BILETUL N21. Diabet zaharat de tip 2: etiologie, patogenie, factorii de risc. Tabloul clinic i diagnostic.Etiologie:Diabetul zaharat de tip II rezult din: scderea secreiei de insulina scderea aciunii insulinei din cauza insulinorezistenei.Factorii de risc pot fi: genetici i dobndii, n special cei ce in de stilul de via. Factorii geneticiEste considerat o boal poligenic. Afectarea genelor ce controleaz: 1. Sinteza / secreia insulinei n celulele beta, ceea ce realizeaz, n final, un deficit hormonal. 2. Aciunea insulinei prin: 1) afectarea legrii hormonului de receptori; 2) modificarea receptorilor; 3) modificri intracelulare (postreceptor). Dobndii1. Alimentaia hipercaloric2. Sedentarismul3. Stresul4. Fumatul5. Alcool6. Medicamente diabetogenePatogenie: Factorii dobndii i genetici acioneaz n sens diabetogen ntr-o manier extrem de complex. Este dificil de stabilit care este factorul de risc iniial i care mecanism este indus n prima etap- insulinorezis-tena sau scderea secreiei de insulina. Apare o cretere a glicemiei bazale. iniial aceasta este de tipul glicemie bazal modificat" (GBM), (6,1-6,9 mmol/1). Apoi se practic testul de toleran la glucoza pe cale oral (hiperglicemia provocat) i se evideniaz o curb de tipul scderii toleranei la glucoza (STG)". Ambele modificri reprezint faza de trecere de la normal la diabet. Dac insulinorezistena este mecanismul diabetogen declanat iniial, organismul va cuta s compenseze creterea glicemiei prin sporirea secreiei de insulina. Se dezvolt hiperinsulinismul, care oprete creterea glicemiei, meninnd-o la nivelurile normale sau aproape de normal. Hiperinsulinismul compensator are ns o durat limitat. Fenomenul se explic prin: reducerea capacitii secretorii a celulelor beta determinat genetic i prin eventuala persisten a factorilor ce induc insulinorezistena. Persistena obezitii va contribui la progresarea hiperglicemiei. Dei la nceput hiperglicemia este moderat (6,1-7,8 mmol/1)), ea induce efecte nefavorabile, agravnd att insulinorezistena, ct i scderea secreiei de insulina, consecina fiind agravarea a nsi hiperglicemiei. Fenomenul este cunoscut sub termenul de glucotoxicitate". Ansamblul acestor secvene are serioase implicaii practice. Astfel, dac la o persoan cu obezitate abdominal i cu rude de gradul I ce au diabet zaharat, se evideniaz o glicemie bazal modificat (de exemplu, 120 mg/dl, 6,7 mmol/1), evoluia spre diabet poate fi oprit sau reinut n timp prin scdere ponderal i activitate fizic. Ambele metode reduc insulinorezistena i efortul secretor beta insular, care ncearc compensarea hiperglicemiei. n acest mod se suprim gluco-toxicitatea i agravarea hiperglicemiei. In baza acestor date s-au iniiat studii prin care se ncearc elaborarea metodelor de prevenire a diabetului la persoanele ce prezint modificarea glicemiei bazale sau scderea toleranei la glucoza. Printre acestea se numr optimizarea stilului de via sau tratamentul cu medicamente ce reduc insulinorezistena, cum sunt metforminul i troglitazona.Manifestrile clinice La~ 50% dintre pacieni manifestrile clinice (poliuria i mai ales polidipsia) debut lent, insidios, care se produce, de obicei, dup vrsta de 40 de ani. Infeciile cutanate i uro-genitale trenante", precum i prezena complicaiilor cronice ale diabetului (tulburrile de vedere, leziuni ale picioarelor), pot constitui modul de debut" al diabetului de tip II n circa 20% din cazuri. Evalurile retroactive au dus la concluzia c hiperglicemia poate fi prezent cu 5-7 ani naintea diagnosticrii diabetului. Obezitatea (mai ales cu distribuie abdominal) este prezent la debut la majoritatea pacienilor (circa 80%), iar peste 40% dintre pacieni au antecedente familiale de diabet. Cetonuria apare rareori, este discret i generat de afeciuni acute intercurente (uneori, pacienii se prezint la medic dup cteva zile de la suspectarea diabetului, timp n care i autoimpun o restricie alimentar sever care poate genera apariia cetonuriei de foame").2. Hipotiroidia - diagnostic de laborator i instrumental. Diagnostic diferenial.Hipotiroidie: deficit cronic de HT la nivelul esuturilor organismului ca urmare a absenei ori insuficienei produciei acestora de ctre tiroid i care implic scderea intensitii proceselor metabolice i funciilor vitale ale organismului. Clasificarea 1. Hipotiroidia primar: A. Congenital. B. Dobndit. 2. Hipotiroidii centrale: A. Hipotiroidie secundar (adenohipofizar). B. Hipotiroidie teriar (hipotalamic). 3. Hipotiroidia periferic.Diagnosticul hipotiroidiei primare se stabilete n baza anamnezei, semnelor clinice, valorilor crescute ale TSH-lui i sczute ale T 3 i T4 , proba de stimulare cu TSH negativ. Pentru determinarea cauzei, se face examen ultrasonografic, dozarea anticorpilor, etc.Diagnosticul diferenial. Spre deosebire de hipotiroidia primar, n cea de origine central edemele intracelulare sunt absente sau slab pronunate, TSH-ul sczut, testul TSH - pozitiv, iar n cea de origine hipotalamic este pozitiv testul cu tiroliberin. In cazul acromegaliei, pielonefritei cronice, insuficienei renale cronice diagnosticul se confirm prin dozarea STH-lui, datele radiologice, explorarea funciei renale i tiroidiene.3. Sindrom adrenogenital forma virilizant. Etiopatogenie, tabloul clinic, diagnostic i tratametul

Sindroamele adrenogenitale (hiperplazie corticosuprarenala congenitala) - patologii determinate de modificri genetice, autozom-recisive n steroidogeneza corticosuprarenal cu afectarea sexualizrii.Formele cliniceA. Lipoida(grasoasa)B. Cu pierdere de sareC. Hipertonica, apubertaraD. Virilizanta puraE. Cu virilizare si cu pierdere de sareF. HipertonicaForma Virilizanta: Etiopatogenie. Din cauza deficitului parial de 21 hidroxilaz de pe cromozomul 6, are loc blocarea transformrii progesteron n dioxicorticosteroid i 17-hidroxicorticosteroid, progesteron n deoxicortizol.Sinteza insuficient de cortizol crete nivelul de ACTH, provoac hiperplazia corticosuprarenalelor i hipersecreie de androgeni cu virilizare. Sinteza insuficient de aldosteron condiioneaz sindromul pierderii de sare. Diagnosticul. Este cea mai uoar form i cea mai frecvent ntlnit (70%) din formele clinice. La fetie: pseudohermafroditism feminin: clitoris peniform, labiile cu aspect scrotal, sinus urogenital, uter i vagin rudimentare. Ulterior amenoree, dismenoree, sterilitate, tip constituional, pilozitate i voce de tip masculin. La biei: perturbri cu caractere izosexuale: stabilirea precoce a caracterelor sexuale secundare, uneori cu criptorhidie, testicule mici, malignizarea lor, sterilitate. Devreme se nchid zonele de cretere a oaselor, talia rmnnd joas..Diagnosticul de laborator al sindroamelor adrenogenitale - La nou-nscuii cu organe genitale ambigue se determin cromatina sexual i cariotipul. - 17-KS urinari, hormonii i metaboliii lor din "amontele" deficitului enzimatic crescui pot preciza forma etiopatogenic i clinic a bolii (de ex. 11 -DOC pentru deficitul de lip hidroxilaz). - Scade nivelul hormonilor i a metaboliilor din "aval". - Ionograma cu dozrile de Na, K seric certific modificrile steroido-genezei pe linia mineralocorticoizilor. - Uneori se nregistreaz hipoglicemie. - Proba de inhibiie cu dexametazon scade excreia de 17- KS cu peste 50% comparativ cu valoarea iniial ridicat, minimaliznd i tabloul clinic. - Metodele imagistice confirm hiperplazia suprarenalelor, tumoarea suprarenal dobndit, hipoplazia aparatului genital, nchiderea precoce a cartilajelor de cretere. - Diagnosticul prenatal include determinarea HLA - BW47 - n forma cu pierdere de sare CYP 21B. Investigarea n mas a nou-nscuilor include determinarea 17-OH hidroxiprogesteron ntr-o pictur de snge din talpa copilului.Tratamentul Obiective i metode de realizare Blocarea sintezei crescute de androgeni se obine prin administrarea de glucocorticoizi: prednisolon, 5-10 mg/zi sau dexametazon, 0,5-1,5 mg/zi doze minimale necesare. Unii autori recomand tratamentul din sptmna a 5-a de sarcin. Rehidratarea organismului se realizeaz prin administrarea de mineralocorticoizi, n special administrai copiilor cu sindromul pierderii de sare: soluie DOCA de 0,5% - 1 sau 2 ml/zi, i.m. sau fludrocortizon (ftorinef, cortinej) per os, tablete a cte 0,1 sau 1 mg de 2-3 ori/zi, alimentaie hipersalin. Stimularea dezvoltrii semnelor de maturizare sexual din pubertate n cazul deficitului de hormoni gonadali se obine prin administrarea terapiei de substituie cu androgeni sau estrogeni. Corecia chirurgical a tractuluigenital se recomand n primii ani de via, la compensarea bolii, dup terapia cu glucocorticoizi timp de peste un an. Se face mascarea clitorisului, plastia de vagin la fetiele cu un orificiu perineal. Dispensarizarea Pentru a menine starea relativ bun a sntii, e nevoie de administrarea terapiei cu glucocorticoizi pe via, periodic i alte medicatii, dirijate de endocrinolog. De 2-4 ori/an se va consulta ginecologul, urologul, se va determina excreia cu urina a 17-KS, 17-OH progesteron i alte investigaii la necesitate.