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A R T e u L o ORIGINAL

BASES BIOLÓGICAS DE LAS CONDUCTAS

SUICIDAS Y PARASUICIDAS

52

. '. ~.

J. Bobes Garda,

P.A. Sáiz Martínez,

M.P. Conzález Carda

Portilla, M. Bousoño

Carda

Area de Psiquiatría,

Facultad de Medicina

Universidad de Oviedo,

España

INTRODUCCIÓN

La identificación de factores de riesgo específicos de conducta suicida es

complicada, por la elevada concurrencia de depresión. Así, en gran parte

de los estudios, los factores de riesgo identificados para suicidio pueden

constituir marcadores biológicos de depresión. Para que un factor de

riesgo sea específico de suicidio debería estar presente en ambos,

pacientes suicidas depresivos y no depresivos.De todos los neurotransmisores relacionados directa o indirectamente

con las conductas suicidas y parasuicidas es la serotonina (5-HT) la que

ha recibido una mayor atención por parte de los investigadores. En este

sentido, decir que numerosas evidencias vinculan la disminución de la

actividad serotonérgica central con manifestaciones de tipo suicida, asícomo con otros actos de naturaleza violenta e impulsiva.37,99.100.149,200,201

Mención aparte merece el estudio de las posibles implicaciones de los

niveles séricos de colesterol en la posterior realización de actos suicidas,

en primer lugar por la gran proliferación de trabajos realizados en losúltimos años en tomo al tema y en segundo por las posibles conexiones

entre niveles de colesterol sérico y actividad serotonérgica central.

Por último, no podemos finalizar este capítulo sin hacer una revisión de

los aspectos relacionados con la posible disfunción del eje hipotálamo

hipofisario-adrenal, ya que no en vano el'cortisol fue posiblemente el

primer indicador biológico implió,3do en ~árealii;¡tión de act.Íf snicidas .'.

SEROTONINA y SUICIDIO

Existen básicamente 4 tipos de estudios que apoyan la denci'1inada

hipótesis de la deficiencia serotonérgica en las conductas suicidas:

1. Estudios cerebrales postmortem en suicidios consumados2. Niveles de serotonina y su meta bolito, ácido 5-hidroxiindolacético en

LeR

3. Estudios a nivel plaquetario

4. Test de estimulación neuroendocrinos de tipo serotonérgico

A continuación se exponen brevemente aquellos que aportan resultadosmás relevantes.

1. Estudios cerebrales postmortem en suicidios consumadosLa primera investigación llevada a cabo en este aspecto fue la realizadapor Shaw et al.,l68 los cuales encontraron que en enfermos depresivos quese habían suicidado, las concentraciones de 5-HT en el área

romboencefálica eran significativa mente más bajas que las encontradas

en individuos que habían fallecido por otras causas. Resultados similares

han sido señalados por otros autores,13°·91.127aunque otros16,38.126.4no han

confirmado estos hallazgos.

Focus on Psychiatry, número 3,1996


La razón de tales disparidades no son claras si bien existen una serie de

hechos que pueden contribuir a ellas: diagnóstico usualmente

retrospectivo, ya que no todos los suicidios son consecuencia de un

trastorno depresivo, el tipo y cantidad de medicación ingerida antes de

producirse la muerte, tiempo real transcurrido entre el suicidio y lasdeterminaciones.141

Otras evidencias postmortem estarían constituidas por la existencia de un

descenso de los lugares de unión para la imipramina, sobre todo a nivel

de corteza prefrontal,175 hallazgos confirmados recientemente,SO en

pacientes depresivos, utilizando citalopram, un ligando mucho másselectivo. Si bien, autores como Arora y MeItzer,5 refieren no encontrar

diferencias a nivel de cortex frontal, entre un grupo de personas

fallecidas por conducta suicida y el correspondiente grupo control.

Por otra parte, también se ha constatado un incremento de receptores

5-HT2 en el córtex frontal de víctimas de suicidio.187De lo expuesto parece deducirse la existencia de una disminución de la

actividad serotoninérgica cerebral a nivel presináptico, que seacompañaría de una compensación postsináptica con un aumento del

número de receptores 5-HT2 a ese nivel.

2. Serotonina y ácido 5-hidroxiindolacético en LCR

La implicación de la serotonina y su meta bolito, el ácido . .5··hidroxiindolacético (S-HIAA), en la realización de actos suicidas data

de 1976, cuando Asberg et al. observaron en 68 pacientes depresivos unadistribución bimodal del meta bolito de la serotonina, eI5-HIÁA, de

modo que el 40% de los que tenían tasas bajas de 5-HIAA en ~~R y elIS% de los que tenían t?sas normales habían realizado al meno:, una

tentativa autolítica durante El período agudo de la enfe;~ed~d¡. Por otra

parte, todos los que habían realizado tentativas de tipo violento se

englobaban dentro d~l grupo con tasas bajas de 5-HIAA.

Desde ese momento, han sido numerosos los autores que han :

evidenciado la presencia de una disfunción serotoninérgica tanto en

pacientes deprimidos,108,93 como en conductassuicidas, 2.12,184,124,81,191,113.25,128,13,192,3,121,133,14,92,94,185,37,21,149,152,101,186,187como en

conductas impulsivas violentas40,24,88,86,I99,200,26,89,202y no violentas.67,22,21O

Un dato interesante de reseñar es el hecho de que los estudios realizadosen conductas suicidas incluyen tanto pacientes afectos de trastorno

depresivo como pacientes esquizofrénicos, trastornos de personalidad y

dependencia al alcohol, entre otras categorías diagnósticas.

Por otra parte, hay autores 184,8,149,122,151que consideran que las bajas

concentraciones de 5-HIAA en LCR, detectadas en personas con tentativade suicidio, se relacionan con un 20% de mortalidad debida a sucidio en

el periodo de un año, lo cual parece sugerir que éste pudiera constituir

uno de los predictores más "potentes" identificados hasta la fecha. Estos

datos han sido recientemente confirmados por nuevos trabajos.123,I54

Otro detalle importante a tener en cuenta es el hecho de que los 2

estudios de seguimiento realizados hasta la fecha,I84,149establecen que los

bajos niveles de 5-HIAA en LCR son un potente predictor de recurrencia

del comportamiento suicida.

Otro dato digno de mencionar, es el hecho de que existen varios grupos

Focus on Psychiatry. número 3.1996 53


54

de trabajo que han encontrado que los mayores descensos en lasconcentraciones de 5-HIAA se asocian a las tentativas más violentas

(ahorcamiento, disparo, precipitación) VS. las no violentas (sobredosis,

venoclisis).124.191,192.l3,7,14Existiendo otros estudios, 145,156incapaces deencontrar tales diferencias.

No obstante, ya pesar de la gran concordancia en los hallazgosrealizados en torno al binomio descenso de actividad serotonérgica

suicidio, también existen resultados discrepantes. ASÍ, algunosautoresl55,15 no hallan dicha asociación cuando estudian pacientes

bipolares. Similar a los hallazgos de Roy et a1.,I46en pacientes

diagnosticados de depresión mayor, otros autoresI45,137,82tampoco laencuentran en pacientes esquizofrénicos. Lester,84 no encuentra relación

entre historia de tentativa suicida previa y los niveles de 5-HIAA en

sujetos pirómanos. Lo mismo que Roy et al,15Ocuando estudian los

niveles de 5-HIAA en LCR en pacientes alcohólicos. Y, por último,

Secunda et a1.166refieren no hallarla en pacientes depresivos, pero en su

estudio existen datos insuficientes para conocer la violencia del actosuicida. Otro dato que no debemos olvidar es el hecho de que Sedwall,167

ha descrito, también, la existencia de niveles bajos de 5-HIAA en

personas con una historia familiar de trastornos afectivos e incluso en

sujetos aparentemente sanos.Queda, por úHirno, comentar en relación a este tema que recientemente

autores,90,120hablan de la posible existencia de una variante genética de la

triptófano hidroxilasa (TPH), que podría influir en la concentración

cerebral de 5-HIAA y predisponer a un comportamiento suicida. Estehecho ha sido recientemente comprobado por estos autores en pacientes

~kohóE('o~ con comportamient0s vio1f:nms.

Todo lo éxpuesto, lleva a conclusiones controvertidas, y si bien pareceexistir una clara asociación entre la disminución de los niveles de

5-HIAA en LCR y la violencia del acto suicida, más en relación con la

intensidad del intento que con el método utilizado,7,193 y también parece

que hay consenso en lo que al proceso depresivo unipolar, los trastornosde personalidad y a los comportamientos impulsivos violentos y no

violentos se refiere, habiéndose establecido de igual modo una

correlación indirecta entre 5-HIAA y hostilidad en personas"normales" .148Este consenso no se hace extensivo al caso de los pacientes

bipolares y en la esquizofrenia, diagnósticos dónde se dan los resultadosmás discrepantes.

Quizá como conclusión final sea válido el modelo explicativo de las

conductas suicidas propuesto por Asberg,1O en el cúal se asume la

existencia de una disminución de la función serotoninérgica, bien como

consecuencia de la expresión de un determinado factor genético o bien de

modo adquirido, que a su vez conllevaría una mayor vulnerabilidad a larealización de actos de naturaleza impulsiva o autodestructiva antesituaciones de crisis.

3. Estudios a nivel plaquetarioLas plaquetas de sangre periférica comparten múltiples característicascomunes con las neuronas serotoninérgicas del SNC,172,174motivo por el

que constituyen un modelo válido y ampliamente utilizado en el estudio

Focus on Psychiatry, número 3.1996

A R T e u L o o R I u I •• _.

de alteraciones psicopatológicas que implican al sistema serotoninérgico.Así, las plaquetas de sangre periférica:

1. Tienen mecanismos activos de captación para los transmisores

2. Pueden almacenar serotonina en gránulos especiales

3. Sus mitocondrias contienen MAO, capaces de metabolizartransmisores

4. Poseen receptores para drogas que son capaces de bloquear la

captación de serotonina (por ej., imipramina, paroxetina)5. En humanos, el transportador plaquetar de S-HT es idéntico al

neurona1.83

Básicamente son 5 los tipos de estudios plaquetarios más frecuentementerealizados para tratar de determinar los cambios acaecidos en la

actividad serotoninérgica: la concentración de serotonina en plaquetas,

los mecanismos de captación plaquetarios de serotonina, la densidad de

receptores serotoninérgicos, la actividad monoamino-oxidasa y elnúmero de lugares de unión [3H]Imipramina y [3H]Paroxetina (como

índice del funcionamiento serotoninérgico).El contenido plaquetario de serotonina no parece ser un buen índice a la

hora de diferenciar entre pacientes con/sin historia de tentativa previa.109En lo referente a la capacidad de captación plaquetaria de S-HT, aunque

se ha visto que parece estar disminuida en pacientesdepresivos,189,39.190,10'1.109,I63,55hay autores que no han constatado·cambios

adicionales en conductas suicidas,l09 y otros35 que si constatan una

disminución al comparar tentativas suicidas con un grupo control.De todos los receptores serotoninérgk08, los más estudiadoseil'ias

conductas suicidas han sido los S-HT2• Parece existir concordaric:ia entrelos hallazgos obtenidos a nivel periférico y los obtenidos a nivel cerebral

en lo referente a densidad de receptores serotoninérgicos S-HT2. Así,Pandey et al.l29 refieren encontrar en pacientes depresivos con historia

reciente de tentativa suicida un número significativa mente más elevado

de receptores S-HT2 plaquetarios, que los hallados en depresivos sinhistoria de conducta suicida y que en grupo control. Estos datos son

similares a los reportados en otros estudios.17,17l Por otra parte, estudios

posteriores,101,105refieren la existencia de una fuerte correlación positiva

entre el número de receptores S-HT2 y la letalidad del acto suicida.El enzima monoamino-oxidasa (MAO) cataboliza las aminas biógenaspor medio de una desaminación oxidativa. La serotonina es un sustrato

de baja afinidad de la MAO plaquetaria, por tanto si la actividad MAO

está alterada, la concentración de serotonina podría verse igualmentealterada.

Evidencias preliminares30,31,s1.207,171indican que la actividad MAOplaquetaria se correlaciona de modo negativo con la existencia de

tentativa suicida previa. Tripodianakis et al.,l88 constatan dicha

asociación en el sexo femenino, mientras que dentro del subgrupo devarones sólo aquellos pacientes que han realizado al menos otra tentativa

previa muestran disminución en su actividad MAO plaquetaria. Elcontrapunto lo pondrían otros autores,124,I09que no refieren no encontrardicha asociación en sus respectivos trabajos.



---_._~

56

.'~":' "\. l. ,.l. 1

Por otro lado, la actividad MAO plaquetaria disminuida también ha sido

relacionada con la violencia del acto suicida.61 Sin embargo, estos datos no

han podido ser confirmados posteriormente en el trabajo de Simonsson et

al.,171si bien, hay que tener en cuenta que el número de tentativasviolentas de su muestra era realmente escaso (n=5), ni en otros estudios.l88

Decir por último, que este enzima también se ha encontrado disminuidoen sujetos con otros tipos de trastornos como son el uso-abuso de alcohol

y drogas,51 habiéndose establecido, de igual modo, una relación entre

determinados rasgos de personalidad, tanto en sujetos sanos como en

pacientes psiquiátricos, con un descenso de la actividad MAO

plaquetaria.l34 Así, impulsividad, huida de la monotonía e

irritabilidad/ agresión son rasgos que parecen correlacionar de modo

negativo con la actividad MAO plaquetaria, y son a la vez, rasgos de

personalidad de sumo interés a la hora de tratar comprender el

comportamiento suicida.9.147.164.169

La similitud entre los lugares de unión [3H]Imipramina a nivel plaquetario

ya nivel cerebral, facilitan la utilización de las plaquetas como

herramienta periférica para explorar el sistema serotoninérgico,23 de

hecho, evidencias farmacológicas sugieren que la [3H]Imipramina es capazde modular el transporte de 5-HT a través de la membrana o de unirse por

sí misma al transportador 5-HT.110Por otra parte, estudios recientes ponen

de manifiesto que los inhibidores selectivos de la reccptación de

serotonina, entre ellos la paroxetina, se fijan en el mismo lugar deltransportador de 5-HT, o bien en un sitio solapado,62.98 mostrando mayor

selectividad y afinidad sobre el transportador de 5-HT.I06

Los-I'lgares de unión presinápticos [3H]Imipram;na plaquetarios han sido

asoCiados con los mecanismos de recaptacion neurona les de serotonina.28

Varios estudios sugieren que el decremento de la unión [3H]Imipraminaplaquetaria se asocia, teóricamente, con un decremento de la actividad

serotoninérgica.176.177.178.95

A pesar de existir resultados discrepantes, Owens y Nemeroff,127

consideran que la disminución de la fijación de [3H]Imipramina en

pacientes depresivos no medicados es uno de los hallazgos másconsistentes en la biología de los trastornos afectivos,48.141siendo además

un indicador muy específico de depresión mayor.41En lo referente a la conducta suicida los datos son más contradictorios,

habiendo autores,102.103.35que refieren una reducción significativa en el

número (Bmá) de sitios de fijación de [3H]Imipramina y ningún cambioen la afinidad (Kd), y otroS,t09 que refieren no encontrar diferencias entre

tentativas y un grupo control. Y, por último, otros203 refieren que los

pacientes depresivos que han cometido tentativas violentas tienden a

tener un aumento de la unión [3H]Imipramina plaquetaria, al ser

comparados con los que no han cometido tentativas.

4. Tests Neuroendocnnos de tipo serotoninérgicoLa importancia de los tests de estímulo neuroendocrinos reside en que

pueden medir respuestas funcionales del sistema monoaminérgico,

mientras que los estudios no funcionales del eje hipotálamo-hipofisario

no son capaces de detectar los cambios acaecidos fuera de las áreasdiencefálicas.19

Focus on Psychiatry. número 3.1996

J"•••-------

")

A R T C U L O ORIGINAL

Estos tests se basan en el hecho de que numerosas hormonas pueden

verse influenciadas por estímulos de tipo serotoninérgico. Para su

realización se administran agentes que afecten dicha actividad 5-HT y se

miden, antes y después de la administración del agente una serie de

.hormonas como la prolactina, cortisol y somatotropina, que aunque en

condiciones basales varían poco, si actúan como buenos diferenciadores

de tales disfunciones en personas con actividad serotoninérgica alterada,tras la administración del estímulo correspondiente.

En la siguiente tabla se expone una relación de los estímulos

serotoninérgicos más comúnmente utilizados hasta la fecha:

TABLA 1

Acción

Precursores de serotonina

Agonistas directos

Bloqueadores de la síntesis

Bloqueadores de la recaptación

Btoqueadores de los receptores .

IMAO tipo A

Agonistas indirectos (liberadores)

Sustancia/fármaco

Triptófano -Tp- (Lv.)

Triptófano -Tp- (p.o.)

5-HTp (p.o.)

Ester de 5-HTp

Quipazinem-CPP

MK212

PCPA

ClomipraminaZimelidina

Metisergida

Pirlindol

Fenfluramina

A continuación se exponen los resultados obtenidos en voluntarios sanos

tras la administración de alguno de los estímulos serotoninérgicos másutilizados:

TABLA 2

Estímulo

L-Triptófano

5-Hidroxitriptófanom-CPP

ClomipraminaFenfluramina

Respuesta

Elevación ProVGH

Controvertida

Elevación ProVACTH/cortisol

Elevación ProVcortisol

Elevación Proll ACTH/cortisol

Autores

Nash y Meltzer (1992)

Meltzer et al. (1984)

Kahn y Wetzler (1991)

Golden et al. (1989)

Siever et al. (1984)

Por último, se muestran algunos de los hallazgos más relevantes

realizados por diversos autores en conductas suicidas, tras laadministración de dichos tests:

Focus on Psychiatry, número 3,1996 57

......

A R T

TABLA 3

C U L O ORIGINAL

Autor/año

Meltzer et al., 1984

Wetzler et al., 1991

Korn et al., 1992

DeMeo et al., 1988

Coccaro et al., 1989

López-Ibor el aL, 1990

Estímulo

5-HTP

MCPP

MCPP

Fenfluramina

Fenfluramina

Fenfluramina

Respuesta

i cortisol plasmático

prolactina y cortisol no difieren de controles

prolactina y cortisol no difieren de controles

Respuesta .J.. de prolactina

Respuesta .J.. de prolactina

Respuesta .J.. de prolaclina y cortisol

58

l':'." i:.·~I, .'.', "~.• i 1,'!'

Así, Meltzer et al.108cuando comparan tras administración de

5-hidroxitriptófano, un grupo de pacientes que habían realizado tentativa

sucida con un grupo control, obtienen que los primeros presentan un

mayor incremento de los niveles de cortisol plasmático, incremento que

se ha interpretado como debido a un aumento de sensibilidad de los

receptores postsinápticos 5-HT2 para compensar la disminuciónpresináptica de 5-HT en los pacientes depresivos Y

El estudio de la respuesta de cortisol y prolactina plasmáticas tras utilizar

como estímulo el agonista serotoninérgico m-clorofenilpiperacina(m-CPP), no parece útil en la diferenciación de conductas suicidas a tenor

de los resultados obtenidos por Wetzler et aL205y Korn et al.,75que no

encuentran diferencias significativas en lo que a dichas respuestas se

refiere entre los grupos con conducta suicida y los grupos utilizadoscomo control.

Lafenfluramba ·~s1m agonista ,ndirectl' de 1? serotonina, dotado de unadoble acción, ya que por una parte estímula la Hbetación de la serotonina

almacenada en las vesículas sinápticas y por otra inhibe su recaptación

por las terminaciones presinápticas.l40 No obstante, no hay que olvidar

que la fenfluramina, especialmente a dosis elevadas, modifica también la

neurotransmisión dopaminérgica.54La administración oral de fenfluramina, a pesar de la existencia de

algunos resultados contradictorios, habla a favor de un aplanamiento

de la respuesta de prolactina tras dicha administración.37,94Por último, la utilización de sustancias de reciente introducción, como es

el caso del flesinoxano, con elevada afinidad sobre receptores 5-HTIA,

pone de manifiesto que su administración intravenosa da lugar a

respuestas aplanadas de prolactina en pacientes diagnosticados dedepresión mayor.60 Por otra parte, estos autores señalan la existencia de

un menor aumento de cortisol en los pacientes depresivos con ideación

suicida, lo que les lleva a concluir por un lado la implicación de los

receptores 5-HTIA en la fisiopatología de la depresión y por otro laconfirmación de la hipótesis serotonérgica de la conducta suicida.

COLESTEROL y SUICIDIO

El interés por la posible relación entre niveles lipídicos en suero y

psicopatología data de la década de los años 30, momento en que

comienzan a surgir los primeros trabajos que tratan de relacionar los

niveles séricos de colesterol y de otros lípidos con el diagnóstico y

pronóstico de diferentes trastornos mentales.


TA R T e u L o ORIGINAL

Son varios los autores que refieren la existencia de niveles disminuidos

de colesterol en varones homicidas, sobre todo en aquellos que muestranconductas violentas,64,19S,197,173y entre homicidas con historia de conducta

suicida y conducta violenta relacionada con el consumo de alcohol.l96

Por otra parte, otros autores1l9 refieren esa misma asociación en sujetos

diagnosticados de trastorno de personalidad que manifiestan conductas

au toagresi vas.

Estos datos obtenidos en humanos, en cierto modo se ven apoyados por

observaciones realizadas en primates no-humanos, que muestran como

monos sometidos a dietas pobres en grasas y colesterol son más

agresivos y muestran menos actividad serotoninérgica central que sus

respectivos grupos controI.11,63,70,71,116,lO

Los resultados obtenidos a partir de estudios epidemiológicos de tipoobservacional no permiten el establacimiento de conclusiones definitivas.

Quizás una de las mayores críticas que reciben estos estudios es la faltade control de posibles variables confusoras como son el uso/abuso de

alcohol y la depresión mayor. No obstante hay que señalar que los 2

estudios que recogen un mayor número de sujetos,81,1l8 y otros queutilizan muestras más pequeñas,l79,l65 han encontrado la existencia de

relación inversa entre niveles séricos de colesterol y mortalidad "nonatural" (suicidio, accidentes y violencia).

En el otro extremo estarían los datos globales del Seven Countries

Study,78 los resultados extraídos de dos informes previos de dicho

estudio,49,131así como los resultados de otros trabajos,42.43,36,73.51,194,66 que

son incapaces de encontrar dicha asociación.

Laofalta de concordancia de estos resultados es desconcertante, quizá una

ap las posibles explicaciones pueda residir ea que IfJS subgrupos de '

población tanto con bajos niveles de colesterúl como con alto riesgo de

mortalidad por causas "no-naturales" estén representados de modo

diiéente en las distintas cohortes,l04 dato que parece estar en la línea de

los hallazgos referidos por Law et al.,79que constatan que en varones

empleados, a los que se atribuye mejor nivel de salud que los de

muestras comunitarias, no parece existir esta relación de riesgo asociadaa bajos niveles de colesterol.

En relación con los ensayos clínicos de tipo preventivo (primario y ~

secundario) cuyo fin es la redución de la mortalidad de naturaleza

cardiovascular por medio de la disminución (bien con dieta, bien con

fármacos hipolipemiantes o cirugía) de los niveles de colesterol,

recordar que han sido designados para tener un poder estadístico

adecuado en la detección de diferencias relativas a morbilidad y

mortalidad propia de enfermedad coronaria, pero no de mortalidad

total, que el número de muertes acaecidas durante el período deseguimiento no es suficientemente elevado como para emitirconclusiones definitivas de como dichos tratamientos afectan a la

mortalidad "no-natural" y por último, está el hecho de que los niveles

de colesterol en dichos ensayos se reducen, por término medio, un 10%

pero no pueden ser clasificados como bajos.114 Basados en gran medida

en los resultados obtenidos por este tipo de ensayos en los que se

aprecia que no existe disminución de la mortalidad total en los grupos

de intervención, algunos autores43 han llegado a sugerir "una moratoria



;;., .

60

en la utilización de fármacos hipolipemiantes".

El uso de técnicas meta-analíticas permite un uso estadístico más

adecuado de los datos mencionados. Así, la gran mayoría de meta-análisisllevados acabo, 114,144,135,68ponen de manifiesto la existencia de un exceso

de mortalidad "no-natural" en los grupos a tratamiento. Davey Smith y

Pekkanen,43 refieren que son las drogas hipolipemiantes y no las medidasdietéticas las que llevan a un exceso de mortalidad no-eardiovascular, y

Muldoon et al (1993), en un meta-análisis realizado sobre 8 ensayos de

tipo primario y secundario y que concierne específica mente a mortalidad

"no-natural", observan una asociación significativa, sin embargo cuando

los datos de los dos ensayos de tipo secundario eran analizados porseparado, no se observaba en ellos un aumento de mortalidad "nonatural".

Existen dos únicas excepciones meta-analíticas en relación a la asociación

entre disminución de niveles séricos de colesterol y aumento demortalidad "no-natural". Por un lado, Law et al.79 en una amplia revisión

que incluye 10 estudios de cohortes, 2 estudios internacionales y 28

ensayos clínicos, encuentran que la relación entre "mortalidad denaturaleza no-eardiovascular - disminución de los niveles séricos de

colesterol", sólo se constata en los estudios de cohortes de población

general, hecho que achacan a la posible existencia dentro de esas

poblaciones de factores concomitantes de causa médica, por ejer.lplo,

,depresión que por un lado podría dar lugar a una disminución .;ecundaria

de los niveles séricos de colesterol y por otro, a conductas suicidas.

Por otro lado, Wysowski y Gross,l06 incluyen 2 ensayos de tipo primario

,,' 'j en su meta-análisis, condl1yendo que a pesar de la aparente existencia de

'>1,':", " mayor mortalid~1d "no-natural" dentro del grupo a tratamiento, el" análisis éietallado de dichas muertes (historia de abuso de. alcohol,

problemas emocionales y escasa cumplimentación del tratamiento) da

" poco soporte a esos hallazgos. Hay que añadir que en este meta-análisis,

tal y como señalan Mulddon et al.,115sólo se incluyen un 18% de lamuertes "no-naturales".

En lo que respecta a conducta suicida y más concretamente a conductaparasuicida, en los últimos años se han llevado a cabo cierto número de

estudios que tratan de dilucidar la posible asociación existente entre bajos

niveles de colesterol y mortalidad "no-natural", arrojando resultados

variados debidos, al menos en parte, a las diferencias metodológicas

existentes en ellos (muestras no demasiado amplias, falta de rigurosa

evaluación de los hábitos dietéticos y otros potenciales factores

confusores, así como el uso de grupos psicopatológicos heterogéneos.161

Así, existen varios autores1,56,58,59,112que utilizando bien gruposheterogéneos, bien grupos uniformes con historia de tentativa suicida

previa o grupos de pacientes depresivos, refieren la existencia de una

relación entre niveles bajos de colesterol sérico y tendencias autolíticas.

Hay que señalar que en el caso de 2 estudios58,59 dicha asociación sólo se

da en el subgrupo de varones, no siendo extensible para las mujeres y,

que en otro estudiolll sólo existe en el subgrupo de pacientes unipolares.

Por el contrario, algunos autores,29,53.158.159,180,18no son capaces de

confirmar tales hallazgos en sus respectivos estudios. En un trabajo

posterior,162 se desarrolla un modelo de tipo biológico con capacidad

Focus on Psychialry, número 3,1996


I\

I•

pronóstica de tentativa de suicidio. Dicho modelo incluye el colesterol

total, por lo que se concluye que si bien el colesterol por si sólo puede noser definitivo en la detección de conductas parasuicidas, su utilización

junto con otros parámetros biológicos si puede ser de utilidad en la

práctica clínica.Cuando los niveles séricos de colesterol son medidos en el momento

crítico de la realización del acto suicida, 2 estudios,157.IS1refieren

encontrar la existencia de niveles más bajos de colesterol en los sujetos

con conducta suicida que en el grupo control, mientras que en otrol60 no

se encuentran diferencias entre ambos grupos, si bien la muestra

utilizada no permite ser muy concluyente en los resultados obtenidos.

Recientemente, un estudio96 pone de manifiesto que la variación anual

que experimentan los niveles séricos de colesterol se relaciona de modoinverso con la variación anual en las tasas de conductas suicidas violentas.

El mecanismo por el cual los bajos o la disminución de los niveles séricos

de colesterol pueden predisponer al suicidio no es.tá establecido en laactualidad. No obstante, si existe abundante evidencia de que la

variación de los niveles séricos de colesterol (total o libre) puede alterar la

fluidez, viscosidad y función de las membranas neuronales (incluída laactividad receptorial)72,I04,46,208yesos cambios acaecidos en dichas

membranas podrían ser especialmente relevantes para neurotransmisores

como la serotonina, cuya unión a los receptores puede ser modificadain vitro mediante la adicción o sustracción de colesterol de las membranas

sinápticas cerebrales.65

No obstante, hasta el momento cabe citar los hallazgos negativos de Ringo

et al.,142que estudiando un grupo de varones clínicamente heterogéneos,

no encuentran ningún tipo de correlaciór: entre niveles séricos de

colesterol y concentración de S-HIAA en LCR, los de Modai et aL, tI2 que

tampoco encuentran correlación entre niveles séricos de colesterol y la

captación plaquetaria de serotonina en 17 varones voluntarios y los de

Engstr6m et al.,47que si bien, no encuentran correlación entre niveles

totales de colesterol sérico y los metabolitos de monoaminas en LCR

(S-HlAA, HV A Y MHPG), si encuentran que los niveles séricos de HDL

correlacionan de modo positivo con los niveles en LCR de S-HIAA y de

HV A, encontrando de igual modo, que el subgrupo de mujeres con

tentativa de suicidio muestra niveles de colesterol total significativa mente

más bajos que los encontrados en mujeres de población general.

Por último, cabe citar una hipótesis recientemente propuesta,132 de que la

relación entre bajos niveles de colesterol y mortalidad de causa violenta

es debida a un factor causal, la interleucina 2, citoquina que originaría

por un lado un descenso de los niveles séricos de colesterol y un aumento

de los triglicéridos séricos y por otro una supresión a nivel hipofisario de

la secrección de melatonina que redundaría en tendencias depresivas yposibles conductas suicidas.

CORTICOL y SUICIDIO

En el estudio de las conductas suicidas, se han utilizado básicamente

(amén de estudios funcionales), 3 tipos de acercamientos útiles paraevaluar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal:

(1) medida directa de 17-hidroxicorticosteroides y cortisollibre en orina

Focus on Psyciliatry, número 3.1996 61


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(2) niveles basales de cortisol en sangre y (3) medida directa de cortisol enLCR.

La mayoría de autores que refieren no encontrar hiperactividad del eje

hipotálamo-hipofisario-adrenal en las conductas suicidas han empleado

metodologías retrospectivas, es decir tales estudios han sido realizadoscon posterioridad a la realización del acto suicida, lo que lleva a otros

autores74 a concluir que puede existir un problema metodológico básico

consistente en que "el incremento de actividad de dicho eje detectado enlos momentos críticos de la realización del acto suicida revierta tras la

realización de dichas conductas", no siendo de este modo detectado entales estudios.

1- Medida directa de corticosteriodes ell orilla

Bunney y Fawcett, fueron los primeros en aportar la evidencia de la

existencia de posibles indicadores biológicos de riesgo suicida. Así, en

1965, describen como 3 de los integrantes de un grupo compuesto por 36

pacientes depresivos que presentaban niveles inusualmente elevados de17-hidroxicorticosteroides en orina de 24 horas, cometían actos suicidas a

los 4 días, 5 semanas y 6 meses respectivamente, de su descarga

hospitalaria.

Tras añadir a la serie inicial un mayor número de sujetos, algunos

autores33 vuelven a confirmar idér:ncos hallazgos, por lo que hipotetizan

que unos niveles incrementados de cortisol podrían ser reflejo de un

elevado grado de distrés psíquico en personas que posteriormente

cometen suicidio, especialmente en aquellas personas que no verbalizan

su distrés. Tales hallazgos estaban en consonancia con los reportados

posteriormente.76 , ",

f' jc;lc'n'é1osestudios rw"peetiv0c qUE' n0 refieren ('virk nLÍa (irhipersecreción de corticosteroides en sujetos suicidas. Así, Levy yHansen,85 no constatan elevación de los niveles de

17-hidroxicorticosteroides en orina, en 2 pacientes depresivos que

posteriormente se suicidan (hay que tener en cuenta que estos sujetoshabían estado recibiendo tratamiento con drogas psicoactivas durante

largos periodos de tiempo, lo cual POdría haber influido sobre lasecreción de corticosteroides). Y, otros autores,SO refieren que los 2 sujetos

que cometen suicidio (de un grupo de 12 pacientes depresivos), teníanniveles de 17-hidroxicorticosteriodes inferiores a los reportados por

Bunney y Fawcett.Otro autores,143 describen incluso un caso de conducta suicida asociada aun descenso de la excreción urinaria de 17-hidroxicorticosteroides.

Otros 125 observan cambios similares en cortisol-libre en orina de 24 horas

~elprecursor inmediato de los 17-hidroxicorticosteroides), ya que laexcreción de cortisol era significativamente más elevada en los dos

sujetos, de un grupo compuesto por 22 varones con diagnósticos

psiquiátricos heterogéneos, que posteriormente se suicidan y en un

tercero que realiza una tentativa de gran seriedad.Esos resultados eran similares a los referidos posteriormente,l39 ya que

dicho autor halla que las tentativas suicidas violentas (frente a las noviolentas) se asocian a las concentraciones más elevadas de cortisol

urinario. Desgraciadamente, este autor no utiliza un grupo control



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(sin historia de actos suicidas), por lo que no es posible saber si laconcentración de cortisol de las tentativas no violentas era también

elevada.

Sin embargo, 4 estudios retrospectivos muestran resultados discordantes.

Así, Virkkunen,198 en sujetos homicidas y pirómanos recidivantes, noencuentra relación entre cortisollibre en orina de 24 horas e historia

previa de suicidio/tentativa suicida o antecedentes familiares de suicidioviolento. Otro estudio,166 muestra la no existencia de diferencias en la

cantidad de cortisollibre detectada en orina de 24 horas, entre un grupo

de tentativas y un grupo control. Siendo estos datos similares a lo

referidos por otro autor.153 Por último, un cuarto estudio,l86 muestra la no

existencia de diferencias en niveles de cortisollibre urinario, al comparar

un grupo de tentativas no violentas con un grupo de tentativas violentas,

encontrando además que aquellos sujetos que posteriormente repiten

tales conductas son los que tienden a presentar los niveles más bajos decortisollibre en orina.

2 - Medida de cortisol plasmatico

Ya en 1971, Platman et al. observaron como en una paciente depresiva,

los niveles de cortisol plasmático ascendían en los días previos a larealización de la tentativa, para volver a normalizarse a la semana desu realización.

Posteriormente, en 1974, un estudio prospectivo llevado a cabo por

Krieger, pone de manifiesto que los pacientes que post~riormentecometen actos suicidas tenían niveles matutinos más elevados. de cortisol

plasmático.Mas recientemente, otros estudios,94136 y los trabajos. de] grupo del Area

de Psiquiatría de la Universidad de Oviedo,I611.1S.I"l vuelven a asociar

presencia de niveles más elevados de cortisol a.m. sérico y

manifestaciones de tipo autolítico.

Varios estudios, la mayoría de ellos de tipo retrospectivo, son incapaces,

sin embargo, de demostrar tales asociaciones, tal y como se desprende de

los hallazgos reportados por varios autores.34,l83,209,27,74,l66,182,97,153,l54

3. Medida de cortisol en LCR

Los estudios llevados a cabo en LCR, tampoco han demostrado ser muy

esclarecedores, en lo referente a su utilidad para detectar individuos con

alto riesgo de realización de conducta suicida. Y, además hay que tener

en cuenta que si bien los niveles de cortisol en LCR son reflejo adecuado

de los niveles plasmáticos de cortisol, existen una serie de inconvenientes

como son el hecho de que los niveles de cortisol existentes tras la

realización del acto suicida pueden no reflejar los niveles existentes en los

momentos previos a su realización, amén que la dificultad de obtención

de muestras que hacen que su determinación sea de poca utilidaddiscriminativa.

En este sentido la mayoría de los autores parecen coincidir en que la

estimación de los niveles de cortisol en LCR son un parámetro de poca

ayuda en la discriminación de riesgo de conducta suicida.183,14,92,l66


./


CONCLUSIÓN

La consideración en conjunto de los datos expuestos apoya la existencia

de una asociación entre alteración del sistema serotoninérgico y lamanifestación de conductas suicidas, quedando aún por resolver cúal esel significado exacto de dicha asociación.

Por otra parte, los niveles séricos de colesterol podrían constituir buenos

marcadores de este tipo de conductas, aunque todavía es necesario que sedetermine con mayor precisión su capacidad predictiva y el sustratofisiopatológico que los sustenta.

Finalmente esperamos que las líneas de investigación abiertas continuen

desarrollándose al menos con el mismo entusiasmo e intensidad quehasta el momento actual y confiamos que las futuras investigaciones sean

capaces de aportar nueva luz en torno a este tema, a la vez que facilitenmarcadores de tipo periférico de fácil manejo, útiles en la detecciónprecoz de las conductas autolíticas.

Referencias disponibles en los editores.

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