MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

PAIDOPSIQUIATRIA

TRASTORNOS ALIMENTARIOSALIMENTARIOSDra. Anna BielsaPsiquiatra – PaidopsiquiatraUnitat de PaidopsiquiatriaServei de Psiquiatria

2007-2009

Hosp. Univ. Vall d’Hebrón.UAB

¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la i i ( )?anorexia nerviosa (AN)?

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal por edad y talla – Pérdida de peso con peso inferior al 85 % del que le correspondecorresponde

– O fracaso en aumentar hasta el peso normal durante el período de crecimiento, d d     lt d      i f i   l 85 % d l • dando como resultado un peso inferior al 85 % del peso 

B. Miedo irracional a ganar peso o a convertirse en g pobeso, incluso con un peso por debajo de la normal

2007-2009Fuente: DSM-IV

Criterios…C Alt ióC. Alteración *de la percepción del peso o *de la sil eta corporales*de la silueta corporales, *exageración de su importancia en la autoevaluación oo *negación del peligro que comporta el bajo peso corporal

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; (ausencia de al menos tres ciclos 

t l ti )menstruales consecutivos)– Se considera que hay amenorrea cuando la menstruacion aparece únicamente con tratamientos 

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phormonales (p. ej., con estrógenos.)

Fuente: DSM-IV

Criterios…

• Especificar el tipo: – Tipo restrictivo:Tipo restrictivo: 

• durante el episodio de anorexia nerviosa, • el individuo no recurre regularmente a atracones go a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) 

Ti l i / i– Tipo compulsivo/purgativo: • durante el episodio de anorexia nerviosa,• el individuo recurre regularmente a atracones o • el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

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¿Cuáles son las características clínicas y ¿ ydemográficas de la AN?

• La prevalencia es aproximadamente del 0’5% en la población femeninap

• El 90% de los pacientes con AN son mujeres• La edad de inicio parece ser bimodal• La edad de inicio parece ser bimodal

– En el período prepuberal o en la adolescencia tardíatardía

– Generalmente entre los 12 y 30 años de edad

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Características…

• Más de un 50% de las pacientes con AN cumplen criterios de depresión mayorcu p e c te os de dep es ó ayo– Pese a ello los intentos de suicidio y el abuso de sustancias son relativamente raros

• La tasa de mortalidad está entorno al 10%– Generalemente por la arritmia secundaria a la hipocaliemia y el bajo peso

• El ejercicio es común y ritual en la AN• El curso de la enfermedad puede ser crónico

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Características…

• A los 5 10 años de seguimiento la tasa de• A los 5‐10 años de seguimiento, la tasa de remisión es del 40%

5 d l• Un 35% de los pacientes – consiguen mantenerse en su peso ideal – pero mantienen una relación anormal con la comida

• Un 25% de ellos tienen AN crónica

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¿Cuáles son los hallazgos físicos y li i édi d l AN?complicaciones médicas de la AN?

L i í t d l ANLos signos y síntomas de la AN incluyen:

– Lanugo– Piel seca 

– Bradicardia– Hipotensión 

– Intolerancia al frío Pé did  d    

– Edema  – Hipotermia

– Pérdida de peso – Ojos hundidos

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Complicaciones médicas…

• CardiovascularesEl t di  (ECG)  lt d– Electrocardiograma (ECG) alterado

– Bradicardia, arritmia– HipotensiónHipotensión– Deficiencia cardiaca congestiva– Prolapso de la válvula mitralp

• Hematológicas• Gastrointestinales

– Disminución de la motilidad – Elevación de la amilasa

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– Compresión vascular aguda del duodeno 

Complicaciones médicas…

• Renales• Renales– Elevación de los niveles de urea en sangre

i b i i id i l– Diabetes insipidus parcial– Piedras

• Traumatológicas y de esqueleto– Osteoporosis

• Endocrinas– Disminución de T3

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Disminución de T3

¿Cuáles son los criterios de h it li ió ?hospitalización?

• Los estudios no suelen abarcar este punto• Por ello la decisión a veces es arbitraria• Son razones para la hospitalización:

– Inestabilidad en las funciones vitales– Anormalidades metabólicas severasPé did  d     i t t      d   i ti    – Pérdida de peso persistente a pesar de existir un tratamiento adecuado

– Arritmias cardíacasArritmias cardíacas– Depresión severa o riesgo de suicidio severo– Abuso de sustancias comórbido persistente

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– Resistencia general al tratamiento

Criterios de hospitalización…

• Los objetivos de la hospitalización incluyen:– Rehabilitación nutricional– Terapia biológica, social y psicológica– Evaluación familiar– Valoración y tratamiento multidisciplinar– Valoración y tratamiento multidisciplinar

• En la AN el principal objetivo del tratamiento es la restauración del pesop

• En la bulimia nerviosa se halla en el control de los atracones y las purgas

• Existen una variedad de protocolos• No existen estudios que afirmen que tipo de terapia es claramente más adecuada

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es claramente más adecuada

¿Cómo se muestran los pacientes con AN?¿Cómo se muestran los pacientes con AN?

• Pueden mostrarse alerta, alegres, tristes o , g ,aislados– Depende del estadio de la enfermedadDepende del estadio de la enfermedad

• A menudo son hiperactivosHacia el final de la enfermedad pueden estar– Hacia el final de la enfermedad pueden estar hipoactivos

• Tienen importantes cambios de humor• Tienen importantes cambios de humor, rigidez de pensamiento, son controladores y manipuladores

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manipuladores

¿Cómo se muestran…?

• Los mecanismos de defensa más frecuentes – son la negación de la enfermedad y la intelectualización (racionalizacion)

• Su pensamiento puede ser di tó i  (bl      b     l )  – dicotómico (blanco o negro, bueno vs malo) y 

– sin capacidad para integrar ambas opciones

• Suelen mostrarseSuelen mostrarse – desconfiados con los demás, – esforzarse en ser perfectos, – tienen personalidades obsesivo­compulsivas y – afecto constreñido, se aíslan socialmente

• Son hiposexuales2007-2009

• Son hiposexuales

¿Qué estrategias farmacológicas existen para tratar la AN?

• Ninguna medicación se muestra consistente en gel tratamiento de la AN– Se han obtenido modestos resultados positivos con pantagonistas de la serotonina

– Ciproheptadina, amitriptilina• Pese a haber otros estudios que muestran resultados insignificantesg– Ensayos controlados con clomipramina, litio, pimozida, sulpirida, naloxona no muestran 

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p , p ,resultados clínicos positivos

Estrategias farmacológicas…

• Estrategias severas son útiles cuando se combinan con una psicoterapia– Los fármacos ansiolíticos pueden usarse en palgunos casos antes de las comidas • para ayudar a la anoréxica a llevar a cabo un plan conductual que incluye una cierta absorción calórica

• Esta suele ser una estrategia breve de poca duracion

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Estrategias farmacológicas…

• Los antidepresivos (particularmente los ISRS y i i í li )ciertos tricíclicos) – se usan sobre todo si existe depresión comórbida, i i i d d TOCsignos neurovegetativos, ansiedad severa, TOC o resistencia al tratamiento

L f t d d• Los efectos deseados son – ganancia de peso, incremento del interés en la 

id di i ió d l i d d l d iócomida, disminución de la ansiedad y la depresión, disminuir los pensamientos obsesivos, e incrementar la adherencia al tto

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incrementar la adherencia al tto

Estrategias farmacológicas…

• Los antipsicóticos no son frecuentes en la AN– A menos que exista una psicosis comórbida

• A veces pueden utilizarseA veces pueden utilizarse – si presenta una extraordinaria inhabilidad para comer y ansiedady

– Cuando los ansiolíticos son inefectivos• Existen algunos casos severosExisten algunos casos severos 

– Que se ha utilizado la terapia electroconvulsiva, pero la evidencia es anecdótica

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pero la evidencia es anecdótica

¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa (BN)?

A P i d t tA. Presencia de atracones recurrentes. (1)Un atracón se caracteriza por:

(1)I t  d   li t       t   i  d  ti  (1)Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) (1)en cantidad superior a la que la mayoría de las personas 

ingerirían en un período de tiempo similar y(2) en las mismas circunstancias 

(2)Sensación de pérdida de control sobre la ingesta (2)Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (1)(p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder 

controlar el tipo o la cantidad de comida que se está 

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controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo) Fuente: DSM-IV

Criterios BN…

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como p , g p ,son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo

C. Los atracones y las conductas compensatorias d l d linapropiadas tienen lugar, como promedio, al 

menos dos veces a la semana durante un período de 3 mesesde 3 meses

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales

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por el peso y la silueta corporalesFuente: DSM-IV

Criterios BN…E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa

Especificar tipoEspecificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el , p gvómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimiaTipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso pero no recurre regularmente aejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso

2007-2009 Fuente: DSM-IV

¿Cuáles son las características clínicas d l ?de la BN?

• La tasa de prevalencia es de 0’6‐0’8% en mujeres• Es un trastorno que se manifiesta qpredominantemente en las mujeres (9:1)

• Suele aparecer hacia el final de la adolescencia, pero el rango de edad oscila entre los 12‐40

• El peso suele ser normal• Se manifiestan conductas de ejercicio ritualizado, ayuno, conductas purgativas (vómito autoinducido), 

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abuso de laxantes y uso de diuréticos

Características clínicas BN…

• A diferencia de la AN, los intentos de suicidioA diferencia de la AN, los intentos de suicidio son comunes

• Y el abuso de sustancias también• Y el abuso de sustancias también– Particularmente el uso de estimulantes como la cocaína o anfetaminascocaína o anfetaminas

• La BN tiende a ser crónica y se caracteriza por múltiples recaídasmúltiples recaídas

• En el seguimiento de 10 años la tasa de ó l d l 52007-2009

remisión suele ser del 50%

¿Cuáles son los hallazgos físicos y li i édi d l ?complicaciones médicas de la BN?

• Los signos y síntomas incluyen:Los signos y síntomas incluyen:– VértigoHipotensión– Hipotensión

– ParotidomegaliaP bl d t l– Problemas dentales

– Abrasiones en los nudillos causadas por el uso de éstos en la autoinducción del vómitode éstos en la autoinducción del vómito

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Complicaciones médicas BN…

• Las complicaciones médicas incluyen:– Desequilibrios electrolíticos

• Disminución de potasio• Disminución de cloro• Disminución de cloro• Deshidratación• Alcalosis

– Trastornos gastrointestinales• Problemas en la garganta

f• Esofagitis• Parotidomegalia• Colon catártico

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Colon catártico• Estreñimiento

Complicaciones médicas BN…

–Problemas dentales• Caries• Pérdida de esmaltePérdida de esmalte

Muchas de estas complicacionesMuchas de estas complicaciones son secundarias al vómito

crónico o al abuso de laxantes

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¿Cómo se muestran los pacientes con BN?

• Las señales externas de un trastorno• Las señales externas de un trastorno alimentario a menudo son escasasL b lí i l i l t• Las bulímicas suelen ser socialmente superficiales y percibir a los otros como “f t ”“fuertes”

• Frecuentemente tienen problemas de baja autoestima, conflictos con las relaciones íntimas, malinterpretan los sentimientos y 

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tienen dificultades en el control de la ira

¿Cómo se muestran los pacientes con BN?

• Sufren cambios de humor significativos• Por definición están preocupados conPor definición, están preocupados con el control de lo que comenS d b d• Se debe preguntar por otras conductas compulsivas, incluyendo robos, abuso de sustancias e intentos de suicidio

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¿Cuál es la farmacoterapia de la BN?¿Cuál es la farmacoterapia de la BN?

• El tto predominante son los antidepresivos• Estudios controlados muestran su superioridad frente a los grupos placebo en el control de los atracones y las purgas:– Imipramina, fenilcina, amotriptilina, desipramina, isocarboxazida, trazodina, y fluoxetinal b b é f• El bupropion también se muestra eficaz, pero no es apto para el tto de la BN por sus efectos secundarios

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secundarios

Farmacoterapia de la BN…

• No es necesaria una depresión comórbida para el uso de antidepresivosde antidepresivos 

• Las medicaciones se administran de forma y dosis similares al tratamiento de la depresiónsimilares al tratamiento de la depresión

• Los ISRS son eficaces en dosis altas, igual que en el tto del TOC

• Con los antidepresivos no se consigue la abstinencia total, pero si una disminución de los atracones y las p ypurgas

• La farmacoterapia debe administrarse en el contexto 

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de una relación psicoterapéutica con el paciente

¿Qué es el trastorno por atracón?¿Qué es el trastorno por atracón?

• Es una nueva categoría diagnóstica, g g ,considerada esencialmente como un subtipo de obesidad

• Muchos de los individuos con este trastorno son obesos

• Y muestran episodios recurrentes de atracones sin ninguna conducta compensatoria

• Les genera una ansiedad significativa y se 

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esfuerzan contra el deseo de repetirlo

Trastorno por atracón…

• Los atracones se dan al menos dos veces por semana durante un período de 6 mesesP l it i d BN• Pero no se cumplen criterios de BN

• Muchos de estos pacientes hacen dietas repetidamenterepetidamente– Y suelen tener más problemas en su vida que otros obesos en el mismo pesoen el mismo peso

• La prevalencia del trastorno en personas que están perdiendo peso es de un 30%p p

• En la población normal es de un 5%• A diferencia de la BN y la AN, aquí las diferencias de 

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d e e c a de a y a , aqu as d e e c as degenero no son tan significativas (1’5:1)

¿Requieren un tto diferente de los otros obesos?

• No está claro si las personas obesas que hacen• No está claro si las personas obesas que hacen atracones tienen una respuesta diferente al tto

• Las recientes indicaciones sugieren que la• Las recientes indicaciones sugieren que la terapia cognitivo‐conductual dirigida a los atracones y, si es posible, antidepresivos (ISRS)atracones y, si es posible, antidepresivos (ISRS) pueden dar buen resultado

• Tanto el diagnóstico del trastorno como lasTanto el diagnóstico del trastorno como las implicaciones en el tto requieren de validación

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¿Cómo detectamos estos trastornos?• Suelen detectarse mediante examen clínico y entrevista

• La AN es la más fácil de detectar por la evidente delgadez y por la alarma social i t texistente

• La BN puede ser difícil de diagnosticar si el i t d t t llpaciente guarda secreto en torno a ello

– No existen tests médicos que puedan determinar el diagnósticoel diagnóstico

– Pese a que puede existir un aumento de los niveles de amilasa y disminución del potasio por el vómito 

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y p pcrónico

¿Cómo detectamos…?

• Las personas con trastorno por atracón tienden a ser obesos y suelen ser francostienden a ser obesos y suelen ser francos respecto a su conducta

• Pr ebas r tinarias de laboratorio s elen ser• Pruebas rutinarias de laboratorio suelen ser útilesH l l li b– Hemograma completo, electrolitos, pruebas funcionales hepáticas, glicemia en ayunas, test de tiroidestiroides

• Las pruebas se han de adaptar a los síntomas que presenta el paciente

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que presenta el paciente

¿Cómo detectamos…?

• El diagnóstico diferencial de la AN y la BN incluye gran variedad de trastornos:– Colitis, enfermedades tiroideas, diabetes, ulceras, tumores hipotalámicos, trastornos epilépticos

L bilid d i iá i d i l i• La comorbilidad psiquiátrica puede incluir:– DepresiónTOC– TOC

– AnsiedadAb d t i– Abuso de sustancias

– Trastorno bipolarTrastornos psicóticos

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– Trastornos psicóticos

¿Cuál es la etiología de estos trastornos?

No existe una etiología bien documentada,sólo hay teorías

• Incluyen:F t i lt l

sólo hay teorías

– Factores socioculturales– Factores cognitivos y psicodinámicosTeorías bioquímicas– Teorías bioquímicas

– Etiología familiar– Psicología feminista

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– Psicología feminista– Factores dietéticos

Etiología…

• Sugieren que los valores sociales y culturales• Sugieren que los valores sociales y culturales pueden inducir a la AN o la BNE t i d d t i t l• En estas sociedades, estos pacientes suelen tener una fobia al peso

Sugieren la presencia de cogniciones distorsionadas y conductas aprendidas en estos

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trastornos

Etiología…Etiología…

S i h i t ióSugieren que hay una interrupción en el desarrollo que conlleva el trastorno alimentarioTambién plantea que hay trastornosTambién plantea que hay trastornos de personalidad comórbidos

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Etiología…Etiología…

• Existen numerosas teorías:• Existen numerosas teorías:1. Una línea plantea la comorbilidad del 

trastorno depresivo con los trastornostrastorno depresivo con los trastornos alimentarios (50% en la AN y más del 50% en la BN) y que existe una etiología similaren la BN) y que existe una etiología similar entre ambos trastornos 

2. Otros clínicos plantean los trastornos2. Otros clínicos plantean los trastornos alimentarios como conductas adictivas, y los tratan igual que al alcoholismo o el abuso de 

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g qsustancias

Etiología…Etiología…3. Plantea que la base puede ser una alteración en 

los neurotransmisores, pese a no haber pruebas d fi itidefinitivas

4. Las evidencias muestran una disminución de norepinefrina en el fluido cerebroespinal en lanorepinefrina en el fluido cerebroespinal en la AN

5 Se observa una disminución de serotonina y5. Se observa una disminución de serotonina y afectación de la secreción de colecistokinina en la respuesta digestiva en la BNp g

6. Otros investigadores plantean una disfunción hipotalámica como causa o resultado de los 

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ptrastornos alimentarios

Etiología…Etiología…

• Se citan como etiología potencial tanto en la AN g pcomo en la BN

• Parece haber transmisión familiar en la AN pero no está claro si es hereditario o ambiental

Teorizan sobre la presión para ser una “superTeorizan sobre la presión para ser una  superwoman” 

• Sobre todo en sociedades avanzadas

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• Ello predispone al trastorno alimentario

Etiología…Etiología…

• Se incluye la dieta excesiva• Predisponen a la AN o BN• Predisponen a la AN o BN• Sobre todo si existe un pasado de obesidad o historia familiar de obesidadhistoria familiar de obesidad

Abuso sexual infantilDiabetes mellitus comórbidaabetes e tus co ó b daParticipación en deportes con restricción de pesoParticipación en ocupaciones de alto logro

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p p g

Etiología…Etiología…• Los trastornos alimentarios son debidos a un grupo heterogéneo de condicionesAl d ll b• Algunos de ellos son subyacentes a otro trastorno psiquiátrico (ansiedad, depresión o TOC)

• En muchos pacientes el trastorno se inicia con una• En muchos pacientes el trastorno se inicia con una dieta

• En un esfuerzo por cumplir las expectativas sociales p p prespecto al físico

• O como mecanismo de control de peso• Pero luego se desarrolla el trastorno• Se vuelve adictivo y se transforma en una respuesta 

i l t d ti d it i2007-2009

emocional a todo tipo de situaciones

¿De qué tratamientos disponemos para estos trastornos?

• Existen muchas aproximaciones• Las intervenciones a corto plazo son las más pvaloradas

• Entre ellas se hallan la psicoterapia cognitiva, p p g ,la psicoterapia interpersonal y la farmacoterapia

• Suele iniciarse el tto con un contrato y terapia cognitivo‐conductual, y se añade 

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farmacoterapia si es necesario

Tratamiento…

• Psicoterapia cognitiva:– Se reestructuran los pensamientos distorsionados– Se normalizan los hábitos alimentarios– Se eliminan las purgas – Se requiere un tto estructurado cuyo único objetivo es el control de los síntomas

P i i i l• Psicoterapia interpersonal:– También es un tto a corto plazoS b l bl i i d l l i– Se basa en el restablecimiento de las relaciones interpersonales para la mejora global del paciente

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Tratamiento…Tratamiento…Psicoterapia psicodinámica:Resuelve los conflictos subyacentes para reducir los síntomas de los trastornos alimentarios

Psicoterapia familiar:Es particularmente útil en anoréxicas que continuan viviendo con sus familias y que no tienen la enfermedad crónicatienen la enfermedad crónica

Consejo nutricional:Es útil para dar educación y consejo sobre lasEs útil para dar educación y consejo sobre las calorías y grupos de comida

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Tratamiento…Tratamiento…

• Farmacoterapia:– Es especialmente útil en la BN y puede ser importante en la AN

• Cuidado médico continuado:– Son programas más intensivos como los hospitales de día, programas intensivos sin hospitalización, centros especializados…

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¿Es útil el contrato terapéutico?¿Es útil el contrato terapéutico?

• Existe gran controversia en torno a este punto• Existe gran controversia en torno a este punto• Algunos clínicos consideran que el paciente 

b l d b lambulatorio debe ceñirse estrictamente a los parámetros clínicos existentes

• Otros opinan que es útil en estos pacientes, los cuales no son hospitalizados, algunos parámetros más para la intervención

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Contrato…Contrato…

• Los objetivos incluyen alcanzar como mínimo los niveles de peso aceptables

• Mantener los niveles de potasiop• Reducir el abuso de laxantes• Continuar con el uso adecuado de la• Continuar con el uso adecuado de la medicación

l d éd d• Determinar las condiciones médicas asociadas• Y disminuir el riesgo de suicidio

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Contrato…

• El acuerdo entre el paciente y el clínico• El acuerdo entre el paciente y el clínico, especificado al principio del tratamiento, incluye que si estos objetivos no se cumplenincluye que si estos objetivos no se cumplen se lleva a cabo la hospitalizaciónL i ió d t t t l i t• La revisión de este contrato con el paciente y su familia puede paliar y minimizar el 

fli t dil d i h it liconflicto y dilema de si hospitalizar o no

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