Belén Persiva Saura.MFYC. C.S. Rafalafena.Enero 2011.

La Insuficiencia cardiaca (IC) se perfila como una verdadera epidemia del siglo XXI: Elevada incidencia, elevada prevalencia, gran

impacto en la morbimortalidad poblacional, y elevados costos en salud.

Existen notables avances en el conocimiento de esta enfermedad, donde cobra importancia el perfil neurohumoral de la IC, y la investigación de la utilidad de los mediadores neuroendocrinos.

BNP: Péptido Natriurético Tipo B o Cerebral Hormona natriurética , identificada inicialmente a nivel

cerebral y que posteriormente fue aislada a nivel miocárdico, principalmente ventricular.

BNP es sintetizado en el miocito como una pro hormona: péptido señal

(inactivo) Pro-pro BNP se fracciona

se excretan pro-BNP (activo)

NT-proBNP (inactivo) Pro-BNP se fracciona BNP (activo)

¿Cuándo es sintetizado y secretado? En respuesta a sobrecarga de volumen y/o presión

intra ventricular.

¿Cuales son sus efectos fisiológicos? Natriuresis. Diuresis. Disminución TA, Precarga y

Postcarga. Vasodilatación. Aumento del filtrado glomerular. Inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Disminución de la actividad simpática sobre el SNC. Antiproliferativos y antifibróticos evita la

remodelación tanto cardiaca como vascular y la pérdida de masa contráctil.

Valores Normales en pacientes “Sanos”: BNP: entre 0,5 y 30 pg/ml. NT- proNBP: entre 68 y 112 pg/ml.

Valores aceptados para el diagnóstico de IC en pacientes con síntomas sugestivos: BNP> 100 pg/ml. NT-proBNP > 400 pg/ml.

En la medida que se seleccionan niveles de corte más elevados, se gana en especificidad pero disminuye en sensibilidad.

Valores de corte observados de NT-proBNP para el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca:

Modificado de Pascual D, Cerdán M, Noguera J, y cols. Utilidad del NT-proBNP en el manejo urgente del paciente con disnea severa y diagnóstico dudoso de insuficiencia cardíaca. Revista Española de Cardiología 2005;58:1155-1161.

NT-proBNP

S E VPN VPP Precisión

500 pg/ml 100%

93-100 45% 23-68 100% 100-57 82% 75-88 83%

900 pg/ml 98% 89-100 60% 36-81 92% 57-97 86% 77-93 87%

1100 pg/ml 96% 86-99 65% 41-84 87% 55-97 87% 78-94 87%

1500 pg/ml 88% 75-95 65% 41-84 68% 40-87 86% 76-93 81%

E: especificidad S:sensibilidad VNP: valor predictivo negativo VPP: valor predictivo positivo.

Aumentan: Insuficiencia cardiaca. Isquemia miocárdica. Disfunción ventricular derecha. HTA con HVI. Insuficiencia Renal. Edad. Sexo femenino. TEP. Disnea aguda. EPOC. Hipotiroidismo Sdme de Cushing. Cirrosis hepática con ascitis. Hemorragia subaracnoidea. Sepsis

Disminuyen: Obesidad. Diuréticos, beta bloqueantes, IECA, ARA II y antagonistas de la aldosterona.

1) Diagnóstico de la IC.

2) Seguimiento de la IC.

3) Tratamiento de la IC.

1) Diagnóstico de la Insuficiencia Cardiaca Sintomática en el ámbito ambulatorio y hospitalario:

Múltiples estudios han demostrado su utilidad en el diagnóstico de la IC, principalmente en pacientes que consultan por disnea de origen incierto en los servicios de Urgencias, apoyándose en que su uso disminuye el tiempo de estancia hospitalaria y el coste del tratamiento. (ACCF/AHA ,2009).

En el año 2001 la European Society of Cardiology incorporó por primera vez en sus GPC sobre IC, un algoritmo diagnóstico donde se incluye la utilización de la determinación plasmática de los BNP, tanto en el ámbito hospitalario como en los pacientes ambulatorios.

Algoritmo para el diagnostico de la insuficiencia cardiaca de la sociedad Europea de cardiología. Modificado de Swedbwrg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic haerat failure: fuul text (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2005;26:1115-40.

Sospecha de disfunción VIdebida a síntomas y

signos

Evaluar la presencia de enfermedad cardiaca mediante

ECG, RX Tórax o péptidos natriuréticos (si es posible).

Resultados anormales

Resultados anormales

NormalIC o disfunción VI poco

probables

NormalIC o disfunción del VI poco

probables

Pruebas diagnósticas adicionales cuando sea necesario

(Angiografía coronaria).

Evaluar etiología, grado de severidad, factores de precipitación y tipo de

disfunción cardiaca

Elección de tratamiento

Imagen por ecocardiografía

Actualmente, tanto las guías de la American Heart Association/American College of Cardiology Fundation (AHA/ACCF), y de la European Society of Cardiology recomiendan su utilización en aquellos casos donde la presunción clínica de IC es moderada y la accesibilidad al ecocardiograma (gold estándar) se torna dificultosa y/o tardía.

Diagrama de flujo para el diagnóstico de Insuficiencia cardíaca mediante la dosificación de péptidos natriuréticos en pacientes que consultan con síntomas sugestivos de Insuficiencia Cardíaca. Modificado de Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (update 2008). The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (update 2008). Eur Heart J 2008;29:2388-2442.doi:10.1093/eurheartj/ehn 309.

Examen físico, Rx Tórax, ECG, Ecocardiografía, BNP/NTproBNP

BNP < 100 pg/mlNTproBNP < 400

pg/ml

BNP 100-400 pg/mlNTproBNP 400-2000

pg/ml

BNP > 400 pg/mlNTproBNP > 2000 pg/ml

IC crónica improbable

Diagnóstico incierto

IC crónica muy probable

Recientemente la Guía Nice, ha realizado cambios importantes en sus recomendaciones: El BNP (o NT-proBNP) se recomienda más que el ECG para

el diagnóstico de la IC. Algunos pacientes deben ser remitidos directamente para

realización de ecocardiografía sin realizar ningún estudio previo.

Las pruebas recomendadas para evaluar los posibles factores agravantes y diagnósticos alternativos, son:▪ Realizar ECG.▪ Valorar la realización de Rx Tórax, análisis de sangre (hemograma y

bioquímica: glucemia, electrolitos, urea, creatinina, FG, función tiroidea, función hepática, perfil lipídico), análisis de orina y el pico flujo o espirometria.

Algoritmo para el diagnostico de la insuficiencia cardiaca. Chronic heart failure. Nice Clinical Guidelinnes. August,2010.

Historia detallada y examen clínico

Interconsulta a Cardiología y realización de ecocardiografía

Doppler

Medición péptidos natriuréticos en suero

Niveles altos

Niveles elevados

Niveles normales

Alteración compatible con

insuficiencia cardiaca

Ninguna alteración clara

Evaluar la severidad, etiología, factores desencadenantes, tipo de disfunción

cardiaca, causas corregibles

Otra alteración cardiaca

Insuficiencia cardiaca debida a disfunción sistólica ventrículo izquierdo

Insuficiencia cardiaca con fracción de

eyección conservada

Insuficiencia cardiaca poco

probable,Otros

diagnósticos

Considerar medir los péptidos natriuréticos en suero si son

desconocidos

Niveles elevados

Investigar otros diagnósticos

IMA previo

Sin IMA previo

En 2 semanas

En 2 semanas

En 6 semanas

Niveles altos: BNP>400 pg/ml o NTproBNP>2000 pg/ml.

Niveles elevados: BNP 100-400 pg/ml o NTproBNP 400-2000 pg/ml.

Niveles normales: BNP<100 pg/ml o NTproBNP<400 pg/ml.

Algoritmo para el diagnostico de la insuficiencia cardiaca. Chronic heart failure. Nice Clinical Guidelinnes. August,2010.

Historia detallada y examen clínico

Interconsulta a Cardiología y realización de ecocardiografía

Doppler

Medición péptidos natriuréticos en suero

Niveles altos

Niveles elevados

Niveles normales

Alteración compatible con

insuficiencia cardiaca

Ninguna alteración clara

Evaluar la severidad, etiología, factores desencadenantes, tipo de disfunción

cardiaca, causas corregibles

Otra alteración cardiaca

Insuficiencia cardiaca debida a disfunción sistólica ventrículo izquierdo

Insuficiencia cardiaca con fracción de

eyección conservada

Insuficiencia cardiaca poco

probable,Otros

diagnósticos

Considerar medir los péptidos natriuréticos en suero si son

desconocidos

Niveles elevados

Investigar otros diagnósticos

IMA previo

Sin IMA previo

En 2 semanas

En 2 semanas

En 6 semanas

Conclusión sobre su utilidad en el diagnóstico de la IC:

Los péptidos natriuréticos, junto con la clínica, el ECG y la ecocardiografía constituyen los pilares para el diagnostico de la IC.

Por sí solo no permite confirmar ni excluir la existencia de IC y su uso debe ser siempre acompañado de una valoración clínica y de otras pruebas complementarias. (ACCF/AHA,2009).

En los pacientes sin diagnóstico previo de IC, la positividad del BNP orienta firmemente al diagnóstico de IC.

Con valores de BNP negativos se debería buscar otra causa de la sintomatología del paciente, evitando costos innecesarios (interconsulta a cardiología, ecocardiografía, …).

En los pacientes con diagnóstico conocido de IC, que acuden a urgencias por disnea, la elevación de los niveles plasmáticos de BNP por encima de los valores de corte esperados, sugiere el origen cardiogénico de la misma.

Se trata de una prueba de alta sensibilidad y alto VPN por lo que fundamentalmente sirve para descartar el diagnóstico de IC (ACCF/AHA, 2009).

2) Seguimiento de la insuficiencia cardiaca:

Monitorización del estado clínico.

Utilidad pronóstica.

Guía para la toma de decisiones terapéuticas.

2.1) Marcador del estado clínico: Diversos ensayos clínicos demostraron que la

concentración plasmática elevada de BNP y/o NT-proBNP como parámetros de control del estado clínico de pacientes ambulatorios predicen mala evolución con mayor sensibilidad respecto a la percepción clínica por parte de los pacientes evaluada mediante la capacidad funcional.

2.2) Factor pronóstico y predictor de eventos adversos: Diferentes estudios demuestran que concentraciones

iniciales elevadas o incremento de los valores tanto de BNP como de NT-proBNP por encima de los valores de corte considerados normales, fueron predictores independientes de mala evolución:▪ Mayor tasa de ingresos y reingresos hospitalarios.▪ Mayor tasa de eventos adversos y muerte de causa cardiovascular

y otras causas.▪ Tanto a corto como a medio plazo.

Parece que los valores del BNP cumplen un importante rol pronóstico:▪ En sus determinaciones aisladas.▪ En sus variaciones durante el seguimiento evolutivo.

2.3) Parámetro para control de respuesta al tratamiento farmacológico:

Numerosos ensayos clínicos randomizados han demostrado que la optimización terapéutica de la IC determina disminuciones significativas en las concentraciones plasmáticas de estos péptidos.

El ajuste de la terapia de acuerdo a las medidas seriadas de BNP podría mejorar los resultados del tratamiento en comparación con la titulación de fármacos basada solamente en el juicio clínico.

Pero los estudios realizados no han conseguido demostrar que el manejo del paciente guiado por los niveles de péptidos mejore el pronóstico en comparación con el manejo tradicional.

Son necesarios más estudios para clarificar la utilidad de los péptidos como guía para la toma de decisiones terapéuticas.

3) Tratamiento de la insuficiencia cardiaca:

Los efectos beneficiosos de los PN en la IC podrían ser utilizados en forma terapéutica a través de fármacos que mimeticen sus efectos.

Fármaco existente :Niseritide. Análogo sintético del BNP. Administración i.v. Ensayado solo en pacientes hospitalizados para compensación

de IC. Puede ser una alternativa eficaz en el manejo de pacientes

con IC descompensada. Todavía no se han alcanzado niveles de seguridad y eficacia

aceptables, por lo que son necesarios más estudios para definir su utilidad en la práctica habitual.

Parece que el BNP representa una herramienta de notable valor en el contexto de la IC:

Como test diagnostico y pronóstico.▪ Prueba no invasiva.▪ Accesible.▪ Rápida.▪ Aplicable en cualquier ámbito.▪ Relativamente económica.▪ Resultados reproducibles.

Pero a pesar de que elevación se correlaciona con mal pronostico y que el tratamiento habitualmente hace que sus niveles desciendan, su utilidad para valorar el pronóstico de la IC y la eficacia del tratamiento sigue siendo discutible.

Sigue pendiente el interrogante de su utilización como recurso terapéutico.

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