Arif HidayatUJIAN BEDAH DIGESTIF BULAN MEI 20151. Hernia scrotalisHidroceleVaricoceleUndesensus testisOrchitisTumor testis

2. Anamnesis Sejak kapan keluhan muncul ? keluhan hilang timbul atau terus menerus Benjolan sebesar apa?perabaan keras atau lunak? Apakah nyeri? Hilang timbul atau kumat kumatan? Semakin membesar saat posisi berdiri, beraktivitas, mengejan atau batuk ? Benjolan berkurang saat istirahat/posisi tiduran? Gejala penyerta : demam, mual, muntah, gangguanBAB, gangguan BAK? Riwayat trauma, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga?

3. Undesensus testis : merupakan kelainan kongenital biasanya muncul sejak usia diniHidrocele : benjolan tidak keluar masukVaricocele : benjolan tidak keluar masukOrchitis : benjolan tidak keluar masukTumor testis : benjolan tidak keluar masuk

4. Pemeriksaan fisik : Regio abdomen : Inspeksi: permukaan dinding perut? Jaringan parut bekas operasi? Gambaran usus atau gambaran gerak usus?Pa: konsistensi, nyeri tekan?nyeri lokal atau nyeri menyeluruh?punctum maksimum nyeri?Pe: perkusi dinding abdoemnpemeriksaan nyeri ketok? Mencari pekak hepar? Pekak alih, pekak sisiA: menilai bising usus

Pemeriksaan tambahan untuk hernia :Finger test, Ziemen test, Thumb testPemeriksaan RT : Tonus Sphincter Ani, Ampula Recti, mukosa, apakah teraba massa , nyeriProstat : apakah ada pembesaran prostat ST : Feses, Darah , Lendir(maingot abdominal operation 11ed)

5. Hernia Scrotalis dekstra inkarserataWhere : lokasi hernia terdapat didalam kantung scrotum, dimana pada terdapat hubungan yang abnormal antara scrotum dan cavum abdomen melalui canalis inguinalisWhat : benjolan pada scrotum kemungkinan berisi ususHow : karena tidak menutupnya prosesus vaginalis sehingga terdapat hubungan dengan organ intra abdomenGejala obstruksi karena terdapat gambaran usus dengan permukaan perut meteoristik.Syok curiga hipovolemik dd sepsis

6. Pemeriksaan darah rutin dan analisa gas darah

7. Gagal ginjal akutAsidosis metabolikHipokalemiHipocloremiSyok hipovolemi

8. - Perut kembung karena terdapat obstruksi sehingga udara tidak dapat keluar usus karena terdapat obstruksi dan penumpukan material intralumen maka usus normal akan berusaha untuk mengeluarkan , karena terdapat obstruksi sehingga aktivitas usus meningkat untuk mengeluarkan feses fermentasi gula, produksi C02 dari interaksi antara asam lambung dengan cairan empedu, difusi oksigen dan C02 dari darah peristaltik yang meningkat dengan nada tinggi (metalik sound)(maingot abdominal operation, 11ed)

9. dalam kasus ini terdapat penurunan jumlah urine sehingga kemungkinan terjadi hipovolemi, pada keadaan dehidrasi terdapat hemokonsentrasi sehingga terdapat peningkatan nilai Hb dan Ht, dengan mengatasi dehidrasi maka nilai tersebut akan menurun

10. Ada, Asidosis metabolik, karena terdapat penurunan dari HCO3, apabila penyebab dasarnya teratasi maka pH darah dapat kembali normal

11. Hipokalemi, terjadi karena keluarnya kalium melalui muntah, apabila tidak segera dikoreksi maka akan semakin memperberat gejala ileus, kelemahan otot dan gangguan jantung, koreksi dengan pemberian KCL secara intravena(schwartz principle surgery, 9ed)12. Karena terjadi terjadi hipoperfusi jaringan maka aliran darah menuju ginjal menurun sehingga terdapat gangguan fungsi ginjal yang ditandai dengan peningkatan nilai Ureum dan Creatinin

13. Hernia Scrotalis dekstra Strangulata dengan gagal ginjal akut ec syok hipovolemi, asidosis metabolik, dan imbalance elektrolit

14. Pemeriksaan USG Abdomen, memiliki sensitivitas yang lebih baik dibandingkan dengan foto polos abdomen(maingot abdominal surgery, 11 ed)

15. Perlu, pemeriksaan BNO 2 posisi merupakan pemeriksaa inisial pada pasien yang dicurigai dengan obstruksi usus untuk membantu menilai kondisi yang menyerupai obstruksi usus. Dan menilai udara bebas intra abdomen(maingot abdominal surgery, 11ed)

16. Melakukan resusitasi dengan menggunakan protokol EGDTOperasi dilakukan setelah EGDT tercapai (CVP 8-12 mmHg, MAP 65 mmHg, urine output 0.5 ml/kg BB/jam, ScvO2 70%)(Surviving sepsis campaign, 2012)

17. Karena berdasarkan klasifikasi operasi merupakan contaminated operation (Class III): sudah terjadi kolonisasi kuman dalam jumlah besar dan bermanifestasi klinis sehingga tidak efektif pemberian ab profilaksis dan membutuhkan antibiotik terapeutik(penggunaan antibiotik profilaksis dalam pembedahan)

18. Rencana tindakan yang akan dilakukan, indikasi tindakan operasi, resiko dan komplikasi operasi serta prognosis nya.

19. Managemen awal pada pasien ini adalah resusitasi cairan disertai dengan suplementasi kalium, melakukan dekompresi dan mencegah aspirasi dengan pemasangan NGT, sampai didapatkan hemodinamik yang stabil(maingot abdominal surgery, 11ed)

20. Rencana dilakukan emergency hernioraphy Incisi sejajar lig inguinale dekstra 1 jari dikranialnya, dimulai dari pertengahan SIAS dekstra Tuberculum Pubicum ke arah medio-inferior Perdalam hingga tampak aponeurosis OAE Incisi aponeurosis OAE bebaskan pada sisi caudo-lateral sampai terlihat ligamentum inguinale, dan bebaskan pada sisi cranio-medial sampai terlihat conjoint tendon. Identifikasi kantong hernia buka kantong hernia. Potong cincin hernia, tarik punctum distal dan proksimal sampai melewati tempat jepitan Reduksi isi kantong hernia ke kavum abdomen Buat jembatan jaringan, bebaskan dari jaringan sekitar, ikat dan potong kantong hernia seproksimal mungkin Lakukan pemasangan mesh Jahit aponeurosis OAE Jahit luka op lapis demi lapis (hernia, Schumpelick)

21. Regional anesthesiMerupakan cara yang paling aman, sederhana, efektif dan ekonomis tanpa ada efek samping pasca anesthesi

22. Pada perabaan usus yang masih vital teraba hangat, dan dinilai vaskularisasinya.

23. Apabila usus nekrosis maka dilakukan reseksi usus, dan apabila meragukan dilakukan reseksi karena memiliki resiko tinggi untuk terjadi strangulasi atau infark.(maingot abdominal surgery, 11ed)

24. Apabila dilakukan operasi satu tahap maka resiko akan terjadi leakage pada sambungan usus karena terdapat oedem dari usus, dapat dihindari dengan pembuatan stoma sambil menunggu usus tidak oedem kemudian baru dilakukan anastomosis.

25. - Manajemen nyeri, Mengevaluasi fungsi organ vital ( jantung, paru, ginjal, abdomen) Evaluasi perdarahan Komplikasi infeksi luka operasi Evaluasi kebutuhan nutrisi(maingot abdominal surgery, 11 ed)26. Diet cair air gula setiap 6 jam mulai diberikan setelah pasien sadar, diikuti dengan tes residu apabila hasil minimal pasien mulai diberikan diet cair II dilanjutkan dengan diet lunak

27. Mulai mobilisasi pada hari yang sama setelah operasi mulai miring kanan dan kiri

28. Komplikasi utama operasi hernia tanpa mesh adalah terjadinya rekurensi, dengan frekuensi 30-50%, sedangkan yang menggunakan mesh memiliki faktor resiko kekambuhan yang lebih kecil yaitu kurang lebih 10%. (maingot abdominal operation, 11 ed)

29. Tidak ada hubungan, karena tidak ada hubungan secara anatomi

30. up pasca operasiTerdapat perbedaan definisi SSI yaitu apabila tidak menggunakan alat yang ditanam infeksi yang terjadi diantara 30 hari setelah operasi, sedangkan apabila menggunakan alat yang ditanam definisi SSI menjadi infeksi pada luka operasi pada waktu diantara 1 tahun pasca operasi(Schwartz principle of surgery, 9ed)