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BIENESTAR FETAL ANTEPARTO

ESTHER RUIZ SÁNCHEZ, MIR 1SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

ALBACETE, 16 DE DICIEMBRE DE 2011

Valoración fetal seriada sistemática para detectar aquellos fetos en peligro de

muerte o daño irreversible y tomar las medidas necesarias.

(Protocolo SEGO Control bienestar fetal anteparto)

• Escasas evidencias de que la vigilancia fetal anteparto disminuya el riesgo de muerte fetal en gestaciones de bajo riesgo.

• Indicaciones relativas en gestaciones que no se consideren de riesgo.

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto)

¿A qué pacientes y cuándo comenzar?

• Gestantes de bajo riesgo• Semana 40

• Gestantes de alto riesgo• Semana 32 - 34

• Desde semana 26 - 28

• Adecuar según:• Patología materna• Patología fetal

(Protocolo bienestar fetal anteparto)

• Mujeres que necesitan cuidado adicional:– Enfermedades cardiacas– Enfermedades renales– Alt. Endocrinas (DM en

tratamiento con insulina)– Alt. Psiquiátricas con tto

farmacológico– Alt. Inmunológicas y

hematológicas– Epilepsia en tto con

anticonvulsivantes– Cáncer– Asma grave– Tóxicos– VIH o VHB– IMC extremos– Edades extremas

NICE clinical guideline

Mujeres con antecedentes de:Abortos de repetición (3 o +)Muerte fetalParto pretérminoPreeclampsiaIsoinmunizaciónQx uterina con entrada en

cavidadGrandes multíparasP<5 / P>95Hijo con anomalias congénitas

(estructurales o cromosómicas)

Métodos biofísicos

• Test basal (no estresante)• Valoración de la cantidad de LA• Fluxometría doppler• Índice de movimientos fetales diarios• Estimulación vibroacústica• Test estresante (Prueba de Pose)• Perfil biofisico• Perfil biofísico modificado• Amnioscopia

Protocolo CHUA

• Gestaciones de bajo riesgo– Sem 40:

• MNE + LA

– Sem 40+4:• MNE + Doppler

– Sem 41:• MNE + LA• Proponer inducción

– Si rechazo � MNE +LA / 48h » inducir en sem 42

Ante gestacion única, sin antecedentes cesárea, con feto en presentación cefálicay curso gestacional normalse iniciará el control de bienestar fetal a partir de la semana 40

• Gestaciones de alto riesgo• MNE semanal + Doppler

Test basal (no estresante)

• Monitorización externa de la FCF y los movimientos fetales en ausencia de DU

• FC del feto no acidótico y neurológicamente íntegro reaccionará con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales

• Margen de seguridad de 1 semana (48h) � Adaptar

• No contraindicaciones.

• sensibilidad especificidad ( FP)

Test basal no estresante

Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto

• Interpretación:• P reactivo: > 2 aceleraciones > 15 lat/min y

> 15 seg en 20 min. • Antes de las 32 semanas 10 latidos/minuto.

• P no reactivo: Ausencia de aceleraciones o duración o amplitud inadecuada.

• P anormal o patológico:• taquicardia o bradicardia mantenida

• disminución variabilidad• deceleraciones variables, prolongadas o tardías periódicas

• ritmo sinusoidal

• arritmia fetal


Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto


• A tener en cuenta:• Edad gestacional (maduración SNC)

• 50% fetos sanos de 24-28 semanas pueden presentar un patrón no reactivo

• 15% de los fetos de 28-32 semanas

• Fármacos

• Ayuno

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Cardiotocografia prenatal para la evaluación fetal

(Rosalie M Grivell, Zarko Alfirevic, Gillian ML Gyte, Declan Devane)

• Compara RCTG tradicional con RCTG electrónico y con ninguna o resultados ocultos.


2010

RCTG tradicional � una persona interpreta el registro

RCTG electrónico � es un ordenador quien interpreta el registro

• Resultados– Incluye 6 estudios con 2105 mujeres

• Sólo 2 aleatorizados y doble ciego

• Seleccionaron gestantes de alto riesgo

• CTG electrónica vs tradicional – mortalidad perinatal con CTG electrónica

– No diferencias significativas en muertes potencialmente prevenibles

• CTG tradicional vs nada

– No hubo diferencias significativas en el riesgo de la mortalidad perinatal

• CTG electrónica vs nada → no estudios

• Conclusiones

– No hay pruebas claras de que la CTG prenatal mejore el resultado perinatal

– No buena evidencia que apoye el uso de la CTG tradicional o electrónica para mejorar los resultados fetales

• Validez de CTG como método de evaluación antepartopara evaluación de la salud fetal inmediata y no de “reserva fetal” o placentaria que provea información para el futuro.

• Es muy poco probable entonces que la realización intermitente de CTG, en embarazos de alto riesgo, se efectuara en un feto que estuviera presentando signos de estrés.

• Si la CTG puede reducir la mortalidad perinatal, es probable que suceda a expensas de la identificación de la hipoxia aguda anteparto.

Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 1996, XV, Nº 2

NICE 2008

Cardiotocografía– Revisión sistemática de ensayos controlados

aleatorizados evaluó los efectos del RCTG sobre la morbilidad perinatal y lamorbimortalidad materna.

• 4 ensayos que asignaron al azar a 1588 gestantes que cumplían los criterios de inclusión

• En mujeres con riesgo bajo, no tiene un efecto significativo sobre mortalidad y morbilidadperinatal

Recomendación

La evidencia no apoya el uso rutinario de la cardiotocografía para la evaluación fetal en mujeres con embarazos sin complicaciones y por lo tanto no debe ser ofrecida. (A)

SEGO:• No evidencia de indicación en gestaciones

de bajo riesgo (no demostrada eficacia clínica) (Grado de recomendación A).


(Protocolo SEGO Control bienestar fetal anteparto 2009)

• Debe ser considerado en gestaciones de riesgo. (B)

• En presencia de un MNE normal, movimientos normales y ausencia de oligoamnios no es necesario hacer un PBF.

Fetal Health Surveillance: Antepartum andIntrapartum Consensus Guideline


NICE 2008

Auscultación cardiaca fetal (estetoscopio de Pinard o doppler)– Confirma vitalidad

– No informa de la frecuencia o variabilidad

Recomendación

Auscultación cardiaca fetal confirma que el feto está vivo pero no tiene valor predictivo, por ello no se recomienda de rutina. No obstante, puede servir para dar tranquilidad a la madre. (D)

Valoración de la cantidad de LA

• Importante (sobre todo si reducido)

• Irrigación útero-placentaria � irrigación renal del feto � producción de orina �oligoamnios

• Puede indicar una redistribución del flujo sanguíneo fetal.

• Valoración � Subjetiva/cualitativa

� Cuantitativa

Valoración de la cantidad de LA


Índice 4 cuadrantes-Oligoamnios: ILA <8

- Leve 5-8

- Grave <5

- Hidramnios: ILA >25

Laguna máxima

-Oligoamnios <2

-Leve 1-2

-Grave <1

-Hidramnios: > 8

• La técnica de la máxima laguna es más válida que la medición del ILA, ya que ésta última incrementa el intervencionismo obstétrico sin beneficio para el feto -recién nacido (A).

(Protocolo SEGO Embarazo cronológicamente prolongado 2010)

Oligoamnios1. Descartar RPM2. Descartar CIR3. Descartar

malformaciones fetales (nefrourológicasy tubo neural)

4. Descartar infecciones fetales (CMV)

5. Investigar fármacos

Polihidramnios1. Descartar diabetes,

isoinmunización2. Descartar infecciones

(serologías, TORCH, parvovirus B19, VEB, sífilis)

3. Descartar malformaciones

• Ensayos controlados aleatorios que incluyeron mujeres con embarazo de feto único, con bajo o alto riesgo, a las que se realizó una medición ecográfica del volumen de LA como parte de la evaluación anteparto del BF, que compararon con el ILA y la medición de bolsa vertical única más profunda.

ILA vs bolsa vertical única más profunda como prueba de detección para la prevención de

resultados adversos del embarazo

2008

• Resultados– 4 ensayos con 3125 mujeres � No hay diferencias

para prevenir resultados periparto deficientes

• Conclusiones– La medición de la bolsa vertical única más profunda

parece una mejor elección, porque el uso del ILA la tasa de diagnóstico de oligoamnios y la tasa de inducciones sin que mejoren los resultados periparto

Fluxometría doppler

• A. uterinas: hemodinámica U-P• Evalúa resistencia vasos con suministro

vascular a placenta

• Orientada a detectar riesgo de insuficiencia placentaria

• No estudio bienestar fetal.

• A. umbilicales: resistencia vascular placentaria (reserva placentaria)– Resistencias placentarias � Velocidad

diastólica baja, ausente o reversa (IP>P95)

• A. fetales: cambios de flujo por adaptación a hipoxemia – Flujo diastólico A cerebral media (IP<P5)


• SEGO (Protocolo bienestar fetal anteparto2009)

IC/P < 1

• Modificaciones en ductus venoso por incremento en la poscarga

� fallo de los mecanismos compensadores fetales

� presencia de acidosis


• En embarazos de bajo riesgo, el dopplerumbilical, no ha demostrado ningún beneficio sobre la madre ni sobre el feto

(Protocolos SEGO Control bienestar fetal anteparto 2009)

• Doppler venoso está más validado que RCTG para decidir el momento más adecuado para finalizar gestación en gestaciones de alto riesgo

• Feto a término � Doppler arterial es suficiente

• Feto pretérmino � + Doppler venoso


Doppler de arteria umbilical

• En gestaciones de bajo riesgo no debe ser usado como método de cribado.(A)

• Debe realizarse en mujeres con sospecha de insuficiencia placentaria (A)

• Debe ser considerado ante la sospecha de CIR o durante el seguimiento de sospecha de patología placentaria (B)


Doppler de arteria umbilical

• La reducción, ausencia o inversión del flujo diastólico es una indicación para la mejora de la vigilancia fetal o el parto.(B)– Si el parto se retrasa para maduración fetal,

debe haber una vigilancia fetal intensiva en flujo reverso.

Fetal Health Surveillance: Antepartum andIntrapartum Consensus Guideline 2007

ECOGRAFÍA DOPPLER UMBILICAL Y FETAL EN EMBARAZOS DE ALTO RIESGO

• Objetivo– Evaluar los efectos de ED para valorar BF en

embarazos de alto riesgo sobre la atención obstétrica y resultados fetales.

• Compara ED de los vasos fetales con ninguna ED con RCTG

2010

• Resultados– 18 estudios que reclutaron más de 10.000

mujeres

– ED se asoció con muertes perinatales, inducciones y cesáreas

• Conclusiones– ED en embarazos de AR � muertes

perinatales y intervenciones obstétricas

Índice de movimientos fetales diarios

• Medida indirecta de la integridad y función del sistema nervioso fetal

• >3mov/hora durante 2h consecutivas

• FP


• Reducción de la perfusión placentaria y la acidosis fetal � disminución nº

� MNE y/o perfil biofísico

Indice de movimientos fetales


Índice de movimientos fetales

• A diario en embarazos de riesgo a partir de las 26 a 32 sem. (A)

• Gestaciones de bajo riesgo� consultar si perciben disminución (B)

• Si disminución � evaluación estado materno y fetal– Test no estresante � normal � continuar controles

� normal+factores de riesgo� PBF o LA� Alterado � PBF o Test estresante

Fetal Health Surveillance: Antepartum andIntrapartum Consensus Guideline (2007)

• NICE 2008

– No evidencias de disminución de muerte fetal.• Ensayo clínico evaluó el tiempo que se tarda en

contar 10 mov fetales

Recomendaciones

El recuento de movimientos fetales no debe ser ofrecido. (A)

Estimulación vibroacústica

• Valora modificaciones CTG de la FCF tras la activación de un laringófono sobre la pared abdominal materna a nivel del polo cefálico fetal

• Falta de uniformidad en aplicación e interpretación

Reduce duración MNE

Disminución tasa de FP o dudas

Debe ser tenida en cuenta


2008•Criterios de selección

Todos los ensayos clínicos publicados y no publicados que evalúen los méritos del uso de estimulación vibroacústica fetal unida a pruebas de bienestar fetal.

• Resultados principales– Se incluyeron un total de siete ensayos con 4325

participantes.

– La estimulación vibroacústica redujo la incidencia de pruebas prenatales de cardiotocografía no reactivas y redujo el tiempo promedio de la prueba de cardiotocografía

Conclusiones:– la incidencia de CTG no reactiva y la

duración

– Puede ayudar a que los recursos perinatalesse utilicen mejor

– Al provocar movimientos fetales, puede ser útil en el examen por ultrasonido y evaluación del bienestar fetal

Debido al vacío que existe en la literatura relacionados con resultados importantes tales como daño auditivo, pérdida o daño en el desarrollo neurológico, satisfacción materna, ansiedad materna y mortalidad perinatal, aún no existe evidencia suficiente para basar una firme recomendación con respecto su uso rutinario .

Test estresante (Prueba de Pose)

• Respuesta fetal ante hipoxia transitoria

• Oxitocina / DU espontánea• 3 cc en 10 min de buena intensidad y duración 40-60 seg

• especificidad sensibilidad


Test estresante

• Indicaciones:• Patrón no reactivo• Patrón de FCF patológico aislado

• Contraindicaciones:• Absolutas

• Placenta previa oclusiva• DPPNI• Antecedente de cesárea clásica• RPMP• EG <28 sem• Hipersensibilidad oxitocina• Parto vaginal contraindicado

– Relativas• Qx uterina previa

• Gest múltiple

• APP

• EG 28-32


• Efectos secundarios: • Parto• Hipertonía

• Acceso a cesárea urgente

Test estresante


• Interpretación:

• Prueba negativa: ausencia de deceleraciones tardías.

• Prueba positiva: deceleraciones tardías en >50% de la s contracciones.

• Prueba no concluyente-sospechosa: deceleraciones tardías ocasionales o deceleraciones variables significativas.

Test estresante


• Interpretación: (2)

• Prueba no concluyente por hiperdinamia: deceleraciones de la FCF provocadas por contracciones de >90 segundos de duración o cuando la dinámica uterina es superior a una contracción cada dos minutos.

• Prueba insatisfactoria o no valorable: cuando no se consigue una dinámica uterina adecuada.

Test estresante


Test estresante para evaluación fetal anteparto

(Schifrin et al.)

• Es un método seguro y predictor de alto riesgo de alteración placentaria

• Un test negativo nos da 1 semana de seguridad

• Un test positivo sugiere riesgo de muerte, pero no es necesariamente inminente

(Vol. 45 nº 4 Abril 1975)

Perfil biofísico

• Introducido por Manning en 1980

• Integridad de la función cerebral fetal(ausencia de hipoxemia sistémica)

Perfil biofísico

• 5 variables: • Mov respiratorios fetales

• Movimientos fetales

• Tono fetal

• Volumen de LA

• Reactividad cardiaca fetal

Ecografía

RCTG


Perfil biofísico

• Gestantes con riesgo perinatal

• Inicio• viabilidad fetal

• patología materna o fetal

• posibilidad de inducción exitosa o indicación de cesárea.


• Semanal (variable)

• Tasa de FN 0,6-0,8‰.

• Puntuación 0 – 10 (2 presente, 0 ausente)

Perfil biofísico


• 10/10 Normal

• 6/10 dudosa

• <6 patológica

Perfil biofísico


• El último estudio de Manning, con 19.221 embarazadas de alto riesgo, observó que la incidencia de muerte intrautero con una puntuación > 8 era de 0.7‰

• En toda gestación de riesgo debe realizarse el control de la reactividadcardíaca junto con el estudio ecográfico, ya que éste es muy sensible

Rev Cubana Obstet Ginecol 1999;25(2):77-82

• La correcta interpretación se debe de buscar en la valoración de las variables afectadas, más que en la puntuación total de la prueba

• Si resultado normal y los factores de riesgo se han normalizado el intervalo puede ser semanalmente o de lo contrario, intercambiarlo con otras pruebas de bienestar fetal

Rev Cubana Obstet Ginecol 1999;25(2):77-82

• En embarazos de riesgo, y donde existan medios y experiencia, se recomienda el PBF para la evaluación del bienestar fetal(A)

• Cuando el PBF está alterado, la decisión vendrá determinada por la situación clínica general.


Perfil biofísico

• PBF vs RCTG + PBFM

• 2974 mujeres (5 ensayos)

• No diferencias entre ambos grupos

• PBF nº de cesáreas e inducciones

Revisión 2009

Conclusiones:

Actualmente no hay pruebas suficiente en los ensayos aleatorios para decantarse por el PBF como prueba de BF en embarazos de alto riesgo

Perfil biofísico modificado

• 2 variables:• Índice de LA: >5• Test no estresante: P. reactivo

• FP, FN = que PB.


Resultados perinatales con el perfil biofísico modificado(Am J Obstet Gynecol. 1994 JUN, 170(6):1672-6)

• Evalúa gestaciones de alto riesgo

• Se realizó en MNE no reactivos, desaceleraciones variables significativas, desaceleraciones tardías o ILA < 5

• Conclusión:– Es un excelente medio de vigilancia fetal e

identifica a pacientes en mayor riesgo de resultados perinatales adversos.

Amnioscopia

• Cuestionada

• Contraindicaciones:• Placenta previa

• Cuello cerrado• < 36 sem

• Complicaciones:• RPM, hemorragia, molestias, infección.


Interpretación

• Negativa:- LA claro

En desuso

• Positiva:- LA teñido

- LA escaso � ecografía


SEGO (Protocolo de control bienestar fetalanteparto 2009)

• Conclusiones:– Gestaciones de bajo riesgo � no evidencia

de necesidad de estudios de BFAP

• Podría establecerse un control materno de MF y, a partir de sem 40 MNE

• Conclusiones (2)– Gestaciones de alto riesgo � no es posible

establecer un esquema común• No afecta a función placentaria � RCTG con o sin

contracciones y PF

• Puede afectar la función placentaria � Doppler U-P y fetal útil

• Conclusiones (3)– Finalizar gestación en fetos inmaduros

• No urgente � Valorar maduración con corticoides + monitorización intensiva

• Urgente � finalizar

MNE

P. reactivo P. alterado

Test estresante / Doppler / Perfil biofísico

Normal Alterado

FINALIZAR GESTACIÓN

Continuar controles habituales

GRACIAS

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