NANDA

NANDAPEMBERSIHAN JALAN NAFAS YANG TIDAK EFEKTIF

Ruang Lingkup Umum11Keamanan /perlindungan

Ruang Lingkup Khusus2Luka fisik

Definisi:Ketidakmampuan untuk membersihkan atau mengeluarkan secret (gangguan) dari daerah pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Karakteristik Definisi

Tidak adanya batuk

Bunyi nafas yang menguntungkan

Perubahan nilai nafas

Perubahan irama pernafasan

Cyanosis

Kesulitan bersuara

Pengurangan bunyi nafas

Dyspnea

Kelebihan dahak

Batuk yang tidak efektif

Orthopnea

Kurang istirahat

Mata yang melebar

Factor Yang Berhubungan

Lingkungan:

Menghirup asap rokok

Merokok

Penyimpanan secret

Adanya secret di bronchi.

Penghalang Pada jalan Nafas;

Adanya kejang pada jalan nafas

Kelebihan mucus

Adanya pancaran di alveoli

Adanya benda asing di jalan nafas

Adanaya jalan nafas buatan

Fisiologi:

Alergi di jalan nafas

Asma

Penyakit paru kronik

Hyperplasia pada dinding bronchial

Infeksi

Tidak berfungsinya neuromuscular.

NOC

PEMBERSIHAN JALAN NAFAS YANG TIDAK EFEKTIF

Definisi:Ketidakmampuan membersihkan secret atau gangguan pada pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Hasil Yang Diharapkan:

Mengontrol pengambilan nafas

Keadaan pernafasan: jalan nafas yang jelas

Keadaan pernafasan: pertukaran gas

Keadaan pernafasan: tempat pertukaran gas/ventilasi.

Hasil Tambahan:

Kemampuan berpikir

Tingkat kenyamanan

Daya tahan tubuh Control hypersensitive imun

Keadaan infeksi

Fungsi otot

Keadaan system saraf

Tingkat kesakitan

Control gejala-gejala penyakit

Sikap perawatan: keadaan sakit atau terluka.

PENGONTROLAN ASPIRASI

Ruang Lingkup Umum:Pengetahuan dan sikap tentang kesehatan

Ruang Lingkup Khusus:control resiko dan keamanan

Skala

:tidak pernah hingga pernahnya mendemonstrasikan dengan konsisten.

Definisi:Tindakan personal untuk mencegah masuknya cairan dan partikel padat.Tidak Pernah

Didemonstrasikan

1Jarang

Didemonstrasikan

2Kadang-kadang

Didemonstrasikan

3Sering

Didemonstrasikan

4Selalu

Didemonstrasikan

5

Indikator

191801Mengidentifikasi factor resiko12345

191802Menghindari factor resiko12345

191803Posisi tubuh yang tegak lurus untuk melakukan kegiatan makan/minum12345

191804Menentukan jenis makanan berdasarkan kemampuan menelan

12345

191805Posisi tubuh dari samping untuk melakukan kegiatan makan dan minum12345

191806Menyediakan kadar yang tepat untuk cairan dan makanan12345

191807lainnya

KEADAAN PERNAFASAN: JALAN NAFAS YANG JELAS

Ruang Lingkup UmumFisiologi kesehatan

Ruang Lingkup KhususCardiopulmonarySkala

Setuju sampai tidak setuju

Definisi:Peluasan dimana jalan lintas tracheobronchial tetap terbuka.

Sangat Setuju

1Setuju

2Kurang Setuju

3Ragu-ragu

4Tidak Setuju

5

Indicator

041001Tidak ada demam12345

041002Tidak ada kecemasan12345

041003Tidak ada yang menghambat12345

041004Nilai pernafasan pada skala yang ditentukan12345

041005Irama pernafasan pada skala yang ditentukan12345

041006Pengeluaran dahak keluar dari jalan nafas12345

041007Bebas dari bunyi nafas yang menguntungkan12345

041008lainnya12345

KEADAAN PERNAFASAN: PERTUKARAN GASRuang Lingkup UmumFisiologi kesehatan

Ruang Lingkup KhususCardiopulmonary

Skala

Setuju sampai tidak setuju

Definisi:Pertukaran O2 dan CO2 pada alveoli untuk mempertahankan konsentrasi gas dalam pembuluh darah arteri.

Sangat Setuju

1Setuju

2Kurang Setuju

3Ragu-ragu

4Tidak Setuju

5

Indicator

040201Kondisi psikologis pada skala yang telah ditentukan12345

0040202Kemudahan bernafas12345

040203Tidak adanya Dyspnea12345

040204Tidak adanya dyspnea pada saat berlatih12345

040205Kurang istirahat12345

040206cyanosis12345

040207Tidak adanya somnolence12345

040208Tekanan O2 dalam batas normal12345

040209Tekanan CO2 dalam batas normal12345

0402010Ph pembuluh arteri12345

0402011Tingkat jenuh O2 dalam batas normal12345

0402012Sisa CO2 yang tinggal dalam skala yang ditentukan12345

0402013Penemuan gangguan dengan sinar-X pada dada dalam skala yang ditentukan12345

0402014Keseimbangan perfusi ventilasi12345

0402015lainnya12345

KEADAAN PERNAFASAN: VENTILASI

Ruang Lingkup UmumFisiologi kesehatan

Ruang Lingkup KhususCardiopulmonary

Skala

Setuju sampai tidak setuju

Definisi:Perpindahan udara dari luar ke dalam pada paru-paru.Sangat Setuju

1Setuju

2Kurang Setuju

3Ragu-ragu

4Tidak Setuju

5

Indicator

040301Nilai pernafasan pada skala yang ditentukan12345

040302Irama pernafasan pada skala yang ditentukan12345

040303Tingkat kedalaman inspirasi12345

040304Perluasan bidang dada yang simetris12345

040305Kemudahan bernafas12345

040306Pengeluaran dahak dari jalan nafas12345

040307Pengeluaran suara yang adekuat12345

040308Pengeluaran udara12345

040309Tidak adanya penggunaan otot-otot tambahan12345

0403010Tidak adanya bunyi nafas yang menguntungkan12345

0403011Tidak adanya penarikan dada12345

0403012Tidak adanya pengumpulan nafas melalui bibir12345

0403013Tidak adanya dyspnea pada saat istirahat12345

0403014Tidak adanya dyspnea pada saat berlatih12345

0403015Tidak adanya orthopnea12345

0403016Tidak adanya pernafasan dangkal12345

0403017Tidak adanya tactile fremitus12345

0403018Bunyi perkusi pada skala yang ditentukan12345

0403019Bunyi auskultasi pernafasan dalam skala yang ditentukan12345

0403020Bunyi auskultasi pada pengeluaran suara dalam skala yang ditentukan12345

0403021Bronchopony pada skala yang ditentukan12345

0403022Egophony pada skala yang ditentukan12345

0403023Bunyi nafas berbisik pada pernafasan dada pada skala yang ditentukan12345

0403024Volume tidal pada skala yang ditentukan12345

0403025Kapasitas vital pada skala yang ditentukan12345

0403026Penentuan gangguan dengan menggunakan sinar-X pada dada dengan skala yang ditentukan12345

0403027Fungsi paru pada skala yang ditentukan12345

0403028lainnya12345

NIC

PEMBERSIHAN JALAN NAFAS YANG TIDAK EFEKTIF

Definisi:Pengeluaran secret yang tidak bersih atau menghalangi daerah pernapasan untuk menjaga kelancaran jalan nafas.

Tindakan Keperawatan untuk Pemecahan Masalah:

Masuknya udara pada jalan nafas dan stabilisasi

Penatalaksanaan jalan nafas

Penyedotan pada jalan nafas

Pengurangan tingkat kegelisahan

Penatalaksanaan jalan nafas buatan

Tindakan pencegahan aspirasi

Fisioterapi dada

Peningkatan batuk

Ventilasi mekanik

Penghentian ventilasi secara mekanik

Terapi oksigen

Posisi/kedudukan

Pemeriksaan pernafasan

Resusitasi: bayi yang baru lahir

Pengawasan

Pertolongan ventilasi

Pemeriksaan tanda-tanda vital.

PEMASUKAN UDARA PADA JALAN NAFAS DAN STABILISASI

Definisi:Pemasukan atau pemberian bantuan dengan insersi dan stabilisasi jalan nafas buatan.

Tindakan:

Menyeleksi ukuran yang tepat dan tipe oroparing atau jalan nafas pada nasoparing.

Penempatan balutan pada jalan nafas oro/nasoparing.

Memeriksa adanya dyspnea, dengkur , atau pernapasan burung ketika pernapasan dengan oro/nasoparing.

Mengubah jalan napas oro/nasoparing setiap hari dan memasukkan mukosa.

Pemasukan esophageal obturatur airway (EOA) dengan tepat.

Mendengarkan bunyi nafas sebelum memompa manset esopaghus dari EOA.

Bekerja sama dengan dokter untuk memilih ukuran dan tipe pipa endotrakea atau trakeostomy dengan tepat.

Memilih alat Bantu nafas dengan volume yang tinggi dan tekanan yang rendah.

Pemasukan pipa ET dan trakeostomy yang memenuhi syarat.

Memberikan masukan pada dokter untuk menempatkan pipa ET melalui oropharing.

Membantu dengan pemasukan pipa endotrakea dengan mengumpulkan intubasi yang diperlukan dan alat-alat pada saat keadaan darurat.

Memposisikan pasien , memberikan obat , dan memeriksa komplikasi selama pemasukan pipa alat bantu nafas.

Membantu dengan trakeostomy emergency dengan menggunakan alat-alat yang tepat, pemberian obat, menyediakan lingkungan yang steril, dan mengontrol perubahan kondisi pasien.

Memberi informasi mengenai prosedur intubasi pada pasien dan keluarga.

Mendengarkan bunyi dada setelah intubasi.

Memompa manset endotrakea/trakeostomy, penggunaan teknik oklusive yang minimal, dan teknik pembocoran.

Menstabilisasi pipa endotrakeal/ trakeostomy dengan balutan dengan bahan pelekat, balutan kain atau alat sterilisasi yang komersil.

Menandai posisi pipa endotrakea pada bibir, menggunakan penandaan dalam sentimeter di pipa ET dan di dokumentasikan.

Menguji penempatan pipa dengan radiograph dada, memperluas saluran trakea 2-4 cm di atas carina.

PENGATURAN JALAN NAFAS

Definisi: Memfasilitasi jalan nafas.

Tindakan:

Membuka jalan nafas dengan cara dagu diangkat atau rahang ditinggikan.

Memposisikan pasien agar mendapatkan ventilasi yang maksimal.

Mengidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan nafas yang potensial pada jalan nafas.

Penghirupan nafas melalui mulut atau nasopharing.

Memberikan terapi fisik pada dada.

Mengeluarkan sekret dengan cara batuk atau penyedotan.

Mendorong pernapasan yang dalam, lambat, bolak-balik, dan batuk.

Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif.

Membantu rangsangan pada spirometer.

Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang mangalami penurunan atau ada tidaknya ventilasi dan adanya bunyi tambahan.

Melakukan penyedotan pada endotrakea atau nasotrakea.

Memeriksa bronchodilators dengan tepat.

Mengajarkan pasien bagaimana penghirupan nafas yang tepat.

Memberikan perawatan ultrasonic.

Memberikan oksigen yang tepat.

Memberikan cairan yang teratur agar memperoleh keseimbangan cairan dalam tubuh.

Memposisikan pasien untuk mengurangi dyspnea.

Memeriksa keadaan pernafasan dan oksigen.

PEMBERSIHAN JALAN NAFAS

Definisi:Mengeluarkan secret/cairan pada jalan nafas dengan cara memasukkan kateter penyedot ke dalam mulut sampai trakea .

Tindakan:

Menentukan kebutuhan penyedotan pada mulut dan/atau trakea.

Mendengarkan bunyi nafas sebelum dan sesudah penyedotan.

Menginformasikan pada pasirn dan keluarga mengenai penyedotan tersebut.

Poemberian obat penenang.

Melakukan pencegahan umum: memakai sarung tangan, kacamata debu, dan masker.

Menyisipkan bunyi sengau untuk memfasilitasi penyedotan pada nasotrakea.

Menginstruksikan pasien untuk mengambil nafas dalam beberapa kali sebelum penyedotan di nasotrakea dan menggunakan oksigen tambahan.

Terjadinya hyperinflasi di 1- 1.5 kali pada volume tidal menggunakan ventilasi mekanik.

Menggunakan alat yang steril untuk setiap penyedotan di trakea.

Menggunakan kateter untuk penyedotan yang diameter dalamnya setengah dari diameter pipa endotrakea, pipa trakeostomy atau jalan nafas pasien.

Menginstruksikan pasien untuk mengambil nafas dalam secara perlahan-lahan selama pemasukan kateter penyedotan melalui nasotrakea.

Memasang ventilator pada pasien selama pemasangan penyedotan jika system penyedotan trakea terhambat.

Menggunakan penyedotan untuk mengeluarkan secret dalam kadar yang rendah ( misalnya, 80-100 mmHg untuk dewasa).

Memeriksa keadaan oksigen pasien (tingkat Sa2O2 dan SvO2) dan keadaan hemodynamic (tingkat MAP dan irama cardiac) sebelum, selama, dan sesudah penyedotan.

Berdasarkan durasi dari setiap penyedotan trakea dan melihat respon pasien terhadap penyedotan.

Adanya hyperinflasi dan hyperoxygenate di antara penyedotan pada trakea dan sesudah penyedotan.

Melakukan penyedotan oropharing setelah menyelesaikan penyedotan trakea.

Membersihkan daerah di sekitar trakea setelah melakukan penyedotan di trakea.

Menghentikan penyedotan di trakea dan memberikan oksigen tambahan jika pasien pernah mengalami bradikardia, penambahan di ventrikel ectopy.

Teknuk penyedotan yang bervariasi berdasarkan respon klinik pasien.

Mencata tipe dan jumlah secret yang ada.

Menjadikan secret sebagai indicator untuk tes kebudayaan dan sensitivitas.

Memberi arahan pada pasien atau keluarga tentang bagaimana penyedotan pada jalan nafas.

PENURUNAN TINGKAT KEGELISAHAN

Definisi:Mengurangi ketakutan, kecemasan, prasangka, ketidakmudahan yang berhubungan dengan ketidakmampuan mengidentifikasi bahaya.

Tindakan:

Penggunaan teknik penenangan

Hasil yang diharapkan dari sikap pasien

Menjelaskan semua prosedur, termasuk sensasi selama menjalani prosedur

Mengartikan perspektif pasien menghadapi situasi yang menengangkan

Memberikan informasi yang factual melalui diagnosa, intervensi, dan ramalan

Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi rasa takut

Mendorong pasien tinggal bersama anaknya

Memberikan contoh symbol ketidakamanan

Menggosok-gosok punggung atau leher pasien

Mengurangi tindakan pasien yang tidak kompetitif

Menjaga alat-alat keperawatan

Mendengarkan dengan baik

Memperkuat sikap

Menciptakan atmosfir untuk membangun rasa percaya

Perawat dapat merasakan perasaan, persepsi, dan rasa takut pasien

Mengidentifikasi perubahan tingkat kecemasan pasien

Mengalihkan kegiatan untuk mengurangi tekanan

Membantu pasien mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan timbulnya kegelisahan

Mengontrol rangsangan sesuai kebutuhan pasien

Membantu penggunaan mekanisme koping yang tepat

Membantu pasien mendeskripsikan kejadian-kejadian yang akan datang

Meenentukan kemampuan pasien dalam mengambil keputusan

Menginstruksikan pasien dalam penggunaan teknik relaksasi

Memberikan obat untuk mengurangi kecemasan.

PENATALAKSANAAN JALAN NAFAS BUATAN

Definisi:Pemeliharaan endotrakea dan pipa trakeostomy dan mencegah komplikasi penggunaanya.

Tindakan:

Menyediakan jalan nafas oropharing atau mencegah gigitan di pipa endotrakea.

Menyediakan alat pelembab udara.

Menyediakan system hidrasi yang cukup melalui mulut atau pemberian cairan intravenous.

Pemompaan manset endotrakea/trakeostomy dengan menggunakan teknik volume oklusive yang minimal atau teknik pembocoran.

Memelihara tekanan manset pemompaan andoterkea/trakeostomy pada 15-20 mmHg selama ventilasi mekanik dan selama atau setelah pemberian makanan.

Mengeluarkan secret di oropharing dengan menggunakan alat penyedot dari pipa manset sebelum manset dilepas.

Mengontrol tekanan manset setiap 4-8 jam selama ekspirasi dengan menggunakan 3 cara, yaitu kunci pompa, menyesuaikan semprotan, dan manometer air raksa.

Memeriksa tekanan manset secara langsung setelah pemberian obat bius umum.

Menukar balutan endotrakea setiap 24 jam, menginspeksi kulit, serta mukosa mulut,dan memindahkan pipa ET ke bagian lain dalam mulut.

Mendengarkan adanya bunyi pada kedua paru setelah insersi dan setelah mengganti balutan endotrakea/trakeostomy.

Mencatat hasil yang ditunjuk pada pipa endotrakea untuik memonitor tempat-tempat yang memungkinkan.

Melakukan pemeriksaan dada dengan sinar-X untuk mengontrol posisi pipa.

Meminimalkan pengungkitan jalan nafas dengan menutup pipa ventilator dari lubang pengeluaran menggunakan kateter yang fleksibel dan menyangga pipa selama pembentukan penyedotan dan ketidak sambungan ventiolator dan penyambungannya kembali.

Memeriksa adanya gemerisik pada jalan nafas.

Memeriksa adanya penurunan volume penghembusan nafas dan peningkatan tekanan pernafasan pada pasien yang menggunakan alat bantu nafas.

Penyedotan cairan di endotrakea.

Melihat kondisi kulit di sekitar trakea, kulit kering, memerah, dan iritasi.

Mempertahankan teknik sterilisasi ketika mengeluarkan cairan pada perawatan trakeostomy.

Melindungi trakeostomy dari air.

Memberikan perawatan mulut dan pengeluaran secret di oropharing.

Melakukan fisioterapi dada.

Memompa manset endotrakea/trakeostomy selama pemberian makanan.

Meninggikan posisi kepala di tempat tidur atau membantu pasien pada posisi duduk pada waktu pemberian makanan.

Menambah warna makanan.

TINDAKAN PENCEGAHAN ASPIRASI

Definisi:Mencegah atau meminimalkan / mengurangi factor resiko pada pasien yang berisiko penyakit pada pernafasan.

Tindakan:

Mengontrol tingkat ketidaksadaran, reflek batuk, refleks sumbatan, kemampuan menelan.

Mengontrol keadaan pada paru-paru.

Mempertahankan jalan nafas.

Memposisikan pasien pada posisi tegak lurus atau sejauh mungkin.

Menjaga inflasi manset pada trakea.

Menyediakan alat penyedotan.

Memberikan makanan dalam jumlah yang kecil.

Memeriksa NG/ tingkat gastrotomy sebelum memberikan makanan.

Memeriksa NG/ sisa gastrotomy sebelum memberikan makanan.

Mencegah pemberian makanan jika residual tinggi.

Penempatan dye dalam pemberian makanan pada NG.

Mencegah adanya cairan atau menggunakan alat pengental.

Memberikan makanan/cairan yang berbentuk gumpalan sebelum menelan.

Memotong-motong makanan dalam ukuran yang kecil.

Memberikan obat yang mujarab.

Menghancurkan pill sebelum diberikan kepada pasien.

Meninggikan kepala setelah 30-45 menit setelah pemberian makanan.

Mendiskusikan penyakit dengan pasien.

FISIOTERAPI DADA

Definisi:Membantu pasien mengeluarkan secret pada jalan nafas dari sekeliling ke pusat jalan nafas dengan cara meludah dan/atau penyedotan.

Tindakan:

Menentukan adanya kontraindikasi pada saat melakukan terapi fisik dada

Menentukan kebutuhan saluran bagian-bagian paru

Memposisikan pasien agar posisi saluran bagian-bagian paru tepat

Menggunakan alas dalam memposisikan pasien

Melakukan perkusi dengan menepuk-nepuk dinding dada dengan cepat berturut-turut untuk menghasilkan bunyi yang bergaung/bergema

Menggunakan kombinasi fibrasi dada dengan tepat

Menggunakan nebulizer ultrasonic

Menggunakan terapi aerosol

Penggunaan bronchodilator dengan tepat

Penggunaan agen mukokinetik

Mengontrol jumlah dan tipe dahak yang dikeluarkan

Mendorong batuk selama dan sesudah postural drainage

Memeriksa kemampuan pasien melalui SaO2, irama dan rata-rata pernafasan, rata-rata dan irama kardiak dan tingkat kenyamanan.

PENINGKATAN BATUK

Definisi:Pengambilan nafas dalam oleh pasien yang menderita tekanan intratorak yang tinggi dan mengompres parenchyma paru untuk mengeluarkan air.

Tindakan:

Memeriksa hasil tes fungsi paru-paru, bagian dari kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, kekuatan volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV1), dan FEV1/FVO2 Membantu memposisikan pasien pada posisi duduk dengan kepala agak sedikit fleksi, lengan relaks, dan lutut fleksi

Membantu pasien mengambil beberapa kali nafas dalam

Membantu pasien mengambil nafas dalam selama 2 detik dan membatukkan 2 atau 3 kali berturut-turut

Menginstruksikan pasien untuk mengambil beberapa kali nafas dalam, menghembuskannya perlahan-lahan dan membatukkan pada terakhir hembusan

Memulai teknik penurunan dinding dada lateral atau rusuk selama tahap pengeluaran batuk

Pada waktu pasien batuk, perut bagian bawah xiphoid dipadatkan dengan telapak tangan ketika membantu pasien untruk fleksi

Menginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai dengan penghirupan nafas secara maksimal

Menggunakan rangsangan pada spirometri

Menggunakan system hidrasi cairan.

VENTILASI MEKANIK

Definisi:Menggunakan alat bantu untuk membantu pasien bernafas.

Tindakan:

Memeriksa kelelahan otot pernafasan

Memeriksa gangguan pada pernafasan

Berkonsultasi dengan tenaga kesehatan lain dalam meyeleksi jenis ventilasi

Merencanakan dan mengaplikasikan ventilator

Menginformasikan pada pasien dan keluarga mengenai perbandingan dan sensasi yang diharapkan dengan menggunakan ventilator mekanik

Memeriksa ventilator secara rutin

Memeriksa penurunan volume penghembusan nafas dan peningkatan tekanan pada pernafasan

Memastikan hidupnya alarm ventilator

Pemberian obat anti lumpuh, obat bius, dan narkotik analgesic

Memeriksa ketidakefektifan ventilasi mekanik baik keadaan fisik maupun mekanik

Memberikan teknik pendinginan

Menyediakan alat Bantu komunikasi dengan pasien (misal, kertas dan pensil atau papan alphabet)

Memeriksa alat Bantu nafas secara teratur

Mengosongkan air dari tempat air dengan tepat

Memastikan pertukaran ventilasi setiap 24 jam

Menggunakan teknik aseptic

Memeriksa/mengontrol pembacaan tekanan ventilator dan bunyi nafas

Menghentikan pemberian makanan melalui NG salaam penyedotan dan 30-60 mm sebelum fisioterapi dada

Mematikan alarm ventilator selama penyedotan untuk mengurangi frekuensi alarm yang salah

Mengontrol kemajuan pasien dalam menggunakan ventilator dan menukar ventilator dengan tepat

Mengontrol efek buruk dari ventilasi dengan menggunakan alat: infeksi, barotraumas, dan penurunan keluaran kardiak

Posisi yang tepat dalam pemasangan alat Bantu nafas

Bekerja sama dengan dokter dalam penggunaan CPAP atau PEEP untuk mengurangi hypoventilasi alveoli

Memberikan terapi fisik dada

Melakukan penyedotan berdasarkan adanya bunyi lain dan/atau peningkatan tekanan ventilasi

Pemberian cairan dan nutrisi yang cukup

Memberikan perawatan mulut secara rutin

Mengontrol efek dari pertukaran ventilasi oksigen: ABG, SaO2, SVO2, naik turunnya CO2, Qsp/Qv dan A-aDO2 dan respon pasien secara subjektif

Mengontrol tingkat blangsiran kapasitas vital, Vd/Vt,MVV,kekuatan inspirasi, ketidaksiapan pelepasan alat Bantu nafas berdasarkan protocol.

MENGHENTIKAN VENTILASI SECARA MEKANIK

Definisi:Membantu pasien untuk bernafas tanpa bantuan alat pernafasan.

Tindakan:

Memeriksa tingkat langsiran, kapasitas vital Vd/Vu MVV1, kekuatan inspirasi, dan FEV1 untuk ketidaksiapan penghentian alat bantu nafas berdasarkan protocol perwakilan.

Melakukan pemeriksaan bahwa pasien bebas dari infeksi sebelum pelepasan alat bantu nafas.

Mengontrol keadaan cairan dan elektrolit yang optimal.

Bekerjasama dengan tim kesehatan lainnya untuk mengoptimalkan kebutuhan nutrisi pasien, memastikan bahwa 50% diet nonprotein, kalorinya bersumber dari lemak, hampir sama dengan karbohidrat.

Memposisikan pasien dalam penggunaan otot pernafasan dengan tepat dan mengoptimalkan penurunan diafragma.

Mengeluarkan secret dari jalan nafas sesuai kebutuhan.

Memberikan fisioterapi dada dengan tepat.

Berkonsultasi dengan personel kesehatan yang lain dalam menyeleksi teknik penghentian alat bantu nafas.

Mengganti waktu pemeriksaan pencabutan alat bantu nafas dengan waktu yang cukup untuk istirahat dan tidur.

Mencegah kembalinya kelelahan otot pernafasan pada saat pemasangan alat bantu nafas.

Menyuisun jadwal penghentian pemeriksaan dengan pemberian tindakan kesehatan lainnya.

Menggunakan energi pasien untuk mencoba melepaskan alat bantu nafas setrlah pasien beristirahat cukup.

Memeriksa gejala-gejala kelelahan otot-otot pernafasan (misal, tingkat PaCO2 naik secara tiba-tiba, cepat, tempat yang dangkal), hypoxemia, dan hgypoxia jaringan ketika proses penghentian alat bantu nafas.

Memberikan obat yang melancarkan jalan nafas dan pertukaran gas.

Menyusun tindakan tersendiri untuk mencapai tujuan bersama pasien mengenai pelepasan alat bantu nafas.

Menggunakan teknik relaksasi yang tepat.

Melatih pasien selama percobaan pelepasan alat bantu nafas yang sulit.

Membantu pasien membedakan pernafasan yang spontan dengan menggunakan alat bantu nafas.

Meminimalkan kerja otot pernafasan yang berlebihan dengan menghilangkan ruang rugi yang terlalu luas, menambahkan tekanan, pemeriksaan bronchodilator, dan mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Mencegah pemberian obat penenang selama tindakan pelepasan alat bantu nafas.

Memberikan beberapa penjelasan mengenai control pasien selama proses perlepasan alat bantu nafas.

Tetap tinggal bersama pasien dan memberikan bantuan pada awal-awal pelepasan.

Memberitahu pasien mengenai perubahan susunan ventilasi yang menambah kerja otot-otot pernafasan .

Meyakinkan pasien dengan alas an posif yang menguatkan dan melaporkan kemajuannya pada pasien.

Mempertimbangkan penggunaan metode pengganti dari pelepasan alat bantu nafas dengan melihat respon pasien terhadap metode tersebut.

Memberitahu pasien dan keluarga mengenai hasil yang diharapkan selama pelaksanaan tindakan pelepasan.

Memepersiapkan penghentian pemberian tindakan keperawatan dari berbagai aspek pada pasien dan keluarga.

TERAPI OKSIGEN

Definisi:Ketidakefektifan pemberian oksigen dan pengontrolannya.

Tindakan:

Membersihkan cairan-cairan di mulut, hidung, dan trakea.

Membatasi atau melarang kegiatan merokok.

Mempertahankan jalan nafas.

Menyediakan peralatan pemberian oksigen, sistem kekebalan.

Memberikan oksigen tambahan, sesuai petunjuk dokter.

Mengontrol aliran oksigen.

Memeriksa alat pentransferan oksigen.

Memberitahu pasien tentang pentingnya oksigen dalam kehidupan.

Memeriksa secara berkala alat pemberian oksigen untuk memastikan bahwa telah sesuai dengan resep untuk konsentrasi yang diberikan.

Mengubah tempat masker oksigen kapan saja alat tersebut dipindahkan.

Mengontrol kemampuan pasien untuk tahan terhadap pemindahan oksigen ketika makan.

Mengubah letak alat bantu nafas (oksigen) pada saat makan dari masker ke selang melalui hidung.

Mengamati tanda-tanda oksigen yang menyebabkan hypoventilasi

Memeriksa tanda-tanda keracunan oksigen dan penyerapan atelektasis.

Memeriksa alat pernafasan untuk memastikan ketidakcampuran dengan usaha pasien untuk bernafas.

Memeriksa/mengontrol kecemasan pasien yang mempengaruhi terapi oksigen.

Memeriksa kerusakan kulit karena pergeseran alat bantu pernafasan.

Memberikan oksigen pada pasien di perjalanan.

Memberikan arahan pada pasien untuk mendapatkan oksigen tambahan sebelum melakukan perjalanan udara.

Berkonsultasi dengan tim kesehatan yang lain mengenai kegunaan oksigen tambahan sebelum beraktivitas/tidur.

Memberikan arahan pada pasien dan keluarga mengenai kegunaan oksigen di rumah.

Menyusun kegunaan alat bantu nafas yang bisa dibawa-bawa dan diajarkan dengan tepat kepada pasien.

Memasukkan/memberikan alat bantu nafas yang lain untuk kenyamanan.

POSISI / KEDUDUKAN

Definisi:Memindahkan pasien atau bagian tubuh ke posisi yang nyaman, mengurangi resiko kerusakan kulit, meningkatkan penyatuan kulit dan atau penyembuhan.

Tindakan:

Menempatkan pasien di tempat tidur yang nyaman, yang bersifat terapeutik.

Menyediakan tempat tidur yang kuat/kokoh.

Menempatkan pada posisi yang terapeutik.

Memposisikan tubuh pasien dengan tepat.

Menghentikan atau mendukung pengaruh bagian tubuh.

Meningkatkan pengaruh bagian-bagian tubuh.

Mencegah terjadinya amputasi pada posisi flexi.

Memposisikan pasien untuk mengurangi dyspnea.

Memberikan tindakan keperawatan untuk mengurangi edema seperti memberi alas di bawah lengan.

Memposisikan pasien agar pertukaran gas menjadi lancar.

Memberi dorongan pada pasien untuk melakukan latihan secara aktif.

Memberikan bantuan pada leher yang mengalami trauma.

Menggunakan papan kaki pada kasur.

Kembali menggunakan teknik.

Memposisikan saluran urin dengan tepat.

Memposisikan pasien untuk mencegah nyeri pada luka.

Menyanggah punggung dengan menggunakan penopang punggung dengan tepat.

Meningkatkan efek anggota badan pada tingkat 20 atau lebih di atas tingkat jantung untuk memperbaiki aliran pembuluh balik.

Memberikan arahan pada pasien tentang bagaimana menggunakan postur tubuh yang baik ketika melakukan kegiatan.

Mengontrol penggunaan alat penarik yang tepat.

Mempertahankan posisi dan integritas daya tarik.

Meninggikan tempat tidur pada posisi kepala.

Membalikkan tubuh pasien dengan memperhatikan kondisi kulit.

Mengistirahatkan pasien setidaknya setiap 2 jam sesuai jadwal.

Menggunakan alat yang tepat untuk menopang tungkai/lengan.

Menempatkan pasien pada tempat yang mudah dicapai.

Penempatan tempat tidur-tombol yang mudah dijangkau.

Tempatkan lampu tanda panggilan yang mudah dilihat.

PEMERIKSAAN PERNAPASAN

Definisi:Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk meningkatkan jalan nafas dan pertukaran udara yang cukup.

Tindakan:

Pemeriksaan denyut, irama, kedalaman , dan usaha pernapasan.

Mencatat pergerakan dada, melihat kesimetrisan, menggunakan otot tambahan dan supraclavicular dan penarikan kembali otot intercostal.

Memeriksa adanya bising pada pernapasan seperti dengkuran.

Memeriksa pola nafas: bradypnea, tachypnea, hiperventalasi, pernapasan kussmaul, apneustik, Biot, dan polaataksi.

Perabaan luas permukaan paru.

Perkusi daerah torak anterior dan posterior dari apikal ke dasarnya.

Mencatat lokasi trakea.

Pengontrolan kelelahan otot difragma (gerakan paradoxical).

Auskultasi bunyi nafas, mencatat penurunan/tidak adanya daerah pertukaran gas dan ada atau tidaknya bunyi napas.

M

Auskultasi irama paru-paru setelah pemeriksaan untuk mendapatkan hasil.

Mengontrol nilai PFT, bagian dari kapasitas vital, inspirasi maksimal, volume ekspirasi (VEV1), dan FEV1/FVC1.

Mengontrol pembacaan pada ventilator , mencatat peningkatan tekanan inspirasi dan menurunkan volume tidal.

Memeriksa/mengontrol kekurangan istirahat, tingkat kecemasan yang meningkat, dan kekurangan udara.

Mencatat perubahan dalam SaO2, SvO2 , kehabisan tidal CO2, dan perubahan nilai ABG.

Mengontrol kemampuan pasien untuk batuk yang efektif.

Mencatat gejala/tanda-tanda, tipe, dan lamanya batuk.

Mengontrol pengeluaran secret pada pernapasan.

Memeriksa factor-faktor yang memperbaiki atau memperburuk penyakit dyspnea.

Memeriksa ada/tidaknya serak dan perubahan suara setiap jam pada pasien dengan luka baker pada bagian wajah.

Periksaan krepitus dengan tepat.

Memeriksa hasil pemeriksaan dada dengan menggunakan sinar-x.

Pembukaan jalan nafas dengan teknik mengangkat dagu atau mendorong rahang ke atas.

Memiringkan pasien untuk menjaga pernapasan apabila dicurigai adanya trauma di daerah leher.

Melakukan tindakan untuk mengembalikan kesadaran pasien.

Memberikan perawatan terapi pernapasan.

RESUSITASI: BAYI YANG BARU LAHIR

Definisi:Melakukan tindakan gawat darurat untuk membantu adaptasi bayi yang baru lahir di luar kehidupan rahim ibunya.

Tindakan:

Mempersiapkan alat-alat persalinan sebelum proses melahirkan.

Memeriksa air ketuban , cairan, dan aliran oksigen agar berfungsi dengan tepat.

Menempatkan bayi yang baru lahir di tempat yang hangat.

Memasukkan alat laryngoscope untuk melihat adanya cairan secret di trakea.

Mengintubasi dengan pipa endotrakea untuk membersihkan meconium dari jalan nafas yang rendah.

Membersihkan kembali jalan nafas dari meconium.

Menggunakan mesin penyedot untuk mengeluarkan meconium dari jalan nafas yang terganggu.

Keringkan dengan selimut hangat untuk membersihkan cairan amnion untuk mengurangi hilangnya denyut jantung dan untuk stimulasi/ rangsangan.

Memposisikan bayi yang baru lahir dengan cara sedikit ditegakkan untuk membuka jalan nafas.

Membalut bayi dengan selimut di bawah lengan untuk membantu memposisikan bayi dengan tepat.

Mengeluarkan secret/cairan dari hidung dan mulut dengan alat penyedot.

Memberikan rangsangan dengan cara menggosokkan tapak sepatu pada kaki atau menggosok-gosokkan punggung bayi.

Memeriksa pernapasan.

Memeriksa rata-rata denyut jantung.

Menginisiasikan tekanan ventilasi yang positif pada apnea atau hembusan nafas.

Menggunakan oksigen 100% pada 5 sampai 8 L untuk mengisi kantong pada kandungan.

Mengatur kantong untuk diisi secara tepat.

Menggunakan celana panjang dan masker yang menutupi dagu, mulut, dan hidung.

Menghirup dan menghembuskan nafas rata-rata 40 sampai 60 x per menit menggunakan 20 sampai 40 cm air untuk mengawali pernapasan dan 15 sampai 20 cm air untuk tekanan berikutnya.

Melakukan auskultasi untuk meningkatkan fungsi daerah pertukaran gas.

Memeriksa rata-rata denyut jantung setelah 15 sampai 30 detik pernapasan.

Memberikan tekanan dada untuk rata-rata denyut jantung yang kurang dari 60 denyutan/menit atau jika lebih dari 80 denyutan /menit tanpa adanya peningkatan.

Kompres dada 0,5sampai 0,75 inci menggunakan perbandingan 3:1 untuk 90 tekanan yang dihantarkan dan 30 bernafas per menit.

Memeriksa rata-rata denyut jantung setelah 30 detik pemberian tekanan.

Melanjutkan pernapasan sampai rata-rata denyut jantung >80/menit.

Melanjutkan ventilasi sampai pernapasan secara spontan yang adekuat dimulai dan warna berubah menjadi pink.

Memasukkan pipa endotrakeal pada pertukaran nafas yang berlangsung lama atau sedikitnya respon pada kantong pernapasan.

Mendengarkan bunyi nafas untuk menentukan letak pipa trakeal.

Mengamati naiknya posisi dada tanpa ketegangan di lambung untuk memeriksa tempat.

Menjamin jalan nafas yang dibaluti.

Memasukkan kateter orogastrik jika ventilasi diberikan lebih dari 2 menit.

Mempersiapkan obat sesuai dengan kebutuhan (mis: narkotik, epineprin, perluasan volume, dan sodium bikarbonat)

PENGAWASAN

Definisi:Mempunyai tujuan dan kemahiran, interpretasi yang terus menerus dan menghubungkan data pasien dalam pembuatan keputusan klinik.

Tindakan:

Menentukan dengan tepat resiko kesehatan pasien.

Mendapatkan informasi mengenai rutinitas yang normal.

Menetukan/memilih indikasi yang tepat dalam pemberian perawatan secara terus menerus berdasarkan kondisi pasien.

Mengumpulkan data pasien dan melakukan interpretasi yang diindikasikan oleh keadaan pasien.

Melatih kemahiran dalam merumuskan diagnosa keperawatan.

Menentukan intervensi berdasarkan diagnosa.

Menginterpretasikan data dari labor dan bekerja sama dengan dokter.

Menjelaskan hasil diagnosa pada pasien dan keluarga.

Memeriksa kemampuan pasien untuk melakukan perawatan tubuh secara mandiri.

Memeriksa keadaan sistem saraf pasien.

Pemeriksaan pola perilaku.

Memeriksa tanda-tanda vital dengan tepat.

Bekerja sama dengan dokter untuk memeriksa hemodynamik yang invasive yang tepat.

Bekerja sama dengan dokter untuk memonitor ICP dengan tepat.

Memeriksa tingkat kenyamanan dan mengambil tindakan yang tepat.

Memonitor strategi koping yang digunakan pasien dan keluarga.

Memeriksa perubahan pola tidur.

Memeriksa oksigenasi dan melakukan pengukuran agar organ-organ penting mendapatkan oksigen yang cukup.

Melakukan perawatan kulit dengan rutin pada pasien yang beresiko tinggi.

Memeriksa tanda-tanda dan gejala-gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

Memeriksa perfusi jarinagn dengan tepat.

Pemeriksaan infeksi yang tepat.

Pemeriksaan kecukupan gizi pasien.

Memeriksa fungsi lambung.

Memeriksa pola-pola kebersihan.

Memeriksa kecendrungan pengeluaran darah pada pasien yang beresiko tinggi.

Mencatat tipe dan jumlah cairan di pipa dan di mulut dengan memberitahu dokter tentang perut dengan signifikan.

Menggunakan alat dan sistem untuk meningkatkan kemahiran dalam membuat data pasien.

Membandingkan keadaan pasien dengan keadaan sebelumnya untuk mengetahui adanya kemajuan dan faktor-faktor yang mempengaruhi kondisi pasien.

Memberikan dan/atau mengubah perawatan medis untuk menjaga parameter pasien yang diberikan oleh resep dokter.

Melatih kemahiran dalam berbagai pelayanan perawatan (mis: pelayanan pastoral dan pendengaran).

Berkonsultasi dengan dokter ketika data pasien berindikasi membutuhkan perubahan dalam terapi pengobatan.

Memulai tindakan keperawatan dengan memberikan penjelasan terlebih dahulu.

Memberi obat setiap ada perintah dari dokter.

Mendokumentasikan waktu, rangkaian, dan respon anak terhadap tindakan keperawatan.

Memberikan penjelasan kepada orang tua dengan ramah.

Memberikan transfer atau transport pada bayi yang baru lahir.

ALAT BANTU NAFAS

Definisi:Memberikan pola bernafas spontan yang optimal dengan pengambilan oksigen yang maksimal dan pertukaran CO di paru-paru.

Tindakan:

Mempertahankan jalan nafas.

Posisi untuk mengurangi penyakit dypsnea.

Memposisikan pasien agar ventilasi berjalan lancer.

Membantu dengan frekuensi perubahan posisi.

Memposisikan pasien dengan tepat untuk mengurangi kerja otot pernapasan secara berlebihan (mis: mengangkat/meninggikan kepala pada waktu tidur dan menyediakan meja untuk bersandar)

Pemeriksaan akibat dari perubahan posisi oksigenasi: ABG, SaO2 ,SvO2 , sisa CO2 , yang tinggal, Qsp /Qt , A-Ado2 .

Mendorong pernapasan dalam , penghirupan, dan batuk.

Membantu dengan spirometer yang insentive.

Auskultasi bunyi nafas, pencatatan daerah penurunan/ketidakadaan tempat pertukaran gas, dan adanya kelainan kelainan.

Pemeriksaan kelelahan otot pernapasan.

Memulai dan mempertahankan oksigen tambahan sesuai resep.

Menentukan obat nyeri yang tepat untuk mencegah hypoventilasi.

Berjalan 3-4 kali perhari.

Memeriksa keadaan pernapasan dan oksigen.

Memberikan obat (mis: bronchodilator dan menghirup nafas) untuk melancarkan jalan nafas dan pertukaran gas.

Mengajarkan teknik bernafas dengan mulut.

Mengajarkan teknik bernafas dengan tepat.

Memulai program kekuatan otot pernapasan dan/atau latihan daya tahan dengan tepat.

Memulai tindakan resusitasi.

Tindakan utama berdasarkan keadaan pasien.

Menganalisa resep dokter yang berhubungan dengan keadaan pasien untuk meningkatkan keamanan pasien.

Mendapatkan konsultasi dari pemberi layanan kesehatan yang tepat untuk memulai pengobatan baru atau mengubah pengobatan sebelumnya.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Definisi:Mengumpulkan, menganalisis, dan menentukan denyut jantung, pernapasan dan suhu tubuh serta mencegah terjadinya komplikasi.

Tindakan:

Memeriksa tekanan darah ,nadi, suhu tubuh, dan pernapasan dengan tepat.

Mencatat kecenderungan dan pelebaran fluktuasi dalam tekanan darah.

Memeriksa tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk, dan berdiri dengan tepat.

Mendengarkan dan membandingkan bunyi tekanan darah di kedua lengan dengan tepat.

Memeriksa dengan tepat tekanan darah denyut nadi, dan pernapasan sebelum, selama, dan sesudah beraktivitas.

Memulai dan menjaga pemeriksaan suhu tubuh secara berkala dengan tepat.

Memeriksa dan melaporkan gejala-gejala penyakit hipotermia dan hipertermia.

Memeriksa adanya denyut nadi dan kualitasnya.

Memeriksa denyut nadi apical dan radiac dan catat perbedaannya.

Memeriksa/mengontrol nadi yang berlawanan.

Memeriksa/mengontrol nadi secara bergantian.

Pemeriksaan peningkatan atau penurunan tekanan di nadi.

Memeriksa irama cardiac.

Memeriksa bunyi jantung.

Memeriksa irama dan jumlah pernapasan (mis: kedalaman dan simetri).

Memeriksa bunyi paru.

Mengontrol oximetry pada nadi.

Melakukan pemeriksaan pada pernapasan yang tidak normal (mis: cheyne-stokes, kussmaul, biot, apneustic, ataxic, dan tingginya

Memeriksa pigmen kulit, suhu, dan kelembaban.

Memeriksa cyanosis pada bagian central dan peripheral.

Pemeriksaan dengan pemukulan menggunakan kuku.

Memeriksa adanya peningkatan tekanan nadi, bradikardi, dan peningkatan BP sistolik.

Mengidentifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital.

Memeriksa secara berkala keakuratan alat yang digunakan untuk menambah data pasien.