biarritz 2009 imagerie de la pr précoce violaine foltz ghu pitié salpêtrière
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Biarritz 2009
Imagerie de la PR précoce
Violaine FOLTZ
GHU Pitié Salpêtrière
Biarritz 2009
Qu’a-t-on a notre disposition ?
• La radiographie
• L’échographie
• L’IRM
• Les autres : scintigraphie, TDM, PET Scan…..
Érosions
Synovites, TS
Œdème
Biarritz 2009
Imagerie mais pourquoi ….
• Cadre diagnostique : précoce– Pour confirmer Arthrite– Pour confirmer POLY Arthrite– Pour confirmer La PR– Par infirmer un autre diagnostic
• Cadre pronostique
Biarritz 2009 Lard LR, Am J Med 2001
206 patients avec PR récente < 6 mois
Traitement de fond d’emblée vs différé (non randomisé)
retard de traitement moyen 4,7 mois
Evaluationdes érosions à 2 ans
*
Traitement précoce
Traitement différé
Mois d’évolution0 6 12 18 24
0
2
4
6
8
10
12
14
Scor
e de
Sha
rp
Prise en charge précoce : Le pourquoi
Améliorer le pronostic de la PR
Biarritz 2009
Cas clinique n°1
• Patiente de 30 ans
• Douleur mixte Poignet D, MCP 1D
• Examen clinique– Non contributif – Gonflement ?
Biarritz 2009
Cas clinique n°1
Biarritz 2009
Cas clinique n°1
Biarritz 2009
Cas clinique n°1
• Imagerie – Elimine « simple » arthralgie– Permet de confirmer la présence d’une
synovite– Bilan et traitement
• Synovite
Biarritz 2009
Recommandation HAS
• En cas de doute clinique sur la présence d’une synovite :– il est recommandé d’effectuer une échographie Doppler (grade
C) par un opérateur entraîné disposant d’un module Doppler de grande sensibilité et d’une sonde haute fréquence (> 10 MHz) ;
– il n’est pas recommandé de réaliser une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec injection de produit de contraste pour confirmer le diagnostic de synovite, même si cet examen peut confirmer une synovite (grade C).
Biarritz 2009
Cas clinique n°2
• Patiente 45ans
• Douleur et gonflement genou G
• Douleur des IPP
• Syndrome inflammatoire
• Radiographies normales
• Que demandez vous ?
Biarritz 2009
Cas clinique n°2
• Radiographie rachis
• Radiographie du bassin
• Radiographie de de Sèze
• Echographie mains pieds
• IRM mains pieds
• Scintigraphie
Biarritz 2009
Cas clinique n°2
• Radiographie rachis
• Radiographie du bassin
• Radiographie de de Sèze
• Echographie mains pieds
• IRM mains pieds
• Scintigraphie
Biarritz 2009
Cas clinique n°2
• Echographie permet de confirmer polyarthrite– Démarche diagnostique – Démarche thérapeutique
Biarritz 2009
Cas clinique n°2
• Wakefiled RJ et al ARD 2004– Objectif : prévalence des synovites infra-
cliniques en US • Articulations douloureuses / oligoarthrites précoces
non traitées • 40 sujets témoins
– 80 patients = 1470 articulations
NAD = 64444%
NAG = 18528.7%
Sy US+ = 14779%
NANG = 45971.3%
Sy US+ = 15033%
Sy US- = 30967%
Sy US- = 3821%
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Cas clinique n°3
• Patiente 50 ans
• Polyarthrite bilatérale
• Distale
• Petites articulations
A priori diagnostic polyarthrite rhumatoïde
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Cas clinique n°3imagerie et confirmation
• Examen clinique : devant faire évoquer une PR débutante
repose sur repose sur 3 éléments cliniques3 éléments cliniques
1. Deux articulations gonflées (ou plus)
2. Atteinte des métacarpophalangienneset des métatarsophalangiennesau « squeeze test »
3. Raideur matinale > 30 minutes
Biarritz 2009
Cas clinique n°3imagerie et confirmation
• Examen biologique• Imagerie : la ou lesquelles ?
– Radiographie de mains et pieds– Radiographie mains et pieds et US– Radiographie des mains et des pieds et IRM– Radiographie des mains et des pieds et TDM– US– IRM – Pet Scan
Biarritz 2009
Cas clinique n°3imagerie et confirmation
• Examen biologique• Imagerie : la ou lesquelles ?
– Radiographie de mains et pieds– Radiographie mains et pieds et US– Radiographie des mains et des pieds et IRM– Radiographie des mains et des pieds et TDM– US– IRM – Pet Scan
Biarritz 2009
Recommandation HAS
Bilan d’imagerie
– En cas de suspicion de PR, il est recommandé, dès la première consultation, de prescrire par le médecin, qu’il soit ou non spécialisé en rhumatologie, des examens radiologiques pour rechercher des lésions structurales :
• des érosions ;
• un pincement d’interligne (grade C).
Biarritz 2009
Recommandation HAS
• Lorsque les radiographies standard apparaissent normales et si le doute diagnostique persiste (notamment du fait de l’existence d’articulations symptomatiques), il est possible de rechercher des érosions éventuelles par des examens plus sensibles tels que l’échographie (grade C) ou l’IRM (grade C).
• Compte tenu des difficultés d’accès, l’IRM n’est pas recommandée en première intention. Les données disponibles dans la littérature ne permettent pas actuellement de conclure sur l’intérêt de la tomodensitométrie1. La prescription de ces examens de seconde intention est du ressort du praticien spécialisé en rhumatologie
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Cas clinique n°3imagerie et confirmation
• La radiographie– Mains et pieds : lésions les plus précoces
Evolution % érosions
< 3 mois 10-26 %
< 2 ans 75%
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Cas clinique n°3imagerie et confirmation
• La radiographie
Van der Heijde, Br J Rheumatol 1995
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
00 1 2 3 4 5 6
% des patients
Année depuis le début de la polyarthrite
Brook, 1977Nissilä, 1983Möttönen, 1988Eberhardt, 1988Paimela, 1991Van der Heijde, 1992
En moyenne70 % des PR ont des érosions à 2 ans
La PR est fréquemment et précocément destructrice
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Cas clinique n°3imagerie et confirmation
• La radiographie : Inconvénients– sensibilité moins bonne que l’US et l’IRM
– Backhaus M, ARD 2002 • 25 PR précoces < 12 mois; non traitées• Comparaison Rx, scintigraphie, US, IRM • Suivi 2 ans
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Cas clinique n°3imagerie et confirmation
• La radiographie : Inconvénients• sensibilité moins bonne que l’US et l’IRM• Lindegaard H, ARD 2001
• 25 PR <12 mois, non traitées• Erosion IRM/Rx : 9.5/1 (10-15%)
Synovites cliniques (n=125 articulations)
- +
Hypertrophie synoviale IRM (n= 125 articulations)
Grade 0-1 41 5
Grade 2-4 43 36
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Cas clinique n°3imagerie et confirmation
• Échographie – Avantages
• Mise en évidence lésions• Recherche atteinte infra clinique• Évalue l’activité de la PR : Doppler
– Inconvénients• Opérateur dépendant• Nécessite entraînement• Articulations non accessibles
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Cas clinique n°3imagerie et confirmation
• éventuellement IRM– Avantages
• Mise en évidence lésion• Évalue activité PR : synovites Gd +, Œdème• Image 3D• IRM dédiée
– Inconvénients• Accessibilité • Cout IRM dédiée
– Indications• Radio, US, normales• Forte suspicion• Ou pas d’échographe entraîné
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Cas clinique n°3imagerie et confirmation
C’est quoi l’IRM dédiée ?
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Cas clinique n°3imagerie et confirmation
• Coût d’acquisition, installation, fonctionnement
IRM corps entier IRM dédiée
Coût appareil 1 200 000 euros 200 000 euros
Coût installation 800 000 0
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Cas clinique n°4imagerie et diagnostic différentiel
• Homme 50 ans• Polyarthrite < 6 mois• VS 40 CRP 15• FR -• Anti CCP 1• Rx pas de lésions • Quels examens imagerie ?
Biarritz 2009
Cas clinique n°4imagerie et diagnostic différentiel
• US mains pieds
• IRM
• Scintigraphie
• Radio thorax
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Cas clinique n°4imagerie et diagnostic différentiel
• US mains pieds
• IRM
• Scintigraphie
• Radio thorax
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Cas clinique n°5imagerie et pronostic
• Homme 25 ans• PR <1 an• VS 57 CRP 32• FR + en IgM• Anti CCP 1• Rx lésions structurales• Facteurs pronostiques péjoratifs ?
Biarritz 2009
Cas clinique n°3imagerie et pronostic
• Homme 25 ans
• PR <1 an
• VS 57 CRP 32
• FR + en IgM
• Anti CCP 1
• Rx lésions structurales
Suivi rapproché +++
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Recommandations HAS
la présence précoce de l’un des éléments suivants constitue un facteur de mauvais
pronostic en cas de PR initiale :• pour le pronostic structuralpour le pronostic structural :
– un syndrome inflammatoire biologique intense et persistant,– la présence du FR IgM,– la présence d’anticorps antiprotéines/peptides citrullinés,– des érosions précoces en imagerie (grade C) ;
• pour le pronostic fonctionnelpour le pronostic fonctionnel :– un score HAQ supérieur ou égal à 0,5– une maladie active (grade C) définie par exemple par un score du DAS
28 supérieur à 3,2,– des érosions précoces en imagerie (grade C) ;
• pour le pronostic vital : les manifestations systémiques sont rares au début, mais sont de– mauvais pronostic vital.
Biarritz 2009
US et pronostic
• Power Doppler+++– Prédictive évolution structurale– Prédictive rechute
• Question : cutt off accepté– Grade ?– Nombre articulation touchée
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IRM et pronostic
• Prédictif érosion– Synovites (OR: 2.14, p=0.003)
– Œdème osseux ++++ (OR=6.47, p<0.001)
• x 6 le risque d’érosion à 1an (McQueen ARD 99)
• prédictif aussi fonction
– Score érosion initiale (VPP 93.3%, se 93.3%, Sp 81.8%)
– Score global initial (synovites, tendinite, œdème, érosions) (VPP 93%, se 80%, Sp 76% à 1 an)
• Prédictif de non évolution RX à 1 an– IRM de base normale
Biarritz 2009
Quelles articulations
• Pour la radio– Mains pieds– Articulations symptomatiques
• Pour l’US– À priori 2 mains 2 pieds– Articulations cibles ?
• Pour l’IRM – Un poignet /MCP
Biarritz 2009
Quelles articulations en RX
• 715 polyarthrite récente x 3 clichés / ESPOIR
mains Pieds F Pieds 3/4
Score VDH 3.6 ± 6.6 2.5 ± 6.3 1.8 ± 5
N patients avec ≥ 1érosion (160/715)
96 91 84
N patients ≥ 1 localisation érosive selon localisation*
74/160 22/160 36/160
Devauchelle V, SFR 2006
Biarritz 2009
Quelles articulations en RX
• Conclusion– 22% des polyarthrite précoce sont érosives– Les 3 clichés sont utiles pour détecter les
érosions– Ne pas faire des clichés de mains, pieds
F+3/4 exclu respectivement : 28%, 14% et 10% des patients érosifs.
Biarritz 2009
Recommandation HAS
– Le bilan initial systématique d’imagerie doit comprendre :
• les clichés radiographiques des mains-poignets de face, des pieds de face (grade C) et de 3/4, en grandeur normale (1/1) de préférence ;
• des clichés radiographiques de toute articulation symptomatique.
Biarritz 2009
Quelles articulations en IRM
• Ejbjerg, Arthritis and Rheumatim 2005
– Comparer 2 types d’évaluations en IRM 0.2T • « few » • « many »
– Versus radio (mains + pieds)
Biarritz 2009
Quelles articulations en IRM
Biarritz 2009
Imagerie et PR précoce: Récapitulation
Diagnostic inflammatoire IRM, US > clinique
IRM ≈ US
structural IRM > Rx
IRM ≈ US, TDM, arthroscopie
Pronostic inflammatoire IRM, US > clinique
structural IRM, US > Rx
Suivi inflammatoire IRM, US > clinique
structural IRM, US > RX
Diagnostic de polyarthralgie
Synovite(s) certaine(s)Synovite(s) douteuse(s)
US ou IRM pour confirmation Radio
Pas de confirmation
surveillance
confirmation Lésions structurales
oui
PR érosive
non
US ou IRM
Lésions structurales
oui
Biarritz 2009
Conclusion
La précocité du diagnostic et de la prise en charge a un impact direct sur le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde
Se donner les moyens pour que ce ne soit pas une perte de chance pour le patient.