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Una breve introducción a la epidemiología - XII

(Criticando la investigación: Temas metodológicos)

Betty C. Jung, RN, MPH, CHES

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Objetivos de aprendizaje/ a alcanzar

Ser capaz de evaluar la metodología de un reporte de investigación

Entender la jerarquía de la evidencia como se relaciona a los estudios epidemiológicos

Entender cuáles son las trampas y errores que hay en los estudios epidemiológicos

Entender como corregir, controlar o prevenir tales errores.

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Introducción

El propósito primario de la investigación es conducir una investigación científica o académica de un fenómeno o responder una pregunta importante.

Investigación es definida como una forma sistemática para resolver un problema.

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Jerarquía de la evidencia

1. Revisión sistemática y meta-análisis2. Ensayos clínicos controlados con resultados

definitivos (no sobreposición de los intervalos de confianza)

3. Estudios aleatorizados controlados con resultados no definitivos (un estimado que sugiere un efecto clínico significativo pero con sobreposición de los intervalos de confianza).

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Jerarquía de la evidencia (cont...)

4. Estudios cohorte

5. Estudios de casos controles

6. Encuestas transversales

7. Reporte de casos

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Fuerza de la evidencia

Débil (peligro de extrapolación incorrecta a individuos de datos sobre regiones o países)

Ecológicos

Débil (sin evidencia directa de secuencia temporal)Transversal

Moderado (buena evidencia para naturaleza causal de una asociación)

Caso-control

Moderado (cuando bien conducido, sesgos mínimos)Cohorte

Fuerte Estudios controlados aleatorizados

CAPAZ DE “PROBAR” CAUSALIDADTIPO DE ESTUDIO

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-+++--Investigación de periodos de latencia largoss

++++++(c)--Medidas directas de incidencia

++++++(b)-++Medición de relación temporal

+++++++++++Estudiar múltiples exposiciones

+++++-+++Probando múltiples efectos de una causa

+++++--++Investigación de causas raras

-+++++-++++Investigación de enfermedad rara

CohorteCaso-

ControlTrans-versalEcológico

Eligiendo el diseño adecuado de estudio

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Frecuencia de estudios epidemiológicos

Transversal (46%) Cohorte (29%) Caso-control (6%) Etc (estudio de casos, etc)

(19%)

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Limitantes de la investigación basada en el método científico

Cada estudio de investigación tiene errores.

Ningún estudio único aprueba o rechaza una hipótesis

Aspectos éticos pueden limitar a los investigadores

Control adecuado es difícil de mantener en un estudio

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Explicaciones para asociaciones artificiales

Sesgo de información Sesgo de selección Fracaso para controlar variables

confusoras Falacia ecológica Variablidad de muestreo o azar

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Errores en estudios epidemiológicos

Error aleatorio– Cálculo de tamaño de muestra

Error sistemático– Sesgo de selección– Sesgo de medición– Confusión

Validez– Validez interna– Validez externa

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Error aleatorio

Divergencia, debido sólo al azar, de una observación de una muestra de la verdadera población, dando lugar a disminución de la precisión en la medición de la asociación.

Fuentes de error alestorio– Error de muestreo– Variación biológica– Error de medición

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Cálculo de tamaño de muestra

Variable a considerar– Nivel requerido de significancia estadística del

resultado esperado– Oportunidad aceptable de no encontrar el efecto

real– Magnitud del efecto en investigación– Cantidad de enfermedad en la población– Tamaños relativo de los grupos siendo comparados

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Error sistemático (sesgo) Ocurre cuando hay una tendencia de producir

resultados que difieren de manera sistemática de los verdaderos valores.

Un estudio con un error sistemático pequeño es considerado altamente seguro

Seguridad no es afectada por el tamaño de muestra Sesgos principlaes

– Sesgo de selección– Sesgo de medición (clasificación)

Confusión

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Sesgo de selección

Ocurre cuando hay una diferencia sistemática entre las caracaterísticas de las personas seleccionadas para un estudio y las caracetrísticas de aquellas que no lo fueron.

Distorsión del efecto que resulta de la forma en que los participantes son aceptados en los estudios.

Efecto del trabajador saludable - riesgo para cierta enfermedad en poblaciónes laborales industriales, más bajo que en la población en general.

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Fuentes de sesgo de selección

Voluntarios para un estudio son casi siempre selectivo.

Participantes pagados pueden ser diferentes de la población general

Datos de hospitales y clínicas están basados en una población selectiva

Enfermedad o factor en investigación hace a las personas no disponibles para el estudio.

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Sesgo de medición

Ocurre cuando las mediciones indiciduales o la clasificación de enfermedad o exposición son inseguras

Si ocurre igualmente en grupos siendo comparqados (sesgo no diferencial) - resulta en sub-estimación de la verdadera fuerza de la relación

Fuente:– Calidad de análisis de laboratorio– Sesgo de recuerdo

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Confusión Ocurre cuando otra asociación existe en la

población en estudio y está asociada con la enfermedad y con la exposición siendos estudiadas

Cuando los efectos de dos exposiciones (factores de riesgo) no han sido separados, y conclusiones incorrectas son extraídas de que el efecto es debido a una y no a la otra variable.

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Confusión (cont...)

Puede crear la apriencia de una relación causa-efecto que realmente no existe

Para que una variable sea confusora, deberá ser un determinante (factor de riesgo) de la enfermedad y la exposición siendo estudiados

Edad y clase social son confusores comunes

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Controlando confusión con el diseño del estudio

Aleatorización - sólo estudios experimentales; tamaño de muestra deberá ser suficiente para evitar maldistribución aleatoria

Restricción - limita el ingreso en el estudio a aquellos con características particulares

Pareando - estudios casos- controles; variables potencialmente confusoras son distribuidas similarmente en todos los grupos del estudio.

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Controlando confusión durante el análisis

Estratificación - usada en estudios grandes; midiendo la fuerza de asociación en categorías bien definidas y homiogéneas (estratos) de la variable confusora

Modelaje estadístico (multivariable) - para estimar la fuerza de asociación mientras se controlan múltiples confusores al mismo tiempo.

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Validez El grado al cual la prueba es capaz de medir lo

que se intenta medir. Dos tipos

– Interna – grado al cual los resultados de una observación son correctos para el grupo estudiado en particular.

– Externa (generalizabilidad) – extensión a la cual los resultados del estudio pueden ser aplicados a aquellos más allá de la muestra en estudio.

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Confiabilidad o repetibilidad

Ejemplo - Habiendo examinado los obervadores A y B a los sujetos de grupos en estudio y los sujetos son aleatoriamente asignados a ambos observadores asegurándo que cualquier error de los observadores sea diseminado a a través de los grupos. Esto ayuda también, a evitar resultados espurios.

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Falacia ecológica

El error que ocurre al asumir que debido a dos o más características expresadas como índices del grupo ocurren juntas, y que por lo tanto están asociadas.

A menos que estudios ecológiucos puedan crear tasas específicas para subpoblaciones, no son origen de una asociación.

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Efecto cohorte

Cuando los datos sugieren la posibilidad de que están demostrando la experiencia de un grupo particular (cohorte) en el tiempo

Efecto cohorte de edad (Nacimiento) - un desórden del nacimiento no fatal persistente que puede ser altamente prevalente al nacimiento y persite en esa cohorte a través del tiempo (talidomia en bebés de lso 60’s)

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Sospecha de efecto cohorte en estudios transversales

Cualquier asociación de enfermedad con edad

Cualquier inclinación inesperada o aumento en la distribución de la enfermedad por edad (distribución bimodal)

Una declinación inesperada en una enfermedad no tratable

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Asociación como causalidad9 reglas de evidencia de Hill

Fuerza Consistencia Especificidad Temporalidad Gradiente biológico Plausibilidad Coherencia Experimentación Analogía

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Errores de revisiones sistemáticas y meta-análisis

Resultados raros de diferentes estudios concuerdan, y el número de pacientes en un estudio no es suficiente para obtener una conclusión firme

Estudios pueden ser omitidos si los autores están interesados es apoyra un punto de vista en particular

Sesgo de publicación - estudios con efectos negativos pueden no ser publicados, y por lo tanto excluídos.

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Etica en investigación Los epidemiólogos se adhieren a los principios éticos

biomédicos Consentimiento libre y voluntario y derecho a

rehusar a participar de los sujetos Respeto a la privacía y confidencialidad de los sujetos Personas que han sido expuestos a peligros de salud y

se volvieron parte de un estudio epidemiológico necesitan entender que tales estudios no mejorarán su situación personal pero ayudarán a proteger a otras personas.

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Referencias

Para recursos de internet sobre los temas cubiertos en esta conferencia, revise mi sitio Web:

http://www.bettycjung.net Otras conferencias de esta serie:

http://www.bettycjung.net/Bite.htm