Dr. Ann Dierick

Eerste Algologisch Lentesymposium

25 mei 2013

Beeldvorming bij invasieve pijnbestrijding: van blind naar echografie

Voor-en nadelen van US in interventionele

pijntechnieken

Basisprincipes

Klinische toepassingen aan hand van 5 casussen

Conclusie

US in chronische pijn

Voordelen US

-geen straling (AIUM: “no confirmed biological effects at

exposure by intensities typical for diagnosis”)

-directe visualisatie weke weefsels (zenuwen, spieren en

pezen, bloedvaten)

-real time guidance naaldpositie (tip!)

-directe visualisatie spreiding injectaat rond target zenuw

-tomografische beelden (verschillende lagen)

-compact, transporteerbaar, bedside

-economisch

-ook diagnostisch (vb neurinoom)

-anatomische varianten

Nadelen US

• Learning curve (hand eye coordinatie; sono-anatomie)

• Aanwezigheid artefacten (vb “acoustic shadowing” achter

bot tgv sterke reflectie US pulse)

• Slechte resolutie voor diep gelegen structuren (obesitas!)

• Biohazard: steriliteit= must!

Balans US vs fluoroscopie?

Nog geen vergelijkende RCT's, maar op basis van bestaande

literatuur is balans in voordeel van US igv:

• Diagnose/therapie MSK aandoeningen

• Procedures waarbij pleura of peritoneum kan geraakt

worden

• Perifere zenuwinfiltraties

• (Ganglion Stellatum blok)

• (SIG)

• (Medial Branch blok)

→ Mogelijk combinatie US+ fluoroscopie

Basisprincipes US

• US= gebazeerd op piezo-electrisch effect

• 1880: Curie's; WOII: SONAR; 50ies: medische

beeldvorming

• Piezo-electrisch effect: PULSE-ECHO principe

• Piezo-electrisch kristal in transducer vervormt oiv

electrische energie en zendt geluidsgolf uit= PULSE

• Geluidsgolf penetreert weefsels en wordt grotendeels

gereflecteerd= ECHO

• Piezo-electrisch kristal vervormt opnieuw en zet nu

geluidsgolf om in electrische energie

• Processing in US toestel + display

→ transducer functioneert als zender en ontvanger !

Basisprincipes US

• Frekwentie= aantal cycli/ seconde (Hz)

• Hoorbare f (mens): 20 Hz- 20 kHz

• 'ultrasound': > 20 kHz

• Medische beeldvorming: 2- 15 MHz

• Transducer (probe) geconfigureerd met

gepredetermineerd spectrum van frekwenties

(“bandwidth”)

• ↑f ↑resolutie ↓penetratie: oppervlakkige structuren met

lineaire transducer (4-12 MHz)

• ↓f ↓resolutie ↑penetratie: diepe structuren met

curvilineaire transducer (2-6 MHz)

Basisprincipes US

• Reflectie is optimaal wanneer gepulste golf loodrecht op

target valt

• Effect van US op weefsels= nil (bij intensiteiten gebruikt

in medische beeldvorming)

• Effect van weefsels op US pulse

– Sterke reflectie door bot: “acoustic shadowing”

– Versterkte transmissie door zacht attenuerende weefsels

(bloedvaten, kysten): “acoustic or posterior enhancement”

– Deze artefacten helpen bij weefselherkenning!

CASUS 1

• Man 31 met chronische pijn bilateraal in liezen en scrotum

na liesbeukoperatie met meshe; intense allodynie

• IL/IH blok laat afbouw antineuropatische pijnmedicatie toe

• IL/IH: sensorische innervatie huid tussen abdomen en dij

• Beschadiging mogelijk tijdens abdominale HK

– Hernia inguinalis (30%)

– Pfannenstiel

– Insteekplaatsen trocar (laparoscopie)

– Direct trauma; compressie door hematoom of fibrose;

sutuur zenuw in meshe of fasciasluiting...

• IL/IH uit L1

CASUS 1

• Blinde techniek gebaseerd op oppervlakte landmarks en

“pop” gevoel (% failure!)

• US guided techniek

– Ruglig

– Transducer op denkbeeldige lijn tussen umbilicus en SIAS

– Identificatie SIAS en 3 spierlagen (OE, OI, TA)

– Split in fascia tussen OI en TA kort bij SIAS (upslope)

– IL/IH lopen parallel

– In plane vs out of plane

– Cave: nervus subcostalis; arteria circumflexa iliaca

profunda

CASUS 2

• 45-jarige Von Recklinghausen-patiente met amputatie arm

en desarticulatie schouder (giant neurofibroom); postop

persisterende fantoompijn

• Plexus brachialis blok via interscalene approach

• Plexus brachialis:

– Sensibele en motorische innervatie BLM

– Uit C5/Th1 via nek naar apex van axilla

– C5/6→ superieure trunk; C7→ middelste trunk; C8/Th1→

inferieure trunk

– Verder divisies... tot perifere zenuwen in axilla

– Inicaties: HK + chronische pijn BLM + schouder

CASUS 2

• Blinde techniek: palpatie interscalene groeve en oproepen

motorisch antwoord mbv zenuwstimulator

• US guided:

– Identificeren interscalene groeve tussen m. scalenus

medius en anterior

– Diep van en aan posterolaterale einde m.

sternocleidomastoideus

– Lateraal van a. carotis en VJI

– C5/6/7 roots zichtbaar als “collier de perles” (niet

noodzakelijk in zelfde vlak)

– Nerve roots als zwarte (hypo-echogene) cirkels

– C7= dikste root (geen anterieur tuberkel op processus

transversus C7)

– C6: grootste anterieur tuberkel (Chassaignac)

CASUS 2

• US guided:

– Anatomische varianten: C5/6 roots liggen in of anterieur van

m. scalenus anterior

– Cave:

• a. vertebralis presenteert als nerve root (doppler!)

• n. phrenicus (paralyse hemi-diafrgma)

• Transverse cervicale arteries doorkruisen interscalene groeve

– Preferentieel verschillende injecties tussen roots

– US: met kleinere volumes LA efficientere bloks

CASUS 3

• Man (48) met therapieresistente chronische pijn thv

trocarinsteekplaatsen post VATS (talcage pneumothorax)

• Intercostaal blok

– Indicaties:

• Acute pijn bij ribfractuur (zeer efficient)

• Thorax- en borst HK (Th 3/4/5)

• Post-mastectomie en post-thoracotomie pijn

– Intercostaal zenuwen: innerveren huid en spieren van

thorax

– 12 paar IC zenuwen vinden origine in resp. 12 thoracale

spinale zenuwen

CASUS 3

• Anatomie:

– Elke spinale thoracale zenuw splitst in posterieure ramus

(paravertebrale regio), laterale en anterieure ramus.

– Anterieure ramus wordt IC zenuw

– IC loopt in groeve aan caudale ribzijde (met arterie en vene)

– 3 spierlagen die pleura bedekken (m. intercostalis externus,

internus en intimus) (cfr abdomen)

– IC tussen internus en intimus (cfr abdomen)

– n. subcostalis (12de) loopt niet ingroeve, maar volgt crista

iliaca (IL/IH!) en innerveert abdominale huid en spieren

CASUS 3

• Blinde techniek:

– Palpatie rib

– Prik tot botcontact, dan “walk off” naar caudale zijde van rib

tot verlies botcontact ( risico pneumothorax!)

• US guided:

– Buiklig met afhangende schouders vs zit

– Transducer mediaal van posterieure ribangulatie

– Transducer in korte as van ribben, zodat 2 consecutieve

ribben zichtbaar met pleura ertussen

– Pleura: prominente witte lijn die beweegt met ademhaling

– Naald in plane van craniale rand van eronder liggende rib

naar caudale rand target rib

– In plane= veiligste (pneumothorax)

CASUS 3

• US guided (vervolg):

– Naaldtip tot ribgroeve

• a. intercostalis soms zichtbaar (doppler)

• Gescheiden spierlagen niet altijd zichtbaar (internus)

– Cave:

• Snelle resorptie LA→ snel hoge plasma piekspiegels (2ml per

IC zenuw; 3-4 IC zenuwen zonder LAST)

• Check pneumothorax: in niet-dependente longdeel moet

beweeglijkheid van pleura met ademhaling bewaard zijn

(“comet tail”)

– US: quasi 100% sensitiviteit en specificiteit voor detectie

pneumothorax

CASUS 5

• Fibromyalgiepatiente (41) met vooral cervicogene

hoofdpijn; ATCD: migraine

• Bilateraal blok n. occipitalis major (GON)

• Anatomie

– GON= medial branch posterieure ramus C2

– Inferieure rand m. obliquus capitis inferior, over spier

doorheen mm. semispinalis capitis en trapezius; eindigt SC

aan protuberantia occipitalis (op variabele afstand van

middellijn!)

• Indicaties

– Neuralgie n.occipitalis major (per definitie!)

– Ook: cervicogene hoofdpijn, cluster headache, migraine, V

CASUS 5

• Indicaties (2):

– Rationale= convergenties van cervicale (C1-3) nociceptoren

en trigeminale afferenten in nucleus caudalis (glg Gasser)

– Batsch, Brain 2003

– Saracco, Neurol Sci 2010

• Cervicogene hoofdpijn

– RCT: Naja, Pain Practice 2006

– ↓ VAS 50% base line; ↑ functionele activiteit (p<0.05)

gedurende verscheidene weken na injectie

– Naja et al: 87% patienten vereisten > 1 injectie om 6 mnd

pijnverlichting (voor elke 3j hoofdpijn, 1 bijkomende injectie

nodig bij “basisinjectie”)

CASUS 5

• Indicaties(3):

– Cluster headache (chronic + episodic type)

• Ambrosini, Pain 2005

• 1 injectie ipsilateraal: meeste patienten min 4 weken;

sommigen in remissie tot 26 mnd

– Migraine

• Ashkenazi, Headache 2005

• ↓ hoofdpijn; ↓ cutane allodynie

– Trigeminus neuralgie

• Jurgens, J Headache Pain 2012

• GON= effectief bij 75% patienten; gemiddelde werkingsduur=

1 mnd (tot 3+)

• Conclusie: ↑ efficientie + ↓ n.e.→ eerst GON, alvorens HK

(vasculaire decompressie)

CASUS 5

US geleide techniek

Identificeer processus spinosus C2 (bifide)

Transducer transversaal op middellijn en glijden naar lateraal

in richting m. obliquus capitis inferior

Processus spinosus C2 tot processus transversus C1

GON= hypo-echogene structuur aan externe zijde van fascia

Consistente ligging GON aan uittredeplaats

Start klinische studie in ons PCT!

US geleid blok GON bij hoofdpijn (cervicogene, cluster,

migraine, trigeminusneuralgie)

CONCLUSIE

• US heeft gunstige balans voordelen/ nadelen

• Limitaties: vooral obesitas

• Constante verbetering performantie echografen

“ In the country of the blind the one-eyed man is king”

(Erasmus)