batu buli buli 2013
DESCRIPTION
mklhTRANSCRIPT
Clinical Pathway
BATU BULI BULI
PEMBIMBING :
Dr. Namso Saragih, Sp. PD
Disusun oleh
ASRI MAINI PUTRI
7109080012
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
SUMATRA UTARA
2013
DOKUMENT KASUS BATU BULI BULI
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR
1. ACUAN PELAYANAN MEDIK
I. Kriteria Diagnose
Strength Of Diagnosis
DEFINITIF PROBABLE POSSIBLE1. Gejala klinis
a. Perasaan tidak enak sewaktu buang air kecil
b. Buang air kecil tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh
c. Nyeri pada saat buang air kecil dirasakan pada ujung penis, skrotum perineum, pinggang sampai kaki
2. Gangguan gastrointestinal berupa mual atau yang lain,berkala
3. USG : ada batu pada usg4. Radialogis : ada batu pada foto
1. Gejala klinisa. Nyeri buang air kecilb. Mual dan muntah
2. USGTerdeteksi batu di saluran kemih
1. Gejala klinisPerasaan tidak enak saat buang air kecil
Keterangan :
1. Gejala klinis
a. Buang air kecil bisa tiba-tiba terhenti dan menetes kembali dengan
rasa nyeri apabila merubah posisi tubuh. Air kemih bisa menetes
kembali dengan perubah posisi tubuh karena batu yang berpindah
b. saat buang air kecil : batu yang menghalangi aliran air kemih akibat
penutupan leher kandung kemih, maka aliran menjadi macet dengan
rasa nyeri
c. Perasaan tidak enak saat buang air kecil
2. Dengan pemeriksaanultrasonografi, posisi batu dapat terlihat beserta
ukurannya. Biasanya berupa gambaran radiolusen pada buli-buli
3. Rontgen pada perut akan menunjukkan batu kalsium dan batu sturvit (batu
infeksi) di buli-buli
II. Difrensial Diagnosa
1. Hipertofi prostat
2. Strikturu uretra
2. Clinical Pathway
Anamnese Pribadi :
Nama Lengkap : ansharum coto
Alamat Lengkap : Jl. Pane No. 86-88 Pematangsiantar
Tanggal masuk : 1 mei 2013
Tanggal Keluar : 3 mei 2013
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Dokter : dr. Namso Saragih, Sp.PD
LOS : 2 hari
Riwayat Penyakit
KU : Buang air kecil sering tiba-tiba terhenti dan lancar
kembali, apabila OS mengganti posisi tubuh (sedikit
memiringkan tubuh)
Telaah : OS datang dengan keluhan buang air kecil yang sering
tiba-tiba terhenti dan lancar kembali sejak ± 3 bulan yang
lalu dan terasa semakin memberat 1 minggu ini
Keluhan tambahan: Os mengeluhkan sering ingin buang air kecil, tapi setiap
buang air kecil tidak lancar, sangat sedikit dan terkadang
terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan
perubahan posisi tubuh
RPT : Batu ginjal
RPO : Omemox
Pemeriksaan Klinis
Status presen Sensorium : Compos Mentis Pancaran wajah : Lemas
TD : 120/80 mmHg
HR : 76 x/i
RR : 20 x/i
T : 370C
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) normal
TB : 168 cm
BB : 68 Kg
KU/KP : sedang/ sedang
Kepala Anemis (-), ikterus (-), Dyspnoe (-), Oedem (-), Sianosis (-)
Pupil bokor kanan = kiri, refleks cahaya (+), kanan = kiri
Telinga, hidung, mulut tidak ada kelainan, pernafasan cuping hidung (-)
Leher TVJ R-2 cmH2O, Trakea medial, pembesaran kelenjar thyroid (-)
Dan pembesaran kelenjar getah benining (-)
Thoraks - Inspeksi : simetris fusiformis
- Pulpasi : stem fremitus kanan = kiri
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
- Auskultasi : Suara pernapasan : vesikuler
Suara tambahan : (-)
Perut - Inspeksi : simetris
- Palpasi : Soepel, hepar/ lien tidak teraba
- Perkusi : Tapping pain (+)
- Auskultasi : Peristaltik normal
Kelamin Nyeri pada kemaluan
Ekstremitas Atas : tidak ada kelainan
Bawah : sakit di kaki kanan dan kiri
RT/ lain-lain -
Diferensial Diagnosa
1. Hipertrofi
2. Striktura Uretra
Tujuan prawatan
Nama Ansharum coto
Alamat Jl. Pane No 86-88 Pematangsiantar
Pekerjaan Wiraswasta
Indikasi opname Batu Buli Buli
Luaran 1. Mengatasi rasa sakit kalau ada
2. Mendeteksi kemungkinan komplikasi
infeksi,retensi urin,dan obstruktif nefropati
Expected LOS 2 hari
Prinsip perawatan yang
mau dicapai
1. Memastikan diagnosa
2. Mengatasi rasa sakit atau tindakan sementara
menjamin lancarnya urin
3. Mempersiapkan oprasi
Alur pulang ke Alur pasien setelah rawat inap harus kontrol ke dokter ahli
bedah
Keterangan -
III. TRIACE (UGD)
Perihal Detail Keterangan
Diet Makanan rendah protein, natrium
dan kalsium
Aktifitas Bed rest
Rencana Penjajakan -mendiagnosa
-pemasangan kateter
-Assement fungsi ginjal
-assement persiapn oprasi
-Darah rutin, urin rutin, -USG/BNO
Prosedur rutin, KGD riwayat
DM
Terapi support Nacl 0,9% 20 gtt/i
Evaluasi Vital sign Sensorium :compos mentis,
TD : 120/90 mmHg, HR : 72
x/i, RR : 24 x/i, T : 36,50C
Consult Internist dan Bedah Sesuai dengan kebijakan
rumah sakit
Discharge Planning -buang air kecil lancer
-perlu opname 1-2 hari untuk
memastikan diagnose
-pemeriksaan persiapan oprasi
Target rawatan UGD Buang air kecil lancar dengan
penggunaan kateter.
TRANSPORT KE RUANGAN
No ICD Keterangan1 Batu Buli Buli Pasien dibawa ke ruangan dengan
menggunakan kursi roda2 Serah terima dengan perawat ruangan Obat yang sudah diberikan
PERAWATAN HARI SELANJUTNYA
Perihal Hari II
Diet Makanan rendah protein, natrium dan kalsium
Aktifitas Bed rest
Penjajakan - Darah rutin
Hb : 15 gr/dl
LED : 10 mm/jam
Leukosit : 15000/ mm3
KGD : 100 mg/dl
Urin Rutin
Warna : Kuning muda
Kejernihan : Jernih
Bau : Tidak berbau
PH : 5
Glukosa : Negatif
Albumin : Negatif
Bilirubin : Negatif
Urobilinogen : Negatif
- Ureum : 29 mg/dl
Creatinin : 0,1 mL
As. Urat : 9 mg%
EKG : Normal
- USG :
Terdeteksi batu ukuran 6 cm pada buli buli
Terapi supportive Nacl 0,9% 20 gtt/i
Terapi medikamentosa Paracetamol 500 mg 2 x 1
Follow up VS Sensorium : compos mentis
TD : 120/90 mmHg
HR : 72 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,50C
Follow up gejala Buang air kecil lancar dengan penggunaan kateter
Consult Konsul dengan ahli bedah
Discharge Planning Bapak menderita batu buli buli. Kita akan melakukan proses
penyembuhan dengan konsultasi dengan ahli bedah
Intermediate outcomes Rasa sakit saat bak berkurang
III. TRANSPORT KE POLI BEDAH
No Perihal
1 Transport Pakai kursi roda dari ruangan sampai poliklinik bedah
2 Obat-obatan dan
tindakan
kateterisasi
3 Discharge Planning Verbal