bÀi giẢng chuyÊn ĐỀ -...
TRANSCRIPT
1
BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:
BỆNH HỌC: ĐAU ĐẦU
Biên soạn: GS.TS.Nguyễn Văn Chương
2
MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:
Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Đau đầu”, người học có
thể:
- Biết bảng phân loại đau đầu lần thứ II của Hiệp hội Quốc tế về
đau đầu năm 2004.
- Biết cách khai thác bệnh sử của bệnh nhân đau đầu.
- Biết cách điều trị triệu chứng đau đầu.
- Biết chẩn đoán và điều trị bệnh Migraine.
3
NỘI DUNG
I. ĐẠI CƢƠNG
1. Tỷ lệ
Đau đầu là một triệu chứng có tỷ lệ mắc rất cao trong các nghiên cứu
dịch tễ học lâm sàng. Ở các nước Châu Âu, Mỹ, đau đầu là một trong những
nguyên nhân mà thầy thuốc hay gặp nhất. Theo thống kê của Khoa Khám
bệnh - Bệnh viện 103, cứ 10 bệnh nhân tới khám thì 5 bệnh nhân có triệu
chứng đau đầu.
2. Cấu trúc nhạy cảm đau và phân bố cảm giác vùng sọ - mặt
2.1. Các cấu trúc nhạy cảm đau ở vùng sọ - mặt
- Da, tổ chức dưới da, cơ, các động mạch ngoài sọ và màng xương sọ.
- Các cấu trúc nhạy cảm đau của tai, mắt, khoang mũi và các xoang.
- Các xoang tĩnh mạch nội sọ, đặc biệt là các cấu trúc xung quanh
xoang.
- Phần màng cứng nền não và các động mạch.
- Động mạch màng não giữa, động mạch thái dương nông.
- Dây thần kinh V, VII, IX, X và 3 rễ thần kinh cổ đầu tiên (Cl, C2, C3).
2.2. Các cấu trúc không nhạy cảm đau.
- Xương sọ.
- Nhu mô não, vỏ não, chất trắng.
- Màng nuôi, màng nhện ở phần lồi của bán cấu đại não.
- Đám rối mạch mạc.
- Màng não thất.
4
3. Phân bố cảm giác của vùng sọ mặt
3.1. Các dây thần kinh não - tuỷ
- Dây V phân bố cho:
+ Da mặt, phần tóc của da đầu từ trán tới đỉnh đầu.
+ Màng cứng hố sọ trước và hố sọ giữa.
+ Liềm đại não, lều tiểu não.
Màng cứng rất giàu nhánh thần kinh, đặc biệt hố sọ giữa có nhiều nhánh
cảm giác nhất.
- Dây IX và dây X phân bố cho hố sọ sau.
- Các rễ thần kinh Cl, C2, C3 phân bố cảm giác cho da đầu từ đỉnh tới
gáy và cổ.
3.2. Hệ thần kinh thực vật
- Rất nhiều sợi giao cảm phân bố cho các động mạch lớn của nền sọ bắt
nguồn từ hạch giao cảm.
- Hạch sao và hạch cổ giữa cho các nhánh đi vào đám rối động mạch
cảnh trong, động mạch não giữa, đám rối hang.
II. CƠ CHẾ ĐAU ĐẦU
Tất cả các cấu trúc cảm giác trong hoặc ngoài sọ khi bị kích thích (cơ
học hoá học...) đều có thể sinh đau. Có nhiều nguyên nhân gây đau đầu, mỗi
nguyên nhân lại có một cơ chế gây đau riêng. Cụ thể:
1. Khối phát triển nội sọ
Tổ chức choán chỗ làm biến dạng, chèn đẩy kéo căng các mạch máu và
các cấu trúc màng cứng ở nền não và gây đau.
2. Giãn các mạch máu trong hoặc ngoài sọ
Cơ chế này gặp trong đau đầu sau động kinh, tiêm truyền histamin hoặc
sau khi uống rượu, bia cũng như đau đầu do ho, hắt hơi, do gắng sức và đau
5
đầu Migraine. Biên độ mạch đập lớn sẽ kích thích vào các cấu trúc mẫn cảm
đau quanh mạch gây đau đầu.
3. Nhiễm khuẩn hoặc tắc các xoang mũi
Trong trường hợp này đau có liên quan đến sự thay đổi áp lực và tính
chịu kích thích của các vách xoang nhạy cảm đau.
4. Đau đầu kèm theo bệnh dây chằng, cơ, khớp
Nguyên nhân gây đau là viêm các khớp, thêm vào đó là các cử động đột
ngột hoặc vận động quá mức của đầu cổ.
5. Đau đầu do kích thích màng não (nhiễm khuẩn hoặc chảy máu)
Có tác giả cho rằng đau trong trường hợp này do tăng áp lực nội sọ và
thực tế nếu rút bớt dịch não tuỷ có thể làm dịu bớt đau đầu. Thế nhưng giãn
và viêm các mạch máu màng não lớn cũng như các chất serotonin và các
plasmakinin mới chính là các yếu tố gây đau đầu và gây co cứng các cơ duỗi
vùng cổ, gáy.
6. Đau đầu do chọc ống sống thắt lƣng
Nguyên nhân đau đầu là do rò rỉ dịch não tuỷ liên tục qua lỗ kim vào
các tổ chức vùng thắt lưng sau khi chọc ống sống áp lực dịch não tuỷ giảm sẽ
gây nên sự xê dịch của não bộ xuống dưới và làm co kéo màng cứng.
III. NGUYÊN NHÂN
1. Đau đầu do các bệnh thần kinh
- Chấn thương sọ não.
- Bệnh màng não - mạch máu não.
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ.
- Bệnh đau nửa đầu (Migraine).
- Rối loạn chức năng.
6
2. Do bệnh toàn thân
- Nhiễm khuẩn toàn thân cấp tính.
- Nhiễm độc.
- Say nóng, say nắng.
3. Do bệnh nội khoa
- Bệnh tim mạch.
- Bệnh tiêu hoá.
- Bệnh thận món tính.
- Thiếu máu.
- Rối loạn nội tiết.
4. Do các bệnh chuyên khoa khác
- Mắt.
- Tai - mũi - họng.
5. Căn nguyên tại phần mềm ngoài sọ và hộp sọ
- Viêm xương sọ, bệnh xương Paget.
- Di căn ung thư vào xương sọ.
- Biến dạng cột sống cổ.
- Đau dây thần kinh chẩm lớn (Nerved’ Arnold) do thoái hoá khớp đốt
sống cổ.
- Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
- Viêm động mạch thái dương còn gọi là bệnh Horton.
7
IV. BẢNG PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU CỦA HIỆP HỘI QUỐC TẾ
VỀ BỆNH ĐAU ĐẦU (IHS) NĂM 2004
STT Loại đau đầu
1
Đau đầu Migraine (hay chứng đau nửa đầu)
Migraine không có triệu chứng thoáng báo: cơn đau đầu
Migraine không có triệu chứng báo trước.
Migraine có triệu chứng thoáng báo:
- Triệu chứng thoáng báo điển hình sau đó có đau đầu.
- Triệu chứng thoáng báo điển hình sau đó không có đau đầu.
- Đau đầu Migraine kèm theo liệt nửa người.
- Đau đầu Migraine týp nền (có kèm triệu chứng thân não).
Các hội chứng chu kỳ tuổi thơ ấu, sau này sẽ thành Migraine
(như chứng nôn chu kỳ, đau bụng Migraine, các cơn chóng mặt kịch
phát lành tính).
Migraine võng mạc (với các triệu chứng thị giác).
Biến chứng của Migraine:
- Migraine mãn tính.
- Trạng thái Migraine (cơn đau đầu Migraine dữ dội, kéo dài; các
triệu chứng kèm theo như nôn, chóng mặt, rối loạn thực vật, tinh
thần hoảng hốt; xảy ra nặng nề).
- Thoáng báo dai dẳng không có nhồi máu.
- Nhồi máu Migraine.
- Co giật do Migraine.
Theo dõi Migraine (chẩn đoán Migraine chưa chắc chắn).
8
2. Đau đầu týp căng thẳng
Đau đầu căng thẳng chu kỳ không thường xuyên (có hoặc
không kèm theo tăng nhạy cảm quanh sọ).
Đau đầu týp căng thẳng chu kỳ thường xuyên (có hoặc không
kèm theo tăng nhạy cảm quanh sọ).
Đau đầu týp căng thẳng món tính (có hoặc không kèm theo tăng
nhạy cảm quanh sọ).
3. Đau dầu chuỗi và đau dây thần kinh V
Đau đầu chuỗi: đau đầu chuỗi chu kỳ, hoặc mãn tính.
Đau nửa đầu kịch phát (chu kỳ hoặc món tính).
Cơn đau đầu ngắn dạng thần kinh, có sung huyết kết mạc và
chảy nước mắt (SUNCT).
4. Các đau đầu nguyên phát khác
Đau đầu kiểu dao đâm nguyên phát.
Đau đầu nguyên phát do ho.
Đau đầu nguyên phát do gắng sức.
Đau đầu liên quan tình dục nguyên phát.
Đau đầu do ngủ.
Đau đầu nguyên phát kiểu “sét đánh” (thunderclap).
Đau nửa đầu liên tục.
Đau đầu dai dẳng hàng ngày (new daily-persitent headache).
5. Đau đầu do chấn thƣơng đầu và hoặc cổ.
Đau đầu cấp sau chấn thương: do chấn thương đầu vừa và nặng,
do chấn thương đầu nhẹ.
Đau đầu mãn tính sau chấn thương: do chấn thương đầu vừa và
9
nặng, chấn thương đầu nhẹ.
Đau đầu cấp do chấn thương quán tính (whiplash injury).
Đau đầu mãn tính do chấn thương quán tính (whiplash injury).
Đau đầu do ổ máu tụ nội sọ sau chấn thương: đau đầu do ổ máu
tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng.
Đau đầu do chấn thương đầu và/ hoặc cổ khác.
Đau đầu (cấp và mãn tính) sau mổ sọ.
6. Đau đầu do bệnh mạch máu cổ hoặc sọ
Đau đầu do đột qụy thiếu máu não hoặc TIA.
Đau đầu do chảy máu nội sọ không do chấn thương: do chảy
máu trong não hoặc chảy máu dưới nhện.
Đau đầu do dị dạng mạch (không vỡ): do phình mạch, do dị
dạng động - tĩnh mạch, do thông động - tĩnh mạch, do u mạch hang,
do đa u mạch (angiomatosis).
Đau đầu do viêm động mạch: viêm động mạch tế bào khổng lồ,
viêm động mạch trung ương thần kinh nguyên phát hoặc thứ phát.
Đau động mạch đốt sống hoặc động mạch cảnh: do bóc tách
(dissection) động mạch, sau phẫu thuật động mạch, sau phẫu thuật
tạo hình động mạch cảnh (angioplasty), do can thiệp nội mạch trong
sọ, sau chụp động mạch.
Đau đầu do huyết khối tĩnh mạch não.
Đau đầu do các bệnh mạch máu nội sọ khác: CADASIL, bệnh
não ty lạp thể, toan lactic và các giai đoạn bệnh giống đột qụy, do
bệnh mạch lành tính của trung ương thần kinh, do đột qụy tuyến
yên.
10
7. Đau đầu do các bệnh nội sọ không phải nguyên nhân mạch máu
Đau đầu do tăng áp lực dịch não tủy: do tăng áp lực nội sọ, do
chuyển hóa, nhiễm độc, hormon, do não nước.
Đau đầu do giảm áp lực dịch não tủy: sau chọc dò màng cứng,
do rò dịch não tủy, do giảm áp lực dịch não tủy tự phát.
Đau đầu do viêm vô khuẩn: do sarcoidose thần kinh, viêm màng
não, viêm lympho tuyến yên.
Đau đầu do tân sản nội sọ: tăng áp nội sọ hoặc não nước do tân
sản, đau đầu trực tiếp do tân sản, do viêm màng não, do K di căn
toàn thân, do tăng hoặc giảm tiết của tuyến yên hoặc dưới đồi.
Đau đầu do tiêm vào khoang dịch não tủy.
Đau đầu do động kinh: đau đầu dạng động kinh, đau đầu sau cơn
động kinh.
Đau đầu do dị dạng bản lề chẩm - cổ (Chiari typ) I.
Các hội chứng đau đầu thoáng qua và thiếu hụt thần kinh kèm
theo tăng lympho dịch não tủy.
Đau đầu do các bệnh nội sọ không do mạch máu.
8. Đau đầu do hóa chất, cai hóa chất
Đau đầu do sử dụng hoặc phơi nhiễm hóa chất cấp tính: do các
chất tạo nitric oxyd (NO), do chất ức chế phosphodiesterase, do
carbonmonoxyd, do rượu, do thức ăn và gia vị, do mì chính
(monosodium glutamat), do cocain, do cannabis, do histamin, do
peptid liên quan tới calcitonin - gen, do tác dụng phụ của thuốc, do
dùng hoặc phơi nhiễm cấp tính hóa chất khác.
Đau đầu do lạm dụng thuốc: do lạm dụng ergotamin, tryptan,
thuốc giảm đau, opioid, lạm dụng phối hợp thuốc, do lạm dụng các
11
thuốc khác.
Đau đầu là tác dụng phụ của dùng thuốc mãn tính: do dùng
hormon ngoại lai.
Đau đầu do cai hóa chất: do cai cafein, do cai opioid, do cai
oestrogen, do ngừng sử dụng món tính các hóa chất khác.
9. Đau đầu do nhiễm khuẩn
Đau đầu do nhiễm khuẩn nội sọ: do viêm màng não, viêm viêm
não, áp xe não, do mủ dưới màng cứng.
Đau đầu do nhiễm khuẩn hệ thống: do nhiễm vi khuẩn, virus hệ
thống; do nhiễm khuẩn khác hệ thống.
Đau đầu do nhiễm HIV/AIDS.
Đau đầu món tính sau nhiễm khuẩn: Đau đầu món tính sau
viêm màng não vi khuẩn.
10. Đau đầu do bệnh nội mô
Đau đầu do thiếu oxy và hoặc tăng CO2: do độ cao, đau đầu thợ
lặn, do ngạt thở khi ngủ.
Đau đầu do thẩm phân máu.
Đau đầu do tăng huyết áp động mạch: do u tế bào ưa crôm, do
cơn tăng huyết áp, do bệnh não tăng huyết áp, do tiền sản giật, do
sản giật, do đáp ứng co mạch cấp với chất ngoại lai.
Đau đầu do thiểu năng tuyến giáp.
Đau đầu do nhịn đói.
Đau đầu do tim.
Đau đầu do các bệnh nội mô khác.
11. Đau đầu hoặc đau mặt do các bệnh sọ, cổ, mắt, tai, mũi, xoang,
12
răng, miệng, hoặc các cấu trúc sọ, mặt khác
Đau đầu do bệnh xương sọ.
Đau đầu do bệnh cổ: do cổ, do viêm gân sau họng
(retropharyngeal tendonitis), do rối loạn trương lực sọ và cổ.
Đau đầu do bệnh mắt: do glaucom cấp tính, do tật khúc xạ, do
lác tiềm tàng hoặc loạn dưỡng, do các bệnh viêm nhãn cầu.
Đau đầu do các bệnh tai.
Đau đầu do viêm các xoang mũi.
Đau đầu do các bệnh răng, hàm, các cấu trúc liên quan khác.
Đau đầu hoặc mặt do bệnh khớp thái dương hàm.
Đau đầu do các bệnh sọ, cổ, mắt, tai, mũi, xoang, răng, miệng
hoặc các cấu trúc cổ mặt khác.
12. Đau đầu do các bệnh tâm thần
Đau đầu do các bệnh tâm thể.
Đau đầu do các bệnh tâm thần.
13. Đau các dây thần kinh sọ và đau mặt do các nguyên nhân trung
ƣơng
Đau dây thần kinh tam thoa: cổ điển, triệu chứng.
Đau dây thần kinh thiệt hầu: cổ điển, triệu chứng, dây thần kinh
VII phụ, dây thần kinh hầu trên.
Đau dây thần kinh mũi - mi (nasociliary neuralgia).
Đau dây thần kinh trên hố.
Đau các nhánh tận khác của dây thần kinh.
Đau dây thần kinh chẩm.
Hội chứng cổ lưỡi.
13
Đau đầu do chèn ép từ ngoài.
Đau đầu do kích thích lạnh: do kích thích lạnh từ ngoài, do ăn
uống hoặc ngửi lạnh.
Đau đầu dai dẳng do chèn ép, kích thích, xoắn vặn các dây thần
kinh sọ hoặc các rễ cổ trên do tổn thương cấu trúc.
Viêm dây thần kinh thị giác.
Bệnh thần kinh vận nhãn do tiểu đường.
Đau đầu hoặc mặt do Herpes: do Herpes cấp tính, hoặc sau
Herpes.
Hội chứng Tolosa – Hunt.
Migraine liệt vận nhãn.
Các nguyên nhân trung ương của đau mặt: vô cảm đau, sau đột
qụy, do xơ não tủy rải rác, vô căn dai dẳng, đau bỏng buốt miệng.
Các đau thần kinh sọ và đau mặt nguyên nhân trung ương
khác.
14. Các đau đầu, đau dây thần kinh sọ và đau mặt trung ƣơng hoặc
nguyên phát khác
Đau đầu chưa xếp loại ở nơi khác.
Đau đầu không đặc hiệu.
V. PHƢƠNG PHÁP KHÁM NGƢỜI BỆNH ĐAU ĐẦU
1. Hỏi bệnh
- Xuất hiện và diễn biến:
+ Thời gian bắt đầu, ngày, giờ.
+ Cách bắt đầu từ từ hay đột ngột.
+ Phát triển thành cơn hay liên tục.
14
+ Đau có thành chu kỳ không? Thời gian kéo dài của cơn đau, tần số
cơn.
+ Hoàn cảnh xuất hiện: chấn thương sọ não, chấn thương tâm lý, bệnh
toàn thân, nhiễm khuẩn, nhiễm độc cấp, món tớnh, thay đổi thời tiết, mất ngủ,
suy nghĩ căng thẳng, liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.
- Vị trí và lan xuyên:
+Đau bắt đầu từ chỗ nào?
+ Hiện tại đau ở vùng nào? Điểm đau nào nhiều nhất?
+ Lan xuyên đến đâu?
- Cường độ và tính chất: nhói buốt, nhức nhối, khoan dùi, thắt chặt, nẩy,
đập thon thót.
- Hiện tượng kèm theo:
+ Rối loạn tiêu hoá: nôn, táo bón.
+ Rối loạn vận động: bại, liệt chi.
+ Rối loạn tiền đình: chóng mặt, mất thăng bằng, cảm giỏc bồng bềnh.
+ Rối loạn thực vật: mặt tái nhợt hay đỏ ửng, vã mồ hôi, tăng tiết nước
bọt, nước mũi, mắt đỏ, mạch đập giật ở thái dương.
+ Rối loạn giác quan: sợ ánh sáng, sợ tiếng động.
- Ảnh hưởng các yếu tố chủ quan và khách quan.
- Sau khi ngủ, sau nghỉ ngơi, nhức đầu có đỡ không?
- Khi vận động cơ thể có đau tăng không, xoa hai bên thái dương có đỡ
đau không?
- Đã điều trị thế nào, kết quả ra sao?
15
2. Khám bệnh
2.1. Khám toàn thân
Toàn bộ các cơ quan nội tạng, đặc biệt là tim mạch, phải đo huyết áp,
dù là bệnh nhân trẻ (đề phòng cơn tăng huyết áp ác tính).
2.2. Khám thần kinh - tâm thần
- Chú ý khám tại chỗ.
- Quan sát xem sọ và mặt có biến dạng, có sẹo dày, da đầu cỏ nổi u cục,
có điểm đau trên sọ và trên đường đi của những nhánh dây V không.
- Sờ, gõ vào vùng mà bệnh nhân kêu đau và vùng đối diện (ví dụ: có thể
phát hiện tiếng gõ “boong boong” của úng thuỷ não - hydrocephalia).
- Khám cẩn thận, toàn diện về thần kinh - tâm thần.
- Khám vận động nhãn cầu, các phản xạ đồng tử và chức năng thăng
bằng.
2.3. Khám chuyên khoa
- Mắt: khúc xạ, thị lực, thị trường, áp lực nhãn cầu, áp lực động mạch
võng mạc, đáy mắt.
- Tai - mũi - họng các xoang.
- Răng.
2.4. Khám xét cận lâm sàng
- Chụp sọ, chụp các xoang và chụp cột sống cổ.
- Xét nghiệm máu: hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, tốc độ mỏu
lắng, định lượng urê huyết, nước tiểu (đường, albumin).
- Trong các trường hợp cần thiết tiến hành:
+ Chọc ống sống thắt lưng (khi không có chống chỉ định).
+ Ghi điện não.
+ Chụp động mạch não (AG).
16
+ Chụp khí não đồ (PEG).
+ Chụp CT.scanner hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não.
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị bệnh căn
- Chủ yếu là từng căn nguyên nhức đầu và điều trị nhằm xoá bỏ nguyên
nhân đó, ví dụ: tăng huyết áp, viêm màng não...
- Trong trường hợp đặc biệt đau đầu sau chọc ống sống thắt lưng: dự
phòng bằng cách dùng kim có đường kính nhỏ và để người bệnh nằm sấp 1 -
2 giờ rối tiếp tục nằm bất động trên giường 24 giờ sau khi chọc.
2. Điều trị bệnh sinh
- Chống phù não: dung dịch mannitol 20%, magie sulfat 25%, natri
clorua 10%.
- Thuốc trấn tĩnh: giúp ích trong một số trường hợp đặc biệt nhức đầu
do căn nguyên tâm lý (meprobamat, andaxin, seduxen, librium...).
- Điều trị Migraine:
+ Điều trị cơn bằng các thuốc đặc hiệu như Ergotamin tartrat viên 1 mg,
ngậm dưới lưỡi khi có biểu hiện tiền triệu, sau 30 phút không có kết quả
ngậm tiếp viên thứ hai. Lưu ý chống chỉ định của thuốc và dùng không quá 6
mg trong 24 giờ và 10 mg trong tuần. Ngoài ra có thể dùng thuốc giảm đau
thông thường kết hợp với thuốc chống nôn để điều trị cơn như: aspirin,
paracetamol... kết hợp với primperan. Dùng thuốc điều trị cơn đặc hiệu nhóm
triptan.
Điều trị dự phòng: dihydroergotamin (tamik) viên 3mg uống mỗi ngày
1 - 2 viên trong thời gian 10 - 12 tuần. Các thuốc khác như: chẹn beta
(propranolon), chẹn calci (flunarizin), thuốc chống trầm cảm 3 vòng... cũng
có thể sử dụng như điều trị dự phòng Migraine.
17
3. Điều trị triệu chứng
- Nghỉ ngơi thể lực và tránh căng thẳng tâm lý là một biện pháp cần
thiết trong tất cả mọi trường hợp.
- Thuốc giảm đau: có hiệu quả trong nhiều trường hợp đau đầu nhưng
không nên dùng trong thời gian dài. Thông dụng nhất là acid axetin salixylic
(aspirin), noramidopinn (anagin), paracetamol... phối hợp hoặc không với
cafein, codein hoặc các chất khác.
Ví dụ: APC 0,20, phenaxetino 0,40, cafein 0,10 uống 1 - 2 gói…vv
trong 24 giờ.
- Phương pháp vật lý: chườm đá khi sốt cao, xoa bóp, day huyệt.
- Châm cứu các huyệt: thái dương, ấn đường, bách hội, đầu duy.
Cần chú ý tất cả các biện pháp trên đều tiến hành trên cơ sở liệu pháp
tâm lý.
Câu hỏi ôn tập
1. Hãy cho biết các nhóm nguyên nhân chính của đau đầu theo bảng
phân loại đau đầu lần thứ II của Hiệp hội Quốc tế về Bệnh đau đầu?
2. Hãy cho biết các yêú tố quan trọng trong khai thác bệnh sử của bệnh
nhân đau đầu?
3. Hãy cho biết các phương pháp điều trị đau đầu thường được ứng
dụng?
4. Nêu cách điều trị Migraine?
====HẾT====