beitrag zur kenntnis der dauererfolge bei der operativen behandlung des glaukoms

Beitrag zur Kenntnis der Dauererfolge bei tier operativen Behandlung des Glaukoms,

N a c h U n t e r s u c h u n g e n yon Dr. G. J. van der H i l s t Kar rewi j an P a t i e n t e n der L e i d e n e r U n i v e r s i t ~ t s - A u g e n k l i n i k .

Von

Prof. Dr. ~V. K o s t e r Gzn. in Leiden.

Dass die Behandlung der meisten Glaukomf~lle eine operative ssein muss, dariiber sind fast alle Augen~rzte heutzutage wohl einig. Wiewohl yon einigen Antoren noch die fortw~hrende Eintr~ufelung der Miotica empfohlen wird~ so finder dies bei der h~ehrz~hl der :Arzte keinen Anklang mehr, d~ sie entweder aus eigener Erfahrung oder aus der Anamnese yon sehon vorbehandelten Glaukompatienten gelernt haben, dass dureh die Miotica der Verlauf der Krankheit wohl verz~gert, dieselbe aber nieht geheilt wird. Selber habe ieh auch immer den Standpunkt eingenommen~ dass die operative Therapie die beste sei, end dass besonders die Frtihoperatioa die besten Re- sultate zeitige.

Es sind nun aber bei der Beurteilung dieser Frage zwei Saehen nicht zu vergessen: erstens dass der Anh~nger der oper~tiven The- rapie naturgem~ss in seiner Praxis nur mit den schlechten Resultaten der alleinig medikament5sen Behandlung bekannt wird, und zweitens, dass es bei diesen auf diese Weise behandelten Patienten oft acht bis zehn Jahre gedauert hat, ehe ihre Sehschgrfe sie im Stiehe liess. Und wenn nun aueh die Operation des Glaukoms beinahe immer sofort gute Result~te gibt, welche oft noeh Monate lang verfolgt werden kSnnen, so liegt es wieder in der Natur der Sache, dass der Erfolg der Operation naeh einigen Jahren nur in der kleinsten Zahl der Fgl]e festgestellt wird, da der einmal ()perierte sieh nieht so leicht einer zweiten Operation unterwirft, wenn die Behandlung alas Eintreten der Erblindung nur verschoben hat. Zwar bekommt man

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bei einem solchen Sachverhalt wohl einen gewissen Eindruek fiber die Resultate, der oft genug richtig ist, aber w o e s gilt eine so wichtige Saehe zu beurteilen, gen~igt dies keineswegs. Nur eine systematische Verfolgung der F~ille kann bier helfen, wie dies yon einigen Untersuchern schon gesehehen ist. Da aber ihre Schliisse nicht ganz eindeutig waren und iiberdies die Mitteilungen iiber die Dauererfolge nieht so sehr beruhigend ausfielen, so schien es mir vorteilhaft, mein eigenes Material an Glaukomfiilten in dieser Rich- tung studieren zu lassen, mit welcher Arbeit Herr Dr. van der I-Iilst I~ar rewi j sich unter meiner Leitung beschSftigt hat. In seiner Doktorarbeit I) hat er fiber alle Glaukompatienten berichtet, welche vor zwei oder mehr Jahren operiert women waren und welche er entweder in tier Ktinik oder in ihrem Wohnort wieder genau zu untersuchen Gelegenheit hatte. In der ho]l~indisehen Be- arbeitung sind soweit mSglieh nieht nur die Sehsch~irfe~ sondern auch die Gesichtsfelder der Patienten, mit saint einer kurzen Kranken- geschichte angeffihrt~ wodurch die Beurteilung der Statistik an Wert gewinnt. Der Raum gestattet nicht, hier in derselben Weise zu verfahren; ich werde also hier auf die Zahlen reich beschr~inken miissen.

Bei der Zusammenstellung der Statistik ist Dr. van der H i l s t K a r r e w i j in derselben Weise verfahren wie g a a b ~) und Wy- godskiS), d. h. er hat nur die F~ille aufgenommen, bei welchen sehon mehr als zwei Jahre seit der Operation verstriehen, nebst solchen, welche schon vor Ablauf jener Zeit defini~v schlecht verlaufen waren. Indem die letzteren F~lle die Statistik belasten, worauf t t a a b und W y g o d s k i beide hinweisen, hat Dr. van der H i l s t Ka r - rewij anfiinglich die Zahl dieser F~ille nur soweit in Rechnung bringen wollen, als sie mit dem Verhiiltnis zwisehen den Zahlen der vor und nach zwei Jahren operierten Patienten iibereinstimmte. Es ze~gte sick dabei, dass der Unterschied im ungiinstigsten Falle nur 1°/o betrug, niimlieh bei dem Glaucoma inflammatorium chronicum. Es schien uns daher angezeigt, in dieser Hinsieht nicht yon der yon H a a b angegebenen Handlungsweise abzuweiehen. Meiner Meinung nach ware es am besten gewesen, wenn bei der Statistik alle FNle, welehe noeh nicht zwei Jahre lang beobaehtet worden

~) Bijdrage tot de kennis der Therapie van her Glaucoma. Proefsehrift, Leiden 1906, Verlag Eduard ¥do.

~) Das Glaukom und seine Behandlung. Halle a. S. 1902. ~) Die Dauererfolge der Iridektomie bei Primarglaukom. Klin. Monatsbl.

f. Augenheilk. Bd. XLI. 2. 1903.

Beitrag zur Kenntnis der Dauererfblge usw. 393

waren, unberiicksichtigt zu lassen, einerlei ob sie schon blind waren oder nicht. Wenn man mit H a a b sagt, dass jene F~lle, welehe zwei Jahre lang geheilt waren, wohl dauernd geheilt sein werden, kann man die Statistik machen, als ob seit zwei Jahren gar nicht mehr operiert worden war; solche F~ll% welche schon blind waren, aber noeh nicht zwei Jahre lang verfolgt warden nach der Operat/on, wiirde es dann also gar nicht geben. Man tgte dann iiberdies noch am besten, die Statistik der anf~nglichen Erfolge nur aus den Krankengeschichten derjenigen Patienten zusammenzustellen, welche auch fiir die Dauererfolge das Material bilden. In dies~r Weise hgtte man, diinkt reich, diese Schwierigkeit ggnzhch umgangen. Ich bin weiter der Ansicht, class es fast unmSglich ist, den Heilungs- terrain auch nur annghernd richtig anzugeben; es gibt wohl F~lIe, welche naeh drei Jahren und t~nger noch wieder einen schlechten .Ausgang nahmen, nnd darch den Einfluss soleher F~lle kann die Statistik dann wieder zu gtinstig werden. Dass bei unserer Statistik das Ergebnis der Dauererfolge so wenig beeinflusst wird yon der Zahl jener F/ille, welehe sehon innerhalb zwei Jahren endgiiltig sehIecht verlaufen, bew.eist noch nicht~ dass der Termin yon zwei Jahren viel zu knrz bemessen ist, denn es kann auch eine andere Ursache ge- funden werden fiir den sehlechteren Dauererfolg. Erstens ist noch zu bemerken, dass bei den meisten F~llen die Beobachtungsdauer viel l~nger als zwei Jahre gewesen, und zweitens zeigt es sich, dass in den definitiv schleeht verlaufenden F~llen nicht die Ursaehe der schlech- teren Dauererfolge zu suchen ist, denn solche F~lle gibt es auch nach mehr als zwei Jahren nicht so vide; aber wohl wird die Zahl der Erfolge sehr gedriiekt yon den ,,relativ geheilten", d.h. yon den- jenigen, wo der Tonus gut ist, der Visus abet immer noeh weiter hinuntersinkt. Herr Dr. S choute machte in seiner Beurteitung dieser Doktorarbeit in ,,het Nederl. Tijdsehrif~ voor Geneeskunde" die Be- merkung, dass eigentlieh nur jene FKlle als geheilt betrachtet werden kSnnten, welche bis zu ihrem Tode geniigende Sehschiirfe besessen h~tten; allein wiewohl dieser Vorschlag radikal erseheinen mSge, so werden dadurch die ]~'ehler nicht vermieden, da beim Eintreten des Todes kurz naeh der Operation yon dauernder Heilung gewiss noch nicht geredet werden darf. Und so ist es wahrseheinlieh jetzt, wo kein einziger ganz sicherer Weg angegeben werden kann, we aber die Fehler iiberhaupt nicht sehr gross sein kSnnen, welche der besprochenen Methoden man auch befblgen mSge, wohl am besten in dieser Hinsieht, sich nach dem Plane der Ha absel{en Statistiken

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zu richten. In anderer ttinsicht haben wir I t a a b nicht ganz folgen kgnnen, niimli~h woes gilt, die F~lle einznteilen in gut geheilte und relativ ge- heitte. Unter dan letzteren gibt es viele, welche keinen brauchbaren Visus behalten haben oder wahrseheinlich der Amaurose verfallen wiirden, wenn sic noeh liinger verfolgt werden k6nnten. Es ist iiberhaupt sehr sehwie- rig, hier eine richtige Seheidung zu treffen; wenn man sieh nach Wy- godskis und Vet t igers ~) Vorsehlag nur an das Verhalten der Seh- scharfe hglt nnd die Fiille einteilt in solehe mit Yerbesse rung , mit S t a t u s idem, mit V e r m i n d e r u n g und mit A m a u r o s e , so weckt dies eben}'alts Bedenken, da diese Ktassifiziernng bei der einen Rubrik - - bei dem Glaucoma inflammatorium acutum z. B. - - etwas ganz anderes bedeutet als bei der anderen, z.B. bei dem Glaucoma simplex. Bei dem ersteren weist Verbesserung der Sehsch~rfe noeh nieht auf einen gtinstigen Verlauf hin, da bei diesen FNlen der ¥isus vor der Operation jedenfal!s sehr sehlecht ist; bei dem letzteren dagegen ist das Resultat oft ganz befriedigend, wenn aueh die definitiv erhaltene Sehschgrfe kteiner sein m~ge als vor der Operation: bekanntlich geht die Degeneration nnd Atrophic bei dem Gtaueoma simplex noch liingere Zeit weiter, wenn such die Ursaehe derselben beseitigt women ist. Aus diesem Grunde maehte sich schon das Bediirfnis eines andern Massstabes zur Beurteilung der Wirkung der Operation fiihlbar; aus naheliegenden Grtinden haben wir den Tonus des Auges als ein wertvolles Zeiehen des Zustandes daher erwghnen wollen; iiberdies schien uns eine Angabe tiber die Spannung des Auges sehr wtinschenswert, um jene Falle besser beurteilen zu kSnnen, welehe beim Anfhng der operativen Behandlung sehon eine sehr schleehte Prognose im Hinblick auf Verbesserung oder Erhaltung der Sehsehiiri~e darboten; solehe FNle sind an einer Universitgts- Augenklinik bekanntlieh keine Seltenheit~ da erstens die Augeniirzte oR die hoffnungslosen Fglle dahin verweisen, wiihrend dort aneh die i~rmeren Klassen der Bex61kerung, welche meistens nut Hilfe suchen~ wenn das Arbeiten tiberhaupt nicht mehr m~glieh ist, schliesstich Aufnahme finden. In solchen F~illen ist zwar aueh die Prognose in bezug auf die Spannung ungtinstiger als in frischeren Fgllen, abet dieser Massstab ist unzweifelhaft hier dennoeh viel zuverl~tssiger. Im allgemeinen genommen werden, aus den eben mitgeteilten Griinden, die Zahten an einer kostenf}eien Ktinik etwas ungtinstiger ausfallen

1) Die Dauerfolge der Iridektomie bei Prim~rgtaukom. Zeitsehr. f. Augen- 5eilk, Jdd. V, S, 430.

Beitrag zur Kenntnis der Dauererfolge usw. 395

mtissen Ms an einer Privatklinik. Die Zahlen werden aber immer- bin ungefghr denselben Wert haben zur Beurteilung der Frage, welche Operation die beste sei.

Eine andere Schwierigkeit bei der Statistik liegt darin, dass man diejenigen :Piille, welehe dem Stadium absolutum sehr nahe stehen, gern streichen mSchte, da dieselben einen sehr schlechten Einfluss austiben; bei der ersten Tabelle z.B. betr~gt der anfgng]iche gtinstige Erfo]g mit denselben 91°/o, ohne dieselben aber 100°/o. Es wird dann aber~ wenn man hier eine Grenze ziehen will, tier Willktir so viel Raum ge]assen, dass wir gemeint haben, alle solche F~ille mitzghlen zu miissen. Bei den Fgllen~ welehe nach der Ope- ration eine sehr k le ine Verminderung der Sehschiirfe aufweisen~ haben wir aber gemeint, sichten zu miissen; solche FNle, welche ohne Zweifel a]s giinstig aufzufassen waren, wiewohl der Visus etwas abgenommen hatte, sind nicht zu der Rubrik mit Versehlimmerung gerechnet worden. Es finden sich so z. B. unter den 63°/o gtinstigen Danererfolgen der ersten TabeJle 13°/0 solcher F£11e. Die ¥erringe- rung der Sehsch~rfe erfolgt bei diesen sehr kurze Z e i t nach der Operation, nachher bleibt dieselbe dann stationar. In den folgenden Tabellen sind nun die Rubriken - - Verbesserung, In statu quo ante und Versehtimmerung - - , was den anfangliehen Erfolg betrifft, so zusammengestellt, dass tier Zustand 2 his 3 Woehen nach der Operation beurteilt wurde im Vergleich zu dem Verha]ten sehr kurze Zeit vor der Operation; was den Dauererfolg betrifft, so beziehen die Zahlen sieh ebenfalls auf den Zustand vor der Operation und sagen also, dass der giinstige Erfolg sieh gehalten hat oder riiekg~ngig geworden ist; wiewohl die Statistik der Dauererfolge tiber weniger Ffille sieh erstreekt, als diejenige der anf~ngliehen Resultate, ist dennoch aus den Zahlen ersiehtlich, ob aueh eine anf~ngliehe Ver- besserung gewShnlieh naehher wieder zurtiekgeht. Die Beobaehtungs- dauer belauft sieh auf zwei bis zehn Jahre.

I. I r i d e k t o m i e bet dem Glaucoma i n f l a m m a t o r i u m aeutum.

i Anf~nglicheroErfolg Dauererfolg / I bet 22 :Au~en bet 16 Augen

[ Verbesserung Visus ~ In statu quo geblieben

| Verschlimmerung Tonus normal oder

subnormal i

59°/°t 91 °t o giinstig 3 2 0 / , , ~

9 °/o . .

1()()%

3 8 % . .

396 W. Koster Gzn.

Die Tabelle zeigt also, dass in alien F~llen durch die Operation die richtige Herabsetzung des Druckes erreicht wurde, dass dessen- ungeachtet die Funktion des Auges jedoch in 9°/o der Fi~lte bald nach der Operation noch welter hinunterging, was also den Blutungen und der Exsudation zugeschrieben werden kann; ferner sehen wir, dass in fast allen F~llen, wo die gute Spannung dauernd erhalten blieb (69°/o), der Erfolg in bezug auf die Sehschi~rfe ebenfalls giinstig ausfiel (62°/o); nur in 7 °/o der F~lle wurde der weitere Verlust des Auges durch eingetretene Degeneration usw. verursacht.

Von dieser Glaukomart kamen drei weitere Fi~lle im S t a d i u m abso lu tum zur Operation mit Iridektomie; yon diesen drei behielten zwei Augen auf die Dauer guten Tonus; das dritte wurde wieder hart und musste entfernt werden; prozentualiseh ausgedriickt wiirde dies heissen: 67°/o giinstiger, 330/0 ungtinstiger Verlauf.

IL Vordere Sk le ro tomie bei dem Glaucoma i n f l a m m a t o r i u m acutum.

Bei dieser Glaukomform wird yon mir nur ausnahmsweise, und zwar bei den sehr sehwierigen F~llen oder bei den sehr barren Augen, welche einer kurzen beruhigenden Vorbehandlung trotzen~ die Sklerotomie ausgefiihrt. Die Zahl dieser F~lle ist naturgem~iss sehr klein, und das Resultat nicht besonders giinstig; iiberdies wurde die Sklerotomie anterior hier noch mehr als Voroperation betrachtet, um nachher unter gtinstigeren Verh~iltnissen eine Iridektomie ausfiihren zu k5nnen. Die Statistik betrifft 5 F~lle: in 3 Fiillen trat anf~ngliche Verbesserung ein, wurde aber eine Iridektomie notwendig, die in 2 F~llen einen gtinstigen Dauererfolg zeitigte; in dem vierten Falle wurde ebenfalls anf~ingliche Yerbesserung verzeichnet, mit guter Spannung; es entzog der Patient sich aber der weiteren Behandlung, nnd das Auge wurde wieder hart und erblindete; in dem fiinften Falle, ein Glaucoma im Stadium absolutum, hatte die alleinige Skle- rotomie einen giinstigen Eri%lg; dieses Auge ist seit neun Jahren ruhig, schmerzlos und yon guter Spannung. ProzentuMisch hat in bezug auf den Tonus die Sklerotomie anterior nur in 20°/o der F~ille einen giinstigen Danereffekt gehabt. Wie gesagt, ist abet aus diesem Material nieht viel Sicheres zu schtiessen.

III. I r i d e k t o m i e bei dem Glaucoma i n f l a m m a t o r i u m chronicum.

Aus folgender Tabelle ersehen wit, dasses nicht in alien Fitllen gelang, die Spannung des Auges ein paar Wochen nach der Ope-


[ Verbesserung Visus { In statu quo geblieben

[ Verschlimmerung Tonus normal oder

subnormal

Anf~tnglicher Erfolg Dauererfolg bei 21 Augen bei 16 Augen

29 °/o 1 57 °/o ] 86% giinstig 14°/o . .

ra~on normal zu erhaRen

19%t 6~O/o g~instig 25°/ol ' 56°/o . .

(90°/o); in 10°Io der Fi~lle wurde die Wiederkehr der zn hohen Spannung die Ursaehe yon dem Verlust des Anges; in wdteren 4°/o der F~i]le ging die Sehsehtirfe aus anderweitigen Ursachen kurz naeh der Operation zurtiek.

Die Dauererfolge sind bier, was den Tonus betrifft~ nur 9°]o sehtechter als die prim~ren Resultate; der Dauererfolg in bezug auf den Tonus (81 °/o ) ist ungemein viel gtinstiger als in bezug auf die SehsehBrfe (640/0), was also bedeuten muss, dass in 37°]0 der Falle die Entartung des Auges fortschritt, wiewohl die Ursaehe derselben ibrtgenommen war. Hiermit stimmt die yon Dr. van tier H i l s t K a r r e w i j gemaehte Bemerkung, class fast in allen Ffillen dieser 370]0 die Symptome des Glankoms sehon 1Bngere Zeit wahrgenomme n worden waren nnd class diese die meistfortgesehrittenen FBlle dar- stellen.

An 6 andern Augen konnte der Erfolg der Iridektomie bei dem Glaucoma inflammatorium chronieum im Stadium absolutum wahrgenommen werden; ein Fall davon muss ausser acht gelassen werden, da tier Ertblg erst ]~ngere Zeit sehr gtinstig war, dana aber dutch irrttimliche EintrBufe]ung mit Atropin verdorben wurde; bei den 5 iibrigen F~llen war tier anf~ngliche Erfolg gut, blieb aber nur bei 2 Patienten (40o/0) erhalten. In einem der drei F~lle, we die Iridektomie nieht dauernd Hilfe braehte, wurde naeh einem halbert Jahre in dem harten sehmerzhaften Auge die Irisanlagerung mit einem feinen stumpfen Stilette yon der Cornea gelSst, mit seit mehr als zwei Jahren gutem Erfolge.

IV. Vordere S k l e r o t o m i e bei dem G l a u c o m a i n f l a m m a t o r i u m chronicum.

Was yon der akuten Form dieser Art gesagt wurde, gilt aueh hier; die Zahl der F~lle ist dadurch gering, und die Resultate sind nieht massgebend fiir den Wert dieser Operation.

Es wurden 5 Fglle behandelt; 4real war der Tonus in der ersten Zeit nach tier Operation normal (80°b); in einem dieser Fglle

v. @raefe's Archiv ftir Ophthalmologie. LXIV. 2. ~

398 W. Koster Gzn.

allerdings nur wiihrend einer Woche; in den drei andern blieb der Tonus schon mehr als sieben Jahre gut, und die Augen verursachten keine Beschwerde. Die Sehsch~ri~ war in zwei dieser F~lie schon vor der Operation auf Lichtperzeption gesunken; dies b]ieb aber dauernd erhalten; in zwei andern Fi~llen ging der Rest der Sehschiirfe bald verloren; in dem fiinften Fall bestand schon Glaucoma absolutum.

V. S y m p a t h e k t o m i e bei dem G l a u c o m a i n f l a m m a t o r i u m chronicum.

Nur in einem Falle wurde diese Operation versucht. Es betraf einen Patienten, Mann yon 65 Jahren, bei dem das rechte Auge, welches in dem Stadium absolutum eines chroniseh-entziindlichen Glankoms sich befand, sofbrt nach der Aus~tihrung einer Iridektomie- spannung -4- 2 hatte, und Blutungen in der Retina und in der Netz- hunt zeigte. Das linke Auge hatte damals noch Sehsch?irfe 6[~, abet mit sehr beschr~nktem Gesichtsfelde, litt abet ebeniklls an Gtaukom; die Art wurde als chroniseh-entziindlich qualifiziert; das gauze machte aber den Eindruek, dass ein beginnendes Glaucoma apoplectieum (Glaucoma haemorrhagicum) vorliegen kSnne. 13ei sol- chert FNlen ist bekanntlich die ErSffnung des Bulbus zu befiirchten, u n d e s wurde also mit Ruhe, Abfiihrmittel, Bhtentziehungen und mit Mioticis erst einige Zeit behandelt. Als nach ungefShr vier Wochen der Zustand sich ~ersehlimmerte, wurde zur Sympathektomie gesehritten. In der ehirurgisehen Klinik wurde das Ganglion su- premum eervicale mitsamt dem Ramus eardiacus entfernt. Nach drei Wochen hatte dig Sehsch~trf'e sich gebessert und betrug wieder 61~; Gesiehtsfeld wie vor der Operation. Dann ring wieder die Ver- sehlimmerung an; der Tonus stieg, und es traten viele Blutungen in der Iris auf. Die Sehseh~rfe sank selbstverst~indlich dabei schnell. Die bleibend hohe Spannung machte dann, sechs Wochen naeh der Sympathektomie, eine Iridektomie notwendig, welehe den Druck viel verbesserte, abet nicht dauernd normal erhalten konnte. Nach weiteren zwei Woehen wurde eine zweite Iridektomie ausgefiihrt. Der ¥isus betrug dann ~i3oo, und hat sich nach mehr als drei Jahren auf 2/s0o gehatten. Die Spannung bleibt jetzt normal.

VI. I r i d e k t o m i e bei dem G l a u c o m a simplex.

Eine Betrachtung tolgender Tabelle lehrt, dass die Iridektomie beim Glaucoma simplex in der ersten Zeit den Druck in der Mehr- zahl der Fiille gtinstig beeinflusst (90°]0); dass aber in 15°]o dieser


[ Verbesserung Visus ~ In statu quo geblieben

/ VerscMimmerung Wonus normal oder

subnormal

AnfSnglieher Erfolg I Dauererfolg bei 20 Augen bei 19 Augen

20°/°1 750/0 gtinstig 55 °/of 25% . .

~d 0/o

10% t 16°/of 26°/o gfinstig 74°/o . .

79 °/o

Fglle der Heilungsvorgang die Sehscharfe nicht zu erhalten vermag, und diese aus andern Ursachen vermindert wird. Bei den Dauer- ertblgen ist der Tonus in 79 °/o normal geblieben, also in 11°/o wieder angestiegen. Der Visus ist aber in 53°[o der F~lle, welche dauernd guts Spannnng bekamen, noch weiter himmtergegangen. Dieses Resultat weist da.rauf lain, dass die Degeneration bei dieser Krankheit in starkem Masse eingeleitet worden ist, wenn die Patien- ten sieh zur Operation stellen. Wenn jeder Fall gesondert betraehtet wird, .ersehen wir bald, dass je frtther der Kranke operiert worden, je besser das Endresultat, aueh dann, wenn die Beobaehtungsdauer eine sehr lange war.

Die Anh~nger der Auffassung, dass es eine primate Optikns- Atrophie mit glaukomatSser Excavation gibt, kSnnten meinen, dass unter den 53 °/o obengenannter J~glle sieh mehrere solcher Sehnerven- atrophien befinden kSnnten; dies ist aber nicht der Fall, da bei allen Kranken die SpannungserhShung, wenn auch oft yon kurzer Dauer, festgestellt werden konnte. Selber habe ich nie einen Fail des Glaukombildes ohne Drn&steigerung beobachten kSnnen. In solehen F~llen, wo cs zuweilen scheinen kSnnt% dass dieser Zustand vorlag, der Tonus zuweilen sogar subnormal war, gelang es mir immer, den Kranken in einem Stadium der nnzweifelhaften Drnek- steigerung zu erwischen, wenn auch oft nach vieler Mr[he.

VII. V o r d e r e S k l e r o t o m i e bei dem G l a u c o m a simplex.

Anf~nglicher Erfolg Dauererfolg bei 6 Augen bei 6 Augen

{ Verbesserung Visus In statu quo geblieben

Verschtimmerung Tonus normal oder

st~bnorrnal

50 °lo/ 100 °/o gtinstig 50 % f

83"/o

33 °/~t 67 °/o gttnstig 34%f 33% . •

g~ o 4

Die indikation zu dieser Operation wurde teilweise bestimmt dureh die sehr flaehe vordere Kammer, teilweise durch die Hoffnung,

26*

4:00 W. Koster Gzn.

bei einem verht~]tnismttssig ruhigen Auge mit ziemlich befriedigender Funktion mit der einfaehsten Operation auskommen zu kSnnen.

Das anfi~ngliche Resultat ist dadurch auffallend, dass in allen Fi~llen die Sehsehgrfe sich hielt oder besserte, was gerade bei dieser Form viel sagt~ da meistens keine akuten Ursachen ftir die tterab- setzung derselben bestehen. Der Tonus wurde dabei in 83 °[o der Fglle ganz normal; in einem Falle (17°/o) trat dies erst vSltig ein naeh einigen Wochen fortgesetzter Behandtung mit Miotids.

Bei dem Dauererfolge muss Naehdruek darauf geiegt werden, dass in zwei F~Ilen die normale Spannung erst dauernd erhalten wurde nach zwei Sklerotomien, das eine Mal naeh einem }¢Ionat, das andere Mal nach mehr als einem Jahre. Es wurde dann aber in allen F~llen (83 °]o)~ nur mit einer Ausnahme~ der Druek normal. Es fttllt auf, dass der Einfluss auf die Sehschgrfe ebenfaIls gtinstig ist (67°]0). Wenn ieh die F~tlle jeden ftir sieh betraehte, muss ieh gestehen, dass dieser Erfolg keineswegs zu erwarten war, da entweder die zen- trale Sehschgrfe oder das Gesichtsfeld oder beide stark beeintr~tchtigt waren und die Krankheit sehon lange bestand. Die Zahl der Fttlle ist leider klein; dagegen ist die Beobaehtungszeit ziemlieh lang, 51/2 bis 81/2 Jahre.

Es muss also auffallen~ dass hier die Degeneration der Nerven- elemente, der man bekanntlieh die fortschreitende Verminderung der Funktion des Auges bei zur Norm zurfiekgekehrter Spannung zu- schreibt~ in viel geringerem Masse zu verzeiehnen w~r, als bei der Iridektomie in solchen FEllen. Dies spricht sehr zu Ounsten der Sklerotomie; dass die Operation in zwei yon den seehs F~llen (33 °/o ) wiederholt werden musste~ spricht wieder sehr gegen dieselbe.

VIII. Vordere Sk l e ro tomie beim Buph tha Imus .

Bei dieser Krankheit ist es meistens vor der Operation nieht mSglieh, einigermassen zuverlgssige Angaben fiber die Sehschgrfe zu erhalten: dariiber sind also keine Zahten in dieser Statistik aufgenommen. Nur einige Jahre nach der Operation konnte der Visns bestimmt werden.

Die Operation bestand in sehr kleinen multiplen Skterotomien, mehrere in einer Sitzung, und meistens in den ersten zwei oder drei Woehen ein paar Mal wiederholt~ je naeh dem Verhalten des Auges.

Von 9 F~llen, welche lgnger als 2 Jahre verfolgt werden konnten, behielten 7 (78%) normale Spannung, and die Dehnung tier Augenhiillen hatte aufgehSrt oder war sogar merkbar zurtickge-


gangen. Bet den 2 andern Augen war in einem Falle der Tonus naeh 3 Jahren wieder zu hoeh, die Sehsehi~rfe aber noeh auf der HShe Ms vet der Operation, es musste also yon neuem operiert werden; in dem andern Fall hatten die wiederholten Sklerotomien und aueh eine I~dektomie keinen gutell Einfluss mehr und das Auge musste schliesslieh enucleiert werden. Von den 7 Augen mit guter Spannung behielten noeh 3 einen brauehbaren Visus. In bezug auf die Sehsch~rfe war der Veflauf bet 4 F~llen gtinstig (d. h. in 4~ °]o ).

In 6 yon diesen 9 FMlen mit Buphthalmus war zuvor eine Behandlung mit Mioticis ]~ngere Zeit versucht worden; dieselbe hatte jedoeh nur in einem Fall einen deutliehen giinstigen Einfluss, weleher aber ebenfalls nieht Stand hielt; es wurde dann die Sklero- tomie ausgeftihrt.

Da yon den multiplen Sklerotomien niemals ein direkter naeh- teiliger Einfluss beobaehtet wurde, und der gute Einfluss auf die Spannung unzweideutig war, liegt in dem hier mitgeteitten Dauer- erfolg deutlieh die Anweisung, dass diese Operation sobald wie mSg- lieh ausgefiihrt werden muss, damit der Dehnung des Auges mit ihren tiblen Folgen sobald wie nur mSglich vorgebeugt werde. Diese 9 F~lle gehSrten zu den sehr sehweren Formen.

IX. G l a u c o m a seeundar ium.

Bet dieser Abteilung haben wir hauptsi~chlich den Einfluss tier I r i d e k t o m i e ins Auge gefasst. Zwar wurde oft genug akute oder chronische Drueksteigerung aus anderweitigen Ursachen, als Ver- waehsung der Iris mit der Linse oder mit der I-Iornhaut, beobachtet und behaMelt, aber die Therapie ist bet den verschiedenen Sorter~ des sekundaren Glaukoms so versehieden und h~ngt derartig yon individuellen Verh~ltnissen ab, dass yon ether Statistik in dieser Riehtung kaum die Rede sein kann. Bet tier Iridektomie, bet Seelusio pupillae und bet Leueoma adhaerens sehien uns besonders die Ver- folgung des Dauerresultates yon besonderem Interesse, zumal da dariiber wenig untersueht worden ist.

a. Seelus io pupi l lae ( I r idektomie) .

Aus folgender Tabelle sehen wir, dass der Erfolg tier Iridektomie auf die Dauer aueh eiu sehr gtinstiger ist. Wenn man sieht, dass naeh mindestens zwei Jahren noeh 76°/0 der F~ille, welehe wieder aufzutreiben waren, normale Spannung behielten, und bedenkt, class

402 W. Koster Gzn.

[ Yerbesserung ¥isus{ Status idem

I Versehlimmerung Tonus normal oder

subnormal

Anfgnglicher Er fo lg Dauererfolg bei 37 Augen bei 18 Augen

490101 81°/o giinstig 320/0( 1 9 e l o . .

Olo

1 7 ° / ° I 3 9 ° / 0 g i i n s t i g 2 2 ° / o f 6 1 °fo , .

76 °1o

in den Augen; welche hier das Material bilden, so sehr lei&t Rezi- dive der Entziindung nnd andere Komplikationen auftreten kSnnen, welche die Wirkung der Iridektomie wieder vereiteln, dgnn ist die Prozentzahl 76 sehr ermutigend zu nennen. Auch die Erfolge in bezug auf die Sehsehttrfe sind nicht schlecht; es mag die Zaht 39 °]0 klein erscheinen, auch hier wirken so ¥iele Ursachen sekundgrer Natur ein, wie Trttbungen der Hornhaut~ der Linse und des Glas- k5rpers, um nur einige zu nennen, welehe denVisus beeinflussen kSnnen, ohne dass das Ange eigentlieh viel schleehter geworden ist, dass der Erfolg a]s sehr befl'iedigend angesehen werden darf und zur weiteren Behandlung in dieser Riehtung anregt. Unter den 61% verschlimmerten Fiillen gibt es vide, welehe eventuell noah der Ver- besserung dutch weitere Operation fghig sind, oder bei denen aueh spontan Zun~thme der Sehsehgrfe eintreten kann. Die meisten dieser Augen sind wohl als Reserve-Angen zu betrachten -- ; die Iridek- tomie hat die Retina geschtitzt, welehe sonst schon Iiingst verloren geg~ngen wi~re. Es ist nieht mSgtich, in einer ktirzeren Statistik~ davon einen Uberblick zu geben.

b. L e u c o m a a d h a e r e n s , K e r a t e e t a s i a und S t a p h y l o m a corneae ( I r idektomie) .

Verbesserung ¥isus Status idem

Verschlimmerung Tonus normal oder

subnormal

Anfitnglich er Erfolg Dauererfolg bei 13 Augen bei 10 Augen

62 °/o / 15o/j 770•0 gfinstig 2 3 0 / 0 . .

1 )6%

50°/°1 600/0 gfinstig 10 o/j 40°/o . •

°1o Diese Tabelle entspricht hinsiohtlich der Resuttate der ersten

Wochen der gewShnliehen Erfahrung, dass es getingt, mittels der Iri- dektomie die Spannung zur Norm zuriiekzuftihren~ und dass in einer grossen Zahl yon F~lten die 8ehsoh~rfe dabei zunimmt (62°io), in andern auf dersetben tt5he erhalten wird (15°/o). In einer nicht unbetr~chtlichen Zahl aber, namentlich bei den schwer erkrankten


Augen, kommt es dnrch sekund~ire Komplikationen, durch Blutung und Exsudation, zu sofortiger Verminderung der Sehseh~irfe (230/0). Ermutigend ist es nun unzweifelhaft, zu erfahren, dass in 60°/o tier Fglle die gute Spannung sieh gehalten hat, was bei der schlechten Prognose, welche fiber die Hornhautektasien und Narben vielfach ausgesprochen wird, gewiss befriedigend zu nennen ist, und dass in einer gleichen Zahl yon Fgllen die Sehschgrfe sieh gehalten hat (600/0) und in 50°/o davon soggr noch immer besser war als vor der Operation.

Es mSge hier weiter noeh erwghnt werden die Erfahrung fiber einige F~lle ~,on Drueksteigerung bei

e. sekund~trem Glaukom naeh L i n s e n e x t r a k t i o n .

Fiinf F~lle wurden davon beobachtet; die erste Behandlung bestand bei alien in P a r a e e n t e s i s eorneae , es wurde verzeichnet in 3 F~flten {60°/o) Verbesserung der Sehseh~irfb und in 2 Fglten (60°/o) Status idem; zusammen also 100°/o gtinstiger Erfolg. In bezug auf den Tonus war der anf~ng]iehe Erfolg ebenfalls 100°/o.

Von 3 F~llen konnte naeh mehr als 2 Jahren der Erfolg notiert werden; yon diesen butte bei einem die Operation nur ktirzere Zeit geholfen, es kam noeh zur Sklerotomie, welehe dauernd Hilfe braehte; bei dem zweiten half die Paraceutesis aueh nur kurze Zeit, und die Krankheit wurde dureh eilte Iridektomie geheilt; 5 Jahre h~lt das Auge sieh schon gut; bei dem dritten hatte die Paraeentesis sofort den gewiinsehten Erfolg, der bereits 4 bis 5 Jahre anhielt. Von den zwei andern Fi~llen ist wohl anzunehmen, dass sie sieh in befriedigender Weise gehalten haben. Dennoch habe ieh aus der kleinen Statistik die Belehrung gezogen, dass es bei Druekerh~hung dieser Art besser ist, sofort eine kleine Sklerotomie auszuftihren an- start der Paracentesis eorneae; die Operation ist nieht viel eingreifeu- der und versprieht dann mehr Erfo]g. Zu einer Iridektomie ent- schliesse ieh reich i~l solehen Fiillen sofort, in denen das Bild mit einer Seclusio pupillae fibereinstimmt, wie ieh dies in einem Falle deutlieh wahrgenommen babe; naeh der Discission des Naehstares bei einem Auge, das ohne Iridektomie operiert worde% war deutlieh eine bltltig tingierte VorwSlbung des GlaskSrpers in der vorderen Kammer zu sehen; dass dennoeh das Auge zu hart war, beweis~, dass der Fltissigkeitsstrom yore CiliarkSrper nieht an der hinteren Seite der hinteren Linsenkapsel entlang dureh den GlaskSrper und das Discissionsloeh die Vorderkammer erreichen konnte. Es war aueh

404 W. Koster Gzn.

nicht die vordere Kammer mit GlaskSrper gefiillt - - was wohl dann uud wann die Ursache flit die DruckerhShung abgibt - - , denn die Begrenzung des Corpus hyaloideum w~r hier deutlich sichtbar. Es bestand also eine Verklebung oder ¥erwachsung der Iris mit den Resten der vordereu Linsenkapsel und dem GlaskSrper~ und dadurch erk]~rt sich auch die gute Wirkung der Iridektomie.

d. I r i d e k t o m i e bei d r o h e n d e m Sekund :~rg laukom bei mu l t i p l en h i n t e r e n Synech ien .

In 14 F~llen konnte naeh 2 bis 81/~ Jahren der Dauererfolg dieser Iridektomie beobachtet werden. Der direkte Erfo]g war immer gut, sowohl in bezug auf Sehschiixfe als Touus. In eiuem dieser F~lle wurde nachher DruckerhShung verzeichnet; in allen a ndern blieb die Spannung dauernd normal (93o/0). Und auch in dem einen Fatle war derVerlauf nicht scMecht; es kam hier zu einem Glaukom- anfall ein halbes Jahr nach der Iridektomie, welche dm°ch eine zweite Iridektomie gut behoben wurde.

In bez~lg auf die Sehschiirfe war der Dauererfolg:

Verbesserung in 29°/o } 570] 0 gtinstig Status idem in 2 8 ° ¥el"schlimmerung in 43°/o .

Wenn wir bedenken~ in wie grossem Masse der Visas yon den Resten der urspriinglichen Krankheit bedroht wird, ist dus Ergebnis der 57% giinstigen Fitlle woh! ermutigend.

In der felgenden Tabelle sind die s~tmtlichen Resultate dieser statistisehen Bearbeitung zus~mmengestellt.

Alles zusammengenommen wurden bei den prim~ren Glaukom- fbrmen 89 Augen nntersucht guf den anfi~nglichen Erfolg und 77 a.uf den Dauererfolg; bei den sekund~ren @laukomformen 69 Augen auf den aaf~nglichen nnd 45 auf den bleibeuden Erfolg.

Es ist nicht mein Zweck~ eine Vergleichung ~nzustellen zwischen den yon mir erhaltenen operativen Resultaten und denienigen ~ welche schon in der Litergtur angetroffen werden. Nut muss ich hervor- heben~ dass die Statistik t t a a b s eiuen zu giinstigen Eindruck macht durch die erwghnte Einteilung der ~gtle~ worauf Dr. van der H i t s t K a r r e w i j besondereu Nachdruck lear. Dieser stellt z. B. in seiner Doktor-Arbeit zusammen erst die Erfolge der Iridektomie beim Glau- coma simplex in der yon uns beiblgten Weise nach Wygodsk i and Vet t ige r , und dana nach dem t tagbschen Vorschlag; w~hrend die giinstigen Resultate nach der ersteren 26% betragen~ steigen die-


Gtinstige Erfolge der operativen Behandlung des Gtaukoms in Prozentzahlen.

Glaucoma acutum

inflammatorium Glaucoma ehronicum

inflammatorium Glaucoma sire-}

ptex Buphthalmus

Seclusio pupillae Leucoma

adhaerens und / Staphyloma

COl~eae

Sekund&res Glaukom nach Linsenextrak-

tion Drohendes sekund~tres Glau- kom bei Syne-

chine post.

Iridektomie S k l e r o t o m i e Paracentesis

vi Jnu " oonus f vi J.u

] 91 [

86

75

setben bei dem letzteren anf 79°/o . godsk i 15,6°]o gtinstige Erfolge an.

100 33 100 33

Ve t t i ge r gibt 25% und W y - Es kommt m i r v o r , dass es

besser ist, den verMltnism~ssig sehr schlechten Zustand des Auges nach der Operation deutlich anzuzeigen, wenn auch dadurch der Nimbus der Operationsmethode etwas leiden kSnnte, als dureh eine zu giinstige Bezeichnung des Zustandes die Hoffnung auf einen brauchbaren Er- folg zu hoch zu spannen. Dadurch, dass immer der Einfluss auf die Spa, nnung des Bulbus angegeben wird, kann die re]ative Heihng gentigend angezeigt werden.

Wenn wir nun noeh die letzte Tabelle mit Riieksicht auf die Erfolge in Beziehung zu den versehiedenen Glaukomformen dureh- bIicken, ist es auffallend, dass bei den racist chronischen Formen die Iridektomie sowohl wie die Sklerotomie die besten Resultate gezeitigt hat in bezng au f die S p a n n u n g des Auges; diese Operationen

~06 W. Koster Gzn.

h~tben also geleistet, was yon ihnen verlangt wurde, und zwar um so besser, je weniger blutfiberffillt die Augen waren; die Erhaltung der Sehsch~rfe fiel aber um so schlechter aus, je ehroniseher der Ver- lauf der Krankheit war: beim Glaucoma inflammatorium acutum 62% giinstige Erfolge, beim Glaucoma simplex nur 26°[o. Diese Erseheinung deutet wieder auf dieselbe Tatsaehe bin, worauf beim Glaucoma inflammatorium chronieum und dem Glaucoma simplex hingewiesen wurde~ dass n~mlich die Betrachtung tier gesonderten F~lle lehrt, dass der Dauererfolg nm so besser ist, je ktirzer die Glaukomanf~lle bestanden batten, nnd je weniger geschgdigt die Funk- tion des Auges vor der Operation war. Eine ~Tergleichung zwischen der Iridektomie und der Sklerotomie beim Glaucoma simplex zeigt fast keinen Untersch~ed ffir den Tonus an; dieselbe fgllt aber in bezug auf die Sehschgrfe sehr stark zum Vorteile der Sklerotomie aus. Zu bedenken ist hierbei aber, dass die Sklerotomie 5fters wiederhott werden musste. Es scheint dies darauf hinzudeuten, dass die ein- i'aehste Operation, d.h. diejenige~ welche das kranke Auge am wenig- sten verwundet, die Sehschgrfe am besten zu seh[itzen vermag. Es ist immerhin wichtig~ in dieser Richtung welter zu beobaehten.

Die Zahl der untersuchten Augen ist verhgltnismgssig klein'. dennoch wird der Statistik gewiss dadurch einiger Wert verliehen, dass alle Patienten, fiber die berichtet wird, in jeder Hinsieht genau aufs neue untersucht werden konnten. Dr. van der H i l s t Kar rewi j hat sich viel Mfihe damit gegeben, und in einem kleinen Lande wie die ~iederlande ist es anch eher mSglic]b eine derartige Untersuehung durehzuffihren.

Die Literatur ist in der Inaugural-Dissertation ausfiihrlich beriicksichtigt worden, worauf ich ferner verweisen dart: Ich erinnere hier nnr daran, dass H i r s e h b e r g ~) zuerst ira Jahre 1878 eine grSssere Glaukomstatistik verSffentlichte, und dass dieser selbe Autor im Jahre 18952) die Tatsache hervorhob, dass die Dauererfolge der Therapie viel sehlechter waren als die primgren, wobei eine iiber 25 Jahre geffihrte Statistik als Beleg zugefiigt wurde. H a a b 3) wies dann darauf hin~ dass es zur riehtigen Beurteilung der Dauererfblge notwendig sei, keine gemisehten Statistiken aufzustellen, sondern nur solehe~ bei denen die kiirzeste Beobachtnngszeit wenigtens zwei Jahre

~) Zur Prognose der Glaukomoperationen. v. Graefe's Arch, f. Ophthalm. Bd. XXIV. 1. S. 161.

~) 25j~hriger Bericht fiber die Augenheilanstalt. Berlin 1895. s) Haab, loc. tit.


betrug; H a h n l o s e r 1) und S i d l e r - H u g u e n i n 2) stellten dann die Untersuchungen in dieserWeise an den Kliniken H a a b s an, welche [Resultate yon H a a b s) welter verarbeitet wurden.

Uber die yon mir befolgten Operationsmethoden kann ich noch hinzufiigen, dass die Iridektomie mit der Lanze ausgefiihrt wurde~ und dass mit dem Pince-ciseaux Yon de Wecker die Iris in zwei oder drei Tempis breit und mSglichst welt naeh der Peripherie hin ausgeschnitten wurde: die Colobomschenkel wurden immer mit einem feinen St, ilet reponiert und glatt gestriehen. Die Sklerotomie wurde in ganz sehwierigen Fiillen~ also bei sehr seichter Kammer und ()dem der Conjunetiva, mit dem ganz sehmalen Linearmesser ausgefiihrt nach de Wecker : also doppelter Skteralschnitt am Limbus. In leicht zug~nglichen FEllen wurde die Lanze benutzt; beim Buphthal- runs aber immer wieder das Linearmesser.

Uber andere Glaukomoperationen habe ich sehr wenig Erfahrung; bei einem Falle yon sehr schmerzhaftem absolutem Glaukom fiihrte ich eine Neurectomia optico-ciliaris aus; die Schmerzen versehwanden und das Auge ist seit mehr als ~der Jahren ruhig und verursacht keine Beschwerde. Meistens komme ich aber in solchen FEllen mit einer aus~Jebigen h i n t e r e n Sk le ro tomie au% d.h. ich eriiffne das Auge an der temporalen oberen Seite~ an einer Stelle hinter dem CiliarkSrper, mit zwei ineinander iibergehenden Sehnitten yon nahezu 5 mm Linge~ senkrecht zueinander; ich stosse das Linearmesser ungef~hr am Xquator ein~ oberhalb des Musculus abducens~ ziehe es in meridionaler Riehtung naeh vorn und kehre es dann sehnell naeh oben~ a]so in frontaler Riehtnng. Der Schnitt liegt der Hauptsache nach dann subeonjunetival; die Sklera muss welt klaffen und Glas- kSrper hervorquellen~ dann besteht grosse Aussicht, dass dem Patienten fiir immer geh01fen ist; yon den einfachen meridionaten Sehnitten oder wohl frontalen Schnitten sah ich selten dauernden Erfblg.

Eine 5Iethode, welehe ich in einem verzweifelten Fatle mit einem g~ewisseu Erfolg angewandt habe~ bestand in folgendem: ~ach- dem bei einer 52jEhrigen Patientin mit Glaucoma simplex im letzten

1 Stadium (V. O. S. - - 300 7 V. O. D. - - 06~ und Gesichtsfeld yon nur

I) Die Erfolge der Glaukombehandlung an der Ziiricher Augenklinik 1865-- 1895. Inaug.-Dissert. Ztirich 1896.

~} Die Sp~iterfolge der Glaukombehandlung. Beitri~e zur Augenheilk. Bd. IV. S. 32. 1898.

8) Loc. cit.

408 W. Koster Gzn.

wenigen Graden) beiderseits eine Iridektomie nur fiir ein paar Woche~ geholfen hatte, wurde eine meiner oben besehriebenen hinteren Skle- rotomien ausgeftihrt, die vordere Kammer punktiert, mit einem feinen Stilet die Iriswurzelverwachsung iiberall Yon der Cornea geI6st und mit einer abgestumpften Pravaz-Spritze Kochsalzlbsung yon 1°/o (in der Hand erw~irmt') in die Vorderkammer eingespritzt, bis dieselbe ganz tier war; es floss dabei etwas GlaskSrper aus der skteralen Wunde. Das Auge behielt sehon seit mehr als drei Jahren gute Spannung; ebenso das zweite, welches bald darauf in derselben Weise behandelt worden war. Die Sehsch~rfe, welche beiderseits schon zn Liehtperzeption

0,25 2 gesunken war, hob sieh wieder etwas: links zu 3 0 0 ' rechts zu 300"

Die einfache LSsung der Iris yon der Cornea im Kammerwinkel babe ich ein paarmal mit Erfolg versueht; also die Operation yon De ~Tincentiis, aber nieht mit einem seharfen schneidenden Instru- mente, sondern mit demselben feinen stump~bn Stitet, welches bei der Bildung der vorderen Kammer benutzt worden war. Die feine Sonde wuMe dureh eine ganz ldeine Punktion mit einem Linear- messer an der temporalen Seite, am Limbus eorneae~ eingefiihrt. Diese Behandlung wurde bei Augen angewandt mit keiner oder nahezu keiner Sehsch~rfe, wo die Iridektomie versagt hatte: die gute Span- nang blieb dann dauernd erhalten (mehr als zwei Jahre). Es ist nieht unmbglieh, dass ieh bei dieser Operation die feine Sonde aueh dann und warm zwisehen CiliarkSrper und Sklera gefiihrt habe; viel- leieht hat dies etwas mit dem Erfolg zu tun. Die Erfahrung mit diesen F~llen wird reich veranlassen, die beiden 0perationen in ge- eigneten Fiillen mit etwas besserer Sehsehgrfe zu versuehen.

Die Trepanation der Cornea bei Leucoma adhaerens rait Druck- steigerung habe ieh nieht versucht; ich bin mit Iridektomie entweder an einer oder an beiden Seiten der Verwaehsung gut ausgekommen. Ich will damit jedoch nieht gesagt haben, dass ieh die Operation verwerfe: sic kommt mir sogar ratione]l vor.

Die Behandlung mit 1Viioticis, d. h. die alleinige Behandlung, habe ich, mit Ausnahme yore Buphthalmus, selber nie geraten, wohl ein paarmal verfolgen kSnnen. In vielen andern Fgllen waren die Patienten, wetche mit ansgesprochenem Glaukom und oft sehr herab- gesetzter Sehseh~rfe und schlechtem Gesiehtsfelde meine Hilfe an- riefen, mit Pilokarpin und Eserin behandelt worden, und dieselben kamen unzweifelhaft viel zu split zur Operation. Das letztere kommt bei nicht behandelten Patienten aueh oft genug vor, aber dann haben

Beitrag zur Kgnntnis der Dauererfolge usw. 409

die Leute selber Schuld daran, und hier ist es die Behandlung mit Miotieis, welehe die Ursache abgibt, dass der richtige Zeitpunkt fiir die Operation ~'erpasst wurde; vielleicht Meder nicht bei allen - - denn es wird darunter Leute geben, welehe sich anf~ng]ich iiberhaupt keiner Operation unterziehen wollen - - , aber gewiss doeh bei ,delen. Meine Erfahrung mit den Miotieis ist eine wenig ermunternde. Ein Fall war noeh besonders interessant. Es handelte sieh um eine junge Frau yon ungef~hr 35 Jahren~ welche yon einem Augenarzte Pilokarpin bekommen hatte. Sie imponierte g~gnztich als eine Pa- tientin mit Glaucoma simplex, nur bestand gar kein anderes Sym- ptom als eine etwas flaehe vordere Kammer; sie hatte Anfiille yon Verminderung der SehschSrfe bei aufregender Gesellschaft; die An- fiille verschwanden dann jedesmal sofort mit den Tropfen. Ieh habe sie im Laufe yon ungef~hr zwei Jahren dreimat gesehen, immer mit vSllig gutem objektivem Befund; ich riet ihr, reich sofort zu besuehen, wenn sie eincn Anfall hatte, was sie aber hie getan hat. Endlieh traf sie mieh eines Tages nieht zu Hause, es wurde gewartet, man ging fort, und es folgte einige Aufregung dariiber, ob man am Abend zurtickkommen sollte. Als ich die Augen dann abends sah, bestand deuttieh Drucksteigerung mit momentan verminderter Sehsch~rfe. Die Patientin wollte sich nieht operieren lassen; ieh habe sic nicht wiedergesehen. Ich bin iiberzeugt, dass in diesem Falle, aueh mit der regelmgssigen Pilokarpinbehandlung, die AnfNle den Augen auf die Dauer sehaden miissen. Die Mutter dieser Patientin war, wie es scheint~ durch Glaukom erblindet. Dies ist der g[instigste Fall, den ich kenne.

Ieh zweif]e nieht daran, d'~ss es Glaukomfi~lle gibt, welehe mit Pilokarpin oder Eserin vSllig ruhig gehalten werden kSnnen, aber ieh glaub% dass es grosse Ausnahmen sind. Ich meine, dass die F~lle yon Cohn 1) und einige yon S c h u l e k ~) dazu gehSren kSnnen. In den meisten Fi~llen werden die Augen wohl sehmerzlos, die Krankheit schleieht aber welter. Ieh betraehte bis jetzt, d. h. so lange niebt grSssere Statistiken yon fiber 1Engere Zeit fortgesetzten Beobaehtungen vorliegen~ die atleinige Eserin- und Pilokarpinbehand- lung als eine gef~ihrliehe Therapie. Als Vorbereitung zur Operation

1) H. Cohn, 0ber die Beh~ndlung des Glaukoms mit Eserim Berliner klim Wochenschr. 1895. Nr. 21.

~) S c h u l e k , Orvosi I{etilap Szemiszet. 5--6. Lief. Ref. Nage t s Jahres- bericht. 1896.

410 W. Koster Gzn.

und bei der Nachbehandlung bleibt die Anwendung der Miotica such naeh meiner Ansieht sehr empfehlenswert.

Mit Dr. van der H i l s t Ka r r ewi j komme ieh dann zu folgenden Schlussfolgeruugen.

I. Die Iridektomie zeitigt bei dem akuten entziindlichen Glau- kom, sowohl in bezug auf Visus wie auf Tonus, beNedigende Dauer- erfolge. Es besteht, auch mit Riicksieht auf die Wirkung der Sklero- tomie bei andern Glaukomibrmen, kein Grund yon der herrschenden Meinung abzuweiehen, dass die Iridektomie bei dem Glaucoma iu- flammatorium acutum die angezeigte Operation sei.

II. Aueh bei dem chroniseh entztindlichen Glaukom hat die Iri- dektomie einen sehr giinstigen Erfblg in bezug auf die Spannung des Auges. Wiewohl der DauererMg in mehr als der H~lfte der Fglle eine Verminderung der Sehsch~rfe aufweist~ ist dennoeh mit Rttek- sieht auf den Tonus die Iridektomie als die angezeigte Operation bei dieser Glaukomform anzusehen.

III. Bei dem Glaucoma simplex sind in bezug auf die Seh- sch~rfe die mit der Sk!erotomie gewonnenen ResuItate giinstiger als bei tier Iridektomie. Da nun aber der Dauererfolg beider Opera- tionen auf den Touus nahezu gleieh und ein sehr befriedigender ist, mt~ssen wit dennoch der I r i d e k t o m i e den Vorzug geben, da dieselbe den Druek in einem Male zur Norm zuriickgeftihrt hat, wiihrend die Sklerotomie in einigen F~Ilen wiederholt werden musste. In jenen Fglten abet, wo eine Iridektomie aus Furcht vor Blutung oder aus andern Grtinden kontraindiziert sein sollte, kann eine Sklero- tomie mit guter Hoffnung auf Erfblg versueht werdea. Sogar kann man in solehen Fiillen, wo man vertratlen kann, dass der Patient sieh nieht einer eventuellen Wiederholung der Operation entziehen wird~ und wo wiederholte Kontrolle des Patienten mSglieh ist, die Sklerotomie als die einfaehere und etwas mehr verspreehende Ope- ration auswfihlen. Besonders aber muss Naehdruek gelegt werden auf die auch hier wieder gewonnene Erfahrung, welehe noeh vieI zu wenig beriicksichtigt wird, dass bei dem Glaucoma simplex die Ope- ration die besten Resultate gibt, wean sic in einem friihen Stadium ausgefiihrt wird, d. h. sobald die erste Schttdigung des Auges oder seiner Funktion festgestellt werden kann, oder eine Drucksteigerung mit Sicherheit festgestellt worden ist.

IV. Beim B u p h t h a l m u s ist es notwendig, so bald wie mSglieh zur operativen Behandlung zu schreiten, wetche am besten bestehen kann in kleinen Sklerotomien, wie Sne l t en diesetben befiirwortet.


V. Bei dem sekundgren Gl~ukom durch Seclusio pupillae, durch Staphyloma corneae, und Keratektasie, sowie bei dem Leucoma adhaerens muss sobald wie mSglich die Iridektomie ausgefiihrt werden.

Schliesslich ist aus de~l vorliegenden Untersuchungen fttr uns deutlich hervorgegangen, dass man bei keiner der Glaukomarten s icher sein kann, dass nicht fr~iher oder spater ein Rezidiv auftritt. Bei den im spgteren Stadium Operierten kommen die Rezidive zwar mannigfMtiger vor, aber bei ~llen mit anscheinend ganz gutem Dauer- eriblge operierten Augen kSnnen dieselben auftreten. Es ist daher sehr wiinschenswert~ den Pa.tienten hiemuf aufmerksam zu machen, damit die ~'ichtige Zeit fiir eine zwe~te Operation nicht versgumt werde. Da die RezidiYe meist sehr chronisch verlaufen, bietet die regelm~tssige Uberwachung der Glaukompatienten, auch nach der sehSnsten Heilung, den sichersten Weg, die Krankheit zum Stillstand zu bringen. D~durch k~nn meines Erachtens der Prozentsatz der Dauer- erfolge noch betrachtlich verbessert werden.

beitrag zur kenntnis der dauererfolge bei der operativen behandlung des glaukoms

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