basis ggz / dsm-5 - nvab · 2019. 6. 17. · dsm-5 • de laatste dsm verscheen in 1994...
TRANSCRIPT
Basis GGZ / DSM-5
prof. dr. Marc Verbraak, klinisch psycholoog
bijzonder hoogleraar Gezondheidszorgpsychologie
hoofdopleider GZ-psychologen
inhoudelijk directeur HSK Groep
november 2013
Basis GGZ
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Miljoen euro
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Bruto BKZ begroot GGZ Bruto BKZ gerealiseerd GGZ
Uitgaven aan de GGZ in begroot en gerealiseerd bruto Budgetair Kader Zorg 2000-2010.
Financiële achtergronden
Bijenhof, AM, Folkertsma, MA, Kommer, GJ, Slobbe, LCJ, & Polder, JJ (2012). Kostenontwikkeling GGZ. Bilthoven: RIVM
Percentage
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
2003-
2007
2007-
2010
2003-
2007
2007-
2010
2003-
2007
2007-
2010
2003-
2007
2007-
2010
2003-
2007
2007-
2010
Totaal Ziekenhuizen,
specialistenpraktijken
Verstrekkers
geestelijke
gezondheidszorg
Huisartsenpraktijken Overige verstrekkers
van gezondheidszorg
Volumegroei Prijsgroei
Zorguitgaven per zorgsector in volumegroei en prijsgroei per jaar voor de periodes 2003-2007 en 2007-2010. Bron: CBS Statline.
Financiële achtergronden
Bijenhof, AM, Folkertsma, MA, Kommer, GJ, Slobbe, LCJ, & Polder, JJ (2012). Kostenontwikkeling GGZ. Bilthoven: RIVM
Uitgaven gezondheidszorg, ouderenzorg en gehandicaptenzorg
8.088; 11%
5.401; 7% Totaal in 2000 39,4 miljard euro
Totaal in 2010* 74,6 miljard euro
2.572, 7% 3.904, 10%
Ggz
Ziekenhuizen & specialisten
Huisartsen
15.807; 21% 8.737, 22% 11.032, 28% 22.690; 30%
Tandartsen
2010* 2000
5.408, 14%
1.504, 4%
1.364, 3% 915, 2%
Paramedische praktijken
Apothekers
Overige gezondheidszorg
Ouderenzorg
9.361; 13%
4.006, 10%
2.494; 3% 2.638; 4%
Gehandicaptenzorg * voorlopig cijfer
6.340; 9% 1.807; 2%
totale uitgaven zorg in de periode 2000-2010 in miljoen euro en aandeel per deelsector bron: cbs statline Zorgrekeningen, 16 mei 2013
Financiële achtergronden
Heijnen, H, Beekman, A, Verheul, R, & Decker, J (2013). Kostenstijging GGZ wordt overdreven. Medisch Contact, 40, 2023-2025
De huidige GGZ
Uitgangssituatie
Doelmatig?
De huidige GGZ moet omgevormd worden om haar
toekomstbestendig te houden
Verandering is noodzakelijk
• Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014
(koepels, beroepsverenigingen, VWS):
o.a.
– Beperkte groei (2,5%)
– Afbouw bedden, meer ambulantisering, meer zelf-hulp
– Patiëntstromen herverdelen
– Meer transparantie (ROM, benchmarking, richtlijnen)
• Invoering basis GGZ vanaf 2014 (NZa)
– ‘afschaffen’ bestaande 1e en 2e lijn
– Minimaal 20% van patiënten uit huidige 2e lijn naar generalistische basis ggz
• Wat is te verzekeren zorg en wat niet? (CvZ):
– Klachten en stoornissen
– Somatisch en psychisch
Voorbereidingen op GGZ in 2014
De GGZ in 2014
De ambitie
• Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014
(koepels, beroepsverenigingen, VWS):
o.a.
– Beperkte groei (2,5%)
– Afbouw bedden, meer ambulantisering, meer zelf-hulp
– Patiëntstromen herverdelen
– Meer transparantie (ROM, benchmarking, richtlijnen)
• Invoering basis GGZ vanaf 2014 (NZa)
– ‘afschaffen’ bestaande 1e en 2e lijn
– Minimaal 20% van patiënten uit huidige 2e lijn naar generalistische basis ggz
• Wat is te verzekeren zorg en wat niet? (CvZ):
– Klachten en stoornissen
– Somatisch en psychisch
Voorbereidingen op GGZ in 2014
Beoogd resultaat
De GGZ in 2014
generalistische basis GGz
• Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014
(koepels, beroepsverenigingen, VWS):
o.a.
– Beperkte groei (2,5%)
– Afbouw bedden, meer ambulantisering, meer zelf-hulp
– Patiëntstromen herverdelen
– Meer transparantie (ROM, benchmarking, richtlijnen)
• Invoering basis GGZ vanaf 2014 (NZa)
– ‘afschaffen’ bestaande 1e en 2e lijn
– Minimaal 20% van patiënten uit huidige 2e lijn naar generalistische basis ggz
• Wat is te verzekeren zorg en wat niet? (CvZ):
– Klachten en stoornissen
– Somatisch en psychisch
Voorbereidingen op GGZ in 2014
Voorbereidingen: Rapport Advies G-GGZ, deel 2, CVZ juli 2013
• Begrenzing GGZ
• Klachten (Basiszorg) versus stoornissen (GGZ)
– Consultatie psycholoog/psychiater in basiszorg (diagnostiek/advies)
– POH GGZ (ook door zorgaanbieder; screening/begeleiding)
• Wat hoort vanuit GGZ budget gefinancierd en wat vanuit somatische budget
• Beoordeling behandelinterventies (wat wordt vergoed en wat niet)
• Geïndiceerde preventie blijft binnen basiszorg
• Uitsluiten aanpassingsstoornissen vanwege gebrek richtlijnen, indicatie en evidence effectiviteit, m.u.v. crisissituaties en kinderen met AS na huiselijk geweld/misbruik. Heroverweging bij meer evidentie
• Gepast gebruik zorg • Nieuwe structuren (generalistische basis GGZ en specialistische GGZ). Huisarts
verwijst naar SGGZ en niet vanuit GB GGZ
• Centrale rol huisarts (doorverwijzing en zelf behandelen)
• Kwaliteitsstandaarden (behandelrichtlijnen én meetinstrumenten)
• Vastleggen hoofdbehandelaarschap
• Sturing door verzekeraars (zij stellen voorwaarden; inzet van zorg, informatie op declaraties)
CVZ-lijst van GGZ-stoornissen en of deze
verzekerd zijn en vanuit welk kader
CVZ-lijst van GGZ-interventies die voldoen aan
de stand van de wetenschap (positieve lijst)
Algemeen (mogelijk bij meer stoornissen):
• Cognitieve gedragstherapie (CGT)
• Problem solving therapie (PST)
• Interpersoonlijke therapie (IPT)
• Kortdurende psychodynamische psychotherapie
• Motiverende gespreksvoering (MGV)
• Cue-exposure behandeling
• Gedragstherapeutische relatietherapie
• Groepspsychotherapie
• Exposure in vivo
• Psychologische paniekmanagement
• Cognitieve herstructurering
• Systeemtherapie
Specifiek (bij een bepaalde stoornis)
• Community reinforcement approach (CRA): verslaving
• Hypnotherapie: conversiestoornis
• Dialectische gedragstherapie: borderline persoonlijkheidsstoornis
• Systems training for emotionally predictability and problem solving (STEPPS):
• persoonlijkheidsstoornissen
• Mentalization based therapy (MBT): borderline persoonlijkheidsstoornis
• Mindfulness based cognitieve gedragstherapie (MBCT): recidiverende depressie
• Relaxatietherapie: gegeneraliseerde angststoornis
• Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): post traumatisch stresssyndroom
• (PTSS)
CVZ-lijst van GGZ-interventies die niet voldoen aan
de stand van de wetenschap (negatieve lijst)
• Neurofeedback
• Psychoanalyse
• Op inzicht gerichte psychotherapeutische interventies: bij alcoholafhankelijkheid
• Maudsley methode
• KIDD workshop
• Tomatis therapie
• QEEG geïntegreerde therapie: kwantitative Elektro EncefaloGrafie
• MET (mentaal-Emotieve Training)
• Cogmed werkgeheugentraining
• Gestalttherapie
• Haptotherapie
• i-TOF (Ingratieve therapie op formaat)
• Speyertherapie
• Mind-tuning
• Mindfulness
• Psychosynthese
• Rebirthing
• Regressietherapie
• Wat-Sji-Gong
• Neuro linguïstisch programmeren (NLP)
• Psycho-energetische psychotherapie
• Emotional Freedom Technique
• Existentiële therapie
• Klankschaaltherapie
• Reiki
• ………
Voorbereidingen: Rapport Advies G-GGZ, deel 2, CVZ juli 2013
• Begrenzing GGZ
• Klachten (Basiszorg) versus stoornissen (GGZ)
– Consultatie psycholoog/psychiater in basiszorg (diagnostiek/advies)
– POH GGZ (ook door zorgaanbieder; screening/begeleiding)
• Wat hoort vanuit GGZ budget gefinancierd en wat vanuit somatische budget
• Beoordeling behandelinterventies (wat wordt vergoed en wat niet)
• Geïndiceerde preventie blijft binnen basiszorg
• Uitsluiten aanpassingsstoornissen vanwege gebrek richtlijnen, indicatie en evidence effectiviteit, m.u.v. crisissituaties en kinderen met AS na huiselijk geweld/misbruik. Heroverweging bij meer evidentie
• Gepast gebruik zorg • Nieuwe structuren (generalistische basis GGZ en specialistische GGZ). Huisarts
verwijst naar SGGZ en niet vanuit GB GGZ
• Centrale rol huisarts (doorverwijzing en zelf behandelen)
• Kwaliteitsstandaarden (behandelrichtlijnen én meetinstrumenten)
• Vastleggen hoofdbehandelaarschap
• Sturing door verzekeraars (zij stellen voorwaarden; inzet van zorg, informatie op declaraties)
De GGZ in 2014
Wijzigingen GGZ
• Versterking huisartsenzorg (incl. POH GGz)
• Van 2e lijn naar Generalistische Basis GGz (GBGGz)
• Verwijsmodel huisarts op basis van 5 objectieve criteria;
– Vermoeden van een DSM benoemde stoornis
– Ernst problematiek: impact dagelijks functioneren
– Complexiteit van de problematiek: comorbiditeit
– Het risico: verwaarlozing, suïcide, mishandeling
– Het beloop van de klachten
• Uitkomst bepaalt ofwel GBGGz of SGGz
De GGZ in 2014
Wijzigingen GGZ
In grote lijnen:
• Verwijzing naar Specialistische GGz bij
hoog risico en/of hoge complexiteit
• Behandeling huisarts/POH bij:
− geen vermoeden stoornis
− vermoeden stoornis én ernst licht of
subklinisch, risico laag, complexiteit
afwezig en de duur beantwoordt (nog) niet
aan de criteria
− Stabiele chronische problematiek, niet
crisisgevoelig en laag risico
• In andere gevallen naar de
Generalistische Basis GGz: 4
zorgvraagzwaarteprofielen
De GGZ in 2014
De GGZ in 2014
Indicatie op basis objectieve criteria?
• GBGGz Kort (BK); lichte ernst, waarbij sprake is van laag risico, enkelvoudig beeld of lage complexiteit en aanhoudende klachten (300 minuten)
• GBGGz Middel (BM); matige ernst, waarbij sprake is van laag/matig risico, enkelvoudig beeld of laag complex en de duur beantwoordt aan de criteria (500 minuten)
• GBGGz Intensief (BI);ernstige problematiek, waarbij sprake is van laag/matig risico, enkelvoudig beeld of laag complex en de duur beantwoordt aan de criteria (750 minuten)
• GBGGz Chronisch (BC); instabiele of stabiele chronische problematiek, waarbij sprake is van laag/matig risico. (750 minuten)
De GGZ in 2014
Wat er verandert voor zorgaanbieders
• 1e en 2e lijn samen en verdeling naar Generalistische Basis GGZ en Specialistische GGZ
• Afbouw bedden
• Nieuwe labels? (bv. HSK/PiP)
• Knip tussen diagnostiek en behandeling
• Aanbod van behandeling in de beschikbare tijd
• Rol verwijzer belangrijker / verwijsbrief
• Invulling hoofdbehandelaarschap GBGGZ en SGGZ
• Afschaffing representatiemodel: Inkoop per zorgverzekeraar (verschillende polisvoorwaarden)
• Declaratie bevat meer informatie: indicatie, (behandel)tijd, behandelaar, etc.
De GGZ in 2014
Wat er verandert voor verwijzers/cliënten
• Rol verwijzer belangrijker
− Gericht verwijzen GBGGz of SGGZ
− Eigen eerste indicatiestelling belangrijker (POH-GGZ, consult)
− Verwijsbrief (schriftelijk, gedateerd) voor eerste gesprek in GGZ aanwezig bij GGZ
• Verzekeraar stelt eisen aan wie verwijst
− Mag bedrijfsarts verwijzen?
• Geen eigen bijdrage meer; eigen risico naar €360,-
• Declaratie bevat meer informatie: indicatie, (behandel)tijd, behandelaar, etc.
De GGZ in 2014
Inhoudelijke invulling GBGGz-producten
• GBGGz Kort (BK); begeleide e-mental health; Psy Health Direct: Beating the blues, Fearfighter (300 minuten)
• GBGGz Middel (BM); kortdurende generieke probleemoplossende therapie; KOP-model Paul Rijnders: digitaal protocol CureLink (500 minuten)
• GBGGz Intensief (BI); (ingekorte, digitale) protocollaire behandeling; stoornisspecifieke protocollen; digitaal protocol CureLink (750 minuten)
• GBGGz Chronisch (BC); Niet van toepassing voor HSK
HSK in 2014
HSK in 2014; werkgeversproductenschema
DSM-5
Achtergrond van de DSM
• DSM al sinds 60 jaar
• De, op dit moment, best beschikbare beschrijving van hoe psychische
stoornissen zich presenteren en herkend kunnen worden
• Meer en meer gevalideerd aan wetenschappelijk onderzoek
• Organiseert diagnostische informatie tot gemeenschappelijke taal
• Bedoeld voor clinici, onderzoekers en studenten
DSM-5
• De laatste DSM verscheen in 1994 (tekstrevisie in 2000)
Uitgangspunten van DSM-5 (en verder)
• Voortschrijdende inzichten vanuit neurowetenschappen, genetica en
epidemiologie
• Psychische stoornissen passen lang niet altijd binnen de categorale grenzen
van een classificatie (gemeenschappelijke onderliggende kwetsbaarheden,
comorbiditeit in klinische praktijk; de NAO’s)
• Stoornissen vallen meer samen in een spectrum, constellatie van symptomen
• Maar symptomen binnen stoornissen ook te ordenen op een continuum van
dimensies in ernst
DSM-5
Ambitie
DSM-5
Evolutie DSM-5
• 1999: evaluatie DSM-IV; APA, WHO en NIMH
• 2002: A reseach agenda for DSM-V
• 2003-2008: Review van de literatuur in conferenties ter voorbereiding van
revisies DSM (DSM-5) en ICD (ICD-11)
• 2006: start revisie DSM
• 2010: concept 1: 6 weken input: 8000 comments
• 2011: concept 2: 2000 comments
• Mei 2012: 3e evaluatie, laatste comments
• Fieldtrials vanaf 2010 testen van DSM-5 op betrouwbaarheid, validiteit,
haalbaarheid en klinische toepasbaarheid.
• 3500 patiënten geëvalueerd
DSM-5
DSM-5
Evolutie naar DSM-5
• In opstellen classificaties meer dimensioneel gedacht: – Maar werk in uitvoering; geen te drastische wijzigingen in een keer (voldoende aansluiting bij
bestaande praktijk en onderzoek)
• Geen apart hoofdstuk voor stoornissen in de kindertijd: – Wel aandacht voor stoornissen over de levensloop heen; stoornissen die met name op jonge
leeftijd voor het eerst gezien worden (Neurodevelopmental disorders) staan vooraan in het
boek, de stoornissen van de latere leeftijd achteraan (Neurocognitive disorders)
• Leeftijds-, cultuur en geslachtsgerelateerde kenmerken van de stoornis waar
nodig opgenomen in de classificaties
• Geen drastische veranderingen persoonlijkheidsstoornissen: – Geen aparte as meer
• In totaliteit niet meer classificaties: – Waar nieuwe verschenen zijn er evenzoveel oude verdwenen, bv.:
• Nieuw: Hoarding disorder, Disruptive mood dysregulation disorder
• Verdwenen: Asperger en PDD-NOS, opgegaan in Autismespectrumstoornis
DSM-5
Organisatie DSM-5
• Sectie I
– Uitleg over gebruik van classificatie
• Sectie II
– 20 Categorieën; volgorde: – Stoornissen met veelal start op jongere leeftijd (Neurodevelopmental disorders,
Schizophrenia spectrum)
– Internaliserende problematiek (angst, depressie, somatische klachten)
– Externaliserende problematiek (impulscontrole, gedrags en middelenmisbruik symptomen)
– Stoornissen op oudere leeftijd (Neurocognitive disorders)
– Andere stoornissen
• Sectie III
– Veranderingen die eerst verder onderzoek vereisen.
DSM-5
DSM-5
Grootste veranderingen in structuur
• Verdwijnen van multiaxiaal model: – Oude as I, II en III samengevoegd in een beschrijvende classificatie
– As IV meer laten aansluiten bij ICD
– As V was met de GAF problematisch; nieuw criterium voor klinische relevantie
• (Nieuwe codes) ICD
• Essential specifiers
2 jaar ‘grace’ period voor definitieve versie in 2015
DSM-5
Essential specifiers, bv.:
1. Syntoon vs dystoon
– Inzicht specifier: 3 opties (good, ambivalent, no insight met motivationele
component)
2. Comorbiditeit en suicidaliteit
3. Invloed van leeftijd, geslacht en cultuur
4. Severity Index of impairment
DSM-5
Albert
DSM-5
Casus Albert
• Albert begon pas op zijn 4e te praten
• Heeft weinig behoefte aan sociale contacten
• Albert is hyper intelligent, maar ook dyslectisch
• Hij heeft moeite om langdurende relaties aan te gaan en inschattingen te
maken over emoties van anderen
DSM-5
Diagnose DSM-IV
• As I M. Asperger
• As II Geen diagnose
• As III Geen diagnose
• As IV Beperkt sociaal steunsysteem
• As V Gaf score van 80
DSM-5
DSM-5 Classificatie
• Autisme spectrum stoornis
– Zonder intellectuele beperkingen
– Met beperkingen in taalvaardigheid
– Severity Level: 1; Problemen met primaire steungroep, zoekt weinig
contact, maar is veel met wetenschap bezig
DSM-5
Enkele opvallende veranderingen in DSM-5
• Een aantal stoornissen hebben een andere naam gekregen (Dysthymie heet
nu Persistent depressive disorder; Hypochondrie Illness anxiety disorder)
• Autismespectrumstoornis (voorheen autisme, M. Asperger, M. Rett, PDD-
NOS)
• Separatieangststoornis en Selectief mutisme ingedeeld onder rubriek
Angststoornissen
• Paniekstoornis en Agorafobie twee aparte stoornissen
• Obsessieve-compulsieve stoornis in een nieuwe eigen rubriek, samen met
Hoarding disorder (nieuw), Excoriation disorder, Trichotillomanie, Body
dysmorphic disorder
• Trauma- and Stress-Related disorders, een nieuwe rubriek met oude
bekenden: PTSS, Acute stressstoornis en Aanpassingsstoornissen
DSM-5
Enkele opvallende veranderingen in DSM-5
• Somatoforme stoornissen zijn Somatic symptom and related disorders gaan
heten; Somatic symptom disorder (i.p.v. Somatisatiestoornis en
Ongediferentieerde somatoforme stoornis); Functional neurological symptom
disorder (i.p.v. Conversie)
• Binge-eating disorder is opgenomen
• Gambling disorder (Gokverslaving?) is opgenomen
• Middelenmisbruik en – afhankelijkheid zijn samengevoegd tot Substance use
disorder
• Major neurocognitive disorder (NCD) is de nieuwe term voor dementie en
amnestische stoornissen
• Mild NCD is toegevoegd
• De persoonlijkheidsstoornissen zijn gebleven, maar de alternatieve
benadering wordt beschreven in Sectie III
DSM-5
DSM-5
En wanneer in Nederland?
• Nederlandse vertaling in 2014 (Boom uitgeverij)
• CvZ/NZA: In 2014 nog geen DSM-5 ingevoerd
• In 2015 einde ‘grace period’ in de VS
• In 2015 ICD-11
2016 op z’n vroegst?