Beneficios de la cirugía metabólica en pacientes diabéticos normopeso

Dr. Trino Andrade, Médico del Staff del Hospital Alcívar

Dr. John Paul Ochoa1, Dr. Yudoco Andrade1

1Medico cirujano.

Gastro Obeso Center Ecuador

Departamento de investigación

Beneficios de la cirugía metabólica en pacientes diabéticos normopeso

Resumen:

Se evalúa mediante un estudio analítico, observacional, longitudinal de corte prospectivo una población de 14 pacientes operados con una anastomosis gastroyeyuno y yeyunoileon en Y de Roux; que poseen un IMC de 20 – 24.5kg/m2; de 25 a 73 años; con historia clínica

de Dm2 hasta 15 años; con un péptido C >1.0 ng/ml y una HbA1c >6%. Buscando demostrar cambios en los niveles de glicemia y HbA1c postquirúrgica, evidenciar cambios de peso, y reportar la necesidad de tratamiento en el postoperatorio inmediato y mediato para el control de hiperglicemias hasta conseguir el efecto incretinico.

Después de la cirugía todos los pacientes lograron una remisión de su diabetes, el 71,4%, el 92,9% y el 100% al mes, 3 y 6 meses respectivamente. La HbA1c luego de 4 meses se ubicó en un promedio de 5,41± 0,33%. El 100% perdió peso aunque mantuvieron su IMC normal. El 42,85% de los pacientes reportaron molestias que se resolvieron hasta los 3 meses.

La cirugía metabólica logra una remisión mantenida de la Dm 2 en pacientes normopeso, sin reportar alteraciones graves en su IMC.

Introducción

Se conocen perfectamente los beneficios de la cirugía metabólica en los pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2. (2, 11, 12, 13) Sin embargo los últimos avances científicos hicieron que por iniciativa propia, por primera vez en el país, bajo el consentimiento del paciente y sus familiares y con el respaldo del grupo científico experimentado Gastro Obeso Center Sao Paolo, se aplique esta técnica quirurgica en pacientes diabéticos normopeso.

En la actualidad 347 millones de personas padecen diabetes mellitus y sus morbilidades asociadas, siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial. La primera causa de nefropatía en etapa terminal, de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores y de ceguera en adultos. (6) Si bien el tratamiento médico farmacológico de esta enfermedad ha progresado brindando una mejoría en la expectativa de vida, sigue dejando a muchos pacientes expuestos a las complicaciones derivadas de la enfermedad, por ende la necesidad de buscar un método alternativo, radical que logre evitar las multidosis farmacológicas, mejorando el estilo y calidad de vida. (1,3) Los beneficios ya reportados en pacientes diabéticos con obesidad surgieron tras demostrar cambios en hormonas (GIP y GLP1) del tracto digestivo llamadas incretinas, que lograban reducir la resistencia insulinica en los tejidos, protegiendo y estimulando la proliferación de las células beta pancreáticas y con ello la producción de insulina. (2, 3,8, 9, 10, 11, 18) La cirugía metabólica: técnica quirúrgica mixta (malabsortiva y restrictiva) con sus respectivas variantes, mediante cambios en el tránsito digestivo al eliminar el paso inicial del bolo alimenticio por el duodeno y yeyuno proximal disminuyen la producción de anti incretinas (enzima DPP-4). Mientras la llegada más temprana al intestino distal provoca que se liberen incretinas; efecto sinérgico que prolonga su vida media y aumenta su velocidad de reacción. (2, 3,8, 9, 10, 11, 17) Además, en el fundus gastrico se produce otra hormona, la grelina, que también tiene influencia en la diabetes inhibiendo la secreción de insulina, por lo que al realizar la resección de esta región se consigue además de una restricción del consumo calórico, mayor liberación de insulina postprandial.(2,10)

Objetivo:

Demostrar cambios en los niveles de glicemia en ayuna y la HbA1C en pacientes diabéticos normopeso posterior a la cirugía metabólica. Evidenciar cambios de peso.

Materiales y métodos:

Se evalúa mediante un estudio: analítico, observacional, longitudinal de corte prospectivo una población de 14 pacientes intervenidos quirúrgicamente con una anastomosis gastroyeyuno y yeyunoileon en Y de Roux.

Criterios de inclusión: IMC de 20 – 24.5 kg/m2; de 25 a 73 años; con historia clínica de diabetes mellitus tipo 2 hasta 15 años; con un péptido C > 1.0 ng/ml; y con valores de hemoglobina glicosilada > 6%.

Criterios de exclusión: pacientes con historia clínica de diabetes mellitus tipo 1, diabetes secundaria a otra patología o por terapia de glucocorticoides; cirugía bariatrica previa; embarazo; valores de hemoglobina glicosilada <5.9%.

Analizar los niveles de glicemia en ayuna pre y postoperatorio: al mes, 3, y 6 meses. Observar efectos colaterales y reportar la necesidad de tratamiento en el postoperatorio inmediato y mediato para el control de hiperglicemias hasta conseguir el efecto incretinico.

Los pacientes acceden bajo consentimiento propio participar en este estudio conociendo sus beneficios y riesgos; así como las posibles complicaciones y efectos colaterales de la cirugía.

Resultados:

Se observó una frecuencia mayor para sexo masculino (57,1%), sin encontrar diferencias significativas. (p = 0.59) (Tabla 1) El rango de edad fluctua entre 25 – 73 años con una media de 48,29± 13,1 años. (Tabla 2)

Los pacientes presentaron un tiempo promedio de evolución clínica de diabetes prequirurgica de 4,15± 3,40 años. (R = 0,16 – 15) (Tabla 10)

El IMC promedio fue 22,14±1,56 kg/m2 en un rango de 20 – 24 kg/m2 (Tabla 3)

El Péptido C tuvo una media de 3,38±1,88 ng/ml. (R = 1,07 – 6,54) (Tabla 4)

Se observa que la hemoglobina glicosilada (HbA1c) antes de la cirugía tuvo una media de 9,77% ± 1,74% presentando una mejoría notable después de 4 meses con una media de 5,41± 0,33% con una diferencia significativa. (p < 0,001) (Tabla y figura 5)

En la tabla 6 se muestra el porcentaje de pacientes que presentaron normoglicemias postquirurgica (<99mg/dl) que al mes evidenciaron el 71,4%; a los 3 meses el 92,9% y a los 6 meses se alcanzó el 100%.

Al observar los valores medios de glucosa, antes de la cirugía se indicaba 194,29 ±73,262 mg/dl; al mes 106,07±31,75 mg/dl; a los 3 meses 93,07±18,299; y a los 6 meses 89,36±5,583 mg/dl ubicándose este último dentro de los valores normales (70 – 99 mg/dl). Al comparar las medias se observó un valor de significancia estadística menores de 0,001 (tabla 7)

Después de la cirugía el 71,4% de los pacientes, el 92,9% y el 100% al mes, 3 y 6 meses respectivamente logro una remisión mantenida de su diabetes mellitus tipo 2. Todos los pacientes disminuyeron su peso preoperatorio, sin embargo se mantuvieron dentro de su IMC normal hasta los 6 meses que duro el estudio.

Como efectos adversos en este estudio el 42,85% (tabla 8) de los pacientes reportaron las siguientes manifestaciones hasta los 45 días: diarreas (83,3%), nauseas (33,3%), anemia ferropenica (100%), que se resolvieron hasta los 3 meses. (Figura 9)

Tablas y Figuras:

Figura 1. Sexo

Tabla No. 1 Sexo de los pacientes

Variables Frecuencia Porcentaje p

Masculino 8 57,1 0,59

Femenino 6 42,9

Total 14 100

Se consideran valores significativos menores de 0,05

Figura 2. Edad

Tabla No. 2 Edad de los pacientes

N Mínimo Máximo Media Desv. típ.

Edad 14 25 73 48,29 13,1

Figura 3. IMC

Tabla No.3 IMC

N Mínimo Máximo Media Desv. típ.

IMC 14 20 24 22,1429 1,56191

Figura 4. Peptido C

Tabla No. 4 Péptido C prequirurgico

N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Peptido

C 14 1,07 6,54 3,387857 1,8846309

Figura 5. Hb A1C

Tabla No. 5 Comparación HbAIC previa cirugía y 4 meses después.

N Mínimo Máximo MediaDesv. típ.

HbAIC (antes) 14 6,3 13 9,77 1,74

HbAIC (después 4 meses) 14 4,6667 6 5,415584 0,338366

Prueba de muestras relacionadas95% Intervalo de confianza para la

diferencia t gl p*

Inferior Superior

3,34 5,38 9,26 13 < 0,001 *Existen diferencias significativas entre las muestras para valores menores a 0,05

Figura 6. Glicemia Postquirurgico

Tabla No. 6 Remisión de diabetes mellitus tipo 2 según niveles de glicemia postquirurgico

Variables Frecuencia Porcentaje p

1mes 10 71,4 % 0,109

3 meses 13 92,9 % 0,08

6 meses 14 100 % 0,01

Figura 7. Comparacion de los niveles de glicemia pre y postquirurgico

Tabla No. 7 Comparación de los niveles de glicemia pre y postquirurgico

N MediaDesviación

típ.Error típ. de la

mediaSig.

(bilateral) Intervalo de

confianza

Antes 14 194,29 73,262 19,58 0 52,99 137,59

1mes 14 106,07 31,75 8,486 0,42 -

11,26 25,4

3 meses 14 93,07 18,299 4,891 0,247 -

16,49 4,64

6 meses 14 89,36 5,583 1,492 0 -

12,87 -6,42

Prueba de muestras relacionadas 95% Intervalo de confianza

para la diferencia t gl p*

Inferior Superior

62,24 147,617 5,31 13 < 0,001

*Existen diferencias significativas entre las muestras para valores menores a 0,05

Figura 8. Efectos colaterales

Tabla No. 8 Efectos colaterales

Variables Frecuencia Porcentaje p

Si 6 42,9 0,593

No 8 57,1

Total 14 100

Figura 9. Clasificacion de los efectos colaterales

Tabla No.9 Efectos colaterales

Hasta los 45 días de los 45 - 90 días más de 90 días

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

Diarrea 5 83,3 2 33,3 0 0,0Nauseas y vómitos

post-prandiales 2 33,3 2 33,3 0 0,0

Anemia ferropénica 6 100,0 3 50,0 0 0,0

Irritabilidad 0 0,0 1 16,7 0 0,0

Figura 10. Tiempo de evolución clínica prequirurgica de diabetes en años

Tabla No.10 tiempo de evolución clínica prequirurgica de diabetes en años

N Mínimo Máximo Media Desv. típ.

Tiempo 14 0,1667 15 4,154762 3,400895

Discusión:

Una variable colateral esperada a la búsqueda de normoglicemias era la pérdida de peso en pacientes normopeso, lo que inducia a pensar que tras mejorar la clínica que motivo a esta cirugía, conllevaría posteriormente a enfrentar a un padecimiento nutricional; sin embargo en este estudio aunque se evidencia anemia ferropenica, y pérdida de peso, todos los pacientes se mantuvieron dentro de su IMC normal.

Se podría optimizar este resultado deducible, mejorando la selección de pacientes, optando por pacientes diabéticos normopeso con historia clínica nutricional favorable y la restricción de su uso en pacientes diabéticos con desnutrición.

Conclusión:

Mediante la técnica de anastomosis gastroyeyuno yeyuno ileon en Y de Roux se logró una remisión mantenida de los estadios hiperglicemicos en ayuna de pacientes normopeso con diabetes mellitus tipo 2, sin reportar alteraciones graves en su IMC.

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