UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE CINCIAS AGRRIAS E VETERINRIAS CMPUS DE JABOTICABAL

COMPARAO ENTRE A VENTILAO COM PRESSO POSITIVA INTERMITENTE OU PRESSO CONTROLADA EM EQINOS ANESTESIADOS COM ISOFLUORANO.

Juliana Noda Bechara Prof. Dr. Paulo Sergio de Moraes Barros

Tese apresentada Faculdade de Cincias Agrrias e Veterinrias do Cmpus de Jaboticabal UNESP, para obteno do Ttulo de Doutor em Cirurgia Veterinria rea de Concentrao em Cirurgia Veterinria.

Jaboticabal So Paulo - Brasil 2003

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DADOS CURRICULARES DO AUTOR

JULIANA NODA BECHARA - nascida em So Paulo em 06 de fevereiro de 1971, S.P., Mdica Veterinria formada pela Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia Universidade de So Paulo, em janeiro de 1995. Foi bolsista de Iniciao Cientfica no ano de 1994 e de Aperfeioamento Cientfico no ano de 1995, ambas pela FAPESP. Ingressou no Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Veterinria, rea de Concentrao em Cirurgia Veterinria em maro de 1996 e obteve o ttulo de Mestre em outubro de 1998 com a dissertao intitulada: Estudo comparativo entre pancurnio e atracrio em eqinos. Avaliao da presso intra-ocular, do bloqueio neuromuscular e parmetros cardiovasculares. professora de Anestesiologia Veterinria na Faculdade de Medicina Veterinria Octvio Bastos das Faculdades Integradas da Fundao de Ensino Octvio Bastos So Joo da Boa Vista S.P., de fevereiro de 1999 at a presente data.

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Apaixonei-me pela cincia porque ela infinita e sempre surpreende das formas mais inusitadas. Atrs de uma resposta sempre viro perguntas.

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DEDICO,

Aos meus pais, Maria e Gervsio Que foram e para sempre sero meus maiores inspirao. exemplos e fontes de

Ao meu marido, Marcelo Que caminha ao meu lado, sempre incentivando e iluminando esta jornada cheia de obstculos que chamamos de vida.

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AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Paulo Sergio de Moraes Barros, meu sempre orientador, por sua presena constante. Profa. Dra. Denise T. Fantoni pelos dez anos de co-orientao, amizade e pacincia e, principalmente por ter me introduzido no mundo da anestesiologia veterinria e pesquisa cientfica. ps-graduanda Gabriela Marchioni, por sua amizade, companheirismo e auxlio na execuo do experimento. Ao mdico veterinrio Rodrigo Cruz por sua ajuda essencial para execuo do experimento. Ao Prof. Dr. Luis Cludio L. C. da Silva por sua compreenso e auxlio. Ao funcionrio Henrique Fragoso pela inestimvel e constante ajuda. Ao Prof. Dr. Jos Otvio C. Auler Jr. por suas crticas e sugestes durante a elaborao do projeto e tambm na finalizao desta Tese. Ao Prof. Andr Luis de Zoppa por sua compreenso e auxlio. Ao engenheiro Dr. Jorge Bonassa pela pacincia e ajuda durante os primeiros passos deste estudo, pela adaptao do aparelho de anestesia e tambm sua colaborao constante. Profa. Dra. Silvia R. G. Cortopassi, por sua amizade e emprstimo de material didtico. Aos residentes do Hospital Veterinrio de Grandes Animais da FMVZ-USP pela inestimvel ajuda. Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP) pela concesso do Auxlio Pesquisa, sem o qual no teria sido possvel a realizao do experimento. Ao Departamento de Clnica e Cirurgia Veterinria da Faculdade de Cincias Agrrias e Veterinrias da UNESP, Cmpus de Jaboticabal, por ter possibilitado a realizao desta Tese.

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Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da USP pela minha formao acadmica e, em especial ao Departamento de Cirurgia e Hospital Veterinrio por ceder suas instalaes para realizao da parte experimental do projeto. Intermed Equipamento Mdico Hospitalar Ltda., pelo interesse e auxlio neste projeto, possibilitando a adaptao do aparelho de anestesia e sua constante manuteno. A todos que direta ou indiretamente me ajudaram a concretizar este trabalho.

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SUMRIO

Pgina ABREVIATURAS........................................................................................... RESUMO....................................................................................................... ABSTRACT.................................................................................................... 1. INTRODUO......................................................................................... 2. REVISO DE LITERATURA.................................................................... 3. MATERIAL E MTODOS......................................................................... 3.1 Animais............................................................................................... 3.2 Procedimento Anestsico................................................................... 3.3 Procedimento Experimental................................................................ 3.4 Avaliao Paramtrica........................................................................ 3.4.1 Avaliao Cardiovascular, Ventilatria e da Mecnica Respiratria....................................................... 3.4.2 Tcnica de Cateterizao............................................................ 3.4.3 Avaliao Hemodinmica............................................................ 3.4.4 Avaliao da Oxigenao............................................................ 3.5 Momentos Avaliados........................................................................... 3.6 Anlise Estatstica............................................................................... 4. RESULTADOS........................................................................................... 4.1. Parmetros de Ventilao................................................................... 4.1.1 Grupo I Ventilao com Presso Positiva Intermitente............. 4.1.2 Grupo II Ventilao com Presso Controlada........................... 4.1.3 Grupo I X Grupo II........................................................................ 16 18 19 21 23 23 24 24 24 24 25 ix xi xii 1 3 13 13 13 15 16

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SUMRIO

Pgina 4.2 Parmetros de Mecnica Respiratria................................................ 4.2.1 Grupo I Ventilao com Presso Positiva Intermitente............ 4.2.2 Grupo II Ventilao com Presso Controlada.......................... 4.2.3 Grupo I X Grupo II....................................................................... 4.3 Parmetros Hemodinmicos............................................................... 4.3.1 Grupo I Ventilao com Presso Positiva Intermitente............ 4.3.2 Grupo II Ventilao com Presso Controlada.......................... 4.3.3 Grupo I X Grupo II....................................................................... 4.4 Parmetros de Oxigenao............................................................ .... 4.4.1 Grupo I Ventilao com Presso Positiva Intermitente............ 4.4.2 Grupo II Ventilao com Presso Controlada.......................... 4.4.3 Grupo I X Grupo II....................................................................... 5. DISCUSSO.............................................................................................. 6. CONCLUSES.......................................................................................... 7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................... APNDICE....................................................................................................... 30 30 31 31 39 39 39 39 46 46 46 46 51 73 74 84

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ABREVIATURAS

CaO2 contedo arterial de oxignio. C(a-v)O2 diferena arterio-venosa de oxignio. Cdyn complacncia dinmica. Cest complacncia esttica. CO2 dixido de carbono. CRF capacidade residual funcional. CvO2 contedo venoso misto de oxignio. DC dbito cardaco. FC freqncia cardaca. FiO2 concentrao de oxignio inspirado. FR freqncia respiratria. HCO3- - bicarbonato plasmtico arterial. IC ndice cardaco. IDO2 ndice do transporte de oxignio. IRVP ndice da resistncia vascular pulmonar. IRVS ndice da resistncia vascular sistmica. IS ndice sistlico. IsoE isofluorano expirado. IVO2 ndice do consumo de oxignio. O2 oxignio. P(A-a)O2 diferena alvolo-arterial de oxignio. PaCO2 presso parcial de dixido de carbono. PAD presso arterial diastlica. P(a-ET)CO2 diferena de dixido de carbono arterial-expirado. PAM presso arterial mdia. PaO2 presso parcial de oxignio arterial. PaO2/FiO2 relao entre a presso de oxignio arterial e a frao de oxignio inspirado.

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PAO2 presso alveolar de oxignio. PAP presso da artria pulmonar. PAS presso arterial sistlica. PEEP presso positiva ao final da expirao. PetCO2 presso de dixido de carbono expirado. Pmdia presso mdia das vias areas. POAP presso de ocluso da artria pulmonar. Ppico presso de pico das vias areas. PVC presso venosa central. PvCO2 presso parcial de dixido de carbono venoso misto. PvO2 presso parcial de oxignio venoso misto. Qs/Qt shunt pulmonar. Rexp resistncia expiratria. Rins resistncia inspiratria. SaO2 saturao de oxignio arterial. SvO2 saturao de oxignio venoso misto. TeO2 taxa de extrao de oxignio. Tins tempo inspiratrio. Vd/Vt razo do espao morto fisiolgico e do volume corrente. VE ventilao espontnea. Vins volume inspirado. VM ventilao mecnica. Vmin volume minuto. VPC ventilao com presso controlada. VPPI ventilao com presso positiva intermitente. Vt volume corrente.

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COMPARAO ENTRE A VENTILAO COM PRESSO POSITIVA INTERMITENTE OU PRESSO CONTROLADA EM EQINOS ANESTESIADOS COM ISOFLUORANO.

RESUMO - Os principais fatores a serem considerados durante a anestesia em eqinos so a depresso cardiovascular e ventilatria e suas implicaes hemodinmicas. O objetivo do presente estudo foi o de avaliar duas modalidades ventilatrias na espcie eqina e as repercusses destes modos de ventilao nos parmetros ventilatrios, hemodinmicos e mecnica respiratria. Foram utilizados 19 eqinos clinicamente sadios, em decbito lateral, aleatoriamente divididos em dois grupos, sendo que no Grupo I foi realizada a ventilao com presso positiva intermitente e, no Grupo II com presso controlada. O experimento foi dividido em duas fases, sendo que na primeira foram avaliados os parmetros ventilatrios e de mecnica respiratria e, na segunda fase, alm desses, tambm foram avaliados os parmetros hemodinmicos. Observou-se melhora dos parmetros de ventilao em relao aos momentos de ventilao espontnea, quando empregou-se a ventilao controlada. No foram observadas alteraes hemodinmicas e de oxigenao quando comparados os diferentes momentos num mesmo grupo, porm os valores da presso venosa central e da presso da artria pulmonar foram superiores no grupo da ventilao com presso positiva intermitente. Concluiu-se que no h diferena entre a ventilao com presso positiva intermitente e a ventilao com presso controlada em eqinos clinicamente saudveis. Palavras-Chave: ventilao espontnea, ventilao mecnica, oxigenao.

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COMPARISON OF INTERMITTENT POSITIVE PRESSURE OR PRESSURE CONTROLLED VENTILATION IN HORSES ANESTHETIZED WITH ISOFLURANE.

ABSTRACT The most important factors to be considered in equine anesthesia are the cardiovascular and ventilatory depressions and further hemodynamic failure. The purpose of the present study was to evaluate two modes of mechanical ventilation in horses and their repercussion on ventilatory and hemodynamic parameters and respiratory mechanics also. Nineteen healthy horses in lateral recumbency, were randomly assigned into two groups. In Group I, intermittent positive pressure ventilation was used and, in Group II, pressure controlled ventilation. The experiment was divided into two phases, in the first ventilatory parameters and respiratory mechanics were evaluated and in the second phase, hemodynamic parameters were also measured. A significant improvement was observed in ventilatory parameters when compared controlled to spontaneous ventilation. No changes in hemodynamic and oxygenation parameters were observed, but central venous pressure and pulmonary arterial pressure were higher with intermittent positive pressure ventilation. In conclusion, there is no difference between intermittent positive pressure ventilation and pressure controlled ventilation in healthy horses. Keywords: spontaneous ventilation, mechanical ventilation, oxygenation.

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1 INTRODUO Os maiores problemas encontrados durante a anestesia geral de eqinos so as depresses cardiovascular e respiratria, principalmente devido ao peso e tamanho do animal, ao decbito e efeitos farmacolgicos inerentes aos agentes anestsicos empregados rotineiramente. Torna-se ento necessrio o desenvolvimento de tcnica anestsica para eqinos que, junto com padro adequado de ventilao, durante a anestesia geral, mantenham os estados respiratrio e hemodinmico desses animais. Assim sendo, em situaes nas quais o animal deva ser submetido cirurgia e apresentem estes parmetros comprometidos, por exemplo, com clica, o procedimento anestsico conjuntamente com a ventilao, deixar de ser risco adicional contribuindo para manter a homeostase. Entretanto, para prover um bom suporte ventilatrio, fundamental a determinao dos parmetros mecnicos nos pacientes em prtese ventilatria (ZIN & ROCCO, 1995). Sendo a escolha do padro ventilatrio durante a anestesia eqina um dos principais fatores a alterarem o estado hemodinmico do paciente, muitos estudos foram realizados na tentativa de descobrir o melhor modo ventilatrio nesta espcie. Entre alguns exemplos, podemos citar: a ventilao espontnea, a ventilao com presso positiva intermitente com e sem a adio da presso positiva ao final da expirao. Porm, at os dias de hoje, no se chegou a uma concluso sobre o melhor modo ventilatrio, pois o tipo de ventilao pode determinar alteraes hemodinmicas (SWANSON & MUIR, 1986; SWANSON & MUIR, 1988; WILSON & SOMA, 1990; WILSON & MCFEELY, 1991; MOENS et al., 1994; DAY et al., 1995). Atualmente, na medicina humana, novos modos ventilatrios esto sendo introduzidos nos procedimentos anestsicos e nas unidades de tratamento intensivo. A ventilao com presso controlada um destes modos e caracteriza-se por controlar as presses alveolares. Neste sentido, o volume corrente, o volume minuto e a ventilao alveolar so dependentes da complacncia e resistncia. Devido s suas caractersticas, a presso controlada poderia vir a se tornar uma alternativa de ventilao nesta espcie, pois pelo fato de gerar presso de pico menor durante toda a inspirao, seus efeitos hemodinmicos e respiratrios seriam menores. Alm disso, ao propiciar um tempo maior de abertura das vias

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areas, pela caracterstica de fluxo gerado durante a ventilao, a relao entre a presso de oxignio arterial e a frao de oxignio inspirado (PaO2/FiO2) tende a melhorar (MARINI, 1994a). Entretanto, at a presente data, este novo modo de ventilao ainda no foi testado nos eqinos. Devido depresso cardiovascular e ventilatria com conseqente prejuzo hemodinmico gerado pela anestesia geral com ventilao espontnea de eqinos, torna-se de suma importncia a investigao de novos modos de ventilao que tornem o ato anestsico mais seguro, contribuindo para a melhoria do estado geral do animal, principalmente daqueles submetidos a cirurgias de emergncia e que j apresentam seus parmetros comprometidos por fatores no relacionados aos procedimentos anestsicos e cirrgicos. Assim sendo, com este estudo objetivou-se avaliar os seguintes modos ventilatrios em eqinos: i) ventilao com presso positiva intermitente e ii) ventilao com presso controlada, contemplando a repercusso dos mesmos sobre a mecnica respiratria e parmetros hemodinmicos e ventilatrios, na tentativa de obteno de tcnica que promova ventilao adequada durante o procedimento anestsico, sem causar prejuzo ao sistema cardiovascular.

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2 REVISO DE LITERATURA Quando um eqino saudvel anestesiado, a funo do sistema respiratrio prejudicada em parte devido aos efeitos dos agentes pr-anestsicos e anestsicos e tambm, como resultado do decbito. Complicaes adicionais surgem com doenas pr-existentes e pela interao dos frmacos com o processo da doena (ROBINSON, 1991). A ventilao corresponde ao movimento de gs para dentro e para fora do alvolo. O volume minuto, ou seja, a ventilao minuto (Vmin), determinada pelo produto do volume de cada inspirao, pelo volume corrente (Vt) e pela freqncia respiratria (FR). Os valores mdios da FR, do Vt e da Vmin so 15,5mov./min, 4,86L e 274,6L/min., respectivamente, para um eqino de aproximadamente 480 kg de peso, em repouso (ROBINSON, 1991). A manuteno da ventilao dentro de limites fisiolgicos um dos objetivos durante a anestesia de eqinos. Todavia, a definio do que se constitui esse limite fisiolgico no eqino anestesiado controverso. A ventilao no um fenmeno isolado, a remoo do dixido de carbono (CO2) e a obteno de oxignio (O2) pelos pulmes depende do fluxo sangneo pulmonar e da funo cardiovascular. Alteraes no modo ou no padro da respirao so determinantes para a funo cardiovascular alterando o retorno venoso, a complacncia vascular e a contratilidade cardaca. A diminuio da ventilao durante a anestesia aumenta a presso parcial de dixido de carbono arterial (PaCO2) e, consequentemente, diminui o pH arterial e celular causando liberao de catecolaminas. A diminuio do pH celular afeta potencialmente a homeostase devido alterao das funes celulares e enzimticas. O aumento da concentrao das catecolaminas circulantes aumenta a contratilidade cardaca e o dbito cardaco (DC), mas tambm aumenta o potencial para arritmias cardacas e pode desencadear resposta generalizada de estresse. Quando a ventilao com presso positiva usada para restaurar a normocapnia, o DC pode diminuir devido diminuio da PaCO2 (diminuio das catecolaminas circulantes), bem como diminuio do retorno venoso para o corao. O debate sobre o uso de equipamentos para ventilao em eqinos anestesiados centraliza-se na questo ainda no

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respondida: a que nvel de PaCO2 os riscos potenciais, alterao da homeostase, ultrapassam os efeitos benficos, aumento do DC? (HUBBELL, 1991). A depresso respiratria uma complicao comum durante a anestesia geral de eqinos clinicamente hgidos durante a ventilao espontnea (VE), podendo resultar em hipercarbia arterial, hipoxemia e distrbios cido-bsicos (MUIR, 1991). A ventilao com presso positiva intermitente (VPPI) tem sido recomendada para prevenir alteraes no sangue arterial e no equilbrio cido-bsico que comprometam o estado hemodinmico do animal (HALL et al., 1968; GILLESPIE et al., 1969). Melhora da PaCO2 e da presso parcial de oxignio arterial (PaO2) para valores prximos dos normais, podem ocorrer quando a VPPI aplicada durante a anestesia de eqinos em decbito lateral (STEFFEY et al., 1977). Clinicamente, a VPPI tem sido instituda na tentativa de melhorar os valores de PaO2 quando da ocorrncia de hipoxemia (SHAWLEY & MANDSAGER, 1990; HUBBELL, 1991). J foi demostrado, que mudanas posturais acompanhadas pela anestesia em eqinos, esto associadas com diminuio da PaO2 e PaCO2 (MITCHELL & LITTLEJOHN, 1974; SCHATZMAN et al., 1982) e com diminuio do volume residual e capacidade residual funcional (CRF) (MCDONELL & HALL, 1974; SORENSON & ROBINSON, 1980). Estas alteraes no volume dos pulmes foram relacionadas a colapso alveolar (atelectasia), compresso do pulmo pelo diafragma e vsceras abdominais e aumento no volume de sangue intratorcico (WYCHE et al., 1973; BENSON et al., 1982; KRAYER et al., 1987). Durante a anestesia, reduo da CRF e perda de partes aeradas do volume do pulmo so os fatores primrios a prejudicar a oxigenao arterial (SORENSON & ROBINSON, 1980). A CRF de eqinos, aproximadamente 45ml/kg, diminui aproximadamente 50% quando os animais so anestesiados e colocados em posio de decbito lateral ou dorsal (SORENSON & ROBINSON, 1980). Isto acompanhado por marcada m distribuio da ventilao, que caracterizada por restrio da ventilao para o pulmo dependente (MOENS et al., 1995). Estudos radiogrficos em pneis anestesiados demonstram que a distribuio desigual do gs inspirado entre os pulmes no pode ser corrigida pela VPPI, por meio de valores normais ou elevados de Vt (BENSON et al., 1982).

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A fisiopatologia da hipxia arterial em anestesia deve-se a vrias causas: hipoventilao, prejuzo da difuso da membrana alvolo-capilar, concentrao baixa de O2 inspirado, desequilbrios da ventilao e perfuso pulmonares, shunt intra-pulmonar e diminuio do DC (MUIR, 1991). Hipercarbia arterial e hipoxemia durante anestesia inalatria em eqinos hgidos em respirao espontnea so produzidas pela combinao da depresso farmacolgica do centro respiratrio por frmacos anestsicos e pelo decbito, com efeitos mais dramticos induzidos pelo decbito dorsal do que pelo lateral (HALL et al., 1968). O aumento da mistura venosa e aumento da diferena alvolo-arterial de oxignio (P(A - a)O2) so evidncias de troca gasosa prejudicada durante a anestesia geral de eqinos (HALL et al., 1968; GILLESPIE et al., 1969; HALL, 1971; WEAVER & WALLEY, 1975). Freqentemente, pequena ou nenhuma melhora na oxigenao so observadas quando a ventilao mecnica convencional e 100% de O2 so utilizados (WILSON & SOMA, 1990). Os eqinos desenvolvem grande gradiente P(A - a)O2 durante anestesia com agentes intravenosos ou inalatrios (HALL et al., 1968). Um fator importante o desenvolvimento de desequilbrio da ventilao/perfuso como resultado de foras gravitacionais na circulao pulmonar e a m distribuio da ventilao (HALL, 1971; NYMAN & HEDENSTIERNA, 1989). Em sua forma mais extrema, ocorre aumento do espao morto alveolar (Vdalv), que mais acentuado nas regies no dependentes do pulmo (MOENS, 1989; MOENS et al., 1995) e atelectasia nas regies dependentes do pulmo, com importante mistura venosa (NYMAN et al., 1990). Em estudo sobre os efeitos da VE versus a VPPI em eqinos hgidos e anestesiados, porm, sem a utilizao de bloqueadores neuromusculares, Day et al. (1995), confirmaram as especulaes clnicas e os relatos experimentais de que a VE durante a anestesia de eqinos posicionados em decbito lateral e dorsal resultava em hipercarbia arterial, acidose respiratria, valores baixos de PaO2 e aumento do gradiente alvolo-arterial de oxignio. Alm disso, animais conscientes reativam o surfactante pulmonar, responsvel pela estabilidade pulmonar, atravs de suspiros e pela expanso da superfcie alveolar vrias vezes por hora. Em eqinos anestesiados ou com dor torcica ou abdominal cranial este mecanismo estar prejudicado. Como

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conseqncia, as vias areas podem se fechar e os alvolos colapsarem. Assim sendo, o anestesiologista deve substituir movimentos respiratrios regulares e profundos por suspiros (ROBINSON, 1991) como expanses peridicas. Em seres humanos anestesiados, m distribuio similar, mas menos pronunciada da ventilao, tambm existe. Diminuio nos volumes pulmonares regionais aps anestesia foi proposta como a base para a distribuio alterada de gases durante o decbito lateral. Esta hiptese foi reforada pelo relato de que um aumento da CRF, obtida com aplicao da presso positiva ao final da expirao (PEEP), alterou a distribuio dos gases intrapulmonares a favor do pulmo dependente (REHDER et al., 1973). No homem, a PEEP foi sugerida como mtodo para aumentar o volume pulmonar e melhorar a oxigenao do sangue arterial. Demostrou-se que a PEEP previne o fechamento das vias areas e aumenta a CRF e a PaO2 em humanos e pequenos animais (BINDSLEV et al., 1980; BARRETT et al., 1981). Alteraes significativas no sistema cardiovascular podem ocorrer durante seu uso, incluindo diminuio do DC, do volume ejetado, da presso arterial e aumento da resistncia vascular pulmonar (SYKES et al., 1979). Devido aos efeitos cardiovasculares, ainda h controvrsias sobre qual o valor adequado da PEEP a ser utilizado. Relatos clnicos em pessoas indicam variabilidade de respostas PEEP (SPRINGER & STEVENS, 1979), e seu valor deve ser ajustado at atingir seu efeito em cada paciente (HORTON & CHENEY, 1975). A circulao pulmonar recebe todo fluxo proveniente do ventrculo direito, perfunde os capilares alveolares e participa da troca gasosa. A circulao brnquica, um ramo da circulao sistmica, fornece fluxo sangneo para nutrio das vias areas e outras estruturas pulmonares (ROBINSON, 1991). Em eqinos a presso arterial pulmonar sistlica, diastlica e mdia de 42, 18 e 26 mmHg, respectivamente, ao nvel do mar (MILNE et al., 1975). Mensuraes da distribuio do fluxo sangneo demonstraram que outros fatores alm da fora de gravidade eram necessrios para explicar a distribuio do fluxo. Moens (1994) demonstrou que o fluxo sangneo e a ventilao esto reduzidos nas regies mais dependentes do pulmo. Talvez a diminuio do volume pulmonar feche vasos sangneos e vias areas. Dobson et al. (1985),

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utilizando microesferas marcadas com radiofrmacos, descobriram que no eqino em decbito dorsal, o fluxo era preferencialmente distribudo para a regio mais dependente do pulmo, para o lbulo adjacente espinha dorsal e diafragma. Mas, quando mensuraram o fluxo sangneo em eqinos posicionados lateralmente, esta mesma regio, no o pulmo dependente, recebeu o maior fluxo sangneo. A hiptese destes pesquisadores que, sob anestesia, o fluxo sangneo preferencialmente distribudo para os lobos caudais independentemente da posio do animal. Um dos fatores que pode afetar a distribuio do fluxo sangneo o reflexo da vasoconstrio devido hipxia, responsvel por redistribuir o fluxo para os alvolos mais oxigenados. Como halotano, enfluorano e isofluorano deprimem a vasoconstrio hipxica de forma dose-dependente (MARSHALL et al., 1984), os pulmes dos animais anestesiados com estes agentes so menos aptos a desviar o fluxo das regies hipoxmicas do pulmo (BENUMOF & WAHRENBROCK, 1975). A oxigenao do sangue e a remoo do CO2 so as principais razes para se usar equipamentos para ventilao controlada em eqinos. A PaO2 deve ser de aproximadamente cinco vezes a concentrao de oxignio inspirado (FiO2). Eqinos em decbito lateral ou dorsal inalando 95 a 100% de oxignio, em geral apresentam valores de PaO2 menores do que a metade dos valores pr-citados. As razes para estes valores de PaO2 menores do que os ideais esto primariamente relacionadas ao desequilbrio da relao ventilao-perfuso pulmonar. Equipamentos para ventilao controlada podem corrigir a hipoventilao, mas nem sempre restauram a PaO2 para os valores normais e em certas ocasies, dependendo da modalidade e FiO2, podem diminuir a PaO2. O uso da ventilao mecnica altera a distribuio da ventilao dos pulmes (BENSON et al., 1982). A alterao na distribuio da ventilao nem sempre corrige a oxigenao e pode exacerbar o desequilbrio da ventilao e da perfuso e, potencialmente, diminuir a oxigenao. Os efeitos inconsistentes da ventilao mecnica na oxigenao arterial combinada com o potencial de diminuio no DC resultante do aumento da presso intra-torcica, trazem alguma controvrsia, quanto ao uso do ventilador (HUBBELL, 1991). A recomendao clssica de que a ventilao mecnica deva ser instituda quando a PaCO2 aumentar acima de 70 a 80 mmHg ou a PaO2 estiver abaixo de 60 mmHg (HUBBELL, 1991).

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Respirao controlada o termo utilizado pela maioria dos anestesistas para se referir ventilao artificial dos pulmes. Outro termo tambm utilizado VPPI (TORRES & BONASSA, 2002). Os primeiros relatos sobre respirao controlada, datam de 1555 com Vesalius, e de 1667 com Hooke, que demonstraram que a vida poderia ser preservada pela insuflao dos pulmes com auxlio de um balo com ar, enquanto o animal estivesse com o trax aberto (AMARAL, 1995). A ventilao mecnica com presses elevadas, apesar de promover adequada oxigenao do sangue e de manter a PaCO2 em nveis normais, possui aes deletrias sobre a fisiologia normal do organismo (TORRES & BONASSA, 2002) e pode danificar os pulmes (MARINI, 1994a). Leses na interface alvolocapilar (FU et al., 1992), alteraes na permeabilidade vascular (CARLTON et al., 1990) e edema (PARKER et al., 1990; TSUNO et al., 1990; DREYFUSS & SAUMON, 1993) j foram repetidamente demonstrados em animais submetidos a diversos padres de ventilao mecnica. Portanto, o manejo ventilatrio apropriado deve promover troca gasosa eficiente, com os menores nveis de presso e de O2 inspirado (MARINI, 1994a). O trabalho ventilatrio o produto da integrao da presso aplicada atravs do sistema respiratrio e o fluxo resultante (OTIS, 1954). Os ventiladores atualmente disponveis regulam a presso aplicada s vias areas ou o tipo de fluxo oferecido. O critrio no qual o ventilador cessa a pressurizao das vias areas, iniciando a expirao passiva, pode ser estabelecido de acordo com um valor especfico de presso, do volume oferecido, do tempo decorrido ou do fluxo. Os modos de ventilao freqentemente utilizados na prtica mdica, podem ser classificados como a presso ou fluxo controlado, e como ciclados a tempo, volume ou fluxo (MARINI, 1994a). Os principais tipos de algoritmos foram combinados recentemente para formarem novos modos que incorporam as caractersticas desejveis de cada categoria (MARINI, 1994a). Os modos de ventilao so freqentemente descritos, de certa forma imprecisa, como controlados a volume ou a presso, dependendo se o parmetro mandatrio do volume corrente ou da presso mxima das vias areas. A equao de movimento do sistema respiratrio limita o clnico para controlar independentemente o fluxo inspiratrio e o volume corrente ou a presso aplicada e

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o volume corrente. Todas as trs modalidades (fluxo, volume corrente e presso aplicada), no podem ser selecionadas independentemente na mesma hora. Quando as variveis de presso, ventilao e troca de oxignio so devidamente monitoradas, tanto a ventilao com fluxo controlado e ciclada a volume como a ventilao com presso controlada e ciclada a tempo, podem ser utilizadas de forma efetiva (MARINI, 1994a). Tradicionalmente, a ventilao com fluxo controlado e ciclada a volume a mais utilizada, sendo uma opo que garante a ventilao minuto, mas permite que as presses alveolares e de vias areas aumentem com o aumento da impedncia. Devido a um melhor entendimento dos determinantes da injria tecidual relacionada ao ventilador, os interesses esto sendo novamente focados nos modos de ventilao controlados a presso e ciclados a tempo, uma alternativa estratgica que efetivamente controla as presses de pico (Ppico) e mdia (Pmdia) das vias areas (MARINI, 1994a). No final da dcada de 80, vrias formas diferentes de ventilao mecnica controladas a presso foram introduzidas na prtica clnica: presso suporte (MACINTYRE, 1986; BROCHARD et al., 1989), controle de presso (ABRAHAM & YOSHIHARA, 1990), presso positiva contnua bifsica nas vias areas e variantes de liberao da presso das vias areas (CANE et al., 1991; DOWNS & STOCK, 1987). Apesar destes modos variarem em seus objetivos e nos seus critrios para iniciar e terminar o ciclo inspiratrio do ventilador, todos podem ser vistos como modos nos quais o ventilador aplica ondas aproximadamente quadradas de presso para abertura das vias areas. Uma vez que a impedncia do sistema respiratrio conhecida, as contribuies do ventilador para ventilao e presso alveolar podem ser completamente caracterizadas atravs do conhecimento de apenas trs parmetros: a magnitude da presso constante aplicada, a freqncia de pressurizao das vias areas e o ciclo do tempo inspiratrio (TI/TTOT) ou tempo absoluto inspiratrio. A ventilao com presso controlada (VPC) e ciclada a tempo, representa o prottipo deste grupo (MARINI, 1994a). Na VPC, fixa-se a presso a ser aplicada, a FR e o tempo inspiratrio (Tins) ou frao de tempo. O valor do pico inspiratrio alveolar, reconhecido como determinante chave da injria pulmonar induzida pelo ventilador, no pode aumentar acima da presso pr-estabelecida. Neste sentido a presso alveolar

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mxima a ser atingida no ir superar o limite superior estabelecido. A caracterstica mais evidente da VPC que as presses mxima das vias areas e alveolares so controladas, enquanto que o Vt, o Vmin e a ventilao alveolar dependem da complacncia, resistncia e padres de ventilao (MARINI, 1994a). Como seu prprio nome diz, a VPC tem sua maior aplicao em situaes, com quadro de complacncia pulmonar. Sob estas circunstncias, controlando a presso das vias areas, efetivamente se controla a presso mxima alveolar com menor risco de leso. De fato, quando o Tins curto, as presses inspiratrias finais das vias areas e alveolares falham em se equilibrar, tanto que a presso transalveolar mxima consideravelmente menor que os valores preestabelecidos. Para um Tins estabelecido e Ppico a ser alcanada, a forma da onda da VPC a que aplica a maior presso cumulativa para o sistema respiratrio. Foras de estiramento aplicadas aos alvolos so tambm sustentadas por um perodo mximo (MARINI & CROOKE, 1993). Na ventilao com volume controlado (VPPI), a forma da curva do fluxo mais utilizada a quadrada, que desacelera linearmente e sinuside (Figura 1). Quando o Vt o parmetro selecionado que ir determinar o momento no qual o fluxo de ar gerado pelo ventilador cesse, implica que a presso aplicada para abrir as vias areas pode subir at atingir o valor necessrio para vencer a impedncia para inflar o pulmo (MARINI, 1994a). A VPC aplica um fluxo desacelerante que usualmente cessa antes do fim do perodo inspiratrio selecionado (Figura 1). O ajuste do limite mximo da presso em vias areas garante que valores mais altos de presso do que aqueles previamente escolhidos no sero aplicados aos alvolos durante o ciclo respiratrio. Para fornecer um determinado Vt num mesmo Tins, a VPC aplica uma presso alveolar maior que outras modalidades que no desaceleram o fluxo. Porm, este pequeno aumento da presso alveolar raramente associado com alteraes hemodinmicas (ABRAHAM & YOSHIHARA, 1989).

11

A

B

Figura 1 - Comparao das curvas de presso (PAW ), fluxo (V) e volume (VT). (A) ventilao com volume controlado (VPPI) e (B) ventilao com presso controlada (VPC) (adaptado de DAVIS et al., 1996).

Os estudos existentes com VPC foram realizados inicialmente em seres humanos com a sndrome da angstia respiratria do adulto (SARA) (LESSARD et al., 1994; MARINI, 1994b; DAVIS et al., 1996; MARIK & KRIKORIAN, 1997) e demonstraram que a VPC quando comparada com a VPPI, melhora a oxigenao utilizando menor presso de pico inspiratria e maior presso mdia. No eqino, a ventilao volume controlada a mais conhecida, assim sendo, a VPC poderia ser uma alternativa de ventilao nesta espcie animal. Os agentes relaxantes musculares j foram investigados e so muito utilizados como adjuvantes da anestesia geral de seres humanos, pequenos animais e animais de laboratrio, mas so pouco utilizados na espcie eqina. Razes para isto, provavelmente incluem peculiaridades da espcie eqina, hesitao por parte do anestesista veterinrio em usar frmacos que paralisam um animal de grande porte, e o tempo prolongado de ao de bloqueadores neuromusculares mais antigos (HILDEBRAND et al., 1988). As vantagens destes frmacos incluem reduo no requerimento anestsico, relaxamento muscular adequado ao tipo de cirurgia, facilitao da intubao endotraqueal e da ventilao

12

com presso positiva, vantagens estas que so desejveis na anestesia eqina (MANLEY et al., 1983). Vrios agentes relaxantes musculares podem ser empregados nos eqinos. Trabalho realizado por Bechara (1998) em eqinos, demonstrou que o pancurnio quando comparado com o atracrio capaz de manter a presso arterial em nveis aceitveis para um procedimento anestsico nesta espcie (> 70 mmHg), sem a necessidade de utilizao de vasopressores ou inotrpicos. Entretanto, o atracrio tambm pode ser utilizado com segurana, no alterando os parmetros cardiovasculares (HILDEBRAND & ARPIN, 1988).

3 MATERIAL E MTODOS

3.1 Animais Foram utilizados 19 eqinos, machos ou fmeas, de diferentes raas, idades e pesos, em decbito lateral, provenientes do Hospital Veterinrio (HOVET) da Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo, submetidos a procedimentos cirrgicos eletivos. Foi institudo jejum alimentar prvio de 12 horas e hdrico de 4 horas e realizado exame clnico. Animais no hgidos ou portadores de qualquer anomalia que comprometessem o experimento foram descartados. Os dados individuais de cada animal esto apresentados nas Tabelas do Apndice. Destes 19 eqinos, em 11 deles, alm da avaliao convencional dos parmetros cardiovasculares, de ventilao e oxigenao e da mecnica respiratria, introduziu-se o cateter de artria pulmonar (Swan-Ganz)1

para a

mensurao do dbito cardaco, presses de enchimento (presses de trio direito, da artria pulmonar e de ocluso da artria pulmonar), bem como a obteno dos demais parmetros hemodinmicos indiretos, conforme descrito no item 3.4.3. Todos os proprietrios foram informados sobre os riscos dos procedimentos a que seriam submetidos os animais e autorizaram a realizao do experimento mediante iseno do pagamento da anestesia.

1

Edwards Swan-Ganz model 131H 7F Baxter Healthcare Corporation, EUA.

13

3.2 Procedimento Anestsico Administrou-se 0,10mg/kg de romifidina pela via intravenosa (IV). Decorridos 20 minutos da aplicao da romifidina, aplicou-se o diazepam4 3 2

na dose de

0,05mg/kg seguido da quetamina na dose de 2,0mg/kg, ambos pela via IV. Aps o animal adquirir a posio de decbito, procedeu-se a intubao orotraqueal, sendo a anestesia mantida com aproximadamente 1,4 CAM de isofluorano em 100% de oxignio em circuito circular fechado em aparelho de anestesia adaptado para grandes animais (Figura 2). Os animais foram mantidos no 3 plano de anestesia do III estgio de Guedel, atravs da verificao dos reflexos protetores bem como das variaes da freqncia cardaca, presso arterial e freqncia respiratria durante o transcorrer do procedimento anestsico. Para o adequado controle da concentrao administrada do anestsico inalatrio, inicialmente padronizada em 1,4% no gs expirado e alterada quando necessrio, foi utilizado analisador de gases anestsicos que forneceu de forma contnua a concentrao do mesmo na mistura de gs inspirado e expirado. Os animais permaneceram em ventilao espontnea, sendo o volume de oxignio administrado pr-determinado de acordo com o volume corrente estabelecido, que foi de 10ml/kg. Aps a instrumentao e estabilizao dos parmetros cardiovasculares e ventilatrios, administrou-se o atracrio8 7 6 5

na dose de 0,1mg/kg, IV, e doses

subseqentes foram administradas at obteno de bloqueio neuromuscular mximo. Uma vez estabelecida a apnia, iniciou-se a ventilao mecnica, utilizando-se aparelho de anestesia com ventilador eletrnico microprocessado adaptado para grandes animais . O Vt utilizado foi de 10ml/kg e a FR foi ajustada para que a PetCO2 no ultrapassasse 40 mmHg. O tempo inspiratrio foi fixado em 2 segundos e a relao inspirao/expirao fixada em 1:2. Os animais foram mecanicamente ventilados durante 2 horas com diferentes modos ventilatrios, aps o que, foi iniciado o desmame do animal atravs da2 3

9

Sedivet Boehringer Ingelheim, Mxico. Diazepam Unio Qumica Farmacutica Nacional S.A., Embu-Gua, S.P. 4 Dopalen Agribands do Brasil Ltda., Paulnia, S.P. 5 Forane Abbott Laboratrios do Brasil Ltda., So Paulo, S.P. 6 Lnea A Intermed Prod. Hosp., So Paulo, S.P. 7 Multinex Analisador de Gases Anestsicos e capngrafo Datascope, EUA. 8 Tracur - Cristlia Prod. Qum. Farm. Ltda., So Paulo, S.P. 9 Lnea A Intermed Prod. Hosp., So Paulo, S.P.

14

diminuio gradativa da FR. Durante o procedimento anestsico os animais receberam fluidoterapia com soluo isotnica10

(10ml/kg/hr) e sulfato de efedrina

11

(50mg diludas em 500ml de soluo isotnica) foi administrado em infuso contnua at obteno do efeito desejado, quando necessrio para manuteno da presso arterial.

Figura 2 - Eqino anestesiado com o aparelho de anestesia adaptado para grandes animais (Lnea A).

3.3 Procedimento Experimental Os eqinos foram distribudos aleatoriamente em dois grupos, um com nove e o outro com dez animais. Aps a adequada instrumentao e a obteno dos valores paramtricos dos animais em VE, os animais do Grupo I (GI) foram ventilados com a modalidade VPPI e os animais do Grupo II (GII) foram ventilados com a modalidade VPC, durante 2 horas. No GI foram ajustados no ventilador eletrnico, o fluxo inspiratrio em L/min., o Vt preestabelecido de 10ml/kg, valor este ajustado de acordo com o Vins em litros (L) do monitor de mecnica respiratria , a FR de 12mov/min e a relao inspirao/expirao de 1:2. Aps o incio da VPPI, a FR foi ajustada para manter a PetCO2 inferior a 40mmHg. Neste10 11

12

Soluo de Ringer Lactato JP Indstria Farmacutica S.A., Ribeiro Preto, S.P. Sulfato de Efedrina Abbott Laboratrios do Brasil Ltda., So Paulo, S.P. 12 Tracer 5 Intermed Prod. Hosp., So Paulo, S.P.

15

grupo, em cinco dos nove animais utilizados, foi realizada a avaliao hemodinmica com cateter de Swan-Ganz, alm da avaliao dos parmetros cardiovasculares, de ventilao, de oxigenao e da mecnica respiratria. No GII foram ajustados no ventilador eletrnico o Tins em segundos (s) at a obteno do Vins no monitor de mecnica respiratria11

de 10ml/kg, a presso

inspiratria em at 20cmH2O, a FR de 12mov/min e a relao inspirao/expirao de 1:2. Aps o incio da VPC, a FR foi ajustada para manter a PetCO2 inferior a 40mmHg. Neste grupo, em seis dos dez animais utilizados, foi realizada a avaliao hemodinmica com cateter de Swan-Ganz, alm da avaliao dos parmetros cardiovasculares, de ventilao, de oxigenao e da mecnica respiratria. Decorrido o perodo de ventilao mecnica, os animais foram desmamados do ventilador eletrnico e novamente foram obtidos os valores paramtricos dos animais em VE. Obtidos os parmetros, cessou-se a administrao de isofluorano e os animais foram levados para a sala de recuperao onde foram extubados.

3.4 Avaliao Paramtrica 3.4.1 Avaliao Cardiovascular, Ventilatria e da Mecnica Respiratria a) Freqncia e Ritmo Cardacos: no animal no anestesiado, a FC foi avaliada mediante auscultao por estetoscpio na rea cardaca (sexto e stimo espaos intercostais esquerdos). Aps o mesmo ter sido anestesiado, a freqncia e ritmo cardacos foram avaliados atravs do cardioscpio do monitor multiparamtrico . b) Presso Arterial Sistmica: a mensurao direta foi avaliada atravs da cateterizao da artria facial transversa com cateter 22G, que foi acoplado ao monitor de presso , a partir do momento em que iniciou-se a anestesia inalatria, obtendo-se desta forma a PAM, PAS e PAD. c) Presso de Dixido de Carbono Expirado (PetCO2): foi mensurada atravs da utilizao do capngrafo do analisador de gases anestsicos . d) Concentrao de Isofluorano Expirado (IsoE): foi mensurada atravs da utilizao do analisador de gases anestsicos .6 6 13 13

13

Bimonitor 7 Bese Engenharia de Sistemas, So Paulo, S.P.

16

e) Presso Parcial de Oxignio Arterial (PaO2), Presso Parcial de Dixido de Carbono Arterial (PaCO2), pH, Bicarbonato Plasmtico Arterial (HCO3 ), Saturao de Oxignio Arterial (SaO2): foram coletadas amostras do sangue arterial pelo cateter posicionado na artria facial transversa. As amostras foram coletadas em seringas heparinizadas, sendo a agulha vedada com tampa de borracha, evitando assim o contato do sangue com o ar ambiente. As amostras foram estocadas em gua com gelo e analisadas imediatamente aps o trmino do experimento no analisador de pH e gases sangneos . f) Presso Alveolar de Oxignio (PAO2): foi calculada usando a equao de gs alveolar (SWANSON & MUIR, 1988): PAO2 = [FIO2 X (Pb - 47 mmHg)] - (PaCO2/0,8) onde FiO2 a concentrao fracional de O2 inspirado e Pb a presso baromtrica ambiente. A presso parcial de H2O dentro do sistema respiratrio foi de 47 mmHg. O quociente respiratrio assumido foi de 0,8. g) Diferena Alvolo-Arterial de Oxignio (P(A-a)O2): foi calculada subtraindo-se a PaO2 da PAO2. h) Diferena de Dixido de Carbono Arterial-Expirado (P(a-ET)CO2): foi calculada subtraindo-se a PetCO2 da PaCO2. i) Razo do Espao Morto Fisiolgico e do Volume Corrente (Vd/Vt): foi calculada pela equao de Bohr (SWANSON & MUIR, 1988): Vd/Vt = (PaCO2 - PetCO2)/PaCO2 j) Shunt Pulmonar (Qs/Qt): foi calculado usando a equao de shunt modificada para pacientes respirando 100% de O2 (SWANSON & MUIR, 1988): Qs/Qt = [P(A-a)O2 X 0,003]/{4 + [P(A-a)O2 X 0,003]} onde 0,003 o fator de solubilidade do O2 no sangue total. Esta equao assume uma diferena de contedo de O2 arterial e venoso de 4,0 volume %. k) Presso de pico (Ppico): foi mensurada atravs da utilizao do monitor de ventilao e mecnica respiratria . l) Presso mdia (Pmdia): foi mensurada atravs da utilizao do monitor de ventilao e mecnica respiratria . m) Volume corrente (Vt): foi mensurado atravs da utilizao do monitor de ventilao e mecnica respiratria .14

-

14

11

11

11

ABL-5 Radiometer, Copenhagen, Dinamarca.

17

n) Volume inspirado (Vins): foi mensurado atravs da utilizao do monitor de ventilao e mecnica respiratria . o) Volume minuto (Vmin): foi mensurado atravs da utilizao do monitor de ventilao e mecnica respiratria . p) Tempo inspiratrio (Tins): foi mensurado atravs da utilizao do monitor de ventilao e mecnica respiratria . q) Complacncia dinmica (Cdyn): foi mensurada atravs da utilizao do monitor de ventilao e mecnica respiratria , s sendo possvel sua mensurao durante a ventilao controlada. r) Complacncia esttica (Cest): foi mensurada atravs da utilizao do monitor de ventilao e mecnica respiratria , s sendo possvel sua mensurao durante a ventilao controlada. s) Resistncia inspiratria (Rins): foi mensurada atravs da utilizao do monitor de ventilao e mecnica respiratria , s sendo possvel sua mensurao durante a ventilao controlada. t) Resistncia expiratria (Rexp): foi mensurada atravs da utilizao do monitor de ventilao e mecnica respiratria , s sendo possvel sua mensurao durante a ventilao controlada.11 11 11 11 11 11 11

3.4.2 Tcnica de Cateterizao Aps a conteno do animal em tronco apropriado, foram realizados dois botes anestsicos com lidocana 2% sem vasoconstritor15

sobre a veia jugular.

Decorrido o tempo de latncia do anestsico local, foi realizada pequena inciso de pele para insero dos cateteres 10G. Em um dos cateteres foi inserido o cateter de Swan-Ganz 7F16

de trs vias e sensor trmico, de 110 cm de comprimento.

Primeiramente, o sistema transdutor-registrador foi preenchido com soluo heparinizada e zerado presso atmosfrica, sendo conectado ao transdutor de presso posicionado ao nvel cardaco. Uma vez que se observou no monitor13

curva com traado caracterstico de trio direito, o balo foi insuflado com 1,5ml de ar e prosseguiu-se a introduo do cateter. Atravs das ondas pressricas, foi possvel constatar a passagem do cateter pelo ventrculo direito e tronco da artria15 16

Lidocabbott 2% - Abbott Laboratories Limited, Quebec, Canad. Edwards Swan-Ganz model 131H 7F Baxter Healthcare Corporation, EUA.

18

pulmonar. Quando foi observada a alterao do traado com achatamento da curva, a presso de ocluso da artria pulmonar foi obtida e o cateter mantido nesta posio. No outro cateter 10G foi inserido um cateter de calibre 6F, com sua extremidade posicionada em trio direito, sendo este utilizado para injeo da soluo de glicose 5% para obteno do dbito cardaco (DC), pois o dimetro do cateter de Swan-Ganz no permitiu a aplicao de 40ml em 10s. Neste cateter tambm foi mensurada a PVC. Primeiramente, o sistema transdutor-registrador foi preenchido com soluo heparinizada e zerado presso atmosfrica, sendo conectado ao transdutor de presso posicionado ao nvel do corao. Uma vez observado no monitor nesta posio. Aps os cateteres serem fixados e protegidos com uma faixa ao redor do pescoo, os animais foram levados para a sala de induo e, posteriormente, foi feita a aplicao da medicao pr-anestsica.13

traado caracterstico de trio direito, o cateter foi mantido

3.4.3 Avaliao Hemodinmica a) Presso Venosa Central (PVC), Presso da Artria Pulmonar (PAP) e Presso de Ocluso da Artria Pulmonar (POAP): para obteno da PVC o cateter foi conectado ao transdutor de presso. A PAP foi obtida ao se conectar a via distal do cateter de Swan-Ganz ao transdutor de presso. Avaliou-se a POAP como sendo o valor mnimo da PAP, pois o tamanho do balo e/ou o comprimento do cateter no foram suficientes para ocluir a artria pulmonar. b) Dbito Cardaco (DC) e ndice Cardaco (IC): o DC foi determinado pelo mtodo da termodiluio, atravs do cateter de Swan-Ganz, cuja extremidade foi posicionada na artria pulmonar. A medida foi realizada atravs da injeo de 40ml de soluo de glicose 5%17

em temperatura de zero a cinco graus Celsius, pela luz

do cateter 6F. Foram realizadas quatro medidas consecutivas do DC sendo desprezada aquela cujo valor diferiu de 10% dos demais (ARAJO, 1992). Uma vez obtido o DC, o IC foi calculado atravs da seguinte frmula: IC = DC/SC Onde : IC ndice cardaco, em L/min.m17

2

Soluo de Glicose a 5% - JP Indstria Farmacutica S.A., Ribeiro Preto, S.P.

19

DC dbito cardaco, em L/min SC superfcie corprea, em m2

A superfcie corprea foi obtida do trabalho de Duckett (1995). c) ndice Sistlico (IS): foi calculado pela seguinte frmula, sendo expresso em ml/bat.m (SHOEMAKER, 1995): IS = IC/FC Onde: IC - ndice cardaco, em L/min.m2 2

FC freqncia cardaca, em bat/min d) ndice da Resistncia Vascular Sistmica (IRVS): obteve-se pela seguinte frmula, sendo expresso em dina.seg/cm .m (SHOEMAKER, 1995): IRVS = (PAM-PVC).80/IC Onde: PAM - presso arterial mdia, em mmHg PVC - presso venosa central, em mmHg IC - ndice cardaco, em L/min.m2 5 5 2

80 - fator de converso de mmHg/L para dina.seg/cm5 2

e) ndice de Resistncia Vascular Pulmonar (IRVP): foi obtido pela seguinte frmula, sendo expresso em dina.seg/cm .m (SHOEMAKER, 1995): IRVP = (PAP-POAP).80/IC Onde: PAP - presso da artria pulmonar, em mmHg POAP - presso de ocluso da artria pulmonar, em mmHg IC - ndice cardaco, em L/min.m2 5

80 - fator de converso de mmHg/L para dina.seg/cm 3.4.4 Avaliao da Oxigenao

a) Presso Parcial de Oxignio Arterial (PaO2) e Saturao de Oxignio Arterial (SaO2): j descritas no subcaptulo 3.4.1e. b) Presso Parcial de Oxignio Venoso Misto (PvO2), Saturao de Oxignio Venoso Misto (SvO2) e Presso Parcial de Dixido de Carbono Venoso Misto (PvCO2): a coleta de sangue venoso misto para a obteno dos valores de PvO 2, SvO2 e PvCO2 foi realizada atravs da extremidade distal do cateter de Swan-Ganz. Coletou-se as amostras em seringas heparinizadas, sendo a agulha vedada com tampa de borracha, evitando assim o contato do sangue com o ar ambiente. As

20

amostras foram estocadas em gua com gelo e analisadas imediatamente aps o trmino do experimento no analisador de pH e gases sangneos . c) Contedo Arterial de Oxignio (CaO2): foi obtido pela seguinte frmula (SHOEMAKER, 1995): CaO2 = (Hb.SaO2.1,36) + (PaO2. 0,003) Onde: Hb - hemoglobina em g/dl SaO2 - saturao de oxignio arterial, em % 1,36 - coeficiente de ligao do oxignio com a hemoglobina, em ml/g 0,003 - coeficiente de solubilidade do oxignio no plasma, em mmHg/ml d) Contedo Venoso Misto de Oxignio (CvO2): foi obtido pela seguinte frmula (SHOEMAKER, 1995): CvO2 = (Hb.SvO2.1,36) + (PvO 2.0,003) Onde: Hb - hemoglobina em g/dl SvO2 - saturao de oxignio venoso misto, em % 1,36 - coeficiente de ligao do oxignio com a hemoglobina, em ml/g 0,003 - coeficiente de solubilidade do oxignio no plasma, em mmHg/ml e) Diferena Arterio-Venosa de Oxignio (C(a-v)O2): foi calculada a partir das frmulas padres descritas por SHOEMAKER (1995): C(a-v)O2 = CaO2 CvO2 O CaO2, em ml/dl, foi obtido pela seguinte frmula: CaO2 = (Hb.SaO2.1,36) + (PaO2.0,003) Onde: Hb - hemoglobina em g/dl SaO2= saturao de oxignio arterial, em % 1,36 = coeficiente de ligao do oxignio com a hemoglobina, em ml/g 0,003 = coeficiente de solubilidade do oxignio no plasma, em mmHg/ml CvO2 = (Hb.SvO2.1,36) + (PvO 2.0,003) Onde: Hb - hemoglobina em g/dl SvO2 - saturao venosa de oxignio, em %18

18

ABL-5 Radiometer, Copenhagen, Dinamarca.

21

1,36 - coeficiente de ligao do oxignio com a hemoglobina, em ml/g 0,003 - coeficiente de solubilidade do oxignio no plasma, em mmHg/ml f) ndice do Transporte de Oxignio (IDO2): o ndice do transporte de oxignio, foi calculado pela seguinte frmula, sendo expresso em ml/min.m (SHOEMAKER, 1995): IDO2 = IC.CaO2.10 Onde: IC - ndice cardaco, em L/min.m2 2

CaO2 - contedo arterial de oxignio, em ml/dl 10 - fator de correo de litro para ml g) ndice do Consumo de Oxignio (IVO2): foi calculado baseando-se na lei de Fick, atravs da seguinte frmula, sendo expresso em ml/min.m (SHOEMAKER, 1995): IVO2 = IC.(CaO2 CvO2).10 Onde: IC - ndice cardaco, em L/min.m2 2

CaO2 - contedo arterial de oxignio, em ml/dl CvO2 - contedo venoso misto de oxignio, em ml/dl 10 - fator de correo de litro para ml h) Taxa de Extrao de Oxignio (TeO2): foi obtida atravs da seguinte equao (CARMONA & SLULLITEL, 2001): TeO2 = CaO2 - CvO2 /CaO2 Onde: CaO2 contedo arterial de oxignio e CvO2 contedo venoso misto de oxignio, cujas frmulas foram previamente descritas 3.5 Momentos Avaliados Os parmetros foram avaliados nos seguintes momentos: M1 = 30 min. aps o incio da anestesia inalatria; M2 = 15 min. aps o incio da Ventilao Mecnica (VM); M3 = 30 min. aps o incio da VM; M4 = 45 min. aps o incio da VM; M5 = 1hr aps o incio da VM; M6 = 1hr e 15 min. aps o incio da VM; M7 = 1hr e 30 min. aps o incio da VM; M8 = 1hr e 45 min. aps o incio da VM;

22

M9 = 2hrs aps o incio da VM; M10 = aps o desmame.

3.6 Anlise Estatstica Os valores obtidos foram confrontados estatisticamente atravs de provas paramtricas, empregando-se a ANOVA (anlise de varincia) seguida do teste de Tukey para a comparao dos diferentes momentos de observao de um mesmo grupo, e o teste t-Student para a comparao dos diferentes momentos de observao dos dois grupos experimentais. O grau de significncia estabelecido para anlise estatstica foi de 5% (p