bases da laparoscopia

5/20/2018 Bases Da Laparoscopia

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Bases daLaparoscopia

FACULDADE CINCIAS MDICAS DA PARABACURSO DE GRADUAO EM MEDICINA

CABEDELO

2014

Cirurgias minimamente invasivas


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GRUPO

Alexandre LunaCleiton Rodrigues

Fernanda JansenFernanda Rabelo

Giuliana Lucena

Jssica CamboimJunio Ancelmo

Mayara Leite


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INTRODUO


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Histrico

Idade Antiga - interesse pela observao do interior docorpo humano;

Sc. XIX formas de visualizao da vagina (primeira a ser

observada), tero, uretra e bexiga; At o sc. XXPropedutica baseada no exame fsico;

Incio do Sc. XX acesso ao interior da cavidade abdominalcom instrumentos ticos. A tcnica passou de diagnstica teraputica;

1987Philippe Mouretprimeira colecistectomia VDL;

Considerada o maior avano da cirurgia deste sculo.


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Videocirurgia

um mtodo operatriominimamente invasivo quepermite monitorar o atooperatrio em tela de vdeo e

realizar intervenescomplexas por meio deabordagem cirrgica a partirdo lmen de vsceras ocas oumediante minsculas incisesde acesso cavidades eespaos corpreos.

Classificao da videocirurgia:

Toracoscopia;

Artroscopia;

Mediastinoscopia;

Cervicoscopia;

Subpeitoral;

Cirurgia endoluminar;

Laparoscopia.


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LAPAROSCOPIA

Mtodo cirrgico que permite

realizar operaes complexasmediante minsculas incises

abdominais, onde se inserem

cnulas, atravs das quais se

introduzem os instrumentos.


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Procedimentos de Laparoscopia Cirrgica

Bsicos Avanados

Apendicectomia

Fundo Aplicao de Nissen

Disseco de linfonodos

Colecistectomia Miotomia de Heller Laparoscopia assistida

Reparo de Hrnia

Gastrectomia

Hepatectomia

Acesso Entrico

Pancreatectomia

Explorao de Ducto Biliar

Prostatectomia

Colectomia

Histerectomia

Esplenectomia

Adrenalectomia

Esofagectomia

Nefrectomia


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Caractersticas

Imagens do campo cirrgico projetadas em vdeo de altaresoluo;

Alta luminosidade do campo operatrio;

Acompanhamento visual do ato operatrio por toda aequipe;

Manobras cirrgicas mais precisas;


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Caractersticas

Estruturas anatmicas ampliadas e melhor identificadas;

Seces, ligaduras e ocluses das estruturas mais exatas;

Meticulosa e seletiva eletrocauterizao monopolar ebipolar dos tecidos;


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Vantagens

Maior satisfao dos pacientes;

Menor traumatismo operatrio (reao endcrino-metablica ao trauma menos intensa);

Pronto restabelecimento ps-operatrio (menor tempo deinternao);

Menor quantidade de aderncias;

Menor ndice de infeco (hospitalar, da inciso, etc.)


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Vantagens

Cicatriz operatria menos evidente - Melhor efeito esttico;

Menor ocorrncia de distrbios da FO (eventraes, hrnias

incisionais, hematomas);

A paralisia intestinal (leo adinmico) resolve-se mais

precocemente.

Menos sangramento intra-operatrio;


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Vantagens

Preservao da dinmica da parede abdominal;

Menor custo operacional global e menor tempo deinternao;

Menor ndice de complicaes cardiovasculares epulmonares em pacientes de alto risco (idosos, cardacos,etc.).

Menor dor no ps-operatrio imediato e tardio.


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Desvantagens

Cirurgia oncolgica - temor dos implantes tumorais naparede abdominal;

Maior custo para investimento;

Equipamento dependente (qualidade);

Curva de aprendizado longa;

Necessidade de anestesia geral sempre.


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Indicaes Doenas peritoniais;

Doenas hepticas difusas e locais;

Diagnstico de colestases;

Tumores abdominais (Ovarianos por exemplo);

Avaliao pr (operatrialaparotmica) de neoplasias;

Afeces ginecolgicas;

Lise de aderncias;

Laqueadura tubria;

Histerectomia;


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Indicaes

Correo de incontinncia urinria; Abdome agudo traumtico e no-traumtico;

Sndrome aderencial;

Dor abdominal crnica inespecfica.


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Contra-indicaes Absolutas

Relacionadas com:

Estado clnico do paciente;

Extenso da doena;

Inabilidade do cirurgio.

Obstruo intestinal;

Peritonite generalizada;

Doena Cardiopulmonar grave;

Choque Hipovolmico grave - Instabilidade hemodinmica;


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Contra-indicaes relativas

Gravidez avanada; Extremos de peso;

Mltiplas laparotomias anteriores;

Doenas cardiorrespiratrias;

Tuberculose peritoneal;

Patologia maligna adiantada;

Massa abdominal volumosa;

Comprometimento do estado geral da paciente;

Hrnias Diafragmtica e Abdominal Grandes;

Pacientes classificados como ASA maior ou igual a III;

Hipertenso porta;

Doenas inflamatrias agudas;


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Complicaes

Complicaes causadas pelos Trocartes;

Complicaes decorrentes do Ato cirrgico;

Outras complicaes.


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Instrumental

Equipamentos especficos


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Instrumentos Bsicos

Microcmera

Um a trs chips de altaresoluo (300mil a 1.300 mil

pixel);

Compensao da perda danoo da profundidade;

Equipamentos 3D.


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Instrumentos Bsicos

Laparoscpio

Consiste num tubo rgido, em aoinoxdavel (dimetro de 10 mm);

Instrumento ptico (conjunto de lentes)Acoplado microcmera;

As pticas podem ter viso axial (0) oulateral (25, 30 a 45), permitem melhor

visualizao das superfcies paralelas aoeixo do laparoscopio e melhor ampliaodo campo.


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Instrumentos Bsicos

Monitor

Alta resoluo.


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Instrumentos Bsicos

Fonte de Luz

Lmpadas de halognio;

Lmpadas de xennio(interferncia do sangue);tm durao e qualidade de

luz superior (preo maiselevado).


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Instrumentos Bsicos

Insuflador eletrnico

Fluxo de gs para o interiorda cavidade peritoneal;

Deve conter mostradoresde presso intraperitoneale de velocidade de fluxo;

O principal gs insuflado oCO2 .


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Instrumentos Bsicos

Aparelhos de irrigao easpirao

Finalidade primordial demanter o campo operatriolimpo. Sistemas soconstitudos por cnulas.


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Instrumentais e tempos cirrgicos

Caractersticas dos instrumentos

Descartveis ou esterilizveis;

Dimetros de 3 a 10 mm.;

Podem ser rotatrios e adaptarem cabos para

eletrocirurgia.


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Intrumentais e tempos cirrgicos

Instrumental de direse agulha de Veress, trocateres,tesouras, cabos de bisturi laparoscpico, ganchos eesptulas.

Instrumental de disseco pinas tipo Maryland eMixter.

Instrumental de apreenso pinas de preenso comdiferentes formatos, com ou sem cremalheira.

Instrumental de afastamento afastadores de fgado ouesfago.

Intrumentais de Hemostasia: Pinas bipolares e Clipeshemostticos.

Instrumentais de Sntese: Porta agulha e Grampeadores.


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Direse

Trocarter

Permite a extenso entre a mo do cirurgio e

a cavidade peritoneal;

Mantem acessibilidade constante durante oato cirrgico;

Permite a entrada e sada de elementos de

trabalho, impedindo a sada de gs;

Dimetro 5 e os 10/12 mm (3 mm a 3 cm).

Pequenas incises realizadas na parede abdominal para

introduo de introduo dos trocartes (movimentos de divulso e deisolamentos de estruturas internas).


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Hemostasia

Objetiva impedir ou coibir a hemorragia, peri e psoperatria;

Instrumental de hemostasia pinas bipolares, pinas paraoutros sistemas de energia, clipadores.


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- Gancho eltrico: Eletrocauterizao

Pina Laparoscpica de Hook


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Sntese

Consiste na aproximao das bordas dos tecidos seccionados;

Instrumental de sntese porta-agulha, mquina de costura(endo-stich), endoloop(ala de n pr-formado que pode serposicionado ao redor da estrutura que deve ser removida) egrampeadores.


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Detalhes do porta-agulha laparoscpico


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Pneumoperitnio

Tcnica

A introduo de um gs (CO2) na cavidade

peritoneal representando a etapa inicial da laparoscopia,criando um espao por esse gs que se pode visualizar emanipular os rgos intra-abdominais.


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Pneumoperitnio

Tcnica aberta: Feita com a agulha de Veress Tcnica fechada ou de Hasson: Inciso de 1,5 cm infra-umbilical;

Faz-se a disseco das camadas at chegar ao peritnio; Abre o peritnio e coloca-se o Trocater de Hasson, zera

este na aponeurose com os pontos;

acopla o insuflador e injeta o CO2. (12 a 14mmHg).


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Posicionamento do Paciente e EquipeCirrgica


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Agulha de Veress:segurar em dardo


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Testando a agulhade Veress.


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Fazer uma pequenainciso abaixo da cicatrizumbilical com um bisturin11

Estabilizar acicatriz umbilicalcom 2 pinas


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Aponte a agulha deVeress para ainciso


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Levante a paredeabdominal


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A agulha de Veressdeve ficar

perpendicular parede abdominal


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Introduzir a agulha de Veresscom um ngulo de elevaode 45, mas perpendicular parede abdominal e esperar

pelo som de dois clicks


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Teste de

irrigao


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Teste daaspirao


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O teste dagota deve sermandatrio


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Acoplar o cabo doinsuflador e prover

insuflao lenta


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Segurarobliquamente


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Estender a inciso eafastar o tecido

celular subcutneo


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Segurar o trocater oapoiando na regio

tenar


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Suspender a paredeabdominal o mximo

possvel

l d i


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ngulo de insero:

1. 45 e perpendicular parede abdominal

2. Inclinar para um ngulode 60 a 70 quando nohouver mais resistncia


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Inspecionarvscera

subjacente


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Transiluminaopara a insero

do segundotrocater


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Inciso do 2trocater sendo

feita


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A insero do 2 trocaterdeve ser feita observando

o prprio entrarperpendicularmente

atravs do endoscpio


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Deve, ento, ser inclinado eempurrado contra o espao

livre, sendo inserido na

cavidade abdominal


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O 3 trocater sendoinserido na posio de

faca de suicida


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Arranjodos cabos


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TCNICA DE PNEUMOPERITNIO

Paciente obeso inserir a agulha de Veress em 90;

A insuflao do gs deve ser feita de forma lenta e gradual;

Logo no incio da insuflao a percusso do abdome no hipocndriodireito deve demonstrar som timpnico;

A presso final desejvel no deve ultrapassar 12 a 15mmHg; Presso

final desejvel atingida, retira-se a agulha de Veress e introduz-se oprimeiro trocarte;


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PneumoperitnioGeneralidades

Efeitos fisiolgicos do


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Efeitos fisiolgicos doPneumoperitnio

Influncias na homeostasia:

Fatores primrios

Exposio e posio da paciente.

Fatores secundrios:

Estado fisiolgico do paciente;

Tempo cirrgico.

Efeitos fisiolgicos no Sistema


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Efeitos fisiolgicos no SistemaRespiratrio

presso intra-abdominal

Elevao do diafragma

presso de pico das

vias areas e doespao morto alveolar

complacnciapulmonar e

capacidade funcional

residual



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Absoro de CO2 + trocas gasosas

PCO2

Sobrecarga da degradao de HCO3-

Desequilbrio cido-base



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Absoro deCO2 + trocasgasosas

PCO2 Sobrecarga dadegradao deHCO3-

Desequilbriocido-base

Ef it fi i l i Si t


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Efeitos fisiolgicos no SistemaCardiovascular

da pressointra-abdominal

FC

PVC

Pr-carga ePs-carga

Retornovenoso

DC



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Efeitos fisiolgicos no SistemaCardiovascular

Arritmias

Hipercapniasevera

Hipxia

Estimulao

vagalEstimulao

simptica

Efeitos fisiolgicos no Sistema Renal


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Efeitos fisiolgicos no Sistema Renal

Presso intra-abdominal

Perfuso renal +ativao do SRAA

Dbito urinrio Oligria



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Efeitos fisiolgicos no SistemaImunolgico

Menor extenso de traumatecidual

liberao de marcadores destress metablico

(catecolaminas, cortisol)

inibio do sistemaimunolgico

Efeitos fisiolgicos no Sistema Nervoso


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Efeitos fisiolgicos no Sistema Nervoso

PIC presso intra-

abdominal +posio de

Trendelenburg

fluxo sanguneo +Edema cerebral PCO2



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gDigestrio

Menor trauma

Menor atividade simptica

Motilidade intestinal

Flatos e RHA precoces

Menor risco de leo paraltico

Complicaes


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p

Leses em rgos adjacentes

Complicaes do pneumoperitnio

L dj


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Leses em rgos adjacentes

Hemorragia em rgos vitais (fgado e bao) ;

Leses vasculares por puno/ perfurao /cauterizao dointestino;

Seco transversal /perfurao dos ductos biliares/perfurao da bexiga /tero;

Complicaes do acesso abdominal;

Hrnia no local do acesso (incisional);

Infeco da ferida cirrgica; Recidiva de cncer no local de acesso (porto).

285 leses de rgos reportadas


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g p(Chandler et al., 2001)

Intestino Delgado

51,9% (148)

Clon 24,5% (70)

Bexiga Urinria

6,6% (19)

Fgado

4,5% (13)

Estmago

3,8% (11)

Outros

8,4% (24)

Complicaes do Pneumoperitnio


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Complicaes do Pneumoperitnio

Pneumotrax

Pneumomediastino

Enfisema subcutneo

Insuflao pr-peritoneal

Embolia gasosa

C li


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Complicaes

Podem estar relacionados a: Insero da agulha ou trocarte;

Manipulao de instrumentos realizados

durante a operao;

Criao e manuteno do pneumoperitnio

C li


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Complicaes

Leses Vasculares:

Podem levar a sangramentos com repercusseshemodinmicas e tambm embolia gasosa.

Leso em pequenos vasos, sua resoluo pode ser feita porlaparoscopia por eletrocautrio, suturas e grampeadores.

Leso de vasos de grande calibre (Laparotomia).

C li


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Complicaes

Perfuraes de vscerasabdominais:

Se vsceras ocas:

Agulha de VeressRetiradae realizada a rafia laparoscpica

TrocarteNo retira e fazlaparotomia (Localizar ferimento

e evitar extravasamento docontedo.)

C li


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Complicaes

Leso Vesical:Pode ser causada por aderncia,

imprudncia, esvaziamento inadequado e

malformaes.Aspirao de urina pela agulha ou sada de

sangue ou gs na urina.

E b li G


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Embolia Gasosa

Entrada de gs no sistema vascular pelaleso de um vaso sanguneo.

Soluo:

Esvaziamento dopneumoperitnio

Decbito lateralesquerdo -

TrendelemburgHiperventilao

Aspirao do gscateteres

centrais

C li T di


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Complicaes Tardias

Hrnias incisionais; Infeces;

Sistema respiratrio;

Sistemas cardiovascular;

Tromboembolismo;

Sistema urinrio.


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NEFRECTOMIA LAPAROSCPICA



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Anatomia:



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Indicaes:Patologias benignas: atrofias renais e rins

que perderam a funo.

Patologias malignas: Tumores renais emestgio T1 e T2.

Contra-indicaes:

Casos de tumores espalhando-se para agordura peri-renal.



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Vias de acesso:- Transperitoneal;

- Retroperitoneal.

Mtodos:

Laparoscopia Pura;

Hand-Assisted.

Laparoscopia x Laparotomia


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Laparoscopia x Laparotomia

Laparoscpica AbertaTempo cirrgico mdio

(horas)5,5 2,8

Analgesia (Horas) 28 78,3

Mdia de dias de

internao

3,4 5,2

Mdia de perda sangunea(ml)

172 451

Mdia do tempo deretorno as atividades

normais (semanas)

3,6 8,1

Dumm J. Urot 2003; 164:1153


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Comparaoda cicatriz



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Posio do paciente:



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Colocao dos Trocarteres (ViaTransperitoneal);

Pontos para colocao dostrocarteres (ViaRetroperitoneal)

NEFRECTOMIA LAPAROSCPICAS i t d t i


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Sequenciamento da tcnica

Liberao do colnLiberao da face anterior do rim

Disseco do ureter

Liberao final do rim

Seco do ureter

Disseco do pedculo renal


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Nefrectomia Laparoscpica


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Nefrectomia Laparoscpica

Complicaes: Sangramento e leses de vsceras;

Ligadura da artria mesentrica superior;

Perfurao pleural e sangramento da veia renal; Leso da veia cava;

Leso da artria renal;

Sangramento da veia renal;

Leso do clon;


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A laparoscopia tem tambm a

finalidade diagnstica, evitandoas laparotomias brancas ou comdiagnstico incorreto.

Laparoscopia bemLaparoscopia

l d


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p psucedida

prolongada ecomplicada

Habilidade cirrgica especficaCentro cirrgico mal

planejado

Equipamento sofisticado e dequalidade

Incorreto posicionamento dopaciente

Equipe cirrgica bem treinada

e coordenada

Baixa qualidade de imagens

do campo cirrgico

Equipamentos defeituosos

Equipe cirrgica inexperiente

Ps-operatrio (Condutas)


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NPO: dieta lquida conforme aceitao quando bem acordadoou no quarto.

Curativos das feridas operatrias manter, trocar se necessrio.

AINE fixo (cetoprofeno 100 mg EV diludo 8/8 horas).

Se dor: analgsico opiide parenteral se necessrio (dipirona +codeina1 ampola intra-muscular at de 4/4 horas senecessrio ou Tramadol 200 mg EV 6/6 horas ).

Se nuseas ou vmitos: anti-emtico parenteral

(metoclopramida 10 mg EV at de 4/4 horas ou ondasetron 4mg EV se necessrio).



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Se temperatura axilar igual ou maior que 38C: anti-trmico(dipirona 1 ampola intra-venoso at de 4/4 horas senecessrio).

Soluo hidro-eletroltica (glicofisiolgica ou similar) intra-venosa contnua a 40 gotas/minuto. Suspender na alta da Salade Recuperao, manter acesso venoso com cateterheparinizado.

Medicaes especficas como glicocorticides, heparina,insulina, antibiticos, etc utilizados conforme indicao.

LAPAROSCOPIA


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OBSTTRICA

E GINECOLGICA

Durante a gestao ocorrem muitas alteraes anatmicas e fisiolgicas alterando


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assim a apresentao de alguns sintomas de patologias importantes;

Apendicite, colecistite e obstruo intestinal esto entre as trs emergncias noobsttricas mais incidentes que requerem cirurgias abdominais;

Gestao no considerada como contra-indicao para laparoscopia(SEMM E BRUHAT ; 1994)Recentes estudos de sries e uma grande reviso retrospectiva demonstram quegestantes submetidas laparoscopia no apresentam um aumento nos riscosmaternos ou fetais independentemente da fase da gestao;

O Guidelines for Laparoscopic Surgery During Pregnancy(SAGES) se refere asvantagens da laparoscopia sobre a laparotomia como sendo: Diminuio dadepresso fetal devido ao menor uso de narcticos no ps-operatrio, o menor riscode complicao de ferida operatria, diminuio de hipoventilao materna no psoperatrio e o menor tempo de hospitalizao;

O f l i d lh d


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O agente farmacolgico de escolha para manuteno da presso sangunea materna a efedrina. Outros vasopressores como alfa-agonstas, dopamina e epinefrina induzema vasoconstrio da artria uterina;

Os Procedimentos laparoscpicos no ginecolgicos so:

Colecistectomia

Apendicectomia

Adrenalectomia Ureterolitotomia

Nefrectomia

Procedimentos laparoscpicos ginecolgicos: Casos de Tumores e toro de anexos


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Recomendaes para laparoscopia durante a

gestao esto listadas abaixo:Compresso pneumtica de membros inferioresdeve ser realizada.

A vitalidade fetal deve ser avaliada pr e ps atocirrgico.

Tcnica de Veres ou Hasson pode ser usada

A presso de pneuoperitneo deve ficar entre 10 e15 mmHg.

Tocolticos devem ser usados para inibir ou prevenircontraes uterinas.

Avaliao obsttrica deve ser solicitada antes dacirurgia.


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LAPAROSCOPIA NO TRAUMA


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Ferramenta de screening, de diagnstico ou de terapia;

Vantagens:Morbidade reduzida, menor tempo de permanncia hospitalar

e reduo na taxa de laparotomias no-teraputicas,especialmente,em pacientes com leses traco-abdominais e Tangenciais.

Limitaes:A videolaparoscopia no trauma abdominal requer cirurgies

bastante experientes e uma ampla curva de aprendizado emprocedimentos videolaparoscpicos para que leses intra-abdominais no passem despercebidas.


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Inovaes

SILS


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SILS

A SILS foi empregada primeiramente no tratamento deapendicite pela Sociedade Peditrica da Turquia;

nica inciso localizada na cicatriz umbilical.


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Portal SILSInstrumental Laparoscpico SILS


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Vantagens da Tcnica:- menor trauma da parede abdominal;

- reduo dos quadros de dor;

- tempo de recuperao mais curto;

- retorno breve s atividades de rotina;

- Bom resultado esttico.

Desvantagens da Tcnica:- Necessidade de treinamento especial;

- Custo mais elevado.


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Colectomia comretirada do orgo pela

inciso SILS

Cirurgia laparoscpicacom menor trauma da

parede abdominal

NEFRECTOMIA POR PORTA SILS


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Histerectomia - Comparativo

d h d


120/130

Nmero de

incises

externas

Tamanho da

incises

externas

Nmero de

cicatrizes visveis

Tempo de

internao

Tempo de

recuperao

SILS

Histerectomia

1 inciso

pequena

de uma

polegada

Potencialmente

sem cicatrizes

visveis

Mesmo dia 2 semanas

Histerectomia

(abertura

abdominal)

1 inciso

grande5 a 7 polegadas 1 grande cicatriz

1 a 2 dias,

algumas vezes 4

dias

6 a 8 semanas

Histerectomia

Laparoscpica

3 a 4 pequenas

incises

De a

polegadas

3 a 4 pequenas

cicatrizesMesmo dia 2 semanas

Cirurgia Robtica


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Cirurgia Robtica

Na cirurgia robtica minimamente Invasiva o mdicoatravs de um dispositivo manipulador mestre-escravo, controla um rob que imita os movimentosnaturais da mo e pulso do cirurgio, fazendo

as incises e resseces.

Modernos sistemas robticos cirrgicos: da Da Vincio sistema integrado por trs unidades:


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o sistema integrado por trs unidades:

Completando o sistema, h um conjunto dehardware externo.

A segunda unidade um consoleinspirado nossimuladores de voo ;

A primeira a mesa de operao com o rob;


123/130Procedimentos Da Vinci


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Cirurgia tubria

Miomas

Cncer Histerectomia

Prolapso e incontinncia

BenefciosDa Vinci


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Diminuio da perda sangunea;

Perodo reduzido de internao;

Diminuio da dor ps-operatria;

Menos cicatrizes;

Menor tempo de cateter urinrio;

Retorno mais rpido as atividades normais.


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Desvantagens:

Custo do rob (R$ 2,5 milhes), manuteno esuprimentos (R$ 200 mil/ano)

Necessidade treinamento da equipe

Limitao de acesso - no final de 2011, haviacerca de 3 robs cirrgicos em atividade, nos

hospitais Albert Einstein, Srio-Libans e OswaldoCruz.


127/130


128/130

Obrigado!

Referncias


129/130

COURTNEY, M. T., BEAUCHAMP, D.; KENNETH, L. Sabiston,Tratado de Cirrgia. 17 edio. Elsevier, 2005

MALIC, A. Advences e Laparoscopic Surgery. In Tech DesignTeam, 2011.

COHEN, R. PINHEIRO, J. SCHIAVON, C. LOPES, J. Alteraessitmicas e metablicas da Cirrgia Laparoscpica. Revistabrasileira de videocirurgia. So Paulo, 2003.

GOFFI, F. Tcnica Cirrgica Bases Anatmicas,Fisiopatolgicas e Tcnicas da Cirrgia. So Paulo, 4

edio Atheneu, 2007. Sociedade Brasileira de Videocirurgia. Disponvel em:

http://www.sobracil.org.br/revista/rv020202/rbvc020202_56.pdfAcessado 06 de Setembro de 2014.

Referncias
http://www.sobracil.org.br/revista/rv020202/rbvc020202_56.pdfhttp://www.sobracil.org.br/revista/rv020202/rbvc020202_56.pdfhttp://www.sobracil.org.br/revista/rv020202/rbvc020202_56.pdfhttp://www.sobracil.org.br/revista/rv020202/rbvc020202_56.pdfhttp://www.sobracil.org.br/revista/rv020202/rbvc020202_56.pdfhttp://www.sobracil.org.br/revista/rv020202/rbvc020202_56.pdf


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JONES, D. WU, J. SOPER, N. Laparoscopic Surgery, Principles andProcedures. 2 edio. Macel dekker, 2004.

PRISCO, R. Instrumental Laparoscpico. Acta Urolgica, edioespecial, outubro,2002.

CAMPOS, F. G. ROLL, S. Complicaes do acesso abdominal e dopenumoperitnio em cirurgia laparoscpica Causa, Preveo e

Tratamento.Revista brasileira de cirurgia, 2003. NCUL, M. P. Cirurgia Vdeo-Laparoscpica: conceitos gerais e

rotina. Disponvel em: Acesso: 06 deSetembro de 2014.

SABISTONJR., D. C., TOWNSEND, M. C. Tratado de Cirurgia. 16. ed.Rio de. Janeiro: Guanabara Koogan
http://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAShttp://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAShttp://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAShttp://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAShttp://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAShttp://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAShttp://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAShttp://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAShttp://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAShttp://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAShttp://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAShttp://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAShttp://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAShttp://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAShttp://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAShttp://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAShttp://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAS

bases da laparoscopia

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