Bệnh ánNguyễn Thị Nga

I.Hành chính

Họ và tên: Lê Thanh Hiếu ; Giới nam; Tuổi: 5

Ngề nghiệp: học sinh

Địa chỉ: Số 1 Phố Chân Cầm – Phường Hàng Trống – Quận Hoàn Kiếm – Hà Nội

Khi cần liên hê: mẹ Bùi Thị Loan. Sđt: 01676954995

Ngày khám:27/3/2015

II.Lý do vào viện

Đau vùng răng cửa hàm dưới

III.Tiền sử

TS gia đình: chưa phát hiện gì đặc biệt

TS bản thân

Tiền sử bệnh toàn thân : Chưa phát hiện gì đặc biệt

Tiền sử răng miệng:

1. Thói quen VSRM: chải răng 1 lần/ngày vào buổi sáng, tự chải không có mẹ kiểm soát

2. TS điều trị răng:đã từng đi khám răng, trẻ hợp tác tốt.

3. TS thói quen xấu: Thường xuyên ăn đồ ngọt ngoài bữa ăn chính

4. TS dị ứng: chưa phát hiện gì đặc biệt

IV. Bệnh sử

Cách đây 5 tháng bệnh nhân xuất hiện đau răng và lộ các chân răng cửa sữa hàm dưới phía môi, thường xuyên mắc thức ăn khó chịu. Bệnh nhân vào viện RHM Trung Ương được khám và chụp phim XQ panorama và chỉ định điều trị nhưng bệnh nhân xin trì hoãn=> Ngày 27/03/2015 BN xin vào viện VN Cu ba xin khám và điều trị

Hiện tại: Răng không đau, mắc thức ăn vùng chân răng cửa dưới

V.khám

Toàn thân

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác tốt

Thể trạng trung bình

M:100 ; nhiệt độ: 36,5. cân nặng: 10kg

Chuyên khoa

Ngoài mặt

Mặt cân đối giữa các tầng mặt, đối xứng 2 bên qua đường giữa

Khớp TDH: bình thường

Trong miệng

Cung 7, 8: R 75, 74, 73, 72, 71, 81, 82, 83, 84, 85:

sâu mất thân còn chân răng, bề mặt đổi màu nâu đen,

Ngách tiền đình: Không có lỗ dò, sẹo dò, không sưng nề

Trong miệng

Cung 7, 8:

Ngách tiền đình tương ứng chóp răng 73 74, 83, 84 lộ chân răng, mắc thức ăn, nhiều mảng bám, ấn k đau

Trong miệng

Cung 5 6:

R 54 53 52 51 61 62 63 64 sâu mất thân còn chân răng

Răng đổi màu nâu đen, rìa men sắc nhọn, trung tâm lõm để lộ lỗ tủy chân.

Ngách tiền đình tương ứng không sưng nề, không có lỗ dò, sẹo dò

R55 lỗ sâu mặt xa lộ tủy, không đau, không đáp ứng kích thích cơ học

Trong miệng

Hình dạng cung răng: parabol

Bộ răng hỗn hợp, 20 răng sữa

Khớp cắn:

1. Tương quan răng HS 2 HT-HD 2 bên: không xác định do mất thân răng

2. Độ cắn chìa, chùm: không xác định được do mất thân răng

Trong miệng

Mô mền

Niêm mạc môi, má, vòm miệng, sàn miệng và thành sau họng bình thường

Lưỡi: màu sắc, kích thước, cử động và niêm mạc bình thường.

Lợi săn chắc, không chảy máu, không nề đỏ.

Lỗ đổ các ống Stenon và Wharton: vị trí, màu sắc bình thường, niêm mạc miệng ống tuyến không sưng nề. Nước bọt trong, dòng chảy nước bọt bình thường.

Phanh môi trên và môi dưới, phanh lưỡi bám bình thường

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 5 tuổi vào khám vì mắc thức ăn ở các răng cửa dưới, bệnh nhân hợp tác tốt, không có bệnh toàn thân. Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy

R 75 – 85 sâu mất thân còn chân, đổi màu nâu đen, không đau, không lỗ dò sẹo dò

Chân răng 73 74 83 84 lộ ra ngách tiền đình

R 54 – 64 sâu mất thân còn chân, đổi màu nâu đen, không đau, ngách tiền đình tương ứng không lỗ dò sẹo dò.

R 55 sâu mặt xa lộ tủy, không đau

Cận lâm sàng

XQ cận chóp vùng cửa

Cần thêm panorama

Cận lâm sàng

XQ Panorama:

R 55: Tổn thương hủy khoáng liên quan buồng tủy phía xa, chân răng giai đoạn 2 không có tổn thương vùng chẽ và chóp răng

R 54 64 74 84 75 85 giai đoạn 2 có tổn thương tiêu xương vùng chẽ, chóp R 74 75 có hình ảnh mất liên tục bao mầm răng 34 35

R 53 63 73 83 giai đoạn 2

R 52 51 62 61 71 72 81 82 giai đoạn 3, không rõ hình ảnh chóp răng

Chẩn đoán xác định

R 55, 53, 63 hoại tử tủy không có biến chứng nha chu/ chân răng giai đoạn 2

R 54 64 75 74 73 85 84 83 hoại tử tủy có biến chứng nha chu/chân răng giai đoạn 2

R52 51 62 61 72 71 82 81 hoại tử tủy không có biến chứng nha chu/ giai đoạn 3

Bn nguy cơ sr cao/ hợp tác tốt

Điều trị

Nhổ R74 73 84 83

Điều trị tủy R 53 54, 55, 63 64, 75, 85

Hướng dẫn vệ sinh răng miệng

Tái khám định kì, theo dõi, tư vấn làm hàm giữ khoảng

Xin cảm ơn !