berita acara bakal calon anggota dprd … · solidaritas indonesia pada daerab pemilihan sejumlab...

MODEL BA HP D P R D K A B U P A T E N

BERITA ACARA

NOMOR: ^C, /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018

HASIL VER IF IKAS I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tabun Dau Ribu

Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telab melakukan verifikasi kelengkapan

dan keabsaban terbadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten dalam Pemiliban Umum Tabun Dua Ribu Delapan Belas dari Partai

Solidaritas Indonesia pada daerab pemilihan sejumlab Tiga, dengan basi l

verifikasi sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.

Lebong, 18 J u l i 2018

KPU KABUPATEN LEBONG

L A M P I R A J i

M O D E L B A . H P - K A B U P A T B N / K O T A

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA


Partai : PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA

Daerah PemUihan LEBONG 1

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

NO JGNIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

NO JGNIS DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 12

NO JGNIS DOKUMEN ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K A D A

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ TDK-ADA

MS/ B M S ' )

1 F o r m u l i r Mode l B B . 1 D P R / D P R D P r o v m s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

ADA MS .ADA MS .ADA .MS ADA MS

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

TIDAK ADA BM.S TIDAK

ADA BMS TIDAK ADA

BM.5 TTDAK ADA BMS

3 Fotokopi K T P E l e k t r o n i k W N I ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS

4

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r t e m p a t t inggal di l u a r neger i :

4 a. Paspor 4

b. S u r a t K e t e r a n g a n dar i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t

5

Fotokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h Menengah A tas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpenghargaan s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l ega l i sas i o l eh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g

ADA D.MS TID.AK ADA BMS TIDAK

.ADA BMS TIDAK

ADA BMS

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i d a i i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

TIDAK ADA UMS

•HDAK .ADA BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK ADA BMS

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

TIDAK .ADA BMS TID.AK

.ADA BMS TIDAK ADA fl.AIS

"ODAK ADA BMS

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op i ka , d tm zat ad ik t i f da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a

TIDAK ADA BMS TIDAK

AD.A BMS 'DD.AK

ADA BMS TTDAK

ADA BMS

9

T a n d a b u k t i t e l ah t e rda f ta r sebaga i p em i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

TIDAK ADA

BMS IIDAK ADA

BMS TIDAK AI3A BMS TIDAK

ADA BMS

1 u

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat y a n g b e n v e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i P enye l engga ra P em i lu , Pan i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas

1 1 S u r a t Keterc ingan C a t a t a n K e p o l i s i a n TIDAK ADA BMS

TIDAK ADA BMS

TID.AK ADA BMS

TIDAK ADA BMS

12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Polit ik y a n g m a s i h b e r l a k u

TIDAK >\DA

BMS •noAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TTDAK ADA

BMS

13

Pas foto bervvarna t e r b a r u b a k a l ca l on , u k u r a n 4 x 6 { empat k a l i enam) s en t ime t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h a s l i (hardcopy ) & n a s k a h as l i e l ek t r on ik

TIDAK ADA

BMS TiDAK ADA BMS UDAK

ADA BMS TIDAK ADA

BMS

14

B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a i i k o t a / W a k i l W a J i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i i Negara/Anggota T N I / Anggota KepoHs ian/ d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n la in y a n g a n g g a i a n n y a b e r s u m b e r dar i k e u a n g a n negai-a*) : 14

a. S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jabat y a n g b e n v e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jabat y a n g b e n v e n a n g

15

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh Pa r t a i PoKt ik y a n g b e r b e d a dengan par ta i po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a

15

a. S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i anggota D P R / D P R D P r o v i n s i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a d a r i pe j aba t y a n g b e n v e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jabat y a n g b e n v e n a n g

16

Bag i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Par ta i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n par ta i pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tapi y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak d i b e r h e n t i k a n a tau t i dak d i tan 'k sebaga i anggota D P R , D P R D P r o v i n s i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n v a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Par ta i Po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r angan da r i p engad i l an nege r i di w i l a y a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t idak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a i d l a n y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TTD.AK ADA BMS riDAK

ADA BMS

18

B a g ! b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e rp idana :

18

a s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i men j a l an i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n n u t u s a n n e n c a d i l a n vano: t e l ah m e m o e r o l e h k e k u a t a n h u k u m te tap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

18

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u nasionEd y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i t e r p i d a n a y a n g t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a di d a l a m p e n j a r a ( c u l p a l e v i s a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik) :

a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n \ ang m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n ( cu lpa levis ) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan {culpa levis)

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u nas i ona l .

2 0

Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n di a tas s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u sedera ja t

ADA BMS ADA MS

2 1

P e n e t a p a n d a n P e n g a d i l a n d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n penga jusm/sya ra t b a k a l ca lon dengan n a m a b a k a l ca l on p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e a i m p u l a n : TL TL BMS TL BMS TL BMS

K e t e r a n g a n :

L : L e n g k a p

T L : T i d a k L e n g k a p

M S : M e m e n u h i S y a r a t

B M S : B e l u m M e m e n u h i S y a r a t

Lebong, [ 5 J u l i 2018

Yang Menerima T i m Penehubunsr Bakal Calon/Bakal Calon

Ynnr f fnmjrTTnhl r ' in K e t u a ^ ^ F V ^ i f ^ W L<

L A M P I R A N

M O D E L B A . H P - K A B U P A T E N / K O T A




Daerah Pemilihan : LEBONG 2


NO JENIS DOKUMEN


NO JENIS DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 12

NO JENIS DOKUMEN ADA/ T D K ADA

M S / BMS«)

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

M S / E M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

A D A / T D K ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l


AD.A MS TIDAK ADA BMS TIDAK

ADA BMS


TIDAK .ADA BMS ADA MS TIDAK

ADA BMS

3 Fotokopi K T P E l e k t r o n i k WNI ADA M.S n U A K ADA BM.S nOAK

ADA BMS

4

B a g i b a k a l ca lon y a n g be r t empa t t inggal d i l u a r neger i ;

4 a. Paspor 4

b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t

5

Fotokop i i j a z a h / s T l b S e k o l a h Menengah A tas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpengha rgaan s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l ega l i sas i o l eh i n s t a n s i y a n g b e n v e n a n g

AD.A MS TIDAK ADA BMS TIDAK

.ADA BMS

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

TIDAK .ADA BMS TIDAK



TIDAK .ADA BMS •nDAK


8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op i ka , d a n za t ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a l i s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a

TID.AK ADA BMS TID.AK

AD.A BMS noAK

ADA BMS

9

T a n d a b u k t i t e l a h terdaf tar sebaga i p em i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

TIDAR ADA

BMS nOAK ADA

BMS TIDAK ADA BMS

1 r\

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat y a n g b e r w e n a n g bag i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l engga ra P em i lu , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas

1 1 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an TIDAK ADA BMS TIDAK

ADA BMS TiDAK ADA BMS

12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r ta i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

TIDAK ADA DMK TIDAK

ADA BMS TIDAK

ADA BMS

13

Pas foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca lon, u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i e n a m ) s en t ime t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h a s l i (hardcopy ) & n a s k a h as l i e l e k t r o n i k

TIDAK .•̂ DA

BMS TIDAK ADA

SMS TIDAK ADA BMS

14

B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a i i k o t a / W a k i l W a i i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota Kepo l i s i an/ d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u ka i yawg in p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n la in y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r da r i k e u a n g a n negara* ) : 14

a. S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n dir i

14

b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jaba t y a n g b e n v e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses oleh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

15

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n oleh P a r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r ta i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a Pemi lu s e b e l u m n y a

15

a. S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , dan D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

0. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n dirt s e d a n g d iproses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Par ta i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tapi y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak d i ta r ik sebaga i anggota D P R , D P R D P rov ins i a t a u D P R D I f a V i i 1 ri3>tn-r> / I f rt+a n'ait H m*>n\r am T A I » I I f an ci iT*af rVd rJUp t l l c l l / i\tJL<i VVeillU llldiy dllipejlKdll o LI I d l

p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i Anggota Pa r ta i Po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n dar i p engad i l an neger i di w i l a y a h h u k u m t e m p a t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

TIDAK ADA

BMS •noAK ,M)A BMS TIDAK

ADA BMS

18

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e rp idana :

18

a. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i men j a l an i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap


18

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

18


B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a di d a l a m p e n j a r a ( c u l p a l ev i s a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :

a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n beihwa y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( cu lpa levis ) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan (<:ulpa leins)

a tau a l a s a n Dolit ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .

2 0

Fotokopi i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i o leh pe jabat y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca lon m e n c a n t u m k a n r iwaya t p e n d i d i k a n d i a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u sedera ja t

2 1

P e n e t a p a n d a r i P engad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t baked ca l on dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n : T l a m T l IMS T l BMt

K e t e r a n g a n :

L : L e n g k a p

T L : T i d a k L e n g k a p

M S ; M e m e n u h i S y a r a t

B M S : B e l u m M e m e n u h i S y a r a t

Lebong, \ S J u l i 2018

L A M P I R A N

M O D E L B A . H P - K A B U P A T E N / K O T A




Daerah Pemilihan LEBONG 3


HO JBNIS DOKUMEN


HO JBNIS DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n a C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 12

HO JBNIS DOKUMEN ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' )

A D A / T D K ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

A D A / T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ TDK-ADA

MS/ E M S ' )

I F o r m u l i r Mode! B B . 1 D P R / D P R D r T O V i n s i / U r K U r v a D u p a L e n / tvoLa j

Ar)..\ MS

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D r T O v m s i / U r K U K a D u p a t e n / K o t a )

TIDAK ADA BMS

3 Fotokopi K T P E l e k t r o n i k WNI TIDAK ADA BMS

4

B a g i b a k a l ca lon y a n g be r t empa t t inggal di l u a r n e g e r i :

4 a. Paspor 4

b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t empa t

5

Fotokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h Menengah A tas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpenghargaan s a m a dengan i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l ega l i sas i o leh i n s t a n s i y a n g b e n v e n a n g

TID.AK ADA

DMS

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

TIDAK ADA

BMS


TIDAK ADA B.MS

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n za t ad ik t i f da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a tau B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a

TIDAK ADA

BMS

9

T a n d a b u k t i t e l ah te rda f tar sebaga i p em i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

TIDAK ADA BMS

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas

1 1 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an TIIJAK ADA BMS

12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Pol i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

TIDAK ADA

BMS

13

Pas foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca lon , u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i enam) s en t ime t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h as l i (hardcopy) & n a s k a h as l i e l e k t r o n i k

TIDAK ADA BMS

14

B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a i i k o t a / W a k i l W a i i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s badan la in y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r dar i k e u a n g a n negara* ) : 14

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e n v e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leh pe jabat y a n g b e n v e n a n g

15

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a dengan par ta i po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a

15

a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jaba t y a n g b e n v e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh P a i t a i Pol i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tapi y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D P rov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n v a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Par ta i Pol i t ik y ang d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n da r i pengad i l an neger i di w i l a yah h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a De raasa rKa i i p u r u s a n penga iu i an v a n g Leian b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

TiDAK ADA

BMS

18

Bag i b a k a l ca ion y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e rp idana :

18

a. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i men j a l an i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an v a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap


18

0. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i m a i i i a n t e r p i u a n a

18


B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a di d a l a m p e n j a r a ( c u l p a lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik) :

a . s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( c u l p a levis ) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan {culpa leuis)

a t a u a l a s a n Dolit ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a tau p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l .

2 0

Fotokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i o leh pe jabat y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca lon m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n d i a tas s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u sedera ja t

2 1

P e n e t a p a n d a n Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on d e n g a n n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n : TL BMS

Keterangan :

L

T L

MS

B M S

Lengkap

T idak Lengkap

Memenuhi Sya ra t

B e l u m Memenuhi Syarat

Yang Menerima T i m PenghubunglBakal Calon/Bakal Calon *)

Lebong, J u l i 2018

SHAL. IDHR, S B

berita acara bakal calon anggota dprd … · solidaritas indonesia pada daerab pemilihan sejumlab...

Documents