belgy_aptan_10_tetel tüdőembólia, tüdőinfarctus

Belgyógyászat ápolástana 10. tétel

A tüdő ereinek betegségei (tüdőinfarktus, tüdőembólia) ápolási vonatkozásai

TÜDŐEMBÓLIA

PE Pulmonary Embolism

Definíció

Az arteria pulmonalis valamely ágának részleges vagy teljes elzáródása. Egyazon betegség kétféle megnyilvánulása az alsó végtagi trombózissal

Ok

Thromboembolia- a keringésben máshol keletkezett thrombus beékelődése a tüdőerekbe. A trombus leggyakrabban az alsó végtagból vagy kismedencei vénákból származik. Ritkábban, de előfordul, hogy a fej, nyak vénáiból vagy a jobb szívfél üregében illetve a szívbillentyűkön keletkezik.

Levegő (idegsebészeti beavatkozás, centrális vénás kanül, reanimáció miatt,víz alá merülés, iv injekció, infúzió adásakor)

Amnionfolyadék ( szülés)

Zsír ( hosszú csöves csontok traumája miatt)

Septicus embolus ( akut endocarditis)

Olajos inj, iv beadása

Rákos daganatrészecskék

- 1 -



Thrombosisra hajlamosító tényezők

Vér fokozott alvadékonysága (nagy műtét,daganat,AMI,terhesség,SLE,stroke sepsis, hiperkoagulációval járó betegségek, mint az antithrombin III elégtelenség, protein C vagy S elégtelenség)

Érfalkárosodás ( műtét, sérülés, venographia, vénás kanül,érfalkompresszió, dohányzás, atherosclerosis)

Vénás stasis ( pangásos szívelégtelenség,terhesség, elhízás, idős kor, hosszas immobilitás)

Thrombosishajlamot növeli:Magas életkor, terhesség, orális fogamzásgátlók, obesitas, diabetes mellitus, daganatos betegségek, genetikai rendellenességek, pitvarfibrilláció, immobilizáció (bénulás, kórházi ágyon fekvés, hosszú utazás)

Patomechanizmus

Pillanatok alatt bekövetkező folyamat, légzést és keringést egyaránt érinti.

Az embolisatio a keringésből kieső területen megnő a fiziológiás holttér a kiesett területek alveolusaiban

hypocapnia alakul ki bronchoconstictiot vált ki. Perctérfogat csökken és az ép tüdőterületen kialakuló

hiperperfúzió miattventilációs-perfúziós arány csökken, a kontaktidő lerövidül, hipoxaemia alakul ki, a

diffúzió is romlik.

Az elzárt területen csökken vagy megszűnik a surfactant képződéseatelectasiához vezet. Az embolisatio

miatt tüdőparenchyma- necrosis= tüdőinfarctus alakul ki.

Az érrendszer keresztmetszetének beszűkülése nő a pulmonaris arteriás nyomás nő a jobb kamra

terhelése tricuspidalis billentyű elégtelenségéhez és jobb szívfél elégtelenséghez vezethetcsökken a

perctérfogat bal kamra nem kap elegendő vért keringés összeomolhat

Epidemiológia

Hazánkban kórbonctani adatok alapján a közvetlen halál oka 11%-ban a tüdőembólia.

Legtöbbször nem diagnosztizálják élő betegen.

Tünetek

Igen változatosak- a tünetmenetességtől egészen a halálig. Hirtelen kialakulás jellemzi.

- 2 -



Súlyossága a pulmonalis keringés elzáródásának mértékétől, korábbi cardiopulmonalis állapottól és az

embolisatio egyszeri vagy ismétlődő voltától függ.

Dyspnoe, Tachypnoe

Légzéssel összefüggő mellkasi fájdalom

Köhögés

Haemoptoe

Izzadás

Szorongás, halálfélelem

Szörtyzörejek a tüdő felett lehetnek

Tachycardia

Láz, hőemelkedés

Phlebitis és asó végtagi oedema csak az estek harmadánál észlelhető

Cyanosis

Diagnózis

Laborvizsgálatok: LDH-3 és SeBi emelkedett, normál SGOT értékkel

Astrup: akár fiziológiás is lehet! Oxigénszint csökkenés- az elzáródás mértékével változik Hiperventillatio

miatt a CO2 is csökkenhet

Negatív mellkas rtg + súlyos hipoxia korábbi tüdőbetegség nélkül a betegség gyanúját veti fel

EKG: Sinustachycardia, főleg supraventricularis arrythmia, egyéb eltérések is lehetnek

Perfúziós tüdőscintigraphia- de kóros érték más betegségre is utalhat (COPD, pneumonia)- 3 -



Pulmonaris angiographia

Transoesophagális echocardiographia a centralis art. Pulmonalis emboliát kimutatja, a máshol

elhelyezkedőket nem biztosan

CT angriographia

Klinikai formái

Akut masszív pulmonalis embolisatio

Főág ( art. Pulomonalis ) akut elzáródása, mely pillnatok alatt alakul ki s általában halálhoz vezet. Akut cor

pulmonale alakul ki

Akut minor pulmonalis mikroembolisatio- kisebb thrombusok zárják el a tüdőartéria egy- vagy több ágát-

ez a tüdőinfarctus

Krónikus recurrens pulmonalis embolisatio – multiplex közepes és kisméretű trombusok gyakran ismétlődő

szórása okozza.Igen nagyfokú érelzáódás jön lére, a pulmonalis keringés jelentősen lelassul.

Megelőzés

· visszérgyulladás és a trombózis korai, korszerű kezelése,

· műtétek, szülések utáni korai felkelés,

· aktív, passzív torna,

· szívbetegek, tartósan fekvő betegek megfelelő aktív-passzív tornáztatása

Tüdőembólia kezelése

Célja az embolus és trombus lízise, növekedésének gátlása, ismétlődés megelőzése és a természetes

thrombolyticus folyamatok beindítása.

1. Thrombolysis

- 4 -



Gyógyszerek:

streptokináz (STREPTASE, KABIKINASE inj.) Streptococcus baktérium által termelt enzim. Gyakori rá

az allergia, ezért aki egyszer már kapott, annak később mást adnak!

Urokináz (RHEOTHROMB, UKIDAN inj.)

Humán vizeletből állítják elő, nem szervezetidegen, nagyon ritka rá az allergia.

altepláz (ACTILYSE inj.)

Természetes szöveti plazminogén aktivátor, nincs rá allergia

A legjobb, de a legdrágább.

Streptokinase adagolási lehetőségei

„Klasszikus” systemás thrombolysis: 30 perc alatt 250ezer NE Streptokinase

Majd 100ezer NE/óra 24 órán keresztül

Kis dózisú, loko-regionális thrombolysis: 30ezer-60ezer NE /óra adagolás katéteren keresztül

Nagy dózisú thrombolysis:300-750ezer NE Streptokinase bólusban

Ultra-high dózisú systemás thrombolysis:1,5millió NE/óra 6 órán keresztül, 24 órán belül akár 5-6x

ismételve

Thrombolysis szövődményei

Hematóma az érpunkció helyén ( nyomókötés!)

Retroperitonealis vérzés ( angiográfiás katéter helyén- életveszélyes!)

Intracerebrális vagy gastrointestinális vérzés ( ritka)

Thrombolysis kontraindikációi:

Aktív belső vérzés

Intracraniális műtét

Megelőző 2 hónapban trauma

Haemorrhagia

Diabetes retinopathia

Malignus hypertonia

Cerebrovascularis történés

- 5 -



2. Anticoagulatio

Heparin majd Cumarin tartós adását jelenti

Készítmények: HEPARIN inj. HEPARIBENE Na inj. IV adagolás- kezdő telítő adag)

HEPARIBENE Ca inj. (sc adagolás- fenntartó adag)

Már a tüdőembólia gyanú felmerülésekor el kell kezdeni adását, ha nincs ellenjavallata.

Na heparint bólusban adják. Először 5-10 ezer NE majd 1250 NE/óra dózisa.

Ca heparint naponta 2x adjuk subcutan. Laboratóriumi koagulációs kontroll szükséges.

Heparinrezisztencia: Ritkán megtörténik, hogy a heparin egyáltalán nem hat.

Oka: legtöbbször genetikai AT III hiány.

Ekkor AT III. vagy ATENATIV inj. adható, mely hatásossá teszi a heparint

Antidótum (ellenanyag): protamin PROTAMIN inj. (1 ml protamin inj. 1000NE heparint közömbösít. )

Hatásmechanizmus: Kötődik az Antitrombin III.-hoz, és aktiválja azt, így gyorsabban inaktiválódik a II. és a X.

faktor

Heparin mellékhatásai:

• vérzés kb. 2%-ban

• allergia

• heparin indukálta thrombocytopenia /HIT/ - lepirudin ( súlyos formái thrombosist okoznak)

• heparin indukálta osteoporosis /HIO/

• nagyon ritkán bőrnekrózis

Abszolút kontraindikációk:

• súlyos vérzés (agy, mellkas, hasűr)

• máj, vese, lép sérülés

• haemophilia

- 6 -



• gasztrointesztinális vérzés az elmúlt 3 hónapban

Az iv. beadott protamin azonnal felfüggeszti a heparin hatását. ( Antidote)

Heparin készítmények:

Leginkább a LMWH-t ( kis molekulatömegű heparin) használunk: FRAGMIN, FRAXIPARINE, CLEXANE: SC.

Testsúly alapján állítják be az adagolást.

Orálisan adható antikoaguláns: cumarin- származékok

SYNCUMAR Tbl

Hatását 5 nap alatt fejti ki és kezdetben fokozhatja a véralvadékonyságot ezért a heparinkezelés alatt kell

kezdeni szedését.

Szedésüknél a protrombin INR szint (International Normalized Ratio = Nemzetközi Normalizált Ráta) 2,0-3,0

között kell legyen. A kezelés minimális időtartama tüdőembóliában minimum3 hónap, de folyamatosan

fennálló rizikótényezők esetén akár a betegnek élete végéig kell szednie.

3. Sebészi kezelés

Ritkán fordul elő a thrombus sebészeti eltávolítása, amikor a thrombolytikus terápia nem végezhető el.

Mortalitása 50% körüli.

Krónikus, ismétlődő thromboelbolia esetén vena cava inferior filter behelyezés válhat szükségessé, mely

azonban hosszú távon növeli a vénás thrombosisok kockázatát.

4. Profilaktikus kezelés

Naponta 1x sc Fraxiparint vagy 2-3x sc heparint adnak. Szóba jöhet a cumarinkezelés, melyet az INR értékhez

igazítanak. (2,0-2,7)

5. Szövődmények kezelése

- 7 -



Oxigén adása szövődmény esetén mindenképpen indokolt, szükség esetén intenzív osztályos kezelés, gépi

lélegeztetés is előfordul.

ÁPOLÁSI DIAGNÓZISOK

– FÁJDALOM A PLEURA ÉRINTETTSÉGE MIATT

– DYSPNOE AZ INEFFEKTÍV LÉGZÉS MIATT

– TACHYPNOE AZ INEFFEKTÍV LÉGZÉS MIATT

– SZORONGÁS, HALÁLFÉLELEM A MELLKASI FÁJDALOM ÉS NEHÉZLÉGZÉS MIATT

– CSÖKKENT PERCTÉRFOGAT KOCKÁZATA A HYPOTENSIO MIATT

– LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG KOCKÁZATA

– FOLYADÉKTÖBBLET KOCKÁZATA

– ELÉGTELEN AKTIVITÁS A NAGYFOKÚ GYENGESÉG MIATT

– PÁCIENS ISMERETEINEK HIÁNYA A KOCKÁZATI TÉNYEZŐKRŐL

– BETEG TÁJÉKOZATLANSÁGA A GYÓGYSZERES KEZELÉSRE VONATKOZÓAN

– SZÉKREKEDÉS KOCKÁZATA AZ IMMOBILITÁS MIATT

AZ ÁPOLÁS LEGFŐBB CÉLKITŰZÉSEI

– AKUT ÉLETVESZÉLY ELHÁRÍTÁSA

– AZ ÁLLAPOT STABILIZÁLÁSA

– ORVOS ÁLTAL ELŐÍRT ANTIKOAGULÁLÁSI MÓDSZER ALKALMAZÁSA SZOROS ELLENŐRZÉS MELLETT

– KOCKÁZATOK ELKERÜLÉSE

– SEGÍTSÉGNYÚJTÁS A MEGFELELŐ ÉLETMÓD KIALAKÍTÁSÁBAN

– SIKERES ÉS EREDMÉNYES BETEGOKTATÁS

ÁPOLÁS

– NAGYON FONTOS A BETEG ÉS A CSALÁDTAGOK BEVONÁSA AZ ELLÁTÁS FOLYAMATÁBA!

__________________________________________________________________________________

RÖVID TÁVON

1) MEGFIGYELÉS:

– PULZUS – TACHYCARDIA A MICROEMBOLISATIO ELSŐ ÉS NAGYON FONTOS TÜNETE

– LÉGZÉS

2) RIZIKÓSZEMÉLYEK FOKOZOTT MEGFIGYELÉSE:

– ALSÓ VÉGTAGI MÉLYVÉNÁS THROMBOSISBAN SZENVEDŐ BETEG

– MINDEN BETEG MEDENCETÁJI (FŐLEG KISMEDENCEI) MŰTÉT UTÁNI IDŐSZAKBAN- 8 -



– PITVARFIBRILLÁCIÓ (JOBB PITVAR VAGY SEPTUM PERFORATIO ESETÉN BAL PITVARBÓL IS SZÁRMAZHAT AZ EMBOLUS)

– SZÜLÉS/ABORTUS UTÁN)

– MINDEN HASI MŰTÉT UTÁN, ÉS HASI TUMOROS BETEGSÉGEK FENNÁLLÁSA ESETÉN GONDOT KELL FORDÍTANI A MEGFIGYE-LÉSRE

– VALAMENNYI, TARTÓSAN ÁGYBAN FEKVŐ BETEGNÉL ELŐFORDULHAT (IDŐSEK!). NAGYON FONTOS A FELKELNI NEM TUDÓ IDŐS BETEGEK KIÜLTETÉSE, MOBILIZÁLÁSA

3) AKUT ÉLETVESZÉLYT (TÜDŐINFARKTUS) JELENTŐ TÜNETEK (FELLÉPŐ KITERJEDT, NAGYFOKÚ MELLKASI FÁJDALOM, ACUT CYANOSIS, DYSPNOE, HALÁLFÉLELEM, HAEMOPTOE ) AZONNALI FELISMERÉSE

4) AZONNALI TEENDŐK ELVÉGZÉSE:

– BETEG NYUGALOMBA HELYEZÉSE

– O2-TERÁPIA MEGKEZDÉSE

– ORVOS ÉRTESÍTÉSE – KÖZBEN A BETEGET NEM HAGYVA MAGÁRA!

– KARDINÁLIS TÜNETEK INTENZÍV ÉSZLELÉSE, DOKUMENTÁLÁSA

– PULZOXIMETRIA ALKALMAZÁSA

5) AKUT TERÁPIÁS TEVÉKENYSÉGEK:

– MORFIN ADÁS

– SHOCK ELLENI KÜZDELEM (VASOPRESSOROK)

– CARDIACUMOK ÉS MÁS ÉLETMENTŐ GYÓGYSZEREK ADÁSA

– FIBRINOLYTICUS TERÁPIA (SZOROS LABORKONTROLL)

6) ÁGYNYUGALOM SZIGORÚ BETARTATÁSA

7) ALAPVETŐ SZÜKSÉGLET TELJES KÖRŰ KIELÉGÍTÉSE

8) THROMBOLYSIS SZÖVŐDMÉNYEINEK FELISMERÉSE

9) SZORONGÁS MÉRTÉKÉNEK FELMÉRÉSE, CSÖKKENTÉSE

10) VIZELETÜRÍTÉS, FOLYADÉKBEVITEL ÉS – LEADÁS MÉRÉSE, DOKUMENTÁLÁS (VÉRZÉS JELEI A VIZELETBEN!)

11) ÜRÍTÉSI ÉS EGYÉB SZÜKSÉGLETEK MEGISMERÉSE

12) LABORATÓRIUMI KONTROLL PONTOS LEVÉTELE

13) PONTOS GYÓGYSZERELÉS

__________________________________________________________________________________

ÁPOLÁS KÖZÉP TÁVON

1) ANTICOAGULANS TERÁPIA

2) TERÁPIÁS PROTHROMBIN-SZINT ELLENŐRZÉSE

3) FOLYÉKONY PÉPES, KÉSŐBB KÖNNYŰ VEGYES TÁPLÁLÉK ADÁSA

4) NAPI RENDES HASPRÉSMENTES SZÉKLET BIZTOSÍTÁSA

- 9 -



5) OLAJOS BEÖNTÉS ADÁSA ESETLEG

6) KARDINÁLIS TÜNETEK MONITOROZÁSA, DOKUMENTÁLÁSA

7) TRENDELENBURG-HELYZET KIALAKÍTÁSA

8) SZIGORÚ ÁGYNYUGALOM – TELJES KÖRŰ SZÜKSÉGLET KIELÉGÍTÉS

9) FOKOZATOS MOBILIZÁCIÓ MEGKEZDÉSE KARDINÁLIS TÜNETEK MÉG INTENZÍVEBB MEGFIGYELÉSE MELLETT

10) MEGKEZDETT ANTICOAGULÁNS TERÁPIA FOLYTATÁSA (MEGFIGYELÉSI ÉS ELLENŐRZÉSI SZEMPONTOK!)

11) KÉSŐBB KIALAKULÓ (INFARCT-PNEUMONIA) TÜNETEK MEGFIGYELÉSE:

12) LÉGZÉSRE FOKOZÓDÓ MELLKASI FÁJDALOM

13) PNEUMONIA EGYÉB TÜNETEI

__________________________________________________________________________________

ÁPOLÁS HOSSZÚ TÁVON

1) HA KIALAKULT AZ INFARCTPNEUMONIA : PNEUMONIÁS BETEGGEL KAPCSOLATOS ÁPOLÁSI TEVÉKENYSÉGEK

2) BETEGOKTATÁS: HOSSZAN TARTÓ ANTICOAGULANS TERÁPIÁVAL KAPCSOLATOS ALKALMAZÁSI ÉS ÖNMEGFIGYELÉSI SZEMPONTOK MEGTANÍTÁSA A BETEGNEK

ANTICOAGULANS TERÁPIÁVAL KAPCSOLATOS BETEGOKTATÁS

– TABLETTÁT MINDIG AZONOS IDŐBEN VEGYE BE!

– ÖNKÉNYES ABBAHAGYÁS KOCKÁZATÁRA FELHÍVNI A FIGYELMET

– ANTICOAGULÁNS KÁRTYA KÉSZÍTÉSE: MINDIG LEGYEN NÁLA, EGYES BEAVATKOZÁSOK ELŐTT JELEZZE, HOGY A.C. TERÁPIÁBAN RÉSZESÜL

– KONTROLLVIZSGÁLATOK SZÜKSÉGESSÉGÉNEK HANGSÚLYOZÁSA

– BETEG KIKÉRDEZÉSE AZ ANTICOAGULÁNS TERÁPIA LEHETSÉGES MELLÉKHATÁSAIRÓL

ANTICOAGULANS TERÁPIÁVAL KAPCSOLATOS ÖNMEGFIGYELÉSI SZEMPONTOK

– PANASZOK, TÜNETEK ESETÉN AZONNAL FORDULJON ORVOSHOZ

– ÓVAKODJON A SÉRÜLÉSEKTŐL, VÉRALÁFUTÁS ESETÉN FORDULJON ORVOSHOZ

– SC. ALKALMAZÁSI MÓD VESZÉLYEIRE (SEBFERTŐZÉS, TÁLYOG) FELHÍVNI A BETEG FIGYELMÉT – ELKERÜLÉS MÓDJA

– TÜNETEK, AMELYEKKEL AZONNAL ORVOSHOZ KELL FORDULNI:

a) FOGÍNYVÉRZÉS

b) VÉRES KÖPET

c) ERŐS GYOMORFÁJDALOM

d) KÁVÉALJSZERŰ HÁNYÁS

e) FEKETE SZÉKLET

- 10 -



f) VÉRES VIZELET

g) NEHEZEN GYÓGYULÓ SEB

h) SZEMBEVÉRZÉS

i) IDŐBEN ELHÚZÓDÓ, RENDSZERTELEN, NAGY MENNYISÉGŰ MENSTRUÁCIÓ

3) BETEGEK KONTROLLVIZSGÁLATÁVAL KAPCSOLATOS TEENDŐK :

a) TERÁPIÁS PROTHROMBIN-SZINT ELLENŐRZÉSE

b) A BETEG CÉLZOTT KIKÉRDEZÉS AZ ANTICOAGULANS TERÁPIA MELLÉKHATÁSAIT ILLETŐEN

c) MINDEZEK DOKUMENTÁLÁSA

4) BETEGOKTATÁS:

– BETEGSÉG LEFOLYÁSÁNAK ÉS TÜNETEINEK ISMERTETÉSE

– PUHA FOGKEFE ÉS TOALETTPAPÍR HASZNÁLATA

– ÉLETMÓDI TANÁCSOK

– TOVÁBBI KOCKÁZATOK ELKERÜLÉSE

– SYNCUMAR HATÁSÁT BEFOLYÁSOLÓ GYÓGYSZEREK

a) ALTATÓK, NYUGTATÓK

b) KORTIKOSZTEROIDOK

c) HORMONOK, ORÁLIS FOGAMZÁSGÁTLÓK

d) NSAID-OK

e) FÁJDALOMCSILLAPÍTÓK

f) ANTIBIOTIKUMOK

ÉLETMÓDI TANÁCSOK

1) FIGYELEM FELHÍVÁSA A DOHÁNYZÁS ELHAGYÁSÁRA ÉS AZ ALKOHOL-FOGYASZTÁS TILALMÁRA

2) ÉTREND: KERÜLJE A K-VITAMIN TÚLZOTT BEVITELÉT, MERT ILYENKOR EMELKEDIK A PROTHROMBINSZINT ÉS EMELNI KELL A SYNCUMAR DÓZISÁT!

KÖZEPES K-VITAMIN TARTALMÚ ÉLELMISZEREK (EMELHETIK A PROTHROMBINSZINTET)

– VAJ– ÉTOLAJ– RÉPAFÉLESÉGEK– GOMBA– UBORKA– ZÖLDBAB– ALMA– NARANCS

MAGAS K-VITAMIN TARTALMÚ ÉLELMISZEREK

– TOJÁS

- 11 -



– MÁJ– SALÁTA– SPENÓT– KARFIOL– MÁLNA– EPER– PARADICSOM– PAPRIKA– BROKKOLI– KÁPOSZTA

TOVÁBBI KOCKÁZATOK ELKERÜLÉSE

1) VÉNÁS PANGÁS KOCKÁZATÁNAK ELKERÜLÉSE (DORSAL-PLANTAR FLEXIÓS GYAKORLATOK, BOKAFORGATÁS, LÁBFELPOLCOLÁS)

2) RUGALMAS PÓLYA VISELÉSE ÉS HELYES HASZNÁLATÁNAK BETANÍTÁSA

3) MEGFELELŐ FOLYADÉKBEVITEL

4) ELHÍZÁS ELKERÜLÉSE

5) VÉNÁS THROMBOSIS JELEINEK, TÜNETEINEK ISMERTETÉSE

- 12 -

belgy_aptan_10_tetel tüdőembólia, tüdőinfarctus

Documents