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Ohio Manual del miembroMedicaid abril de 2017

MolinaHealthcare.com

Bienvenido a Molina Healthcare.Estás en familia.

Estás en familia.

Molina Healthcare of Ohio (Molina) cumple con todas las leyes de derechos civiles que se relacionan con los servicios de atención médica. Molina ofrece servicios de atención médica a todos los miembros sin discriminar por cuestiones de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Molina no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Esto incluye la identidad de género, embarazo y estereotipos de sexo.

Para ayudarlo a hablar con nosotros, Molina le ofrece servicios gratuitos:

• Asistencia y servicios a personas con discapacidades o Intérpretes capacitados en lenguaje de señaso Materiales escritos en otros formatos (imprenta grande, audio, formatos electrónicos accesibles,

sistema braille)• Servicios de idioma para personas que hablan otro idioma o tienen capacidades limitadas en inglés

o Intérpretes capacitadoso Material escrito traducido en su idioma

Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de Molina al (800) 642-4168 TTY/Servicio de retransmisión de Ohio: (800) 750-0750 o 711.

Si siente que Molina no le proporcionó estos servicios o lo trató de manera diferente por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo. Puede presentar una queja en persona, por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para escribir la queja, lo ayudaremos. Llame a nuestro coordinador de derechos civiles al (866) 606-3889, o TTY, 711. Envíe su queja por correo a:

Coordinador de derechos civiles200 Oceangate Long Beach, CA 90802

También puede enviar su queja por correo electrónico a [email protected]. O envíe el reclamo por fax al (888) 295-4761.

También puede presentar un reclamo relacionado con derechos civiles al Departamento de Salud y Servicios Humanos, a la oficina de Derechos civiles. Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Puede enviarlo por correo a:

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.200 Independence Avenue, SWRoom 509F, Edificio de HHHWashington, D.C. 20201

También puede enviarla a la página web del portal de la Oficina de reclamos por derechos civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.

Si necesita ayuda, llame al 1-800-368-1019; TTY 800-537-7697.

Non-Discrimination Tag Line– Section 1557Molina Healthcare of Ohio, Inc.

Medicaid

MHO – 1557 tag lines_v4Created 10/14/16, rev 2/21/17

English ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-642-4168 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-642-4168 (TTY: 711).

Chinese 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-642-4168（TTY：711）。

German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-642-4168 (TTY: 711).

Arabic ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم ).711(رقم هاتف الصم والبكم: 1-800-642-4168

PennsylvanianDutch

Wann du Deitsch Pennsylvania German schwetzscht, kannscht du mitaus Koschte ebber gricke, ass dihr helft mit die englisch Schprooch. Ruf selli Nummer uff: Call 1-800-642-4168 (TTY: 711).

Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-642-4168 (телетайп: 711).

French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-642-4168 (TTY : 711).

Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọisố 1-800-642-4168 (TTY: 711).

Cushite XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-800-642-4168 (TTY: 711).

Korean 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-800-642-4168 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.Italian ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza

linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-642-4168 (TTY: 711).Japanese 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-642-

4168（TTY: 711）まで、お電話にてご連絡ください。

Dutch AANDACHT: Als u nederlands spreekt, kunt u gratis gebruikmaken van de taalkundige diensten. Bel 1-800-642-4168 (TTY: 711).

Ukrainian УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером 1-800-642-4168(телетайп: 711).

Romanian ATENȚIE: Dacă vorbiți limba română, vă stau la dispoziție servicii de asistență lingvistică, gratuit. Sunați la 1-800-642-4168 (TTY: 711).

Somali FIIRO GAAR AH: Hadii aad ku hadasho Ingiriisiga, adeega kaalmada luuqada, oo bilaa lacag ah, ayaa kuu diyaar ah. 1-800-642-4168 (TTY: 711).

Nepali ध्यान �ानु हो स: तपयइ�लेनाेपयल�नबहलानु नुननछाेनतपयइ�इहनोा�नतनछय यनोुय्तयनोे युवनोाू नलइनवप्यनउपलब्ननन न हान ानुु हो सन1-800-642-4168 ( ट ट यइ: 711)न

Gracias por elegir a Molina HealthcareDesde que nuestro fundador, el Dr. C. David Molina, abrió su primera clínica en 1980, ha sido nuestra misión proporcionar atención médica de calidad a todas las personas. Estamos aquí para servirlo. Y hoy, como siempre, tratamos a nuestros miembros como familia.

La versión más actual del manual está disponible en MolinaHealthcare.com

02 | (800) 642-4168

En este manual, encontrará información útil acerca de lo siguiente:

Su membresía (pág. 06)

· Tarjeta de identificación del miembro · Referencia rápida · Números de teléfono

Su médico (pág. 10)

· Cómo elegir a su médico · Programar la primera consulta · Servicios de interpretación

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NOTA: Si tiene problemas para leer o comprender esta información o cualquier otra información acerca de la atención médica de Molina, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros para obtener ayuda sin costo alguno. Podemos explicarle esta información en inglés o en su idioma nativo. Es posible que tengamos esta información impresa en otros idiomas. Si usted tiene impedimentos visuales o auditivos, se le puede brindar ayuda especial.

Sus beneficios (pág. 14)

· Red Molina · Servicios oftalmológicos y odontológicos

· Medicamentos cubiertos

Sus servicios adicionales (pág. 18)

· Educación para la salud · Programa de salud · Recursos de la comunidad · Transporte

Su póliza (pág. 22)

· Información para miembros nuevos (pág. 23)

· Servicios cubiertos (pág. 29) · Red de proveedores (pág. 41) · Transporte (pág. 47) · Quejas y apelaciones (pág. 59)

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La atención médica es un viaje y usted está en el camino correcto:

1. Revise su Paquete de bienvenidaDebería haber recibido una tarjeta de identificación de membresía de Molina Healthcare. Cada miembro de su familia que se haya afiliado a Molina, recibirá su propia tarjeta. Esta tarjeta reemplaza a su tarjeta de Medicaid mensual. Cada tarjeta es válida mientras la persona sea miembro de Molina Healthcare. No recibirá una nueva tarjeta cada mes como en el caso de su tarjeta de Medicaid. Tenga su tarjeta de identificación con usted en todo momento. Si aún no recibió su tarjeta de identificación, visite MiMolina.com o llame al Departamento de Servicios para Miembros.

2. Regístrese en MiMolinaRegistrarse es fácil. Visite MiMolina.com para cambiar de proveedor de atención primaria (PCP), ver el historial de servicio, solicitar una nueva tarjeta de identificación, imprimir una tarjeta de identificación provisional, hablar con su Administrador de Cuidados y más. Conéctese desde cualquier dispositivo, en cualquier momento.

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4. Conozca su PCPPCP significa proveedor de atención primaria. Este será su médico personal. Para elegir o cambiar de médico, vaya a MiMolina.com o llame al Departamento de Servicios para Miembros. Llame a su médico inmediatamente para programar su primera consulta.

3. Hable acerca de su saludEs posible que lo llamemos para una entrevista breve acerca de su salud. Nos ayudará a identificar cómo darle la mejor atención posible. Infórmenos si sus datos de contacto han cambiado.

5. Conozca sus beneficios Con Molina, dispone de cobertura médica y beneficios y programas adicionales. Ofrecemos transporte sin costo e información médica. Y personas dedicadas a su atención.

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Su membresía

Su membresía

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Su membresíaTarjeta de identificaciónHay una ID para cada miembro.

Necesita su tarjeta de identificación para hacer lo siguiente:

Su médico El número de teléfono de su médico

La fecha en que se afilió a Molina

Su nombre

Su número de identificación de miembro

Visitar a su médico, especialista u otro proveedor.

H Ir a un hospital.

ER Ir a una sala de emergencias.

PCMHObtener suministros o recetas médicas.

Ir a un centro de atención médica urgente.

Realizarse exámenes médicos.

Para obtener más información, vaya a la página 24 de la sección Póliza.

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Su membresía

Referencia rápida

Acceso en línea - Elegir o cambiar de médico - Actualizar su información de contacto - Solicitar una tarjeta de identificación - Obtener recordatorios de atención médica - Registrar visitas al consultorio

Recibir atención - Atención médica urgente - Enfermedades leves - Lesiones leves - Exámenes y revisiones físicas - Atención preventiva - Inmunizaciones (inyecciones)

Emergencias

Llame al 911. Vaya MiMolina.com y regístrese.

Encuentre un proveedor en:MolinaHealthcare.com/ProviderSearch

Llame a su médico:

Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día(888) 275-8750 (inglés)(866) 648-6537 (español)TTY: 711Una enfermera está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Centros de atención médica urgenteBusque un proveedor o un centro de atención médica urgente.MolinaHealthcare.com/ProviderSearch

Nece

sida

dAc

ción

Nombre y teléfono

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Su membresía

Nombre y teléfono

Los detalles del plan - Preguntas acerca del plan - Preguntas acerca de programas o servicios - Problemas con la tarjeta de identificación - Servicios de idioma - Transporte - Ayuda con sus visitas - Cuidado prenatal - Visitas de bienestar infantil con el médico de atención primaria o el obstetra ginecólogo

Cambios/eventos vitales - Cobertura - Información de contacto - Tener un bebé

Departamento de Servicios para Miembros(800) 642-4168De lunes a viernes, de7 a. m. a 7 p. m.

Para programar el traslado a una cita(866) 642-9279

Departamento de Servicios para Miembros(800) 642-4168

Departamento de Empleo y Servicios de Familia del Condado Visite jfs.ohio.gov para ver el directorio de su condado.

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Su médico

Su médico

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Su médico

Cómo elegir a su médicoSu proveedor de atención primaria (PCP) lo conoce bien y se encargará de todas sus necesidades médicas. Es importante tener un médico que lo haga sentir cómodo. Es fácil elegir uno con nuestro Directorio de proveedores, una lista de médicos. Puede elegir uno para usted y otro para otros miembros de su familia, o uno que los atienda a todos.

En el Directorio de proveedores, se enumeran los proveedores de la red, sus nombres, direcciones, números de teléfono, calificaciones profesionales, especialidades, facultades médicas a las que asistieron, el lugar dónde completaron la residencia y las certificaciones del Consejo Médico.

Programe su primera visita para conocer a su médico. Llame a Molina Healthcare al (800) 642-4168 si necesita ayuda para concertar una cita o encontrar un médico.

Si no elige un médico, Molina lo hará por usted. Molina elegirá a un médico según su dirección, su idioma preferido y los médicos que su familia ha visitado en el pasado.


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Su médico

Programar la primera consultaLlame inmediatamente para programar una consulta con su médico. Obtenga más información sobre su salud. Y permita que su médico conozca más acerca de usted.

Su médico:• lo tratará para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina;• revisará sus pruebas y resultados;• recetará medicamentos;• lo remitirá a otros médicos (especialistas);• lo ingresará al hospital de ser necesario.

Servicios de interpretaciónSi necesita hablar en su propio idioma, podemos conseguir un intérprete para que hable con usted. Un intérprete puede ayudarlo a hacer lo siguiente:

• programar una consulta;• presentar una queja, un reclamo o una apelación;• conozca los beneficios de su plan de salud.

Este servicio se le proporciona sin costo. Si necesita un intérprete, llame al Departamento de Servicios para Miembros.

Si necesita ayuda para hablar con su proveedor en su propio idioma, llame a su consultorio. Pueden conseguirle un intérprete para ayudarlo a hablar con su proveedor.

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Su médico

Debe ver a un médico que sea parte de Molina.Si, por algún motivo, desea cambiar de médico, visite MiMolina.com. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros.

Si cambia de médico, Molina Healthcare le enviará una tarjeta de identificación.

Recuerde, puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras en cualquier momento. Nuestros enfermeros pueden ayudarlo si necesita atención médica urgente.

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Sus beneficios

Sus beneficios

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Sus beneficios

Red MolinaTenemos una gran familia de médicos y hospitales. Y están listos para ayudarlo. Consulte a los proveedores que son parte de Molina. Puede encontrar una lista de estos proveedores en MolinaHealthcare.com/ProviderSearch. Llame al Departamento de Servicios para Miembros si necesita una copia impresa de esta lista.

El directorio en línea incluye información de los proveedores como nombres, teléfonos, direcciones, especialidades y calificaciones personales.


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Sus beneficios

Servicios oftalmológicos y odontológicosEstamos aquí para cuidarlo, incluidos sus dientes, encías y ojos.

Molina cubre los exámenes oftalmológicos para todos los miembros. Y un par de anteojos (marco y lentes) por año.

Además, Molina cubre visitas regulares al dentista, chequeos médicos y limpiezas.

Consulte el Directorio de proveedores de atención médica de Molina para encontrar optometristas y médicos que puedan proporcionar estos servicios en MiMolina.com.

Para obtener más información, vaya a la página 30 para servicios odontológicos y a la página 38 para obtener información acerca de los servicios oftalmológicos en la sección Póliza.

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Sus beneficios

Medicamentos cubiertosMolina Healthcare cubre todos los medicamentos que necesita.

Usamos una lista de medicamentos preferidos (PDL, por sus siglas en inglés). Estos son los medicamentos que preferimos que su médico le recete.

La lista contiene la mayoría de los medicamentos genéricos. Puede encontrar una lista de medicamentos preferidos en MiMolina.com.

Algunos medicamentos no tienen cobertura. Por ejemplo, los medicamentos para disfunción eréctil, pérdida de peso, fines cosméticos e infertilidad no están cubiertos.

Estamos de su lado. Su médico trabajará con nosotros para decidir cuáles son los medicamentos indicados para usted.


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Sus servicios adicionales


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Molina Healthcare también ofrece los siguientes servicios adicionales o beneficios a sus miembros.

MiMolina.com: Maneje su plan de salud en líneaConéctese a nuestro portal seguro desde cualquier dispositivo, donde sea que esté. Cambie de médico, actualice su información de contacto, solicite una nueva tarjeta de identificación y mucho más. Para registrarse, visite MiMolina.com.

Programas de educación para la salud e incentivosViva bien y manténgase saludable. Nuestros programas lo ayudan a controlar su peso, dejar de fumar o controlar las enfermedades crónicas sin costo para usted. Recibirá materiales de aprendizaje, consejos de atención y más. También tenemos programas para mujeres embarazadas. Si tiene asma, diabetes, problemas cardíacos u otras enfermedades crónicas, uno de nuestros enfermeros o administradores de atención lo contactará. También puede iniciar sesión en MiMolina.com, nuestro portal para miembros seguro, o llamar al Departamento de Administración de Salud al (800) 642-4168.

Recompensas del embarazo¿Está esperando un bebé? Molina Healthcare quiere que tenga un embarazo y un bebé saludables. Puede recibir tarjetas de regalo con nuestro programa "Recompensas del embarazo". Para obtener más información, llame al (800) 642-4168.

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Text4babyMolina Healthcare se asocia con Text4baby, un servicio que envía mensajes de texto gratuitos con consejos de salud y seguridad a mujeres embarazadas y nuevas mamás, hasta el primer cumpleaños del bebé. Si está embarazada o tiene un bebé de menos de un año, puede inscribirse para recibir recordatorios de citas y mensajes de texto gratuitos. Para inscribirse u obtener más información, visite nuestro sitio web MolinaHealthcare.com/text4baby.

Transporte Podemos ofrecerle transporte. De este modo, no se perderá la próxima cita. Si debe viajar para recibir servicios, Molina siempre lo ayudará. Además, para cada miembro, Molina ofrece 30 viajes de un tramo para servicios cubiertos y médicamente necesarios cada año calendario. Los miembros pueden usar este beneficio para visitar cualquier proveedor de Molina Healthcare.

Las visitas médicas incluyen el viaje al consultorio, la clínica, el hospital, la terapia, el WIC, y las citas para renovación de Medicaid o salud conductual.


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Administración de CuidadosTenemos un equipo de enfermeros y trabajadores sociales listos para servirlo. Se llaman administradores de atención y son muy útiles. Le darán atención adicional si tiene lo siguiente:

• Asma• Servicios de salud conductual• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)• Diabetes• Presión arterial alta• Embarazo de alto riesgo


Recursos de la comunidadSomos parte de su comunidad. Y trabajamos arduamente para que sea más saludable.

Hay recursos locales, eventos de salud y organizaciones comunitarias disponibles para usted. Ofrecen buenos programas y servicios convenientes. Lo mejor de todo es que la mayoría son de bajo costo o gratuitos para usted.

• Llame al 211. Este servicio es gratuito y confidencial y lo ayudará a encontrar recursos locales. Disponible las 24 horas, los 7 días de la semana.

• Departamento de Salud de la Ciudad o del Condado• Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC)• Banco de beneficios en www.thebenefitbank.com

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Su póliza

Su póliza

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Su póliza

Información para miembros nuevos

Información importante para nuevos miembrosAhora usted es miembro de un plan de atención médica también conocido como un plan de atención administrada (MCP, por sus siglas en inglés). Molina Healthcare proporciona servicios de salud a residentes de Ohio elegibles para beneficios de Medicaid por edad avanzada, ceguera o discapacidad, para familias y niños con cobertura (incluido el programa Healthy Families) y de extensión para adultos.

Si tenía un programa de pago por servicio de Medicaid el mes anterior a afiliarse a Molina Healthcare y ya recibe servicios de atención médica anteriormente autorizados o programados, es importante que llame de inmediato al Departamento de Servicios para Miembros (hoy o lo antes posible). En ciertas circunstancias y durante un breve período después de inscribirse, podríamos permitirle recibir atención de un proveedor que no pertenezca a la red de proveedores de Molina Healthcare.

Además, podríamos permitirle continuar recibiendo servicios que fueron autorizados por el programa de pago por servicio de Medicaid. Sin embargo, debe llamar a Molina Healthcare antes de recibir atención. Si no nos llama, es probable que no pueda recibir atención o no se pueda pagar el reclamo. Por ejemplo, debe llamar al Departamento de Servicios para Miembros si ya tiene autorizados y programados los siguientes servicios:

• trasplante de órganos, médula ósea o célula madre hematopoyética

• atención en el tercer trimestre prenatal (embarazo), incluido el parto

• cirugía para pacientes internados o ambulatorios• consulta con un médico de atención primaria

o proveedor especializado • tratamientos de quimioterapia o radioterapia• tratamiento posterior a los 30 días del alta hospitalaria • servicios oftalmológicos u odontológicos no

rutinarios (por ejemplo, frenillos o cirugía)• equipo médicos• servicios que recibe en casa, incluyendo atención

médica domiciliaria, tratamientos y servicios de enfermería en el hogar

Luego de inscribirse, Molina Healthcare le informará si alguno de sus medicamentos actuales requiere autorización previa que no necesitaba autorización cuando se abonó a través del programa de pago por servicio de Medicaid. Es muy importante que lea la información que le brinda el MCP y se comunique con el servicio de atención a miembros del MCP si tiene alguna pregunta.

También puede visitar el sitio web de su MCP para averiguar si sus medicamentos necesitan autorización previa. Es probable que deba hacer el seguimiento con la oficina del proveedor para que presente una autorización previa para solicitar a su MCP, si fuera necesario. Si sus medicamentos requieren autorización previa, no podrá obtener los medicamentos hasta que su proveedor presente una solicitud a su MCP y sea aprobada.

Molina Healthcare no puede hacer distinción de raza, color, religión, sexo, orientación sexual, edad, discapacidad, nacionalidad, condición del veterano, ascendencia, estado de salud o necesidad de servicios médicos al momento de proveer servicios de salud.

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Su póliza

Tarjetas de identificaciónCada tarjeta es válida mientras la persona sea miembro de Molina Healthcare. No recibirá una nueva tarjeta cada mes como en el caso de su tarjeta de Medicaid.

Siempre mantenga las tarjetas de identificación consigo.

Necesitará presentar su tarjeta de identificación cada vez que reciba servicios médicos. Significa que necesitará su tarjeta de identificación de Molina Healthcare cuando:

• se atienda con su proveedor de atención primaria (PCP)

• se atienda con un especialista u otro proveedor• se atienda en una sala de emergencias• se atienda en un centro de atención médica urgente• se atienda en un hospital por el motivo que sea• obtenga suministros médicos• obtenga una receta médica• realizarse exámenes médicos

Si perdió su tarjeta de identificación, regístrese en MiMolina.com hoy mismo. Puede solicitar una nueva tarjeta de identificación y actualizar su información. También puede imprimir una tarjeta de identificación provisional para usar mientras le enviamos una nueva. Llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare lo antes posible al (800) 642-4168 (TTY para miembros con impedimentos auditivos (800) 750-0750 o 711) si:

• aún no recibió sus tarjetas de identificación;• la información de las tarjetas de identificación

es incorrecta;• perdió sus tarjetas de identificación;• tiene un bebé.

Verifique que el proveedor de atención primaria (PCP) adjunto en su tarjeta de identificación sea el correcto. Si el PCP en su tarjeta de identificación no está el PCP que usted visita, actualice su información en MiMolina.com o llame al Departamento de Servicios para Miembros. Le enviaremos una tarjeta de identificación actualizada.

Cómo ponerse en contacto con Molina HealthcareDepartamento de Servicios para MiembrosEl Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare está aquí para responder las preguntas que tenga sobre su membresía en Molina Healthcare. Por ejemplo, los representantes del Departamento de Servicios para Miembros pueden ayudarlo a:

• comprender sus beneficios y qué cubrimos sin costo para usted

• actualizar su información de contacto• solicitar una nueva tarjeta de identificación• programar su transporte• escoger un proveedor de atención primaria (PCP)• encontrar un proveedor o una farmacia dentro de

la red cercana a usted• encontrar recursos si está embarazada• hacer una cita con su PCP, obstetra ginecólogo

u otros proveedores• iniciar las consultas prenatales o de bienestar infantil

Puede llamar a Departamento de Servicios para Miembros al (800) 642-4168 (TTY (800) 750-0750 o 711) de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. También puede averiguar más sobre los beneficios de Molina Healthcare en línea en MolinaHealthcare.com.

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Su póliza

Si tiene un TracFone, puede realizar llamadas ilimitadas al Departamento de Servicios para Miembros desde él. Esto significa que sus llamadas al Departamento de Servicios para Miembros no se computarán en el límite de minutos por mes.

La oficina de Molina Healthcare estará cerrada los siguientes días:

• Día de Año Nuevo• Feriado de Martin Luther King Jr.• Feriado del día de los caídos• Día de la Independencia• Día del Trabajo• Día de Acción de Gracias• Día después del Día de Acción de Gracias• Noche Buena: abierto desde las 7:00 a. m.

hasta el mediodía solamente• Navidad• Víspera de Año Nuevo: abierto desde las

7:00 a. m. hasta el mediodía solamente

Un feriado que cae en día sábado se celebra el viernes anterior. Un feriado que cae en día domingo se celebra el lunes siguiente.

¡Díganos qué piensa!Molina Healthcare se esfuerza para brindarle a usted y su familia la mejor atención médica. Si recibe una encuesta por correo en la que se le solicitan comentarios sobre su plan de salud y proveedores, asegúrese de completarla. Sus respuestas nos ayudarán a brindarle un mejor servicio. Además, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros si tiene alguna sugerencia.

Molina Healthcare lleva adelante muchos estudios durante el año para descubrir maneras de mejorar. Tomamos medidas para brindarle una atención de mayor calidad y un mejor servicio. Este proceso se llama “mejoramiento de la calidad”.

Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al díaNo siempre es fácil saber cómo tratar un problema de salud. Puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Nuestros enfermeros lo ayudarán a comprender y administrar su salud y bienestar.

La Línea de Consejos de Enfermeras puede ayudarlo a:• cuidarse a sí mismo en el hogar• hacer una consulta con su proveedor de

atención de salud• encontrar el centro de atención médica urgente

más cercano a su domicilio• llamar al 911 o ubicar un departamento de

emergencias cercano

Nuestros enfermeros siempre están listas para responder inquietudes sobre:

• cuál es el lugar indicado para recibir atención médica• cómo encontrar clínica de atención médica

urgente u hospitales en su área• cuidado prenatal para mujeres embarazadas• cuidado de posparto después del nacimiento

de su hijo• la salud de su recién nacido o de su hijo• afecciones médicas como la diabetes o la

enfermedad cardíaca• accidentes y lesiones• medicamentos que su proveedor le recetó

Si tiene una pregunta, llame a cualquier hora del día o la noche:Inglés: (888) 275-8750 Español: (866) 648-3537 TTY: 711

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Su póliza

Pautas para las citas

Tipo de atención necesaria Dónde dirigirse y con quién comunicarse

Cuánto tiempo puede llevarle obtener la atención

EmergenciasEstos son problemas médicos que usted considera tan graves que deben ser tratados de inmediato. Algunos ejemplos de emergencias son:

• aborto espontáneo o embarazo con hemorragia vaginal

• ataques o convulsiones• hemorragias inusuales

o excesivas• pérdida del conocimiento• sobredosis/intoxicación• quemaduras graves• fractura de huesos• dolor de pecho• dificultad para respirar

Llame al 911 o diríjase al departamento de emergencias más cercano. 911 es el sistema telefónico de emergencias local disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Centro de control de envenenamiento(800) 222-1222

Debe recibir atención de emergencia de inmediato.

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Su póliza



Atención médica urgente y que no es de emergenciaImplica que usted necesita atención inmediata, pero no corre riesgo de sufrir daños duraderos o perder la vida.

Algunos ejemplos incluyen:• Enfermedad o lesión• Dolor de garganta o tos• Gripe• Migraña o dolor de cabeza• Dolor de oídos o infección

en los oídos• Accidentes menores o caídas

Llame a su PCP para solicitar una consulta.

Incluso si el consultorio de su proveedor está cerrado, puede que alguien responda. También puede dejar un mensaje en cualquier momento.

También puede visitar una clínica de salud de atención espontánea, como MinuteClinic® dentro de algunas farmacias® CVS. Visite cvs.com/minuteclinic para buscar una cerca de su área.

También puede ir a un centro de atención médica urgente si su PCP no puede verlo de inmediato.

Consulte el directorio de proveedores o llame al Departamento de Servicios para Miembros para encontrar un centro de atención médica urgente o una clínica de salud de atención espontánea cercana a usted.

Si se presenta en un centro de atención médica urgente, debe recibir atención lo antes posible.

Cuándo reciba la atención puede depender de los médicos disponibles y de cuán grave sea su afección.

Para la atención que no es de emergencia por parte de su PCP u otro proveedor, debe recibir atención antes del final del siguiente día laboral.

Atención médica rutinaria, como exámenes físicos, consultas de rutina o inmunizaciones.

Llame a su PCP para solicitar una consulta.

Debe recibir atencióndentro de las 6 semanas

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Su póliza



Servicios médicos para la mujer y planificación familiar

• Exámenes de salud• Cuidado prenatal• Atención posparto• Métodos de planificación

familiar (píldoras, parche, anillo anticonceptivos, DIU, inyecciones, implantes)

• Suministros (preservativos, espuma, lámina, diafragma, capuchón)

• Tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS)

No necesita una remisión para recibir servicios para la mujer o planificación familiar. Puede dirigirse directamente a su PCP, un obstetra ginecólogo del directorio de proveedores, una partera enfermera titulada o proveedor de planificación familiar calificado.

Si está embarazada o cree que puede estar embarazada, debe tener la primera visita dentro de las 2 semanas.

Recibirá atención de embarazo de rutina dentro de las 6 semanas.

Debe recibir atención por otros servicios de planificación familiar dentro de las 8 semanas.

Consultas con un especialista Considere preguntarle a su PCP primero. Aunque no sea necesario, suPCP puede remitirlo a un especialista.

Debe recibir atención dentro de las 8 semanas.

Servicios de salud mental y abuso de sustancias

Llame al Centro de salud mental de la comunidad o al Departamento de Salud Mental y Servicios para Adicciones (MHAS) de Ohio. Si necesita ayuda para encontrar un centro cerca de usted, visite mha.ohio.gov o llame al Departamento de Servicios para Miembros.

También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para buscar un proveedor de atención médica en nuestra red.

En una emergencia que no pone en riesgo su vida, debe recibir atención dentro de las 6 horas.

Debe recibir de atención médica urgente dentro de las 48 horas.

Debe recibir atención rutinaria dentro de los 10 días laborales.

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Su póliza

Atención médica de mujeres embarazas y recién nacidosSi está embarazada debe notificar a Molina Healthcare y también llamar cuando nazca el bebé para poder enviarle una nueva tarjeta de identificación para el bebé. Si está embarazada, debe informar al trabajador social de su condado del Departamento de Trabajo y Servicios Familiares del Condado para obtener toda la información y el apoyo que necesita para un embarazo saludable.

Molina Healthcare se asegurará de que reciba atención médica tan pronto como sospeche que está embarazada. Si cree que está embarazada, debe consultar a su PCP. Si desea evitar el embarazo, hable con su PCP acerca de las opciones de planificación familiar.

Cuando esté embarazada, su PCP le aconsejará que consulte a un obstetra ginecólogo. No necesita una remisión para consultar un obstetra ginecólogo. Puede encontrar un obstetra ginecólogo en el Directorio de proveedores en MolinaHealthcare.com/ProviderSearch. Si necesita asistencia, llame al Departamento de Servicios para Miembros.

Su bebé recién nacido está cubierto por Medicaid hasta el final del mes en que cumple 1 año. Debe inscribirlo en Molina Healthcare para continuar con la cobertura. Para inscribir a su bebé recién nacido en Molina Healthcare, debe contactarse con su administrador de casos del condado lo antes posible después del parto para incluir a su bebé en Medicaid.

Si tiene preguntas sobre la inscripción de su bebé recién nacido en Molina Healthcare, llame al Departamento de Servicios para Miembros.

Proceso de aprobaciónHay algunos tratamientos y servicios que su proveedor debe solicitar a Molina Healthcare que apruebe antes de que usted pueda recibirlos. A esto se le llama una “autorización previa”. A veces también se denomina “aprobación previa”.

Una autorización previa (PA, por sus siglas en inglés) es la solicitud de un servicio de su médico. La mayoría de los servicios están disponibles para usted sin necesidad de autorización previa. Sin embargo, algunos servicios la requieren. El personal de Molina Healthcare y su médico revisan sus necesidades antes de brindarle los servicios. De esta forma, se aseguran de que los servicios sean adecuados para su afección específica.

Para ver una lista de servicios cubiertos que requieren aprobación previa y los que no, consulte el cuadro de servicios cubiertos en la página siguiente. También puede visitar MolinaHealthcare.com o llamar al Departamento de Servicios para Miembros.

Servicios cubiertos por Molina HealthcareComo miembro de Molina Healthcare, continuará recibiendo todos los servicios de necesidad médica cubiertos por Medicaid sin costo para usted.

La siguiente lista de servicios con cobertura es para que sepa qué servicios necesitan autorización previa y cuáles no. Esta lista no incluye todos los servicios que necesitan autorización previa. Para obtener más información o si tiene preguntas, llame al Departamento de Servicios para Miembros.

30 | (800) 642-4168

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Servicios cubiertos

Acupuntura La cobertura de acupuntura está limitada al control del dolor de migrañas, dolores de cabeza o dolores de espalda. Se necesita aprobación previa.

Transporte en ambulancia y en camioneta para pasajeros en silla de ruedas

El transporte de emergencia no requiere PA. Para algunos transportes que no son de emergencia puede ser necesaria una autorización previa.

Salud conductual: Servicios de salud mental y abuso de sustancias

• Evaluación• Intervención en casos de crisis• Asesoría y psicoterapia• Control de medicamentos para

pacientes psiquiátricos• Tratamientos farmacológicos de

la drogodependencia• Administración de metadona

No es necesario contar con una autorización previa para empezar a obtener servicios en un centro de salud mental comunitario, una clínica del Departamento de Salud Mental y Servicios para Adicciones (MHAS) de Ohio u otros proveedores dentro de la red.

Solamente se necesita autorización previa para los servicios intensivos como una hospitalización parcial o para recibir servicios aparte de los límites anuales de Medicaid para psicología o servicios comunitarios de salud conductual. Para más información, contacte a su proveedor o a Molina Healthcare.

Servicios de partera certificada No requiere PA.Servicios de enfermero certificado No requiere PA.Servicios quiroprácticos (de espalda)

• Radiografías de diagnóstico• Ajustes de la columna para un alineamiento correcto

No requiere PA.

Servicios odontológicos • Limpieza de rutina y control una vez cada 6 meses• Radiografías de rutina• Extracción de muelas de juicio retenidas y

reimplante de dientes de emergencia para adultos• Dentaduras postizas, placas parciales y ortodoncia

Los servicios de rutina no requieren PA. Los servicios odontológicos, excepto la atención de rutina, necesitan autorización previa.

MiMolina.com | 31

Su póliza

Servicios cubiertos: continuación

Servicios de terapia de desarrollo para niños desde el nacimiento hasta los seis años

En un contexto ambulatorio, puede disponer de 30 consultas en cada período de 12 meses sin necesitar autorización previa. Se necesita autorización previa para obtener servicios después de 30 consultas en un período de 12 meses.

Servicios de diagnóstico (radiografías, análisis de laboratorio) Servicios de diagnóstico seleccionados (incluso tomografías computarizadas [CT], imágenes por resonancia magnética [MRI], angiografías por resonancia magnética [MRA], tomografías por emisión de positrones [PET] y tomografías computarizadas por emisión de fotones individuales [SPECT]) requieren PA.

Equipos médicos duraderos: Se cubre el equipo que necesita para determinadas afecciones médicas, tales como:

• Sillas de rueda• Equipo de oxígeno• Bastones, muletas y andadores

Algunos artículos del equipo médico duradero requieren PA.

Servicios de emergencia Una emergencia es un problema médico que usted considera tan grave que debe ser tratado de inmediato por un proveedor. Los servicios de emergencia siempre tienen cobertura. Para obtener más información, consulte la página 43.

No requiere PA.

Suministros y servicios de planificación familiar• Examen y tratamiento médico• Pruebas de laboratorio y de diagnóstico• Métodos de planificación familiar (píldoras, parche,

anillo anticonceptivos, DIU, inyecciones, implantes)• Suministros (preservativos, espuma, lámina,

diafragma, capuchón)• Tratamiento de enfermedades de transmisión

sexual (ETS)

No requiere PA.

32 | (800) 642-4168

Su póliza


Servicios de un centro de salud acreditado a nivel federal o de clínicas de salud rurales

• Visitas al consultorio de atención primaria y servicios de especialistas

• Servicios de fisioterapia• Servicios de patologías del habla y audiología• Servicios odontológicos• Servicios de podología• Servicios para la vista• Servicios quiroprácticos• Servicios de transporte• Servicios para la salud mental

No requiere PA.

Servicios de un centro de maternidad independiente en un centro de maternidad independiente

Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para consultar si hay centros calificados en su área.

No requiere PA.

Atención médica domiciliaria • Servicios de atención médica domiciliaria

o servicios de enfermería• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia

del habla• Servicios privados de enfermería• Tratamiento intravenoso a domicilio• Servicios médicos y sociales• Equipos y suministros médicos

Se necesita autorización previa después de la evaluación inicial más las 6 primeras consultas.

MiMolina.com | 33

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Cuidados paliativos (atención médica para miembros con enfermedades terminales, p. ej., pacientes con cáncer)

Mientras reciba cuidados paliativos, Molina Healthcare también cubrirá:

• Medicamentos para tratar los síntomas y el dolor• Servicios de respiro a corto plazo• Atención a domicilio.• La atención del centro de enfermería

No requiere PA.

Servicios hospitalarios para pacientes internados • Habitación semiprivada o habitación privada

si es médicamente necesaria• Comidas, incluidas dietas especiales• Servicios de enfermería de rutina• Costos de unidades de cuidados especiales (como

las unidades de cuidados intensivos o coronarios).• Fármacos y medicamentos• Pruebas de laboratorio• Radiografías• Suministros quirúrgicos y médicos necesarios.• Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla• Servicios de quirófano y habitación de

recuperación• Servicios para pacientes internados por abuso

de sustancias

Los servicios hospitalarios para pacientes internados (excepto las hospitalizaciones de emergencia) y las hospitalizaciones electivas, incluidos los servicios de embarazo y parto, y todas las cirugías con hospitalización, necesitan autorización previa. Se solicita notificar a Molina Healthcare dentro de las 24 horas de la admisión o al siguiente día hábil en caso de admisiones de emergencia.

Suministros médicos Algunos suministros médicos requieren PA.

34 | (800) 642-4168

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Servicios del centro de enfermería • Una habitación semiprivada o privada, en caso

de necesidad médica• Comidas, incluidas dietas especiales• Servicios de enfermería• Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla• Medicamentos que recibe como parte de su plan

de atención• Suministros médicos y quirúrgicos• Pruebas de laboratorio• Radiografías• Equipos, como sillas de ruedas

Las estadías en centros de enfermería están cubiertas excepto que el ODM determine que usted regresará al plan de pago por servicio. Si necesita servicios de enfermería, llame al Departamento de Servicios para Miembros para información sobre los proveedores disponibles.

Algunos servicios en centros de enfermería requieren PA.

Servicios de obstetricia (cuidados de maternidad: prenatal y posparto, incluidos los servicios de embarazo de alto riesgo) y servicios ginecológicos

• Cuidado prenatal• Atención posparto• Administración de atención de embarazos

de alto riesgo• Exploración pélvica y prueba de Papanicoláu

No requiere PA.

MiMolina.com | 35

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Servicios hospitalarios ambulatorios • Los servicios en un departamento de

emergencias o una clínica ambulatoria• Cirugía ambulatoria• Quimioterapia• Pruebas de laboratorio y de diagnóstico• Atención de salud mental• Radiografías• Suministros médicos, como férulas y yesos

Algunos servicios ambulatorios requieren PA.

Terapia física y ocupacional En un contexto ambulatorio, puede disponer de 30 consultas en cada período de 12 meses para cualquier servicio de fisioterapia y terapia ocupacional sin necesitar autorización previa. Se necesita autorización previa para obtener servicios después de 30 consultas en un período de 12 meses.

Examen físico obligatorio para empleo o para participar de programas de capacitación laboral si el examen no lo proporciona sin costo otra fuente

No requiere PA.

Servicios de podología (pies) • Diagnóstico de lesiones y enfermedades del pie• Tratamiento quirúrgico• Cuidados de rutina del pie

No requiere PA.

Medicamentos recetados, incluso ciertos medicamentos recetados de venta libre

Su proveedor le dará una receta para cualquier medicamento que necesite. Puede surtir la receta en una farmacia dentro de la red. Consulte la sección Medicamentos recetados de la página 45 del Manual para miembros para obtener más información

Los medicamentos seleccionados, incluidos los medicamentos inyectables y algunos de venta libre, requieren PA.

36 | (800) 642-4168

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Mamografía preventiva (mama) y exámenes de cáncer cervical (prueba de Papanicoláu)

No requiere PA.

Servicios del proveedor de atención primaria

Su PCP le brindará todos los servicios de atención de rutina, tales como:

• Exámenes de rutina anuales• Healthchek• Pruebas de detección preventivas• Vacunas• Resfríos/gripe• Dolores de garganta• Dolor de oído• Erupción• Dolor articular• Pruebas de embarazo

No requiere PA.

Diálisis renal (enfermedad renal) • Tratamientos de diálisis ambulatorios

y con internación• Suministros para diálisis a domicilio

No requiere PA.

Servicios de relevo para miembros con ingreso de seguridad suplementario (SSI) menores de 21 años, según la aprobación de CMS dentro de la exención de responsabilidad aplicable 1915(b), como se describe en la norma 5160-26-03 de OAC.

Los servicios de asistencia de relevo ofrecen alivio temporal, a corto plazo al cuidador principal informal de un miembro con ingreso de seguridad suplementario (SSI) menor de 21 años a fin de dar apoyo y preservar la relación de cuidado principal.

Algunos servicios de relevo requieren PA.

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Evaluación y asesoría por obesidad No requiere PA. La evaluación y asesoría por obesidad requiere la remisión de un proveedor.

Servicios para niños con discapacidades médicas (Título V) No requiere PA.

Vacunas (inmunización) • Vacunas para niños menores de 21 años• Vacunas de la gripe• Vacuna contra la hepatitis B

No requiere PA.

Servicios del especialista

Consultas, diagnósticos y tratamientos con un especialista

Las visitas al consultorio para ver a un especialista de la red no requieren autorización previa. Para algunos servicios de especialidad, se requiere una autorización previa.

Servicios de habla y audición, incluidos audífonos• Pruebas auditivas y de equilibrio• Aparatos auditivos, baterías y accesorios• Terapia del habla

En un contexto ambulatorio y en el domicilio, puede disponer de 30 consultas en cada período de 12 meses para cualquier combinación de servicios de terapia del habla y auditiva sin necesitar autorización previa. Se necesita autorización previa para obtener servicios después de 30 consultas en un período de 12 meses. Algunos audífonos requieren autorización previa.

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TransporteLos viajes ida y vuelta a los lugares en los que recibe servicios cubiertos sin costo, incluso:

• Si debe viajar más de 30 millas para ver a un proveedor de la red

• Un beneficio extra de 30 viajes de un tramo por año calendario al médico, dentista, WIC y citas de renovación de Medicaid

• Llame al (866) 642-9279 dos (2) días hábiles antes de su cita para programar el transporte.

Consulte la página 47 para más información.

Se requiere autorización previa si debe viajar más de 30 millas para ver a un proveedor de la red. No se requiere autorización previa para el beneficio extra de 30 viajes por año calendario.

Servicios de la vista (ópticos), incluso anteojos • Un examen de ojos cada 12 meses• Los marcos y lentes de reemplazo cada 12 meses

debido al desgaste normal o rotura o cuando son médicamente necesarios

• Selección ampliada de marcos para que elija sin costo

No se requiere autorización previa, excepto para los lentes de contacto.

Exámenes preventivos (Healthchek) para menores de 21 años

Chequeos médicos, inmunizaciones y otros servicios para niños menores de 21 años Consulte la página siguiente para obtener más información.

No requiere PA.

Exámenes de rutina anuales para adultos No requiere PA.

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HealthchekHealthchek es un beneficio de evaluación, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT, por sus siglas en inglés) que ofrece Ohio. Healthchek cubre los exámenes clínicos, las inmunizaciones (vacunas), la educación para la salud y los análisis de laboratorio para las personas con derecho a Medicaid menores de 21 años de edad. Estos exámenes garantizan la salud y el desarrollo físico y mental de los niños. Las madres deben realizarse exámenes prenatales y los niños deben someterse a exámenes al nacer, entro de los 3 a 5 días de vida y a los 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24 y 30 meses de vida. Después de esto, los niños deben tener al menos un examen por año o según lo indique la versión más reciente de "Recomendaciones para la atención médica preventiva pediátrica" publicadas por Bright Futures/American Academy of Pediatrics.

Healthchek también cubre por completo los exámenes médicos, oftalmológicos, odontológicos, auditivos, nutricionales, de desarrollo y de salud mental, además de otros cuidados para tratar problemas u afecciones físicos, mentales o de otra índole detectados en un examen. Healthchek cubre la mayoría de las pruebas o los servicios de tratamiento. Si una prueba o un servicio no están cubiertos, requerirán autorización previa.

Los servicios de Healthchek están disponibles sin costo alguno e incluyen:

• Chequeos médicos preventivos para recién nacidos, infantes, niños, adolescentes y adultos jóvenes menores de 21 años

• Evaluaciones de Healthchek:

- exámenes médicos completos (con una revisión del desarrollo físico y de salud mental)

- exámenes de la vista - exámenes odontológicos - exámenes auditivos - chequeos médicos nutricionales - exámenes de desarrollo - pruebas de nivel de plomo

• Análisis de laboratorio para determinadas edades• Vacunas • Atención de seguimiento médicamente necesario

para tratar problemas o cuestiones de salud físicos, mentales u otros detectados durante una evaluación Esto podría incluir, entre otros, servicios tales como:

- visitas con un proveedor de atención primaria, un especialista, un optometrista y otros proveedores de Molina Healthcare para diagnosticar y tratar problemas o cuestiones

- atención hospitalaria o ambulatoria - consultas en la clínica - medicamentos recetados - análisis de laboratorio

• Educación para la salud

Es muy importante realizar chequeos médicos y evaluaciones preventivas para que sus proveedores puedan detectar cualquier problema de salud temprano y puedan tratarlo o remitirlo a un especialista para tratamiento antes de que el problema se agrave más. Algunos servicios pueden requerir una remisión de su PCP o una autorización previa de Molina Healthcare. Además, en el caso de

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algunos servicios o artículos de EPSDT, su proveedor puede solicitar una autorización previa para que Molina Healthcare cubra cosas que tienen límite o que no tienen cobertura para miembros mayores de 20 años. Consulte las páginas 30 a 38 para averiguar qué servicios requieren una remisión o autorización previa.

Como parte de Healthchek, los servicios de Administración de Cuidados están a disposición de todos los miembros menores de 21 años que tienen necesidades de atención médica especiales. Consulte la página 48 a 49 para obtener más información sobre los servicios de Administración de Cuidados que ofrece Molina Healthcare.

Puede recibir estos servicios llamando a su PCP o proveedor odontológico para concertar una cita. Asegúrese de informar que desea una consulta de Healthchek.

Si tiene alguna pregunta, o necesita ayuda, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Podemos ayudarlo a:

• tener acceso a la atención• conocer los servicios cubiertos• encontrar un proveedor• programar su transporte• comprender los servicios que requieren

autorización previa• programar una consulta

Servicios no cubiertos por Molina Healthcare o Medicaid de OhioMolina Healthcare no pagará los servicios recibidos fuera de los Estados Unidos. Molina Healthcare no pagará los

servicios o suministros recibidos sin seguir las instrucciones en este manual. Molina Healthcare no pagará los siguientes servicios, que no están cubiertos por Medicaid:

• Abortos, excepto en caso de violación sexual o incesto denunciado o cuando sea médicamente necesario para salvar la vida de la madre

• Servicios de biorretroalimentación• Todos los servicios o suministros que no sean

médicamente necesarios• Servicios de suicidio asistido, definidos como los

servicios que tienen el objetivo de causar o asistir a causar la muerte de un individuo.

• Los procedimientos o servicios experimentales, incluidos medicamentos y equipo, no cubiertos por Medicaid y que no cumplen con los estándares tradicionales de la profesión.

• Servicios de infertilidad para hombres o mujeres, incluida la inversión de esterilizaciones voluntarias.

• El tratamiento con internación para interrumpir el consumo de drogas o alcohol (los servicios de desintoxicación con internación en un hospital general están cubiertos).

• Pruebas de paternidad• Cirugía plástica o cosmética que no fuera

médicamente necesaria.• Servicios para el tratamiento de obesidad,

a menos que sean médicamente necesarios.• Servicios para determinar la causa de muerte

(autopsia) o servicios relacionados con estudios forenses.

• Servicios que Medicaid u otro pagador externo no consideran de necesidad médica.

• Asesoría matrimonial o sexual

MiMolina.com | 41

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• Esterilización voluntaria si es menor de 21 años de edad o legalmente incapaz de autorizar el procedimiento

Esta no es una lista de servicios no cubiertos por Medicaid o Molina Healthcare. Si tiene una pregunta sobre la cobertura de un servicio, llame al Departamento de Servicios para Miembros.

Segundas opinionesSi no está de acuerdo con el plan de atención de su proveedor, tiene derecho a solicitar una segunda opinión de otro proveedor. El proveedor con el que habla puede ser un proveedor que no pertenece a la red. Para usted, este servicio no tiene costo. Llame al Departamento de Servicios para Miembros para conocer cómo obtener una segunda opinión.

Su red de proveedoresEs importante recordar que debe recibir servicios cubiertos por Molina Healthcare de clínicas o proveedores de la red de Molina Healthcare. Nuestro panel es una lista de proveedores en la red de Molina Healthcare. Consulte las páginas 30-38 para obtener información sobre los servicios cubiertos por Molina Healthcare. Puede usar proveedores que no pertenezcan a la red de Molina Healthcare únicamente para:

• servicios de emergencia• centros de salud acreditados a nivel federal

o clínicas de salud rurales• proveedores cualificados en planificación familiar• centros de tratamiento y centros de salud mental

comunitarios certificados por el Departamento de

Salud Mental y Servicios para Adicciones (MHAS, por sus siglas en inglés) de Ohio

• un proveedor fuera de la red que Molina Healthcare ha aprobado que vea

Escoger a un PCPCada miembro de Molina Healthcare debe elegir un proveedor de atención médica (PCP) del directorio de proveedores de Molina Healthcare. El PCP es un médico individual, una práctica de grupo de médicos, un enfermero de práctica avanzada o una práctica de grupo de enfermeros de práctica avanzada capacitadas en medicina familiar (práctica general), medicina interna o pediatría.

Para comunicarse con su PCP, llame a su consultorio. El nombre y el número telefónico de su PCP están impresos en su tarjeta de identificación de Molina Healthcare.

Su PCP trabajará con usted para administrar su atención médica. Su PCP le indicará exámenes de control, las vacunas y lo tratará para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina. Si es necesario, su PCP lo derivará a otros médicos (especialistas) o lo admitirá en el hospital.

Directorio de proveedores El directorio de proveedores enumera los proveedores dentro de la red al igual que otros proveedores fuera de la red que puede utilizar para recibir servicios. Los proveedores de la red son los proveedores dentro de la red de Molina Healthcare.

Tres maneras de ver el Directorio de proveedores1. Inicie sesión en MiMolina.com. Si no tiene un

nombre de usuario, debe registrarse primero.

42 | (800) 642-4168

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2. Visite MolinaHealthcare.com/ProviderSearch para buscar el Directorio de proveedores en línea.

3. Si necesita una copia impresa, use la postal que recibió con su tarjeta de identificación de miembro o llame al Departamento de Servicios para Miembros.

Si llamó a la línea directa de Medicaid para elegir un plan de atención médica administrada (MCP), se le preguntó si deseaba que se le entregue la información de la red de proveedores como un directorio de proveedores impreso o a través de Internet. Si solicitó el directorio impreso, debería haber recibido también un directorio de proveedores.

Si no llamó a la línea directa de Medicaid y se lo asignó a nuestro plan, puede solicitar un directorio de proveedores impreso llamando el Departamento de Servicio para Miembros o enviando la postal que recibió con su tarjeta de identificación de miembro.

Si desea usar Internet, visite nuestro sitio web en MolinaHealthcare.com/ProviderSearch para ver información actualizada acerca del panel de proveedores.

Cómo cambiar de PCPSi por alguna razón desea cambiar de PCP, primero debe llamar al Departamento de Servicios para Miembros para solicitar el cambio. De lo contrario, puede ingresar a MiMolina.com para cambiar de PCP. Puede buscar un PCP a través de nuestro Directorio de proveedores en línea en cualquier momento del día o la noche. Puede cambiar de PCP una vez al mes, si fuera necesario.

Molina Healthcare le enviará una nueva tarjeta de identificación para avisarle que su PCP ha cambiado y la fecha en la que puede empezar a visitar a su nuevo PCP.

Para buscar los nombres de los PCP en Molina Healthcare, lo puede hacer en su Directorio de proveedores si solicitó una copia impresa, o en nuestro sitio web en MolinaHealthcare.com/ProviderSearch o puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare al (800) 642-4168 (TTY para personas con problemas auditivos: (800) 750-0750 o 711) y solicitar ayuda.

Atención especializada y remisionesSi necesita una atención que su PCP no le puede dar, este lo remitirá a un especialista. No se requiere una remisión antes de ver a un especialista, pero su PSP puede ayudarlo a encontrar a uno que satisfaga sus necesidades. La obtención de una remisión de su PCP garantiza que su atención médica está coordinada y todos sus proveedores saben sus planes y objetivos de atención médica. Consulte a su PCP si no sabe cómo funcionan las remisiones. Si cree que un especialista no cumple con sus necesidades, pida ayuda a su PCP.

Si no tiene un especialista en la red de Molina Healthcare que puede darle la atención que necesita, le daremos la atención que necesite de un especialista que no pertenezca en la red de Molina Healthcare. Consulte la sección siguiente para obtener más información acerca de cómo ver a proveedores que no pertenezcan a la red.

MiMolina.com | 43

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Si necesita ver a un médico que no pertenece a la red Debe ver a un proveedor que sea parte de Molina Healthcare. Tendrá que obtener una autorización en caso de que necesite consultar a un médico que no forme parte de Molina Healthcare. Llame a su PCP. Lo ayudará a obtener la autorización. En caso de no obtenerla, deberá pagar estos servicios. Para recibir los servicios que necesita, debe estar dentro del área de servicios de Molina Healthcare y consultar a un médico que forme parte de Molina Healthcare.

Molina Healthcare cubre todos los condados en Ohio. Si se encuentra fuera del área de servicio de Molina Healthcare y necesita atención médica que no sea de emergencia, el proveedor debe comunicarse primero con Molina Healthcare para obtener la aprobación antes de brindarle algún servicio. Si se encuentra fuera del área de servicio de Molina Healthcare y necesita atención médica de emergencia, vaya al departamento de emergencias más cercano. Tiene derecho a ir a cualquier centro que brinde servicios de emergencia.

Servicios de emergencia¿Qué es una emergencia?Los servicios de emergencia son servicios para un problema médico que usted considera muy grave y debe tratarse por un médico de inmediato. Cubrimos atención de emergencia dentro y fuera del país donde vive. Algunos ejemplos de cuando se necesitan servicios de emergencia incluyen:

• aborto espontáneo o embarazo con hemorragia vaginal

• ataques o convulsiones• hemorragias inusuales o excesivas• pérdida del conocimiento

• sobredosis/intoxicación• quemaduras graves• fractura de huesos• dolor de pecho• dificultad para respirar

Cómo recibir atención de emergenciaUna emergencia se debe atender de inmediato. No debe llamar a Molina Healthcare para pedir autorización antes de obtener servicios de emergencia. Si tiene una emergencia, llame al 911 o acérquese a la sala de emergencias MÁS CERCANA (ER) u otro centro apropiado. Puede obtener atención médica de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Recuerde, si necesita servicios de emergencia:• Diríjase a la sala de emergencias del hospital más

cercano u otro centro apropiado. Comuníqueles que es miembro de Molina Healthcare y muéstreles su tarjeta de identificación.

• Si el proveedor que lo atiende en una emergencia se hace cargo de su emergencia, pero considera que necesita otra atención médica para tratar el problema que causó su emergencia, el proveedor debe llamar a Molina Healthcare.

• Luego de haber concurrido a la sala de emergencias, comuníquese con su PCP para realizar una consulta médica de seguimiento. No utilice la sala de emergencias para atención médica de seguimiento.

• Si el médico de la sala de emergencias afirma que no necesita quedarse hospitalizado pero aun así decide quedarse, es posible que tenga que pagar.

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• Si el hospital le indica que debe quedarse, asegúrese de llamar a Molina Healthcare dentro de las 24 horas.

Si no está seguro sobre la necesidad de acudir a la sala de emergencias, llame a su proveedor de atención primaria o a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día de Molina Healthcare al (888) 275-8750 (Español [866] 648-3537) o TTY al (866) 735-2929. El PCP o la Línea de Consejos de Enfermeras de atención las 24 horas al día pueden hablarle sobre su problema médico y darle consejos sobre lo que debe hacer.

Si no tiene una emergencia, no vaya a la sala de emergencias. Llame a su PCP. Si necesita atención que no sea de emergencia después del horario de atención habitual, puede visitar a un centro de atención de urgencia o acercarse a la clínica. Puede encontrar estos centros en el Directorio de proveedores: Si necesita ayuda para encontrar uno, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al (800) 642-4168 (TTY (800) 750-0750 o 711). También puede visitar nuestro sitio web MolinaHealthcare.com/ProviderSearch.

Atención PosestabilizaciónSon los servicios que recibe después de salir de la sala de emergencias. Estos servicios mantienen su salud estable. No necesita obtener una autorización para recibir estos servicios. Le aconsejamos que llame a su médico lo antes posible después de acudir a la sala de emergencias. Su médico lo ayudará a obtener atención médica de seguimiento según sus necesidades. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para obtener ayuda.

Atención fuera de hora y de urgenciaLa atención urgente, también llamada atención que no es de emergencia implica que usted necesita atención inmediata, pero no corre riesgo de sufrir daños duraderos o perder la vida. Algunos ejemplos incluyen:

• enfermedad o lesión• dolor de garganta o tos• gripe• migraña o dolor de cabeza• dolor de oídos o infección en los oídos• accidentes menores o caídas

Si necesita atención de urgencia, llame a su PCP para solicitar una cita.

En ocasiones, es posible que su proveedor no pueda atenderlo de inmediato. Es posible que no haya una cita disponible o que la oficina de su proveedor esté cerrada. Se llama atención después de hora de consulta a cuando necesita atención después del cierre del consultorio de su proveedor.

Si necesita atención después de la hora de consulta o su proveedor no puede programar una cita de inmediato, le presentamos algunos pasos que usted puede tomar para que su lesión o enfermedad no empeore.

1. Llamar a su PCP para pedirle consejos. Si no puede obtener una cita, pregúntele a su PCP qué hacer a continuación. Incluso si el consultorio de su proveedor está cerrado, puede que alguien responda. También puede dejar un mensaje en cualquier momento.

2. Si no puede comunicarse con el consultorio de su médico, puede llamar a Línea de Consejos

MiMolina.com | 45

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de Enfermeras las 24 horas del día de Molina Healthcare. Siempre hay enfermeros disponibles para responder preguntas sobre su salud. Llame a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día al (888) 275-8750 o (866) 648-3537 (español). Si tiene impedimentos auditivos, llame a la línea TTY al (866) 735-2929.

3. Diríjase a uno de los centros de atención espontánea o a uno de los centros de atención médica urgente que figuran en el Directorio de proveedores. Si concurre a un centro de atención médica urgente, llame siempre a su PCP luego de su consulta para programar una consulta médica de seguimiento.

Medicamentos recetadosMientras que Molina Healthcare cubre todos los medicamentos cubiertos por Medicaid médicamente necesarios, nosotros usamos una lista de medicamentos preferidos (PDL). Estos son los medicamentos que preferimos que su proveedor le recete. También podríamos solicitar que su proveedor nos presente información (una solicitud de autorización previa) para explicar la razón por la cual se necesita un medicamento específico o una cierta cantidad de medicamento. Debemos aprobar la solicitud antes de que pueda obtener los medicamentos. Las razones por las que podríamos solicitar la autorización previa de un medicamento incluyen:

• Hay un medicamento genérico o alternativo disponible en la farmacia.

• El medicamento se puede usar de forma indebida o abusar del mismo.

• hay otros medicamentos que se deben probar primero

Algunos medicamentos también pueden tener límites de cantidad (monto) y algunos medicamentos no tienen cobertura, por ejemplo los medicamentos para la pérdida de peso.

Si no aprobamos una solicitud de autorización previa para un medicamento, le enviaremos información sobre cómo apelar nuestra decisión y su derecho a una audiencia estatal.

Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para solicitar información sobre nuestra lista de medicamentos preferidos (PDL) y los medicamentos que requieren autorización previa. También puede visitar nuestra página web MolinaHealthcare.com. Cabe aclarar que nuestra PLD y la lista de medicamentos que necesitan autorización previa pueden modificarse, de modo que es importante que usted o su proveedor revisen esta información cuando necesiten surtir un medicamento o solicitar su renovación.

Exigimos el uso de medicamentos genéricos cuando estén disponibles. Si su proveedor cree que usted necesita un medicamento de marca, el proveedor puede presentar una solicitud de PA. Molina Healthcare determinará la aprobación del medicamento de marca. Recuerde surtir sus recetas médicas antes de salir del estado.

Nuestra PDL puede cambiar. Es importante que usted y su proveedor revisen la PDL cuando necesite surtir y renovar un medicamento.

Consulte nuestro Directorio de proveedores para encontrar una farmacia de la red. También puede encontrar una farmacia de la red cerca de usted visitando MolinaHealthcare.com/ProviderSearch o llamando al Departamento de Servicios para Miembros.

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Servicios de salud mental y abuso de sustanciasAcceso a servicios de salud conductualMolina Healthcare puede ayudarlo a obtener los servicios de salud del comportamiento que usted y su familia necesitan. Puede usar un proveedor que sea parte de una red de servicios de salud conductual. Sus beneficios cubre los servicios de internación, los servicios ambulatorios y las visitas al médico. No necesita una remisión para ver a un médico. Puede cambiar o elegir a su proveedor de atención médica de salud conductual en cualquier momento. Su coordinador de atención puede ayudarlo a obtener los servicios que necesita y proporcionarle una lista de servicios cubiertos.

Si necesita servicios de salud mental o abuso de sustancias, llame al Departamento de Servicios para Miembros para obtener más información al (800) 642-4168 (TTY para las personas con problemas auditivos: (800) 750-0750 o 711), o puede autorremitirse directamente a un centro de atención mental o centro de tratamiento comunitario certificado por el Departamento de Salud Mental y Servicios de Adicciones de Ohio (MHAS). Para obtener los nombres y los números de teléfono de los centros que se encuentran cercanos a usted, consulte el directorio de proveedores o llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros.

Cómo actuar frente a un problemaSi tiene alguno de estos síntomas:

• tristeza constante• sentimientos de desesperanza o impotencia• culpa• inutilidad• dificultad para dormir

• falta de apetito o pérdida de peso• falta de interés

Llame al Departamento de Servicios para Miembros para saber cómo obtener ayuda al (800) 642-4168 (TTY [800] 750-0750 o 711).

Servicios de salud conductual de emergenciaEn salud conductual, una emergencia es un estado de salud mental que podría causar daño extremo al cuerpo o incluso la muerte. Algunos ejemplos de estas emergencias son intento de suicido, daño a sí mismo o a otros, tan avanzada que la persona no sea capaz de realizar tareas cotidianas o daño funcional que podría causar la muerte una lesión grave del cuerpo.

Si experimenta una emergencia, concurra a la sala de emergencias más cercana o llame al 911 inmediatamente. Si concurre a la sala de emergencias, avísele a su médico lo antes posible.

Si tiene una emergencia de salud conductual y no puede encontrar a un proveedor autorizado, haga lo siguiente:

• Diríjase al hospital o centro de salud más cercano.• Llame al Departamento de Servicios para

Miembros.• Llame a su médico y programe una visita de

seguimiento dentro de las 24 a 48 horas.

Servicios hospitalariosServicios hospitalarios para pacientes internadosDebe tener una autorización previa para acceder a servicios

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hospitalarios excepto en caso de emergencia o servicios de atención de urgencia. Sin embargo, si recibe servicios en un hospital o si le internan en el hospital por una emergencia o para recibir servicios de atención de urgencia fuera del área de cobertura, la internación en el hospital estará cubierta. Esto sucede incluso si usted no tiene una aprobación.

Servicios médicos/quirúrgicosCubrimos los siguientes servicios de internación en un hospital de la red o en un centro de rehabilitación, cuando los servicios son proporcionados habitual y generalmente por hospitales generales de atención aguda o centros de rehabilitación dentro de su área de servicio.

• habitación y comidas, incluida una habitación privada si es médicamente necesaria

• atención especializada y unidades de atención crítica• atención de enfermería general y especial• quirófano y habitación de recuperación• servicios de médicos de la red, incluidos

consultas y tratamientos con especialistas• anestesia• medicamentos recetados de acuerdo con las

pautas de la Lista de medicamentos preferidos (PDL) (para los medicamentos recetados cuando recibe el alta del hospital, consulte la página 45)

• materiales radioactivos utilizados para fines terapéuticos

• equipos y suministros médicos duraderos• procedimientos de imágenes, laboratorio

y especiales, incluidas las tomografías computarizadas, las imágenes por resonancia magnética, las tomografías por emisión de positrones y las ecografías

• mastectomías (extracción de la mama) y disecciones de nódulos linfáticos

• sangre, hemoderivados y su administración, almacenamiento de la sangre (incluidos servicios y suministros de un banco de sangre)

• terapia física, ocupacional y del habla (incluido el tratamiento en un programa de rehabilitación organizada y multidisciplinaria)

• terapia respiratoria• servicios sociales médicos y planificación del alta.

Servicios de transporteLos miembros de Molina Healthcare obtiene transporte sin costo a las citas: 30 viajes de ida cada año calendario.

Este beneficio lo ayuda a llegar a sus citas para los servicios cubiertos, como citas con el médico o el dentista, o para las visitas al hospital que no son de emergencia. También le brindaremos transporte a las citas del Programa Mujeres, Bebés y Niños (WIC) y al Departamento de Empleo y Servicios Familiares del condado (CDJFS) para renovar Medicaid.

Inmediatamente después de una cita médica, podemos llevarlo a recoger una receta. Informe al conductor que necesita detenerse en la farmacia en su viaje de regreso. Pídale a su proveedor que llame a la farmacia y tenga lista su receta para cuando usted llegue a buscarla.

Si su hijo es miembro de Molina Healthcare, usted puede hacer el viaje a las consultas con el proveedor de su hijo, incluso si su hijo no está presente en la consulta o si usted no es miembro. Hágale saber al representante de transporte sobre su situación cuando llame.

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Cuando llame para programar un viaje, su representante de transporte determinará la mejor opción de viaje para usted.

• El conductor puede recogerlo en su hogar. De ser necesario, el conductor lo acompañará a la puerta del vehículo y al consultorio del médico.

• Puede ser que reciba pases para transporte en autobús si vive dentro de 1/2 milla de una parada de autobús y su cita está a menos de 1/2 milla de una parada de autobús.

• Puede ser que tenga derecho a recibir un cupón de combustible para pagar el combustible usado para conducir a una cita. Si usted tiene un pariente, guardián legal, vecino, amigo o alguien que pueda llevarlo y si usted no tiene una afección médica que le prohíba conducir, pregunte sobre esta opción cuando llame. Califica para este beneficio si está programado con anterioridad a sus citas.

Si usted debe viajar 30 millas o más desde su casa para recibir servicios cubiertos de atención médica, Molina Healthcare le brindará transporte ida y vuelta a la oficina del proveedor. Llame al (866) 642-9279 al menos 2 días hábiles antes de su cita para programar el viaje.

Para programar el transporte, llame al (866) 642-9279 (TTY 711) en cuanto sea posible. Si no llama al menos 2 días hábiles antes de la cita, es posible que Molina healthcare no pueda programar su transporte.

Si necesita cancelar un viaje programado, llame para informárnoslo 24 horas antes de la cita. Si no cancela 24 horas antes, puede perder uno de los 30 viajes por año.

Además de la asistencia de transporte que brinda Molina Healthcare, los miembros pueden recibir asistencia de transporte para algunos servicios a través del programa "Transporte que no sea de emergencia" (NET, por sus siglas en inglés) del Departamento de Empleo y Servicios Familiares del condado local. Llame a su Departamento de Empleo y Servicios Familiares del condado para consultas o asistencia con los servicios de NET.

Administración de Cuidados Molina Healthcare ofrece servicios de coordinación de atención disponible para niños y adultos con necesidades especiales de atención médica. Nuestro programa de Administración de Cuidados puede ayudarlo a administrar afecciones médicas como:

• asma• servicios de salud conductual• cáncer• drogodependencia• enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)• insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)• discapacidades del desarrollo• diabetes• presión arterial alta• embarazo

Los profesionales que trabajan en el programa de administración de atención se llaman Administradores de Cuidados. Todos los Administradores de Cuidados son enfermeros o trabajadores sociales y forman parte de un equipo compuesto por muchos profesionales de la salud y personal de apoyo diferentes.

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Los Administradores de Cuidados están dispuestos a ayudarlo a coordinar sus citas médicas y encontrar los servicios adicionales que pueda necesitar.

Para inscribirse en Administración de Cuidados:• Puede llamar al Departamento de Servicios para

Miembros si cree que el programa lo beneficiará.• Si su proveedor cree que la Administración de

Cuidados es adecuada para usted, podrá llamar a Molina Healthcare y solicitar que usted reciba el llamado de un Administrador de Cuidados.

Para ayudarlo, Molina Healthcare necesitará saber más acerca de usted. Un integrante de nuestro equipo de Administración de Cuidados lo llamará para hacerle preguntas sobre su salud y estilo de vida a fin de determinar si la Administración de Cuidados puede de ser beneficiosa para sus necesidades médicas.

Una vez que esté inscrito en la Administración de Cuidados, un Administrador de Cuidados trabajará con usted de manera personalizada. Su Administrador de Cuidados lo contactará por teléfono para averiguar sobre su estado de salud. Le hablará sobre sus prioridades de administración de la salud y lo ayudará a fijar objetivos a fin de mejorar su salud. El Administrador de Cuidados trabajará con usted en el desarrollo de los pasos a tomar para alcanzar estos objetivos.

Además, un integrante de su equipo de Administración de Cuidados se reunirá con usted cara a cara varias veces al año. El Administrador de Cuidados trabajará directamente con su PCP y otros proveedores para ayudarlo a coordinar sus cuidados. El coordinador de atención le brindará

información sobre recursos locales que también podrían serle de ayuda. También puede ayudarlo a programar el transporte a las citas.

Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Un representante lo podrá comunicar con un Administrador de Cuidados.

Programa de Servicios Coordinados (CSP)Queremos asegurarnos de brindarle servicios de atención médica segura y de alta calidad. El Programa Servicios Coordinados ayuda a ciertos miembros que recurren a muchos proveedores o farmacias para obtener determinados medicamentos recetados. Estos medicamentos recetados están controlados porque existen muchos riesgos de seguridad.

Si está inscrito en el programa, recibirá una carta de Molina Healthcare que lo notificará. Una vez inscrito, recibirá una tarjeta de identificación personalizada que enumera su farmacia designada y la persona designada para emitir las recetas, si se le asignara. Puede surtir todos los medicamentos recetados en una farmacia, excepto en situaciones de emergencia, y debe ver a su recetador designado para todos los medicamentos recetados controlados. Debe hablar con su PCP antes de obtener cualquier servicio médico.

Debe llamar al Departamento de Servicios para Miembros para solicitar una nueva farmacia o persona que emite recetas. Puede solicitar cambiar su farmacia designada o persona designada para emitir las recetas si alguno se muda, cierra, dejar de participar en la red o elije no brindar algunos servicios.

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También, puede solicitar cambiar su farmacia designada o persona designada para emitir las recetas si usted se muda, sufre una lesión o enfermedad que le impide continuar con el programa o se transfiere desde otro plan de Medicaid a Molina Healthcare y su farmacia designada o persona designada para emitir las recetas no es parte de la red de Molina Healthcare. Se revisarán todas las solicitudes.

Si se aprueban, recibirá una nueva tarjeta de identificación del programa. Si no se aprueban, continuará con su farmacia designada o persona designada para emitir las recetas vigentes.

El período de inscripción mínimo del programa son 24 meses naturales. Si es seleccionado para un programa de Molina Healthcare, recibe información adicional sobre el programa. Además, recibirá información sobre sus derechos a audiencias estatales, si aplica.

En una situación de emergencia, como una farmacia que cierra por una emergencia climática o la oficina de la persona que emite la receta cierra el fin de semana, Molina Healthcare debe autorizarlo a utilizar una farmacia o una persona que emite la receta diferentes para los medicamentos recetados controlados. Usted o una farmacia pueden llamar al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare al (800) 642-4168 (TTY (800) 750-0705 o 711) de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. En caso de emergencias después de la hora de consulta, llame a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día de Molina Healthcare al (888) 275-8750 o (866) 648-3537 (Español) (TTY: (866) 735-2929).

Programa para dejar de fumarEl programa para dejar de fumar de Molina Healthcare es para los miembros que están listos para dejar de fumar. Para usted, este servicio no tiene costo. Recibirá:

• asesoramiento personalizado sin costo adicional• materiales educativos sin costo adicional• una línea de llamada gratis para dejar de fumar

para llamar en cualquier momento y pedir ayuda entre las llamadas programadas (800) 784-8669

• ayuda adecuada para dejar de fumar, como terapia de reemplazo de nicotina, sobre la base de lo que usted y su proveedor deciden que es correcto para usted

Programas de bienestar y salud de la mujerMolina Healthcare tiene programas designados para mujeres y futuras mamás.

• Programa de tarjetas de regalo para ir a chequeos médicos. Para obtener más información, consulte la página 19

• Planificación familiar, incluidos anticonceptivos. Para obtener más información, consulte la página 28

• Transporte a sus chequeos médicos y otras visitas médicas. Para obtener más información, consulte la página 47

• Programa para dejar de fumar. Obtenga más información en la sección previa

• Programa de educación para la salud Motherhood MattersTM para mujeres embarazadas y nuevas mamás. Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros

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Cómo paga Molina Healthcare a los proveedores por su atención médicaMolina Healthcare contrata proveedores de varias maneras. Algunos proveedores de Molina Healthcare reciben un pago por el servicio prestado. Esto significa que se les paga cada vez que atienden pacientes en su consultorio o por cada procedimiento que realizan. A otros proveedores se les paga una remuneración fija por mes por cada miembro que se les asigna a su cuidado, atiendan al paciente o no.

A algunos proveedores se les ofrecen incentivos por brindar excelente atención médica preventiva o controlar el uso de los servicios hospitalarios. Molina Healthcare no recompensa a proveedores o empleados que deniegan cobertura o servicios médicos. Molina Healthcare tampoco les da bonos a nuestros proveedores por reducirle los servicios de atención médica. Para obtener más información sobre cómo reciben su pago los proveedores, llame al Departamento de Servicios para Miembros.

Molina Healthcare brinda servicios a sus miembros gracias a un contrato que tiene con el Departamento de Medicaid de Ohio. Si desea comunicarse con el Departamento de Medicaid de Ohio, puede llamar o escribir a:

Ohio Department of MedicaidBureau of Managed Care P.O. Box 182709Columbus, Ohio 43218-2709 (800) 324-8680 TTY: (800) 292-3572

También puede visitar el sitio web del Departamento de Medicaid de Ohio www.medicaid.ohio.gov.

Puede comunicarse con Molina Healthcare para obtener cualquier información adicional que desee, incluida información sobre la estructura y la operación de Molina Healthcare, y sobre cómo se les paga a los proveedores.

Si desea sugerirnos que hagamos algún cambio, llame al Departamento de Servicios para Miembros al (800) 642-4168; (TTY [800] 750-0750 o 711).

Pagos y facturasLos miembros de Molina Healthcare no deben abonar copagos u otros cargos para recibir atención médica. Si recibe una factura emitida por un proveedor del plan por servicios cubiertos y aprobados, llame al Departamento de Servicios para Miembros. No abone la factura hasta no comunicarse con nosotros. Lo ayudaremos a resolver este asunto.

Si en la factura no se indica que el paciente debe algún monto, entonces lo que recibió es un estado de cuenta, no una factura. El proveedor solo le está informando que a su compañía de seguro se le han facturado esos servicios. Estas declaraciones tienen un aviso en la parte superior de la página que aclara: "esto no es una factura". Si usted no recibió los servicios indicados en el estado de cuenta, llame de inmediato al Departamento de Servicios para Miembros. Tal vez deba pagar servicios que no tengan cobertura. También es posible que deba abonar servicios de proveedores que no formen parte de la red. Si recibió servicios de emergencia, no tiene que pagar. Si necesita asistencia, llame al Departamento de Servicios para Miembros.

Derechos y responsabilidadesEstos derechos y responsabilidades están publicados en MolinaHealthcare.com.

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Derechos de membresíaComo miembro de Molina Healthcare, usted tiene derecho a:

• recibir todos los servicios que Molina Healthcare está obligado a brindar;

• ser tratado con respeto y consideración a su dignidad y privacidad;

• tener la certeza de que se mantendrá la privacidad de la información que consta en su historia clínica;

• recibir información sobre su salud. Esta información también puede estar a disposición de cualquier persona legalmente autorizada a tenerla o a quien usted haya indicado como persona de contacto en caso de emergencia cuando lo mejor para su salud sea no brindarle a usted dicha información;

• poder participar en decisiones sobre su atención médica a menos que no sea lo mejor para usted;

• recibir información sobre cualquier tratamiento de atención médica, de una manera que pueda comprender;

• tener la certeza de que otras personas no pueden escucharlo ni verlo mientras recibe atención médica;

• no ser sometido a ninguna forma de restricción o reclusión usada a modo de fuerza, castigo, comodidad o revancha según se establece en las normativas federales;

• hacer preguntas y obtener una copia de su historia clínica y poder solicitar que esta se cambie/corrija si fuera necesario;

• poder aceptar o rechazar la divulgación de información sobre usted, a menos que Molina Healthcare tenga que hacerlo conforme a la legislación;

• poder rechazar un tratamiento o terapia. Si los

rechaza, el médico o MCP deben hablar con usted acerca de lo que podría pasar y deben dejar una nota al respecto en su historia clínica;

• poder presentar una apelación, un reclamo (queja) o fijar audiencia. Consulte la página 59 de este manual para obtener información;

• poder recibir toda la información del miembro de MCP por escrito por parte del MCP:

- sin costo alguno; - en los idiomas prevalecientes diferentes del inglés de miembros que se encuentran en el área de servicio del MCP;

- de otras maneras, para ayudar con las necesidades especiales de los miembros que puedan tener problemas para leer la información por cualquier motivo.

• poder recibir ayuda sin cargo de Molina Healthcare y sus proveedores si usted no habla inglés o necesita asistencia para comprender la información;

• poder obtener ayuda con el lenguaje de señas si usted tiene impedimentos auditivos;

• saber si el proveedor de atención médica es estudiante y poder negarse a recibir su atención;

• recibir información sobre cualquier tipo de atención médica experimental y poder negarse a participar en esta;

• elaborar directivas anticipadas (un testamento vital). Consulte la página 56, en la que se explican las directivas anticipadas;

• presentar quejas sobre el incumplimiento de sus directivas anticipadas ante el Departamento de Salud de Ohio;

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• cambiar de proveedor de atención primaria (PCP) a otro de la red de Molina Healthcare al menos una vez por mes. Molina Healthcare debe enviarle un aviso escrito en el que se indique quién es el nuevo PCP y la fecha en que comienza el cambio;

• tener la libertad de ejercer sus derechos y saber que MCP, sus proveedores o el Departamento de Medicaid de Ohio no utilizarán esta situación en su contra;

• saber que el MCP debe cumplir todas las leyes federales y estatales y otras leyes de privacidad que correspondan;

• elegir al proveedor que le brindará atención siempre que sea posible y adecuado;

• si es mujer, poder atenderse con un proveedor de atención médica para mujeres en el panel de Molina Healthcare para recibir servicios médicos para la mujer;

• poder obtener una segunda opinión de un proveedor calificado de la red de Molina Healthcare. Si un proveedor calificado no puede atenderlo, Molina Healthcare debe arreglar una consulta con un proveedor que no integre el panel;

• obtener información de parte nuestra de Molina Healthcare;

• comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos o la Oficina de derechos Humanos del Departamento de Trabajo y Servicios de Familia de Ohio a las siguientes direcciones con cualquier reclamo por discriminación sobre la base de raza, color, religión, sexo, orientación sexual,

edad, discapacidad, nacionalidad, condición del veterano, ascendencia, estado de salud o necesidad de recibir servicios de salud.

Oficina de Derechos CivilesUnited States Department of Health and Human Services233 N. Michigan Ave. – Suite 240Chicago, Illinois 60601(312) 886-2359 (312) 353-5693 TTY

Bureau of Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles)Ohio Department of Job and Family Services30 E. Broad St., 30th FloorColumbus, Ohio 43215(614) 644-2703 (866) 227-6353 (866) 221-6700 TTYFAX (614) 752-6381

Usted además tiene derecho a:• presentar quejas sobre Molina Healthcare;• presentar quejas sobre la atención que recibió;• solicitar apelaciones por solicitudes negadas

previamente aprobadas;• obtener información sobre Molina Healthcare;• obtener información sobre los beneficios cubiertos;• obtener información sobre los proveedores

de la red;• analizar abiertamente sus opciones de tratamiento

de manera que sea fácil de comprender. Tiene este derecho, sin importar el costo o la cobertura del beneficio;

• recibir información sobre sus derechos y responsabilidades como miembro;

• hacer recomendaciones sobre las políticas de

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derechos y responsabilidades de los miembros de Molina Healthcare;

• obtener una segunda opinión de un proveedor calificado de la red. Molina Healthcare debe concertar una visita con un proveedor fuera de la red sin costo para usted si un proveedor calificado dentro de la red no está disponible para atenderlo.

Responsabilidades de los miembrosComo miembro de Molina Healthcare, usted tiene la obligación de hacer lo siguiente:

• Siempre llevar con usted la tarjeta de identificación de Molina Healthcare. No permitir que otra persona use su tarjeta de identificación.

• Presentarse a las citas. Ser puntual.• Si necesita transporte, llamar a Molina Healthcare al

menos con 2 días hábiles antes, cuando sea posible.• Llamar a su proveedor con 24 horas de

anticipación en caso de que vaya a llegar tarde o de no poder concurrir a su cita.

• Compartir información de salud (hasta donde sea posible) con Molina Healthcare y sus proveedores. Hágalo para recibir la atención correcta.

• Comprender sus afecciones médicas (hasta donde sea posible). Participar en las decisiones acerca de su atención médica.

• Trabajar junto con su proveedor para desarrollar objetivos de tratamiento. Cumplir con el plan de atención que usted y su proveedor desarrollaron.

• Hacer preguntas si no comprende sus beneficios.• Llamar a Molina Healthcare dentro de las

24 horas posteriores a una consulta realizada al departamento de emergencias o una estadía inesperada en el hospital.

• Informar a Molina Healthcare si desea cambiar de PCP. Molina Healthcare se asegurará que el PCP que elije está dentro de la red y que acepta nuevos pacientes.

• Notificar a Molina Healthcare y a su administrador de casos del condado si cambia su nombre, dirección o número telefónico.

• Además, avisar si hubo algún cambio que pudiera afectar su elegibilidad para Medicaid.

• Notificar a Molina Healthcare y a sus proveedores de atención médica si usted o alguno de sus familiares tienen otra cobertura de seguro médico.

• Denunciar cualquier fraude o ilícito ante Molina Healthcare o ante las autoridades pertinentes.

Privacidad del miembroSu privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Molina usa y comparte su información para brindarle a usted beneficios de salud. Molina desea mantenerlo informado sobre cómo se usa y se comparte su información.

¿Por qué Molina usa o comparte su información médica protegida (PHI)?

• Para solventar su tratamiento.• Para pagar su atención médica.• Para revisar la calidad de la atención que

se le brinda.• Para informarlo acerca de sus opciones de atención.• Para implementar nuestro plan de salud.• Para compartir la PHI según lo exige o permite

la ley.

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Lo mencionado anteriormente es solo un resumen. Nuestra Notificación de las Normas de Privacidad contiene más información acerca de cómo usamos y compartimos la PHI de nuestros miembros. Puede encontrar nuestra Notificación de las Normas de Privacidad completa en nuestro sitio web MolinaHealthcare.com.

Fraude, despilfarro y abusoEl Plan contra fraude, despilfarro y abusos de Molina Healthcare beneficia a Molina Healthcare, sus empleados, miembros, proveedores, pagadores y reguladores porque aumenta la eficiencia, reduce las pérdidas y mejora la calidad de los servicios. Molina Healthcare toma la prevención, detección e investigación de fraudes, despilfarro y abusos con seriedad, y cumple con las leyes estatales y federales. Molina Healthcare investiga todos los casos sospechosos de fraude, despilfarro y abuso, e informa los incidentes de inmediato a las agencias gubernamentales correspondientes. Molina Healthcare tomará medidas disciplinarias, incluidas entre otras, la terminación de un empleo, de la función de un proveedor de atención médica o de la membresía.

Puede informar un posible fraude, despilfarro o abuso sin dar su nombre.

Para denunciar una sospecha de fraude de Medicaid, comuníquese con Molina Healthcare AlertLine al:Número gratuito: (866) 606-3889OComplete un formulario de denuncias en línea ingresando a https://www.molinahealthcare.alertline.com.

Definiciones:"Abuso" hace referencia a las prácticas de proveedores incompatibles con las buenas prácticas fiscales, profesionales o médicas y que ocasionan costos innecesarios al programa de Medicaid o el reembolso por servicios que no son médicamente necesarios o no cumplen con las normas profesionalmente reconocidas para la atención médica. También, incluye las prácticas de destinatarios que ocasionan gastos innecesarios al programa de Medicaid (42 CFR §455.2).

“Fraude” se refiere al engaño o distorsión intencional que realiza una persona con el conocimiento de que dicho engaño puede tener como consecuencias algunos beneficios no autorizados para sí mismo u otra persona. Incluye cualquier acto que se constituye como fraude conforme a las leyes estatales y federales pertinentes (42 CFR § 455.2).

"Despilfarro" hace referencia a los gastos innecesarios de atención médica que se pueden eliminar sin reducir la calidad de la atención. El despilfarro de la calidad incluye el uso excesivo, insuficiente o ineficaz de los recursos. El despilfarro por ineficacia incluye redundancia, demoras y complejidad innecesaria de procesos. Por ejemplo: intento de obtener un reembolso por artículos o servicios cuando no hubo intención de engañar o mentir. Sin embargo, el resultado de métodos de facturación deficientes o ineficaces (p. ej., codificación) genera costos innecesarios a los programas de Medicaid/Medicare.

Puede contribuir a ponerle fin al fraude de las siguientes maneras:

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• No dé su tarjeta de identificación de Molina Healthcare, tarjeta médica de identificación o número de identificación a nadie que no sea un proveedor de atención médica, clínica u hospital. Solo muéstrela cuando reciba atención médica.

• Nunca preste su tarjeta de identificación de Molina Healthcare.

• Nunca firme un parte de horas o un formulario de seguros en blanco.

• Tenga cuidado cuando dé su número de seguro social.

Directivas anticipadasUsted tiene derecho a:Usar directivas anticipadas para exponer sus deseos sobre su atención médica.

Con frecuencia las personas se preocupan por la atención médica que recibirían si la gravedad de una enfermedad les impidiera dar a conocer sus deseos.

Es probable que algunas personas no quieran pasar meses o años conectadas a un equipo de soporte vital. Otros desean llegar hasta las últimas instancias para mantenerse vivos.

Puede exponer sus deseos de atención médica por escrito mientras cuente con buena salud y sea capaz de elegir. Su centro de atención médica debe explicarle su derecho a dar a conocer sus deseos relacionados con la atención médica. También se le debe preguntar si dejó sus deseos por escrito.

Este documento explica sus derechos según la ley de Ohio para aceptar o rechazar atención médica. Además,

explica cómo puede exponer sus deseos relacionados con la atención médica que desearía recibir si usted no pudiera elegir.

Este documento no contiene consejos legales, pero lo ayudará a comprender sus derechos estipulados por ley.

¿Cuáles son mis derechos para elegir mi atención médica? Tiene derecho a elegir su propia atención médica. Si no desea recibir cierto tipo de atención médica, tiene derecho a informárselo a su médico.

¿Y si estoy muy enfermo para decidir? ¿Y si no puedo dar a conocer mis deseos? La mayoría de las personas pueden expresar sus deseos a los médicos en cuanto a la atención médica que desean recibir. Pero otras se enferman demasiado antes de poder comentarles el tipo de cuidado que desean recibir. Según la ley de Ohio, tiene derecho a llenar un formulario mientras sea capaz de decidir por sí mismo. El formulario indica a los médicos qué quiere que se haga, en caso de no poder exponer sus deseos.

¿Qué tipos de formularios existen? Según la ley de Ohio, existen cuatro tipos diferentes de formularios, o directivas anticipadas, que usted puede utilizar: un testamento vital, una orden de no resucitar (DNR, por sus siglas en inglés), un poder notarial de atención médica (también llamado poder notarial duradero para atención médica) y una declaración para tratamiento de salud mental. Se elabora una directiva anticipada mientras sea capaz de actuar por cuenta propia. La directiva anticipada le permite a su médico y otros conocer sus deseos respecto a la atención médica.

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¿Debo completar una directiva anticipada antes de obtener atención médica? No. Nadie puede obligarlo a completar una directiva anticipada. Usted decide si desea completarla.

¿Quién puede completar una directiva anticipada? Toda persona de 18 años o mayor que esté en pleno uso de sus facultades mentales y pueda tomar sus propias decisiones puede completar una directiva anticipada.

¿Necesito un abogado? No, no necesita un abogado para completar una directiva anticipada.

¿Las personas que me brindan atención médica están obligadas a cumplir mis deseos? Sí, en caso que sus deseos respeten las leyes estatales. Sin embargo, una persona que le brinda atención médica puede no ser capaz de respetar sus deseos porque van en contra de sus principios. Si es así, lo ayudarán a encontrar a alguien más que respete sus deseos.

Testamento vital Un testamento vital declara hasta qué punto desea utilizar métodos de soporte vital para prolongar su vida. Solo entra en vigencia cuando:

» está en un estado de coma que no se espera que termine; - O BIEN » fuera del alcance de la asistencia médica sin esperanza de mejoría e imposibilidad de dar a conocer sus deseos; - O

» es de esperar que muera y no es capaz de dar a conocer sus deseos.

Las personas que le brindan atención médica deben hacer lo que usted indica en su testamento vital. El testamento vital les da derecho a cumplir sus deseos.

Solo usted puede cambiar o cancelar su testamento vital. Puede hacerlo en cualquier momento.

Orden de no resucitar Una orden de no resucitar (DNR) es una orden escrita por un médico o, en determinadas circunstancias, un enfermero especializado certificado o un enfermero clínico especializado, que ordena a los proveedores de atención médica que no realicen la resucitación cardiopulmonar (RCP). En Ohio, hay dos tipos de órdenes de no resucitar: (1) DNR de cuidados paliativos y (2) DNR de cuidados paliativos – paro. Hable con su médico respecto a las opciones de DNR.

Poder notarial de atención médica El poder notarial de atención médica es diferente a los demás tipos de poderes notariales. Este documento se refiere únicamente al poder notarial de atención médica, no a otros tipos de poderes notariales.

El poder notarial de atención médica le permite elegir a la persona que cumplirá sus deseos de atención médica. Esta persona actúa en su nombre en caso que no pueda actuar por sí mismo. Puede ser por un largo período de tiempo o por un corto período de tiempo.

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¿A quién debo elegir? Puede escoger a cualquier pariente o amigo adulto en quien usted confíe para que lo represente cuando usted no pueda hacerlo.

Asegúrese de hablar con la persona sobre qué es lo que desea. Luego, escriba qué atención médica desea y cuál no. También debe hablar de sus deseos con su médico. La persona que elija debe respetar sus deseos.

¿Cuándo entra en vigencia mi poder notarial de atención médica? El formulario solamente entra en vigencia cuando usted no puede elegir la atención por cuenta propia. El formulario le permite a su pariente o amigo interrumpir el soporte vital en las siguientes circunstancias solamente:

» si usted está en coma y es muy probable que no despierte;- O» si se espera que muera.

Declaración para tratamiento de salud mental Una declaración para tratamiento de salud mental se concentra con más detenimiento en la atención de salud mental. Le permite nombrar, mientras aún está facultado, a un representante para que tome decisiones en su nombre cuando usted no pueda hacerlo. Además, la declaración puede establecer ciertos deseos relacionados con el tratamiento.

Por ejemplo, usted puede indicar las preferencias de medicamentos y tratamientos y las preferencias relacionadas con la admisión/reclusión en un centro de salud mental.

¿Cuál es la diferencia entre el poder notarial de atención médica y el testamento vital? El testamento vital explica por escrito sus deseos sobre el uso de métodos de soporte vital en caso que no pueda dar a conocer sus deseos. El poder notarial de atención médica le permite elegir a alguien que cumpla sus deseos de atención médica cuando ya no pueda decidir por sí mismo.

Si tengo un poder notarial de atención médica, ¿también necesito un testimonio vital? Posiblemente desee tener ambos. Cada uno aborda partes diferentes de su atención médica.

¿Puedo cambiar mis directivas anticipadas? Si, puede cambiar sus directivas anticipadas cuando lo desee. Es buena idea repasar sus directivas anticipadas de vez en cuando para asegurarse de que todavía expresan sus deseos y que cubren todas las áreas.

Si no tengo una directiva anticipada, ¿quién elige la atención médica que debo recibir cuando ya no pueda decidir por mí mismo? La ley de Ohio autoriza a un familiar elegir la atención médica que debe recibir en caso de muerte inminente y que no pueda decidir por sí mismo.

¿Dónde puedo obtener formularios de directivas anticipadas? Muchas de las personas y centros de salud que le brindan atención médica tienen formularios de directivas anticipadas. También es posible que obtenga estos formularios en sitio web de Midwest Care Alliance en www.midwestcarealliance.org.

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¿Qué se debe hacer con los formularios después de completarlos? Debe entregar copias a su médico y al centro de atención médica para incluirlas en su historia clínica. Entréguele una copia a un familiar o amigo de confianza. Si eligió a alguien para darle un poder notarial de atención médica, entréguele una copia a esa persona. Guarde una copia junto con sus documentos personales. Es probable que quiera entregar una copia a su abogado o sacerdote. Asegúrese de informar a su familia o amigos sobre lo que ha hecho. No descuide estos formularios y guárdelos en un lugar seguro.

Donación de órganos y tejidos Los residentes de Ohio pueden elegir si desean donar sus órganos y tejidos a otras personas en caso de fallecer. Dando a conocer sus preferencias, garantizan que sus deseos se realizarán de inmediato y que sus familias y seres queridos no sufrirán la carga de tomar esta decisión en un momento que ya es difícil. Algunos ejemplos de órganos que se pueden donar son el corazón, los pulmones, el hígado, los riñones y el páncreas. Algunos ejemplos de tejidos que se pueden donar son piel, hueso, ligamentos, venas y ojos.

Hay dos formas de registrarse para convertirse en un donante de órganos y tejidos:

1. Puede exponer sus deseos de donar órganos o tejidos cuando obtenga o renueve su licencia de conducir de Ohio o la tarjeta de identificación estatal; O BIEN

2. Puede registrarse en línea para la donación de órganos en el sitio web del Registro de Donantes de Ohio en www.donatelifeohio.org

Quejas y apelacionesPresentar una queja o una apelaciónCómo comunicarle a Molina Healthcare que no está satisfecho o está en desacuerdo con una decisión tomada

Si no está satisfecho con algún aspecto de Molina Healthcare o sus proveedores, debe comunicarse con nosotros lo antes posible. Esto incluye si está en desacuerdo con una decisión que hayamos tomado. Usted o su representante, puede comunicarse con nosotros. Nos tendrá que notificar si desea tener un representante. Molina Healthcare desea que nos contacte para poder asistirlo.

Es posible presentar una queja o una apelación en representación de un miembro menor de 18 años sin consentimiento escrito cuando el individuo que presenta la queja o apelación pertenece al grupo de asistencia del miembro.

Para comunicarse con nosotros, puede:• llamar al Departamento de Servicios para Miembros

al (800) 642-4168 (TTY (800) 750-0750 o 711); o• llamar al Departamento de Servicios para

Miembros para solicitar que se le envíe un formulario por correo; o

• visitar nuestro sitio web en MolinaHealthcare.com; o

• escribir una carta informándonos sobre su insatisfacción. Asegúrese de escribir en la carta su nombre y apellido, número que figura en el frente de su tarjeta de identificación del miembro de Molina Healthcare, dirección y número telefónico para poder comunicarnos con usted, si es necesario. También debe enviar cualquier información que ayude a explicar su problema.

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Envíe la carta o el formulario por correo a:Molina Healthcare of Ohio, Inc.P.O. Box 349020Columbus, OH 43234-9020

Molina Healthcare le enviará un aviso escrito en caso de decidir:

• denegar una solicitud para cubrir un servicio para usted;

• restringir, suspender o interrumpir los servicios antes de que usted reciba todos los servicios que fueron aprobados; o

• denegar el pago de un servicio recibido y no cubierto por Molina Healthcare.

Además, le enviaremos un aviso escrito si, en la fecha en que debíamos, no:

• tomamos una decisión sobre si cubrimos un servicio que solicitó;

• le dimos una respuesta a algo que nos informó que no estaba satisfecho.

Se denomina apelación a la situación en la que usted no está de acuerdo con la decisión descrita en la carta y nos llama en un plazo de 90 días naturales para solicitar que reconsideremos nuestra decisión. El período de 90 días naturales comienza el día posterior a la fecha envío en la carta. Excepto que le comuniquemos una fecha diferente, le brindaremos una respuesta escrita a su apelación dentro de los 15 días naturales a partir de la fecha en que se comunicó. En caso de que hayamos tomado la decisión de restringir, suspender o interrumpir los servicios antes de que usted reciba todos los servicios que se aprobaron, la

carta le dirá cómo puede seguir recibiendo los servicios si así lo eligiera y cuándo podría tener que pagar los servicios.

Si se comunica con nosotros porque no está satisfecho con algo respecto a Molina Healthcare o uno de sus proveedores, esto se denomina queja. Molina Healthcare le dará una respuesta a su queja por teléfono (o por correo si no podemos contactarlo por teléfono) dentro de los siguientes lapsos de tiempo:

• 2 días laborales para quejas sobre no poder recibir atención médica;

• 30 días naturales para todas las demás quejas, excepto quejas relacionadas con el recibo de una factura de atención que recibió;

• 60 días naturales para las quejas relacionadas con el recibo de una factura de atención que recibió.

Además, tiene derecho a presentar una queja en cualquier momento comunicándose con:

Ohio Department of MedicaidBureau of Managed CareP.O. Box 182709Columbus, Ohio 43218-2709(800) 605-3040 o al (800) 324-8680TTY: (800) 292-3572Ohio Department of Insurance50 W. Town Street3rd Floor - Suite 300Columbus, Ohio 43215(800) 686-1526

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Audiencias estatalesMolina Healthcare le avisará de su derecho a solicitar una audiencia estatal cuando:

• se toma una decisión de denegar servicios• se toma una decisión de reducir, suspender

o detener los servicios antes de recibir todos los servicios aprobados

• un proveedor le envía una factura porque Molina Healthcare ha rechazado el pago del servicio

• se toma una decisión de proponer la inscripción o continuar con el Programa de Servicios Coordinados (CSP, por sus siglas en inglés)

• se toma una decisión de negar su solicitud para cambiar su proveedor del Programa de Servicios Coordinados

En el momento en que Molina Healthcare tome la decisión o tome conocimiento de que el proveedor le envía facturas de pago, le enviaremos a usted un formulario de audiencia estatal. Debe solicitar una audiencia dentro de los 90 días naturales si desea una audiencia estatal. El período de 90 días naturales comienza el día posterior a la fecha de envío en el formulario de audiencia. Si tomamos una decisión de restringir, suspender o interrumpir servicios antes de que se reciban todos los servicios aprobados y usted solicita una audiencia dentro de los 15 días naturales de la fecha de envío en el formulario, no actuaremos hasta que se reciban todos los servicios aprobados o hasta que se decida la audiencia, lo que ocurra primero. Podría tener que pagar los servicios que recibe después de la fecha propuesta para restringir, suspender o interrumpir servicios si el funcionario de la audiencia está de acuerdo con nuestra decisión. Si proponemos inscribirlo en el Programa de Servicios Coordinados de Molina Healthcare (CSP) y

solicita la audiencia dentro de los 15 días naturales de la fecha de correo del formulario, no lo inscribiremos en el programa hasta la decisión de la audiencia.

Para solicitar una audiencia puede firmar y enviar el formulario de audiencia estatal a la dirección o número de fax que aparece en el formulario, llamar a la Oficina de Audiencias Estatales al (866) 635-3748 o presentar su solicitud por correo electrónico a [email protected]. La audiencia estatal es una reunión con usted, alguien del Departamento de Empleo y Servicios de Familia del condado, alguien de Molina Healthcare y un funcionario de audiencias del Departamento de Empleo y Servicios de Familia de Ohio. Molina Healthcare explicará la razón de su decisión y usted dirá por qué considera que tomamos la decisión equivocada. El funcionario de audiencias escuchará y luego decidirá quién tiene razón con base en la información proporcionada y si hemos seguido las reglas. Si desea información sobre servicios legales gratuitos pero desconoce el número telefónico de su oficina de asesoría legal local, llame a la Asociación de Servicios Legales del Estado de Ohio al (800) 589-5888 para obtener el número local.

Por lo general, las decisiones de las audiencias estatales se emiten antes de los 70 días naturales a partir de la recepción de la solicitud. Sin embargo, en caso que el MCP o la Oficina de audiencias estatales decidan que la afección médica cumple con los criterios de una decisión acelerada, la decisión se emitirá tan pronto como sea necesario pero dentro de los 3 días laborales después de la recepción de la solicitud. Las decisiones aceleradas son situaciones donde la toma de decisión dentro del tiempo estándar podría poner gravemente en peligro su vida o salud o la capacidad de obtener, mantener o recuperar función plena.

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Elegibilidad para MedicaidRenueve su elegibilidad para Medicaid cada añoNecesita renovar su elegibilidad para Medicaid en el Departamento de Empleo y Servicios de Familia (CDJFS) del condado cada 12 meses para saber si aún tiene derecho a recibir los beneficios de Medicaid. De lo contrario, puede perder sus beneficios de Medicaid.

Estos son algunos recursos que pueden ayudar:• Llame a la oficina de CDJFS local o a su

administrador de casos. Son su mejor recurso porque son quienes determinan si aún califica. Encuentre el número aquí: http://www.jfs.ohio.gov/county/county_directory.pdf.

• Llame a la Línea Directa de Medicaid al (800) 324-8680 (TTY 711).

• Llame al 2-1-1. Este número es gratuito y está disponible para ayudarlo las 24 horas, los 7 días de la semana.

• Visite el sitio web del Banco de Beneficios para encontrar un centro local cercano a usted en www.thebenefitbank.org.

• Contacte a un asesor certificado de solicitudes. Puede encontrar uno en www.uhcanohio.org.

Pérdida de la elegibilidad en MedicaidEs importante que asista a todas sus citas con el Departamento de Servicios de Empleo y Servicios de Familia del condado. Si no puede asistir a una cita o si no les proporciona toda la información que este le solicita, usted puede perder su derecho a cobertura de Medicaid. Si esto ocurre, a Molina Healthcare se le exigirá anular su membresía como miembro de Medicaid y ya no contará con la cobertura de Molina Healthcare.

Período de inscripción abiertaCada año durante el período de inscripción abierto, tiene derecho a elegir el plan de salud que le resulte más adecuado. Esperamos que siga siendo parte de la familia Molina Healthcare. Como uno de nuestros valiosos miembros, obtiene los diversos servicios y beneficios adicionales que se describen en este manual.

Membresía al plan de atención administrada (MCP)Renovación automática de la membresía al plan de atención administrada (MCP)Si pierde el derecho a tener Medicaid pero retorna en un plazo de 60 días, se convertirá automáticamente en miembro de Molina Healthcare una vez más.

Cancelación de su membresía en el MCPComo miembro de un plan de atención administrada, tiene derecho a cambiar su plan de atención administrada en ciertos momentos del año. Puede elegir cancelar su plan de atención administrada durante los tres primeros meses de su afiliación o durante el período anual de inscripción abierta para su área. El Departamento de Medicaid de Ohio le enviará una nota por correo para informarle cuándo será el periodo anual de inscripción abierta.

Si está pensando en cambiar a otro plan de atención médica, debe conocer sus opciones. Especialmente si desea mantener sus médicos actuales. Recuerde, cada plan de salud tiene su propia lista de médicos y hospitales en los que puede atenderse. Cada plan de salud también cuenta con material impreso que explica los beneficios y las normas que lo rigen. Si desea recibir información

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escrita acerca de un plan de salud al cual tiene pensado inscribirse, o si quiere hacer preguntas sobre el plan de salud, puede llamar al plan o a la Línea Directa de Medicaid al (800) 324-8680; TTY (800) 292-3572. También puede encontrar información sobre los planes de salud de su área visitando al sitio web de la Línea Directa de Medicaid en www.ohiomh.com.

Si desea cambiar su plan de atención administrada, puede llamar a la Línea Directa de Medicaid al (800) 324-8680; TTY (800) 292-3572. También puede presentar una solicitud en línea en el sitio web de Línea Directa de Medicaid en www.ohiomh.com. La mayor parte del tiempo, si solicita cambiar su plan antes de los últimos 10 días del mes, su membresía en el plan actual finalizará el último día del mes. Si solicitar cambiar después de ese tiempo, su membresía en el plan actual finalizará el último día del mes siguiente. Su nuevo plan de salud le enviará información por correo antes de la fecha de inicio de su membresía.

Cancelaciones de membresía por justa causaA veces, existen razones especiales por las que necesitará cancelar su membresía al plan de salud. Esto se denomina "cancelación de membresía por justa causa". Antes de solicitar la cancelación de membresía por justa causa, debe llamar primero a su plan de atención médica administrada y darle la oportunidad de resolver el problema. Si no se llega a un acuerdo, puede solicitar la cancelación por justa causa en cualquier momento si tiene alguna de las siguientes razones:

1. El MCP, debido a objeciones religiosas o morales, no cubre los servicios médicos que usted necesita.

2. Su médico indicó que debe recibir al mismo tiempo algunos de los servicios médicos que

necesita y que no todos los servicios están disponibles en la red de su MCP.

3. Le preocupa no estar recibiendo atención médica de calidad y que otro proveedor de la red de su MCP no tenga a disposición los servicios que necesita.

4. Falta de acceso a los servicios cubiertos por Medicaid de necesidad médica o falta de acceso a los proveedores que tienen experiencia para tratar sus necesidades especiales de atención médica.

5. El PCP que eligió ya no pertenece a la red de su MCP y ese proveedor era el único PCP de la red de su MCP que hablaba su idioma y estaba ubicado a una distancia razonable de su domicilio. Otro plan de salud tiene un PCP en su panel que habla su idioma y se encuentra a una distancia razonable de su domicilio y lo aceptará como paciente.

6. O, si considera que seguir siendo miembro en su plan de salud actual es dañino para usted y no le conviene.

Para solicitar la cancelación de su membresía por causa justa, llame a la Línea Directa de Medicaid al (800) 324-8680; TTY (800) 292-3572. El Departamento de Medicaid de Ohio revisará su solicitud de cancelación de membresía por causa justa y decidirá si reúne los motivos de causa justa. Recibirá una carta por correo en la que se le informará si el Departamento de Medicaid de Ohio cambiará su membresía actual y la fecha en que comienza la membresía de su nuevo plan. Si se rechaza su solicitud por causa justa, el Departamento de Medicaid de Ohio le enviará información que explica sobre su audiencia estatal para apelar la decisión.

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Cancelaciones de membresía opcionales• Cualquiera que sea miembro de una tribu indígena

federalmente reconocida, independientemente de la edad.

• Las personas que reciben servicios de exención basados en la comunidad o el hogar a través del Departamento de Discapacidades del Desarrollo de Ohio.

Excluido de la membresía de MCPLos siguientes individuos no pueden participar de un plan de atención administrada.

• Tienen doble elegibilidad para los programas de Medicaid y Medicare.

• Están internados (en una residencia para ancianos, una institución de atención a largo plazo, un ICF-IID u otro tipo de institución).

• Reciben servicios de exención de Medicaid que no son elegibles conforme a la categoría Extensión para adultos.

Si considera que usted cumple con cualquiera de los criterios anteriores y no debería ser miembro de un plan de atención médica administrada, debe llamar a la Línea Directa de Medicaid al (800) 324-8680 (TTY (800) 292-3572). Si cumple con los criterios anteriores, su membresía al MCP se cancelará.

Aspectos para tener en cuenta si cambia su membresíaSi ha seguido alguno de los pasos anteriores para cambiar su membresía, recuerde:

• Continuar visitando a los médicos y proveedores de Molina Healthcare hasta el día que sea miembro de su nuevo plan de salud.

• Si no ha recibido una tarjeta de identificación de miembro de su nuevo plan antes del primer día del mes de su membresía, llame al Departamento de Servicios para Miembros de su plan. Si no pueden ayudarlo, llame a la Línea Directa de Medicaid al (800) 324-8680; TTY (800) 292-3572.

• Si tiene alguna consulta médica programada, llame a su nuevo plan de salud para asegurarse de que estos proveedores estén en la lista del nuevo plan y que se hayan realizado los trámites necesarios. Algunos ejemplos de situaciones en las que debe llamar a su plan nuevo son las siguientes: cuando tenga un turno con un nuevo médico, una cirugía, análisis de sangre o rayos x programados, y especialmente si está embarazada.

¿Puede Molina Healthcare cancelar mi membresía?Molina Healthcare puede solicitar al Departamento de Medicaid de Ohio que cancele su membresía por ciertas razones. El Departamento de Medicaid de Ohio debe aprobar la solicitud antes de que su afiliación pueda cancelarse.

Las razones por las que Molina Healthcare puede solicitar la cancelación de su afiliación son:

• por fraude o uso indebido de su tarjeta de identificación de Molina Healthcare;

• por comportamiento perjudicial o no cooperativo a tal punto que afecte la capacidad del MCP de brindarle servicios a usted y a otros miembros.

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Lesiones accidentales o enfermedades (subrogación)Si un miembro de Molina Healthcare tiene que ir al médico debido a una lesión o enfermedad causada por otra persona o empresa, debe llamar al Departamento de Servicios para Miembros para informarnos. Por ejemplo, si usted resulta herido en un accidente automovilístico, si lo muerde un perro o si se cae y se lastima en el interior de una tienda, es posible que otra compañía de seguro tenga que pagar la cuenta del médico o del hospital. Cuando llame, deberá darnos el nombre de la persona causante del accidente, el nombre de su compañía de seguro y el nombre de los abogados involucrados.

Otro seguro médico (coordinación de beneficios)Si usted o un familiar tiene seguro médico en otra compañía, es muy importante que llame al Departamento de Servicios para Miembros y al administrador de casos del condado en relación al seguro. Por ejemplo, si trabaja y tiene seguro médico o si sus hijos tienen seguro médico a través de su otro progenitor, entonces debe llamar al Departamento de Servicios para Miembros para proporcionarnos la información. También es importante que llame al Departamento de Servicios para Miembros y al administrador de casos del condado si perdió el seguro médico que antes había informado. Si no nos proporciona esta información, pueden surgir problemas para brindarle atención y con las facturas.

Pérdida del aviso del seguro (certificado de cobertura válida)Cada vez que pierda cobertura de su seguro médico, debe recibir un aviso, llamado certificado de cobertura válida, de su excompañía de seguro en el que se le explica que ya no está asegurado. Es importante que conserve una copia de este aviso en sus registros, ya que es posible que se le solicite.

Análisis de novedadesBuscamos nuevos tipos de servicios y nuevas maneras de proporcionarlos. Revisamos nuevos estudios para ver si existen nuevos servicios que han sido probados como seguros y se deben agregar al paquete de beneficios. Molina Healthcare analiza el tipo de servicios mencionados a continuación al menos una vez al año:

• servicios médicos • servicios para la salud mental • medicamentos • equipo

DefinicionesApelación: solicitud formal para que Molina Healthcare revise una decisión o acción realizada para negar, detener o restringir un servicio de atención médica que necesita autorización previa (consulte “autorización previa”).

Aprobación previa: aprobación que otorga nuestro plan. Es necesaria para obtener determinados servicios o medicamentos. También se denomina “aprobación previa”.

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Área de servicio: el área geográfica donde Molina Healthcare brinda servicios.

Atención de urgencia: atención que recibe por una enfermedad, lesión o afección repentina. Esta atención no es por una emergencia, pero de todas maneras se necesita de inmediato. Puede obtener esta atención de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o no puede contactarlos. También se llama “atención que no es emergencia”.

Atención médica preventiva: atención médica enfocada en encontrar y tratar problemas de salud para prevenir enfermedades o afecciones.

Condición médica de emergencia: problema médico considerado tan grave que debe tratarse por un médico de inmediato. Por ejemplo, un aborto espontáneo o embarazo con hemorragia vaginal.

Departamento de Servicios para Miembros: departamento de nuestro plan. El Departamento de Servicios para Miembros responde preguntas sobre su plan, beneficios e inquietudes.

Directivas anticipadas: instrucciones de atención médica por escrito para cuando un adulto no es capaz de dar a conocer sus deseos médicos. Estas incluyen:

• testamento vital• poder notarial duradero para atención médica• declaración sobre tratamiento de salud mental• orden de no resucitar

Directorio de proveedores: es la lista de todos los proveedores en la red de Molina Healthcare. Los llamamos “proveedores de la red”.

Especialista: un médico que provee servicios de atención médica para una enfermedad específica o parte del cuerpo.

Farmacia de la red: farmacia que surte recetas a nuestros clientes. Son farmacias que han aceptado trabajar con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos solo si se adquieren en una farmacia de la red.

Fraude, Despilfarro y Abuso: • Fraude: acto injusto o ilegal realizado con intención

de obtener de manera ilegal algo de valor.• Despilfarro: prácticas que dan como resultado

costos innecesarios y menor calidad de cuidado.• Abuso: prácticas del proveedor o del miembro

que llevan a costos innecesarios para los programas de Medicaid o Medicare. También podría llevar al pago de servicios que no cumplen con los estándares profesionales reconocidos para la atención médica.

Fuera de la red: cualquier proveedor o farmacia que brinda servicios en su área pero no ha aceptado trabajar con nuestro plan.

Lista de medicamentos preferidos (PDL): lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan. El plan elije los medicamentos de esta lista con la ayuda de médicos o farmacéuticos. La lista de medicamentos le indicará si existen

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reglas que necesita cumplir para obtener sus medicamentos. La lista de medicamentos a veces se llama “formulario”.

Medicaid: programa del gobierno. Utiliza fondos federales, estatales y locales. Proporciona seguro médico a personas de todas las edades dentro determinados límites de ingresos.

Médicamente necesario: los servicios necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una afección médica o mantenerse en su actual estado de salud. Incluyen la atención que evita que vaya a un hospital o una residencia para ancianos. También significa que los servicios, suministros o medicamentos cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica o son necesarios de acuerdo a las reglas de cobertura de Medicaid.

Medicamento genérico: medicamento recetado aprobado por el gobierno para usar en reemplazo de un medicamento de marca. Un medicamento genérico contiene los mismos principios activos que un medicamento de marca. Por lo general, es más barato. Actúa con la misma eficacia que el medicamento de marca.

Miembro: persona que es elegible para Medicaid y que está inscrita en el plan de Molina Healthcare.

Molina Healthcare: Organización de Atención Médica Administrada certificada por el Estado de Ohio para brindar servicios médicos y hospitalarios de prepago a los consumidores elegibles de Medicaid.

Plan de atención médica administrada (MCP): plan de atención médica administrada autorizado por el estado

de Ohio para brindar servicios médicos y hospitalarios prepagos a los consumidores elegibles de Medicaid.

Posestabilización: atención de seguimiento necesaria después de obtener atención por una emergencia. Esta atención de seguimiento garantiza que usted mejore.

Programa de Servicios Coordinados: si está inscrito en el Programa de Servicios Coordinados, debe surtir todos los medicamentos recetados en una farmacia y es posible que deba surtir todos los medicamentos recetados controlados de un recetador, excepto en situaciones de emergencia. Si está inscrito en el programa, recibirá una tarjeta de identificación del programa con el nombre de la farmacia y la persona que emite las recetas.

Proveedor: el término que usamos para médicos, enfermeros y otras personas que brindan servicios y cuidados. También incluye hospitales, agencias de atención domiciliaria, clínicas y otros lugares que brindan servicios de salud, equipos médicos y servicios y soporte a largo plazo.

Proveedor de atención primaria (PCP): proveedor contratado por Molina Healthcare que usted eligió para que sea su proveedor personal. Su PCP lo ayuda con la mayoría de sus necesidades médicas.

Proveedor de la red: proveedores que atienden a nuestros miembros. También los llamamos “proveedores del panel”. Deben estar autorizados o certificados por Medicaid. Son proveedores que aceptaron trabajar con nuestro plan. No cobrarán a nuestros miembros una cantidad adicional.

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Mientras sea miembro de nuestro plan, deberá utilizar los proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos.

Queja: queja sobre Molina Healthcare o un proveedor de atención médica.

Remisión: una solicitud de un PCP para que su paciente reciba atención médica de otro proveedor. No necesita una remisión para ver a un especialista.

Salud conductual: término utilizado para cualquier afección de salud mental o uso de sustancias.

Servicios cubiertos: servicios y suministros cubiertos por Molina Healthcare.

Servicios de emergencia: servicios brindados por un proveedor calificado que se necesitan para evaluar, tratar, o estabilizar una condición médica de emergencia.

P.O. Box 349020 Columbus, OH 43234

MHO-28915925249OH0117

bienvenido a molina healthcare....bienvenido a molina healthcare. estás en familia. estás en...

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