behandling av psykiatriska folksjukdomar
DESCRIPTION
Behandling av psykiatriska folksjukdomar. Fortbildning för allmänläkare 14-01-30 Lena Svartvik psykiater & psykoterapeut. Förslag till upplägg. Aktuellt inom psykiatrisk diagnostik och diagnostiska instrument. B ehandlingsriktlinjer för depression, å ngest & sömnstörning. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Behandling av psykiatriska folksjukdomar
FORTBILDNING FÖR ALLMÄNLÄKARE 14-01-30LENA SVARTVIKPSYKIATER & PSYKOTERAPEUT
1
Förslag till upplägg
1) Aktuellt inom psykiatrisk diagnostik och diagnostiska instrument.
2) Behandlingsriktlinjer fördepression, ångest & sömnstörning.
3) Medicinering inkl. uppföljning & utvärdering.
4) Suicidriskbedömningar och LPT.5) Diskussion utifrån era patientfall.
2
Aktuellt inom psykiatrisk diagnostik
13 arbetsgrupper bildades 1999.DSM 5 presenterades på APA maj -13.Svensk översättning prel. klar i juni -14.
Ca 1000 sidor indelade i 3 sektioner: I. Introduktion, bakgrund, användarinstruktioner.II. 22 kap med 19 diagnosgrupperIII. Bedömningsinstrument, forskning.
3
DSM 5
”Diagnostiskt verktyg att betrakta som sorteringsmanual, användes med omdöme och klinisk erfarenhet.”
- Ingen vägledning för behandling
4
De viktigaste förändringarna i DSM 5 -Dimensioner istället för axlar-Vissa omgrupperingar-Några diagnoser har konsoliderats till spektrumstörningar ex autism, beroende.-Personlighetsstörningar väsentligen oförändrade trots dimensionella intentioner.-GAF har utgått, ersätts av WHO skala.
5
DSM 5 förändringar inom ångest & depression
Sorgeundantaget borttaget vid depression diagnostik Blandat ångest och depressionstillstånd upphöjt fr ”slaskdiagnoserna” Ny ångestdiagnos: ”hoarding” Bipolär depr. utflyttat fr depr. till eget kap om mood disorders.
6
Nyhet: DSM screeningfrågor
Självskattningsformulär med 23 frågor om psykiatriska symtom inom 13 domäner.
-Snart översatt och nedladdningsbart från
Pilgrim Press
Boktips:
Minipsykiatri, Jörgen Herlofsson, Natur & Kultur 2014.
7
SoS rek om diagnostik
Diagnostik i form av konsultation som kan kompletteras med strukturerad informationsinsamling.
(Ex. M.I.N.I.)Uppföljning och utvärdering bör göras med stöd av symtomskattningsformulär.
Strukturerad suicidriskbedömning vid behov
8
Behandlingsriktlinjer
SBU-rapporterna om ångest och depression fr 2004.
SBU-rapporten om sömn fr 2010: http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Behandling-av-somnbesvar-hos-vuxna/
SoS riktlinjer från 2010 uppdateras kontinuerligt
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangest/sokiriktlinjerna
9
Sammanfattning av behandlingsriktlinjerna I
Vid lindriga till medelsvåra depressioner och vid de olika ångesttillstånden rek företrädesvis KBT/IPT och ev Psykodynamisk korttidsterapi. Jmf Nice Guidelines: Internetbehandling –> gruppbehandling ->individuell psykoterapi.
Råd om egenvård och fysisk aktivitet.
10
Sammanfattning av behandlingsriktlinjerna II
Vid lindriga till medelsvåra depressioner och vid de olika ångesttillstånden rek läkemedelsbehandling med antidepressiva i andra hand.
Tveksamt om kombination med psykoterapi ger tilläggseffekt.
11
Sammanfattning av behandlings riktlinjerna III
Vid depression med melankoliska drag är läkemedelsbehandling att föredra framför psykoterapi.
Vid svåra tillstånd av egentlig depression rek läkemedelsbehandling alternativt ECT om snabb effekt är nödvändig.
12
SoS rek. – bensodiazepiner
Vid paniksyndrom och social fobi kan man under vissa förutsättningar erbjuda läkemedelsbehandling med bensodiazepiner under begränsad tid och ej som enda åtgärd (prio 10)
Vid GAD är läkemedelsbehandling med bensodiazepiner icke-göra.
13
SBU 2012: Implementeringsstöd för psykiatrisk evidens i primärvården
”Korta utbildningsinsatser för att öka följsamhet till evidens och riktlinjer om depression, oavsett pedagogiskt upplägg, påverkar inte allmänläkares diagnostiska eller kommunikativa förmåga och inte heller patienternas symtombörda…”Istället rek care manager.
14
Vägledning från Skånelistan 2014
Bakgrundsmaterialet:http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/Lakemedel/Dokument/PDF/Listan%202014/Bakgrundsmaterial2014_Psykiatri.pdf
15
Läkemedelsval enligt Skånelistan -14
Depression vuxna: SertralinMirtazapin
Depression barn & ungdom: Fluoxetin
Tillfällig ångest: Alimemazin (Theralen)Hydroxizin (Atarax)
OxazepamÅngestsyndrom: Sertralin
16
Läkemedelsval enligt Skånelistan – 14
Sömnstörning
Vuxna: Zopiklon- vid missbruk: Propiomazin (Propavan)
Barn & ungdom: AlimemazinHydroxizin
17
Hur gör man i praktiken?
18
Vilken medicin ska jag välja?
Förväntad effekt på aktuella symptomBiverkningarPat´s ev. erfarenhet och önskemålKomplikationer; interaktioner, somatisk
sjd, ålder, graviditet/ amning, missbruk etc.
Kostnad
19
”Serotoninsystemet”:
SymtomÅngestAptitlöshetSömnstörningAggressionImpulsivitetNedstämdhetTvång
Biverkningar Oro initialtSexuell funktionsstörning Trötthet/ insomnia ViktuppgångIllamående
20
”NA systemet”
SymtomNedstämdhetIntresseförlustTrötthetKonc.påverkanTröghet
Biverkningar TremorTakykardiMuntorrhetSvettningInsomniaUrinretention
21
”Dopaminsystemet”
SymtomLåg motivationOlustViljelöshetUppmärksamhets-störning
BiverkningarPsykomotorisk aktiveringSömnstörningPsykotiska symtomIllamående
22
Vilken dos?
oIndividuell dostitrering ca var 4-6:e veckaoBegränsas ev. av biverkningaroBehandlingsmålet är remission inte enbart symptomreduktionoS-konc kan vara vägledande
23
Hur lång behandlingstid?
Aktuella rekommendationer: 1:a depressionen: 6-12 mån efter remission 2:a skovet: 1-2 år ev. livslång medicinering 3:e skovet (kronisk sjd.): livslång medicinering
24
Om otillräcklig effekt trots dosökning:
- compliance?Fråga hur det går med medicineringen! behandlingsmotivation, oro för biverkningar, rutiner för tablettintag, kostnadsprioritering mm.
- s-konc- kombinationsbehandling- medicinbyte - ompröva diagnosen!
25
Repetition: Vid otillräcklig effekt av SSRI medicinering
1.Höj dosen om viss men otillräcklig effekt och om pat tolererar medicinen.2.Lägg till en kompletterande antidepressiv medicin (sederande/aktiverande).3.Byt till SNRI.Gör strukturerade utvärderingar var 4-6 vecka tills remission uppnåtts.
26
Skånelistans guide
Typfall för primärvården:http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/Lakemedel/Dokument/PDF/L%c3%a4kemedelsriktlinjer/2011/farmdeprbeh.pdf
27
Bedömning & förberedelser inför KBTBehandlingsindikation?Vilken problematik ska vara i fokus?Är pat kapabel att engagera sig i terapin?Är pat tillräckligt motiverad?Har pat ett optimalt medicinunderstöd?Optimera förutsättningarna för positiva förändringar, ex gradvis nedtrappning av sjukskrivning.
28
KBT interventioner vid depression
Motivera, var ett ställföreträdande hoppBeteendeaktivering
- egenvård, normalisering av dygnsrytm -schemaläggning av aktiviteterProblemlösningUppmärksamma negativa förväntningar/kognitiva förvrängningar
29
KBT interventioner vid ångest
Psykoedukation; förklara normala fysiologiska reaktioner vid stress.Uppmärksamma vidmakthållande faktorer; - undvikanden,
- säkerhetsbeteenden (ex bensodiaz.)Motivera för gradvis exponering; t ex besök på arbetsplatsen.
30
Litteraturtips:
Diagnostik: Psykiatri Red: Herlofson J., Ekselius L., Lund L-G., Lundin A., Mårtensson B., Åsberg M. Studentlitteratur, 2009.
M.I.N.I. Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju. Svensk reviderad version 5.0.0
31
Litteraturtips:
Farmakologi: Läkemedelsboken Psykofarmaka Läkemedelsbehandling av psykiska sjukdomar. Odd Lingjaerde. Studentlitteratur, 2005. Psykiatri Red: Herlofson J., Ekselius L., Lund L-G., Lundin A., Mårtensson B., Åsberg M. Studentlitteratur, 2009.
32
Litteraturtips:Behandlingsrekommendationer
Skånelistans bakgrundsmaterial, 2014 SBU rapporter: - Depression, 2004- Ångest, 2004 - Sömn, 2010
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – 13, stöd för styrning och ledning.
33
Utvärderingsinstrument
http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/Bipolar-sjukdom/Skattningskalor/Depression: MADRS-S
Beck Depression InventorySömn: Sömndagbok
34
Utvärderingsinstrument
http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/Angestsyndrom/Skattningsskalor/ Generaliserat Ångestsyndrom (GAD): HAM-A Paniksyndrom: Beck Anxiety Inventory Social fobi: Social Anxiety Scale Tvångssyndrom (OCD): BOCS
35
Till hjälp för diff. Diagnostik
Kognitiva (neuropsykiatriska) funktionsnedsättningar:
Beteenderegistrering + 4 frågorBipolär sjd: Stämningslägesdagbok, MDQ
Riskbruk/missbruk: Audit och Dudit
36
Suicid
Vanligaste dödsorsaken bland yngre män och näst vanligaste bland yngre kvinnor.
20 000 suicidförsök i Sverige/år(2000 Skåne)1400 suicid i Sverige/år (200 i Skåne)90% har haft symtom på psykisk sjukdom
vid tiden före självmordet 75% har sökt sjukvård < 6 mån före suicidet
37
Riskfaktorer för suicid Tidigare suicidförsök! Alkohol och droger Suicid i familjen Personlighet (lättkränkthet, impulsivitet) Kroppslig sjukdom Depression, fa bipolär sjukdom Bristfälligt socialt nätverk Invandrare från länder med höga suicidtal
38
Skyddsfaktorer mot suicid
Personliga värderingar: - motstånd mot suicid
- religiös tro Ansvar för barn/familj Förmåga till nära relationer Rädsla för smärta Negativa konsekvenser av suicid
39
Strukturerad suicidriskbedömning?
Av värde endast som komplement till anamnes och klinisk bedömning!
MADRS/MADRS-S sista frågan -> svar på var på suicidtrappan?
SAD-Person Scale SUAS/SUAS-S (The Suicide Assessment Scale)
40
Svensk Psykiatrisk Förening
SPF´s riktlinjer vid behandling av suicidnära patienterhttp://www.svenskpsykiatri.se/Riktlinjer/SPF_Suicidnara%20patienter%20-%20slutversion.pdf
41
OBS! Kollegorna
28.8% av med stud på KI har haft s-tankar. 5.5% har haft s-tankar under det senaste året
Läkare och ssk har betydligt högre suicidtal än andra högutbildade.
-Svårare att söka hjälp?-75% skriver rec till sig själva-Kunskap om toxicitet och tillgång till tabl.
42
Vårdintyg
OBS! Ladda ner aktuell blankett, leta ej i byrålådan.
Sök på SoS, blanketter, vårdintyg:http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/Blankett-sosfs-2013-4-bilaga5.pdfFyll i samtliga rutor, viktigast är näst sista sidan med de tre kriterierna.
43
LPT- lagen om psykiatrisk tvångsvård
3 kriterier måste vara uppfyllda och bedömda av 2 läkare i allmän tjänst, varav den senare specialist i psykiatri.
1.Allvarlig psykisk sjukdom2.Oundgängligt behov av slutenvård/öppenvård
med behandlingsplan3.Vägrar frivillig vård/saknar förmåga att fatta
ett grundat beslut.
44
Patientfall
???
45