria gas- troduodenalis)]. Quand l'art6re gastro-duod6nale est tr& courte, sa ligature est report6e sur ses branches de division.

La section de l'intestin

Elle est faite soit au niveau de la troisi6me port ion du duod6num (pars inferior duodeni), soit au-delfi de l 'angle duod6no-j6junal (flexura duodenojejunalis) apr6s mobilisation de ce dernier. La section du muscle de Treitz (musculus suspensorius duodeni), la lib6ra- tion du bord gauche de l 'angle duod6no-j6junal et la section du m6sent6re (mesenterium) correspondant fi la premi6re anse j6junale (jejunum) permettent de d6croiser p6dicule m6sent6rique sup6rieur et intestin (Roux et coll., 1967).

La section de la lame rOtro-portale

Elle d6gage en arri6re le bord droit du tronc veineux m&ent6rico-portal.

Elle peut ~tre men6e en toute s6curit6 de bas en haut. L 'h6mostase des arcades art6rielles (arcus pan- creaticoduodenalis anterior, posterior) et des veines pancr6atiques inf6rieures (vena pancreaticoduodena- les) est assur6e, soit au cours de la section de la lame r6troportale si la section intestinale int6resse la troi- si6me portion du duod6num (fig. 10), soit au cours de la lib6ration de l 'angle duod~no-j6junal si la section intestinale est faite au-delfi de ce dernier.

La section de la lame r&roportale peut, selon les cas, passer en dedans du processus uncinatus pour l'enlever, ou en dehors de lui pour le laisser en place. Quand la section de la lame r~troportale est faite au niveau de sa port ion fibreuse, il faut prendre garde ~t ne pas trop r6cliner le tronc veineux (vena mesente- rica superior, vena portae) en dedans et ~ ne pas trop attirer en dehors la lame r&roportale, car l 'art6re m&ent6rique sup6rieure vient alors avec la lame r6tro- portale.

S'il existe une artkre h@atique droite nde de l'artkre mOsentkrique supOrieure ou si l 'art6re hbpatique com- mune nait d 'un tronc commun avec l'art~re m6sent6ri- que sup6rieure, c'est en g6n6ral au cours de ce temps op6ratoire qu 'une telle variation est perque sous le doigt, dans le m6me plan que celui de l 'art6re m&ent6- rique sup6rieure. Le contr61e de ce vaisseau n~ de l 'artere m&ent6rique sup6rieure n 'entraine pas le plus souvent de difficult6 particuli6re (Braasch et Gray, 1976): la section de la lame r6troportale dolt seule- merit s ' incurver en dehors, quitte h mordre sur sa port ion glandulaire (figs. 1l et 12).

Pour qu 'une art6re h6patique droite venue de l 'ar- t6re m&ent6rique sup6rieure interdise la DPC, il fau- drait que sa naissance soit tr6s distale sur l 'art6re m&ent6rique sup6rieure. Son trajet pourra]t 6tre alors incrust6 ~t la face post6rieure du pancr6as, voire intra- pancr6atique, ce qui est tout ~t fait exceptionnel (Mi- chels, 1955; Nebesar et coll., 1969).

196 J Champetier et co1I. : Bases anatomiques de la duod6no-pancr6atectomie c~phalique (DPC)

Fig. 13. Art6riographie pr6op6ratoire. St6nose compl6te du tronc c~eliaque (truncus coeliacus), vascularisation fi contre-courant par les arcades c6phaliques du pancr6as. An+vrysme de l'art~re spl6ni- que (arteria lienalis) et pancr6atite chronique. Spl6no-pancr6atecto- mie (observation personnelle)

Fig. 11. Artbriographie pr6op6ratoire. En haut: art~re h6patique commune (arteria hepatica communis) se divisant en art+re h6pati- que propre (arteria hepatica propria) et art6re gastro-duod6nale (arteria gastro duodenalis), particuli~rement volumineuse. En bas: art6re h6patique droite (arteria hepatica dextra), n6e de l'art6re m~sent6rique sup~rieure (arteria mesenterica superior). DPC pour pancr6atite chronique, observation personnelle

pr~sentent sur les art6riographies un calibre impres- s ionnant (fig. 13). Mais la D P C pourra i t 6tre entre- prise en pareil cas, si un geste de revascularisation 6tait au pr6alable r~alis6 sur le t ronc cceliaque (Gau- tier-Beno~t et coll., 1970).

Au-dessus de la lame r6troportale dans l 'espace compris entre veine porte, art~re h6patique propre et chol6doque se t rouve la veine pancr~atico-duod~nale sup~rieure droite (vena pancreat icoduodenal is superi- or) qui gagne le bord droit de la veine porte en passant derri6re le chol6doque. Elle est presque toujours volu- mineuse (Calas et coll., 1956b) et repr6sente l 'ultime risque veineux de la D P C avant la section du chol6do- que (fig. 10). Mais elle rejoint parfois la veine porte plus bas, derri6re la face post6rieure de l ' isthme pan- crbatique: elle est alors sectionn6e plus t6t, au mo- ment de la lib6ration du bord droit du t ronc veineux (fig. 3).

Fig. 12. Art6riographie pr6op6ratoire. A gauche: art~re h~patique commune (arteria hepatica communis) nee d'un tronc commun avec l'art6re m6sent6rique sup6rieure (arteria mesenterica superior). A doirte: art6re spl6nique (arteria lienalis). DPC pour cancer de la tSte du pancr6as (caput pancr6atis), observation personnelle

C'est sur tout la stdnose complbte du tronc coeliaque qui contreindique la D P C : la vascularisation du foie provient alors toute enti6re de l 'art6re m6sent6rique sup6rieure par l ' interm6diaire des arcades c~phaliques (arcus pancreat icoduodenal is anterior, posterior) qui

C o n c l u s i o n s

Prat iquer une D P C consiste fi:

- d6monter l'6difice embryologique du p6ritoine pour finalement sectionner la lame r6troportale qui est l ' amarre p6riton~ale primitive et l 'at tache ultime du pancreas ; - contourner le t ronc veineux m~sent6rico-portal, en avant, 5. droite et en arri~re; - supprimer le syst6me anas tomot ique r~gional que consti tuent les arcades art~rielles c6phaliques; - sectionner le cholbdoque et emporter avec la t~te du pancreas une partie de l ' es tomac et en aval un segment d ' intestin plus ou moins long.

J Champetier et coll.: Bases anatomiques de la duod6no-pancr6atectomie c+phalique (DPC) 197

Mais les conditions pathologiques peuvent modi- fier les rapports anatomiques du duod6no-pancr6as et les compliquer.

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Re~u le 2 mars 1977 Accepte le 23 juin 1977