MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.D POST PARTUM HARI IDENGAN BENDUNGAN ASI DI PKM. KASSI-KASSI MAKASSAR

TANGGAL 03-01-2008

No. Register

:

Tgl Masuk RS

: 03-01-2008 Jam 11.00 witaTgl Partus

: 03-01-2008 Jam 11.35 wita

Tgl Pengkajian: 04-01-2008 Jam 08.00 wita

STEP I. IDENTIFIKASI DATA DASARA. Identitas Isteri / Suami

Nama

: Ny.D / Tn.N

Umur

: 21 thn / 20 thn

Nikah / Lamanya

: 1 kali / ( 1 Tahun

Suku

: Makassar / Makassar

Agama

: Islam / Islam

Pendidikan

: SMA /SMA

Pekerjaan

: IRT / Wiraswasta

Alamat

: Jln. Toddopuli Raya IV Stpk 4/24B. DATA BIOLOGIS1. Keluhan Utama Ibu mengeluh nyeri pada payudara terutama jika tertekan dan ASI belum keluar.2. Riwayat Keluhan Utama Keluhan mulai dirasakan ibu sejak hari post partum

Lokasi keluhan dirasakan pada kedua payudara ibu

Sifat keluhan hilang timbul

Usaha ibu untuk mengatasi keluhan dengan cara mengurut-urut dan mengompres air hangat payudara. 3. Riwayat Kesehatan Lalu Ibu mendapatkan imunisasi TT 2x selama kehamilannya Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, Hipertensi Tidak ada riwayat operasi dan alergi.4. Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak ada penyakit menular PI AO Riwayat Kehamilan HTP: 05-04-2007 TP:12-01-2008 Mual dan muntah dirasakan pada awal kehamilan sampai umur kehamilan 16 minggu. Ibu merasakan kehamilannya di puskesmas Kass-Kassi Ibu mendapatkan imunisasi TT 2x lengkap Riwayat Persalinan1. Kala IMasuk dikamar bersalin jam 11.00 dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lender dan darah. Tanda-tanda vitalTD: 110/80 mmHgS : 36,5oC

N: 80x / menit

P : 24x / menit

Palpasi

Leopold I: 3 Jrbpx

Leopold II: PU-KA

Leopold III: Kepala

Leopold IV:BDP DJJ 140x / menit

Pemeriksaan dalam

His Frekuensi

Jam 11.25 ketuban pecah spontan2. Kala IIDengan his adekuat dan kekuatan mengedan ibu maka jam 11.40 lahir bayi laki-laki BBL : 2900 gr PBL : 49 cm AS : 8/10.3. Kala IIIJam 11.50 placenta lahir lengkap, perdarahan 100 cc.4. Kala IVRuptir perineum tingkat I, kontraksi uterus baik, TFU 1 Jrbpst

TD: 110/80 mmHgS : 36,5oC

N: 80x/menit

P : 24x/menit Riwayat KB : Belum pernah KB Riwayat Pola Sehari-Hari1. Pola nutrisi:Nafsu makan baik, makan 3x sehari, makanan yang mengandung karbohidrat, protein, vitamin, mineral.2. Pola istirahat:Tidur siang 1-2 jam, tidur malam 5-6 jam3. Pola eliminasi:oIbu belum BAB BAK 3-4 kali sehari4. Personal Hygiene:oMandi 2 x sehari pakai sabun

Keramas 2-3 kali seminggu pakai shampoo

Gosok gigi setiap mandi.

Ganti pakaian dalam, setiap kali basah

Pemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan Umuma. Penampilan Ibu nampak masih lelah

b. Ekspresi wajah ibu kadang-kadang meringisc. Tanda-tanda vitalTD: 110/80 mmHgS : 36,5OC

N: 80x/menit

P : 24x/menit2. Pemeriksaan Obsteria. Kepala Rambut lurus dan tidak mudah rontok

Kulit kepala bersih

b. Muka Ekspresi wajah ibu nampak cerah tapi kadang-kadang meringis Tidak oedema dan sianosisc. Mata Konjungtiva merah muda Sklera tampak putih bersihd. Hidung Simetris kiri dan kanan Tidak ada polip dan peradangane. Gigi dan mulut Gigi tidak ada caries Mulut tidak pecah-pecahf. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, thyroid dan vena jugularisg. Payudara Simetris kiri dan kanan Hiperpigmentasi areola mammae Putting susu terbentuk Payudara teraba keras Bayi aktif mengisap, ASI belum ada Kedua payudara disusukan,setiap 15 menit secara bergantianh. Abdomen Tidak ada bekas luka operasi TFU 1 Jrbpst Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat Kandung kemih kosongi. Vulva dan Perineum Lochia rubra bau amis, warna merah kehitaman Tidak ada Varices dan oedema pada vulva Terdapat robekan perineum Nampak luka jahitan masih basah dan dikompres betadinj. Tungkai dan Kaki Tidak ada Varices dan Oedema Simetris kiri dan kanan

k. Data Psikologis

Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya

Keluarga mengharapkan agar ibu dan bayinya selalu sehat sehingga cepat pulang.

l. Data Sosial

Ibu dapat beradaptasi dengan keadaan lingkugannya Ibu sering menyusui bayinya untuk merangsang pengeluaran ASI

Ibu merawat bayinya bersama suami dan dibantu oleh keluarga

m. Data Spiritual

Ibu menganggap kelahiran bayinya merupakan anugrah dari Tuhan

Ibu dapat melaksanakan sholat 5 waktu

n. Terapi / obat-obatan

Amoxicilin 3 x 1 Asam Mefenamat 3 x 1STEP II . DENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

1. Post Partum hari IDS:OIbu melahirkan tanggal 03-01-2008 Ibu merasa letihDO:OKU ibu baik

TFU 1 Jbsp Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

Tampak pengeluaran lochia rubraAnalisa dan Interpretasi data

Pada saat melahirkan ibu berkuat untuk mengeluarkan bayinya sehingga tenaga terkuras dan ibu merasa kelelahan setelah melahirkan Setelah plasenta lahir uterus teraba keras dan bundar karena kontraksi dan reaksi otot-otot rahim apabila mualaxio baik maka TFU akan turun 1 cm / hari Adanya pelepasan plasenta dan selaput dari dinding rahim terjadi pada stratum spongiosum bagian atas dan startum spongiosum yang tinggal menjadi nekrosis akan keluar berupa lochia, dimana pada hari pertama sampai ke III berwarna merah kehitaman yang disebut lochia rubra2. ASI beluma adaDS:OBayinya sering menangis ASInya belum ada / masih kurang

DO:OPayudara teraba keras Colostrum belum ada bila dipencet

Puting susu terbentuk dan menonjol Analisa dan interpretasi data

Setelah persalinan hormon estrogen dan progesteron menurun, kemuadian hipofisis mengeluarkan hormone prolaktin yang mempengaruhi kelenjar-kelenjar lactiferous sehingga kelenjar-kelenjar tersebut berisi air susu dan hormone oksitosis yang mengakibatkan mioepileum kelenjar-kelenjar susu berkontraksi sehingga terjadi pengeluaran air susu, umumnya produksi air susu baru efektif pada hari ke III post partum, sedangkan hari I-II hanya colostrum.STEP III . ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya mastitis / abses mammaeSTEP IV . TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk perlunya tindakan segera atau kolaborasiSTEP V . RENCANA ASUHANTujuan:OPost partum berjalan normal ASI lancar Bayi terpenuhi nutrisinyaKriteria:OKU baik Tidak terjadi komplikasi yang memerlukan tindakan segera / kolaborasi pada masa post partum TFU Turun 1 cm tiap hari

Pengeluaran lochia normalIntervensi :

1. Pantau tanda-tanda vital

Rasional:Untuk mengetahui keadaan ibu

2. Lakukan perawatan payudara

Rasional:Perawatan payudara memperlancar sirkulasi pada payudara sehingga dapat merangsang produkdi ASI.

3. Ajarkan kepada ibu tentang personal hygiene

Rasional:Dengan memberikan penyuluhan tentang kebersihan diri sehingga ibu mengerti bahwa kebersihan yang cukup akan memberikan rasa nyaman pada ibu.

4. Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya tanpa terjadwal / sesering mungkinRasional:Dengan menyusui bayi sesering mungkin akan menjalin hubungan kasih sayang antara ibu dan bayi, merangsang pengeluaran produksi ASI serta mencegah bayi dari infeksi.

5. Jelaskan pada ibu mamfaat ASI

Rasional:Dengna menjelaskan pada ibu tentang ASI maka ibu tidak akan merasa takut dan ragu tentang mamfaat ASI bagi bayinya.6. Jelaskan Penyebab nyeri payudaraRasional:Dengan penjelasan ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

7. Observasi TFU setiap hari

Rasional:TFU yang normal ditandai dengan penurunan 1cm / hari dan uterus akan teraba keras dan bundar TFU yang tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya manandakan adanya perubahan8. Observasi Pengeluaran lochia

Rasional:Perubahan warna, bau, banyak dan perpanjangan lochia merupakan indicator terjadinya infeksi yang disebabkan kurang baik9. Observasi kontraksi uterus

Rasional:Untuk segera mengetahui adanya komplikasi yang tidak normal sehingga akan menimbulkan perdarahan STEP VI . IMPLEMENTASI

Tanggal 04-01-2008 jam 08.00 wita

1. Memantau tanda-tanda vital

TD: 110/80 mmHg

S : 36,5oC

N: 80 x / menit

P : 24x / menit

2. Melakukan perawatan payudara, setelah payudara dirawat dan dikompres air hangat, colostrum mulai keluar meskipun masih sedikit / kurang.3. Mengajarkan kepada ibu tentang personal hygiene / ibu melakukan personal hygiene untuk kenyamanan dan kebersihan dirinya dengan cara mengeringkan dan mengganti pakaian dalam setiap selesai mandi dan merasa basah.4. Menganjurkan untuk menyusui bayinya tanpa terjadwal / sesering mungkin ibu selalu menyusui bayinya untuk merangsang pengeluaran ASI5. Menjelaskan tentang mamfaat ASI. Ibu mengerti tentang ASI bagi bayinya6. Menjelaskan Penyebab nyeri, ibu bisa mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyerinya.7. Mengobservasi TFU setiap hari, TFU 1 Jrbpst8. Mengobservasi Pengeluaran lochia : lochia rubra9. Mengobservasi kontraksi uterus : kontraksi baik teraba keras dan bundar.STEP VII . EVALUASI

Tanggal 04-02-2008 Jam 08.00 wita

1. Post Partum ke I berlangsung normal dengan :

KU baik, tanda vital dalam keadaan normal Ibu dapat beristirahat dan beradaptasi dengan nyeri

TFU 1 Jrbpst

2. ASI masih kurang di tandai dengan :

Payudara teraba keras

Bayi kadang menangis

Kolostrum masih kurangPENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.D POST PARTUM HARI I DENGAN BENDUNGAN ASI DI PKM. KASSI-KASSI MAKASSAR

( S O A P )No. Register

:

Tgl Masuk RS

: 03-01-2008 Jam 11.00 wita

Tgl Partus

: 03-01-2008 Jam 11.35 wita

Tgl Pengkajian: 04-01-2008 Jam 08.00 wita

IDENTITAS IBU / SUAMI

Nama

: Ny.D / Tn.N

Umur

: 21 thn / 20 thn

Nikah / Lamanya: 1 kali / ( 1 Tahun

Suku

: Makassar / Makassar

Agama

: Islam / Islam

Pendidikan

: SMA /SMA

Pekerjaan

: IRT / Wiraswasta

Alamat

: Jln. Toddopuli Raya IV Stpk 4/24

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 03-01-2008 Jam 11.35 wita2. Ibu masih merasa letih3. Merasakan nyeri pada payudara bila tertekan4. ASI masih kurangDATA OBJEKTIF (O)

1. KU ibu baik, kadang meringis bila payudara di pencet2. Payudara teraba keras

3. Hyperpigmentasi areola mammae, putting susu terbentuk

4. Kolostrum belum ada bila dipencet

5. TFU 1 Jrbpst

6. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

7. Tampak pengeluaran lochia rubra

8. TTV :

TD: 110 / 80 mmHgS : 36,5oC

N: 80 x / menit

P : 24x / menit

ASSESMENT (A)

Diagnosa:o Post partum hari ke IMasalah aktual:

Nyeri pada kedua payudara

Bendungan ASI

Masalah Potensial :

Mastitis (abses), mammaePLANNING (P)

Tanggal 04-02-2008 Jam 08.00 wita

1. Memantau tanda-tanda vital

TD: 110/80 mmHg

S : 36,5oC

N: 80 x / menit

P : 24x / menit

2. Melakukan perawatan payudara, setelah payudara dirawat dan dikompres air hangat, colostrum mulai keluar meskipun masih sedikit / kurang.

3. Mengajarkan kepada ibu tentang personal hygiene / ibu melakukan personal hygiene untuk kenyamanan dan kebersihan dirinya dengan cara mengeringkan dan mengganti pakaian dalam setiap selesai mandi dan merasa basah.

4. Menganjurkan untuk menyusui bayinya tanpa terjadwal / sesering mungkin ibu selalu menyusui bayinya untuk merangsang pengeluaran ASI

5. Menjelaskan tentang mamfaat ASI. Ibu mengerti tentang ASI bagi bayinya

6. Menjelaskan Penyebab nyeri, ibu bisa mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyerinya.

7. Mengobservasi TFU setiap hari, TFU 1 Jrbpst

8. Mengobservasi Pengeluaran lochia : lochia rubra

9. Mengobservasi kontraksi uterus : kontraksi baik teraba keras dan bundar.