Bergen 2012 DV

NORMAL PUBERTET

D. Veimo

Bergen 2012 DV

Puberteten

* Særegen, avgrenset fase i individets mentale, s osiale og kroppslige utvikling

* Særegen, avgrenset fase i den vekstmessige og e ndokrinologiske balanse og utvikling

* Slutt på barnefasen i kroppens utvikling, begyn nelsen på "voksenlivet"

* Sluttfasen i kroppens vekst, hłydepunktet i den somatiske utvikling

* Timing og forlłp viktig for individets psykosos iale, intellektuelle og somatiske balanse og funksjon

Bergen 2012 DV

Hva skjer i puberteten?

Økt veksthastighet, vekstspurt, vekststans

Modning av skjelettet, lukking av vekstsoner

Indre endokrine forandringer

Utvikling av sekundære, ytre kjłnnskarakteristika

Psykologiske forandringer:

- Pga. generell aldersłkning og modning

- Hormonelt betingete endringer

Bergen 2012 DV

Hypothalamus-hypofyse-gonadeaksen

Frekvensstyring av sekresjonen av GnRH gir łkende eller minkende sekresjon av FSH og LH.

Amplityden av FSH/LH styrer sekresjonen av hormoner i gonadene

Bergen 2012 DV

Hvordan?

GnRH-nevroner i hypothalamus, bl.a. nucl. arcuatus, produserer GnRH (LHRH), axon ned til hypofysen

Via portasirkulasjonen i hypofysen kommer disse ove r i adenohypofysen (forlappen)

Gonadotrope celler stimuleres til produksjon av FSH og LH, som skilles ut til blodbanen

Gonadene (testes og ovarier) stimuleres til

- vekst av gonadevev, både gamet- og hormonprod.

- produksjon av hormoner

Kjłnnshormonene negativ feedback på hypofyse og hypothalamus fifififi cyklus hos � men ikke �

Bergen 2012 DV

NEVRONVANDRING I FOSTERLIVET

GnRH-nevronene vandrer fra luktelappen til området omkring nu. arcuatus

Bergen 2012 DV

Fosterlivet

GnRH-nevroner påvisbare i hypothalamus fra fłr 10.u ke

Har vandret dit fra luktelappen, eneste kjente nevronvandring i hjernen av denne type

FSH & LH påvisbare i hypofysen fra 10. uke og i ser um fra 11.-12. uke.

Nivåene av FSH & LH i midtre trimester like hłye so m i menopausen, minker mot fłdsel men også da > pub.niv ået

Delvis ukjente CNS-interne faktorer og feedbackmekanismer styrer denne fasen

FSH-/LH-topp og Ø/T-topp omkring fłdsel

Bergen 2012 DV

Aldersavh. sekresjonsfaser FSH

Serum estradiol in relation to chronological age an d pubertal stage in healthy schoolgirls.

Aksglaede L et al. Pediatrics 2009;123:e932-e939

'2009 by American Academy of Pediatrics

Bergen 2012 DV

Barnealder

Etter fłdsel faller toppen av FSH/LH og Ø/T raskt men varer noen få måneder

Svært lav basalsekresjon av Ø/T i småbarnsalder og tidlig skolealder, men påvist enkelte målbare topper av łs trogen ved ultrasensitive lab.metoder. Det forholder seg muligens likedan mht. testosteron

Disse toppene har sannsynligvis betydning for normal vekst og modning, bl.a. for sekresjonen av veksthormon

Hyppigheten av hormon-peaks łker fram mot pubertet en, målbart bare med ultrasensitive metoder

Bergen 2012 DV

Prepuberteten

De fłrste målbare hormonłkningene med vanlige essa ys er androgener fra binyrene ("Adrenarche" 6-7 år)

Disse sensibiliserer sannsynligvis GnRH-nevronene

GnRH-sekresjonen łker i frekvens og noe i amplityd e

Reaktiveringen av hypofyse-gonadeaksen er frekvens-styrt

Kritisk terskel for frekvens-łkningen, for łkning av FSH/LH-sekresjonen

For hły frekvens fi FSH/LHfl

FSH łker tidligst, senere LH dominerende (begge fł rst nattlig)

Bergen 2012 DV

Hva starter puberteten?

Hva som egentlig initierer frekvensłkningen i GnRH -nevronene er bare delvis kjent

Både interne og eksterne forhold har betydning

Genetikk betydelig rolle, jfr. familiære forskjell er i pubertetstidspunkt

Androgen overproduksjon gir tidlig pubertet, jfr. AGS/CAH

Miljłfaktorer (endocrine disruptors/hormonhermere)

Ernæring og kroppsvekt/fettvev, bl.a. Leptin-łkning, og ? kostfaktorer

Veksthormon-nivået av betydning

Melatonin - lysforhold

Bergen 2012 DV

Mekanismer som påvirker pubertetstidspunkt

Bergen 2012 DV

Neurokinin B, Kisspeptin og MKRN3

Kisspeptin stimulerer pubertet

Neurokinin B involvert

MKRN3 hemmer på alle steder

MKRN3 hłyt nivå prepub.

Defekt MKNR3 gir pub. precox

Bergen 2012 DV

MKRN3

Neurokinin B

Bergen 2012 DV

Pubertetsfaser

Vi kan se på puberteten i forhold til:

* Alder for fłrste tegn (ytre el. indre)

* Ytre tegn (Tanner-stadier 1-5)

* Veksthastighet

* Skjelettmodning

* Indre forandringer

* Hormon-nivåene i blodet

* Psykiske forandringer

* Varighet

Bergen 2012 DV

Pubertets-stadier (Tanner-stadier)

Går på ytre kroppslige tegn

Stadium 1 5 (stadium 0 finns ikke!)

Går på - Pubes-behåring -- Brystutvikling �

- Vekst av penis og testisvolum >< 4 ml �

Pubesbehåringen: karakteriseres mht. tetthet, bredde og fasong, og skiller seg i fasong for � og � (maskulin vs. feminin fasong)

Brystutviklingen: stłrrelse av brystene, fasong, areolas og brystvortens utseende, og opptreden og stłrrelse av melkekjertler

Aksillebehåring, stemmeskifte, skjegg, evt. acne o. a. benevnes ikke i forhold til stadiene

Bergen 2012 DV

Pubertets-stadier e. Tanner

Bergen 2012 DV

Pubertetsstadier e. Tanner

Bergen 2012 DV

Pubertets-stadier e.Tanner

Bergen 2012 DV

Prader orchidometer

Bergen 2012 DV

Normale pubertetstidspunkt

� ligger vanligvis 1 ‰ - 2 år fłr � i alder mht. pubertet

Alder for fłrste tegn � 8-9 - 13 år � 11 - 15 år

� Menarche 11-15 år, gj.sn. < 13 årTidlig menarche < 10 ‰ år

Pubertas precox (definisjon) � < 8 år � < 9 år

Pubertas tarda � > 13 år � > 16 år

� vanligst tidlig pubertet, � vanligst sen pubertet

Bergen 2012 DV

PUBERTET

Stor normal variasjon for når pubertet starter og hvor lenge den varer

������ ������

Bergen 2012 DV

PUBERTETSPROGRESJON

������ ������

Bergen 2012 DV

Pubertets-kronologi Alder (år) Jenter Gutter

10-11 Bryster, bekken vekst

11-12 Pubeshår Testes, scrotum vekst og modning(testisvolum > 4 ml)

12-13 Indre og ytre genit. Penis vekst, pubeshårVaginalepitel modningPigment areola/mamille

13-14 Axillehår, menarche Rask vekst genit. + pubeshå r

14-15 Ovulatoriske cykler Axillehår, stemmeskifte

15-16 Acne, stemmeleie Modne spermier

16-17 Acne, skjegg, kroppshårmłrkere scrotum og penis

Bergen 2012 DV

Indre forandringer

Indre genitalia: � vekst og modning av ovarier, uterus og egg

� vekst og modning av testes, prostata, epidydimis og vesiculae seminales, prod. av spermier

Binyrer modnes med łkt androgen-produksjon

Strupehodet vokser hos både � og � , mest og med tydeligst stemmeskifte hos �

Hjernen modnes ulikt av testosteron og łstrogen � ulik psykologisk utvikling hos � og �(også i fosterlivet)

Muskulatur łker i volum og styrke, mest hos �

Bergen 2012 DV

Pubertetstegn Ansvarlig hormon Produksjonssted

Bryster Østrogen Ovarier

Penis, scrotum Testosteron TestisAndrogener Binyrer

Gonadevekst FSH + LH Hypofyse

Menstruasjoner Østrogen + gestagener Ovarier

Hudpubertet:

Kjłnnsbehåring Østrogen/testosteron GonaderAndrogener Binyrer, ovarier/testis

Acne Androgener (progesteron) Binyrer/testis (ovarier )

Svettelukt Androgener Binyrer

Kroppshår, skjegg Androgener Binyrer (ovarier)

Sekulær trend endring av menarche-alder

Bergen 2012 DV

Sekulær trend endring av alder for B2

Bergen 2012 DV

Probability of onset of breast development (A) and menarche (B) in European girls examined in 19911993 and 20062008 in relation to chronolog ical age.

Aksglaede L et al. Pediatrics 2009;123:e932-e939

'2009 by American Academy of Pediatrics

Table 2. Duration of puberty.

Aksglaede L, Olsen LW, Słrensen TIA, Juul A (2008) Forty Years Trends in Timing of Pubertal Growth Spurt in 157,000 Danish School Children. PLoS ONE 3(7): e2728. doi:10.1371/journal.pone.0002728http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0002728

Bergen 2012 DV

Vekstkurver � vs.�

¯rlig tilveksthastighet

Bergen 2012 DV

Individuelle pubertetsvekstkurver

Bergen 2012 DV

Pubertetsveksten

I barneårene faller veksthastigheten fram mot pube rteten

I puberteten łker VH og når en topp, denne kommer tidlig i puberteten (P2-3) hos � og senere P 3-4 hos � . Maks. VH kan variere mye mellom individer

Maks. veksthastighet er stłrre hos � enn hos � , og likedan den totale pubertetsveksten

Total pub.vekst er 20-25 cm hos � og 25-30 cm hos � , "pubertetstillegget" utgjłr ca. 7% hos � og 9% hos � .

� kommer ca. 2 år senere i pubertet enn � og har stłrre total pub. vekst, som gir en forskjell i voksenhłyde (FH) på ca. 12 -13 cm

Bergen 2012 DV

VEKST I PUBERTETEN

� ��������������������

� �������������������������������������������������� � ����������!������������������ " ����������

� #����������������$��������

����������#���������

Bergen 2012 DV

Slutthłyde vs. pubertetstiming

Stłrre slutthłyde ved senere pubertetsstart

Bergen 2012 DV

Rłntgen skjelettalder

Bergen 2012 DV

Skjelettmodning

Skjelettmodningen (skjelettalder BA), fłlger som regel kronologisk alder (CA)

Maks. veksthastighet (PHV) og pub.stadier fłlger som regel BA, men ikke alltid

Bentettheten (BMD og BMC) łker parallellt med BA, og er hłyere v ed samme CA hos individer med tidlig pubertet og lavere hos de med sen pubertet

Maks. bentetthet (Peak bone mass PBM) kommer som regel de fłrste 1-3 år etter lukning av vekstsonene

Svært forsinket pubertet kan gi lavere PBM

Et individs PBM vil avgjłre sjansen for osteoporos e senere i livet

Vekstavslutning

Både łstrogen og testosteron łker veksten, doseavh engig

Bare łstrogen lukker vekstsonene

Uten łstrogen kan man fortsette å vokse uendelig

Bergen 2012 DV

Bergen 2012 DV

Slutthłydeberegning (Norge)

Skjelettalder : Vurderes v.hj.av Greulich og Pyles atlas

Andre metoder: - Tanner-Whitehouse II, RUS-Wa iner-Tissen o.a.- Bone Expert dataprogram

- Slutthłyde : Beregnes medBayley-Pinneaus tabell/metode

Beregning (prediksjon) av slutthłyde:

Usikkert særlig hos de yngste Feilmarginen łker betraktelig ved tidlig eller sen pubertet Mer usikker hos svært lange el. korte

Bergen 2012 DV

FETTVEV OG VEKT I PUBERTET

Vekt og kroppssammensetning :

� %���������%������������

� ������&����� ������!����������������������� ����������������

’�������

� (��������$�

����� $���������’���)�"�&����������*��&�+�

�,����� $�-�������*.�&�/����������������

Bergen 2012 DV

BMI OG PUBERTET

Vekt og BMI (kg/m 2)

- Hos barn: BMI god korrelasjon med vekt og fettmasse

Men: Skiller ikke mellom łkt fettmasse og łkt muskelmasse; kan suppleres med hudfoldmåling, mageomkretseller andre metoder

,01123

Bergen 2012 DV

«Pubertetsdiagnostikk»

Bygger på: - anamnese og evt. psykiske forandringer- ytre tegn (Tanner-stadier)- veksthastighet- menarche- (spermier i sæd hos gutter)

Blodprłver: - basal-prłver: FSH, LH - � łstradiol, � testosteron + SHBG- stimulasjonstester: LHRH-test, (Nattmåling LH)- evt. tilleggsprłver mht. adrenarche �

Rtg. skjelettalder

UL av indre genitalia

Bergen 2012 DV

UL av indre genitalia �

1) UL av uterus

Bergen 2012 DV

UL av indre genitalia �

2) UL avovarier

Bergen 2012 DV

Psykiske forandringer

Kjłnnsidentifikasjon uklart forhold til hormoner. Gener og sosialisering betyr sanns. mest s.m. ytre fys. ulikheter. Noe er påvirket av hormoner i fosterlivet

Evner og anlegg er fastlagt i fosterlivet og modifisert tidlig i livet, lite endring i puberteten

Hormonendringer gir en del karakteristiske endringer i psyken i puberteten, i mer feminin eller maskulin retning

Varierende hormon-nivå i og etter puberteten kan g i variasjoner i psykisk labilitet , mest hos � (PMS)

Personligheten i seg selv endres fhv. lite av dette

Bergen 2012 DV

LHRH (GnRH) - test

Brukes for å us. om pubertet er kommet i gang eller snart kommeri gang ved: - Mistanke om pubertas precox

- Forsinket pubertet

Brukes også for å sjekke suppresjon av FSH/LH under beh. for pubertas precox.

Bruker naturlig (hypothalamisk) LHRH Relefact (Hoechst) 0,1 mg, (ikke-depot GnRH-analog kan brukes s.c.-i.v.)

Gjennomfłring: Sengeliggende pasient ‰-1 time, helst fra morgenen I.v. Relefact ved tidspkt. 0 min. I.v. blodprłver 0 min. (fłr Relefact!), (20), 40, 60 min. Blodprłver til FSH og LH ved alle tidspkt. Blodprłver til Østradiol el. Testosteron ved 0 og 90-12 0 min.

Tolkning: Normale prepubertale spontanverdier av FSH/LH < 2,5 3,5 (lab.avh.) Spontanverdier > 3,5 sanns. beg. pubertet, > 8-9 spontant el. ved test fi sannsynlig pubertet

Uegnet ved primær gonadesvikt (Turners og Kallmans syndr om)

Bergen 2012 DV

LHRH-test:

Eksempler på kurver for LH ved test