bimbingan ukmppd (ukdi) - pediatri 2
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
1/168
dr. Gandi A Febryantodr. Anindya K Zahra
dr. Yuniantikadr. Denise Utami P
PEDIATRI 2BIMBEL UKDI MANTAP
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
2/168
PERINATOLOGY
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
3/168
Sepsis Neonatorum• Sindrom klinik penyakit sistemik akibat infeksi
yang terjadi pada satu bulan pertama kehidupan.Mortalitas mencapai 13-25%
• Jenis : – Early Onset = Dalam 3 hari pertama, awitan tiba-tiba,
cepat berkembang menjadi syok septik – Late Onset = setelah usia 3 hari, sering diatas 1
minggu, ada fokus infeksi, sering disertai meningitis• Tanda awal sepsis pada bayi baru lahir tidak
spesifik → diperlukan skrining dan pengelolaanfaktor risiko
Sepsis Neonatal. Pedoman Pelayanan Medis. Ikatan Dokter Anak Indonesia 2010.
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
4/168
• Maternal fever ( ≥38 oC saat persalinan)• KPD > 24jam• Foul smelling amnion
Risk Factor
• Klinis: 4 sistem @ >1 gejala• KU: Tampak sakit, letargi, tak mau minum,
hipotermi/demam, sklerema/skleredema• SCV: takikardia, edema, dehidrasi• S. Resp.: dispnea, takipnea, sianosis• SGI: muntah, diare, kembung, hepatomegali
• SSP: Letargi, iritabel, kejang, fontanele bulging (meningitis)• Hematologi:ikterus, splenomegali, perdarahan, leukopenia, rasio I/M
> 0,2• Hasil kultur positif
• Darah, urin, CSF bila suspek meningitis -> lakukan LP pada anak < 12bulan
Diagnosis
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
5/168
Tata Laksana
Stabilisasi ABC
Antibiotik
• Ampicilin 100 mg/kgBB/hari (terbagi dalam 2dosis @ 12 jam) +Gentamisisn 5-7,5 mg/kgBB/hari (sekali sehari)
• Jika tidak membaik lakukan kultur dan berikan antibiotik yg sesuai
Tangani penyakit penyerta/ komplikasi (kejang, gangguanmetabolik, gangguan hematologi, hiperbilirubin, dll)
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
6/168
Tetanus NeonatorumCause : bacterium Clostridium tetani .
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
7/168
Neonates Diagnosis• Berdasarkan Usia
NKB : kurang 36 mingguNCB : 36-42 minggu
NLB : > 42 minggu
• Berdasarkan BBLKMK : < persentil 10SMK : persentil 10-90BMK : > persentil 90
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
8/168
Kurva Lubchenco
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
9/168
How to differentiateCharacteristic Preterm At Term
Posture More relaxed, limbs more extended,
body size smaller, head larger inproportion, lanugo is abundant
More subcutaneous fat
tissues, rest in a moreflexed attitude
Ear Cartilages are poorly developed Cartilage well formed
Sole More rigid, fine wrinkles Deeply creased
Female genital Clitoris prominent, labia major gaping Fully developed
Male genital Scrotum less pendulous, minimalruggae, may develop UDT
Testes both in scrotal sac,well developed
Scarf sign + Resisting attempt
Reflex response Sluggish or incomplete Well developed
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
10/168
Age = (2*score+120) /5)
New Ballard Score
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
11/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
12/168
Lesi Features ofexternal swelling
Increases afterbirth
Cross SutureLines
MarkedBlood Loss
Caputsuccadeneum
Soft, pitting No Yes No
Cephalhematoma
Firm, tense (maycalcify and laterliquefy)
Yes No No
Subgalealhematome
Firm, fluctuant Yes Yes Yes
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
13/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
14/168
Down SyndromeChildren with Down syndrome have multiplemalformations, medical conditions, andcognitive impairment because of the presenceof extra genetic material from chromosome 21
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
15/168
SpinaBifida
Kurangnya asupan asam folat
Tubuh bagian bawah dapatterkena dampaknya terutamakaki, bladder, dan usus.
Gejala lain dapat berupa:orthopedic deformities,Hydrocephalus, Chiari IImalformation (structuraldefects in the part of
the brain that controlsbalance)
Biasanya di setinggi Lumbal
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
16/168
Necrotizing Enterocolitis
Pneumoperitoneum
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
17/168
NECBayi dengan NEC mempunyai variasi gejala klinis dan onset bisa secara
tersembunyi maupun tiba-tiba. Onset NEC biasanya muncul pada usia <2 minggu pertama kelahiran sampai 3 bulan pada bayi yangberat lahir sangat rendah.
Tanda umum pada NEC (WHO (2008):a. Distensi perut atau adanya nyeri tekanb. Toleransi minum yang burukc. Muntah kehijauan atau cairan kehijauan keluar melalui NGTd. Darah pada fesese. Tanda-tanda umum gangguan sistemik :
ApneuTerus mengantuk atau tidak sadarDemam atau hipotermi
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
18/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
19/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
20/168
Apgar Score
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
21/168
Tidak terkonjugasi:Bil I• Bilirubin indirek• Tidak larut dalam air•
Berikatan dengan albumin untuktransport• Komponen bebas larut dalam
lemak• Komponen bebas bersifat toksik
untuk otak
Terkonjugasi:BIL II• Bilirubin direk•
Larut dalam air• Tidak larut dalam lemak• Tidak toksik untuk otak
Bilirubin
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
22/168
Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggupertama kehidupan?
• Meningkatnya produksi bilirubin – Turnover sel darah merah yang lebih tinggi – Penurunan umur sel darah merah
• Penurunan ekskresi bilirubin – Penurunan uptake dalam hati – Penurunan konyugasi oleh hati –
Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
23/168
Faktor risiko :
• BBLR,• Penyakit hemolisis karena inkompatibilitas
gologan darah ABO, RHESUS• Asfiksia atau asidosis,• Hipoksia, trauma serebral,•
Infeksi sistemik (sepsis neonatorum)
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
24/168
Bilirubin
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
25/168
IKTERUS NON FISIOLOGIS
•
Awitan terjadi sebelum usia 24 jam• Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam• Tingkat c utoff indirect
> 12 mg/dl pada bayi cukup bulan
> 15 mg/dl pada bayi prematur• Ikterus bertahan
> 14 hari pada bayi cukup bulan> 21 hari pada bayi prematur
•
Direct bilirubin >20% or >1,5 mg/dL• Kramer 5• Tanda-tanda penyakit lain
TOO EARLY
TOO LONG
TOO HIGH
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
26/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
27/168
Ikterus pada neonatus:MENGAPA KITA KHAWATIR ?
bilirubin bilirubin ensefalopatiKernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Kondisi terlihat membaikSekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoidAbnormalitas daya pandang
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
28/168
Guideline for Intensive Phototherapy
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
29/168
Guideline for Exchange Transfusion
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
30/168
Penatalaksanaan
Usia
Terapi sinar Transfusi TukarBayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko*
mg/dL mol/L mg/dL mol/L mg/dL mol/L mg/dL mol/L
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260
Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
Hari 4
dst20 340 17 290 30 510 20 340
* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of
hyperbil in NB, 2004)
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
31/168
Bayi yang diberi minum lebih awal atau lebih sering mempunyai insiden lebih rendahuntuk terjadinya ikterus fisiologis.Pada bayi yang diberi minum ASI cenderung memiliki kadar bilirubin yg lebih tinggidalam serumnya, disbanding bayi yang dberikan susu formula.
Jaundice pada Bayi yang Mendapat ASI
Bayi yangmendapat ASI
Early OnsetJaundice
Berhubungandengan breast
feeding
Late OnsetJaundice
Berhubungandengan ASI
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
32/168
Hyperbilirubinemia in breast-fed infants
Breast-feeding Jaundice Breast-milk JaundiceOnset During the first week of life After the first week of life
Etiology Poor caloric intake and/ordehydration
increased enterohepatic circulation ofbilirubin as a result of the presence of
beta-glucuronidase in human milk and/orto the inhibition of the hepaticglucuronosyl transferase by a factor suchas free fatty acids in some human milk
Usual time ofpeak bilirubin
3-6 days 5-15 days
Peak TSB >12 mg/dl >10mg/dl
Age when TSB3 weeks 9 weeks
Incidence 12-13% 2-4%
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
33/168
Hemolytic disease as a cause of jaundice?
• Family history of hemolytic disease• Bilirubin rise of >0.5 mg/dL/h• Failure of phototherapy to lower serum bilirubin levels• Ethnicity suggestive of inherited disease (e.g., glucose 6-
phosphate dehydrogenase deficiency)• Onset of jaundice before 24 hours of age• Reticulocytosis (>8% at birth, >5% during first 2-3 days,
>2% after first week)• Changes in peripheral smear (microspherocytosis,
anisocytosis, target cells)• Significant decrease in hemoglobin• Pallor and hepatosplenomegaly
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
34/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
35/168
Inkompatibilitas ABO• Infants who are type A or B and whose mothers
are type O .• In individuals with type A or B blood, naturally
occurring anti-A and anti-B isoantibodies areprimarily igM and do not cross the placenta .
• However, in type O individuals, isoantibodies arefrequently IgG . These antibodies can cross theplacenta and cause hemolysis. Althoughapproximately 12% of maternal/infant pairsqualify as "set ups" for ABO incompatibility, < 1%of infants have significant hemolysis.
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
36/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
37/168
Diagnostic
The diagnosis based on history and laboratory findings:• The typical diagnostic findings : jaundice, pallor (anemia),
hepatosplenomegaly, and fetal hydrops in severe cases .• The jaundice typically manifests at birth or in the first 24 hours• Blood tests done on the newborn baby
– Biochemistry tests for jaundice – Peripheral blood morphology shows increased reticulocytes. Erythroblasts (also known as
nucleated red blood cells) occur in moderate and severe disease. – Positive direct Coombs test (might be negative after fetal interuterine blood transfusion)
• Blood tests done on the mother –
Positive indirect Coombs test• Serological diagnostic :
– Golongan ABO – Rh – Other blood group antibodies (Kidd, Lewis, Duffy, MN, P and others)
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
38/168
Tachypnea in Newborns
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
39/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
40/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
41/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
42/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
43/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
44/168
• Umumnya bayi post term , kecilMAS
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
45/168
y y p ,masa kehamilan dengan kukupanjang dan kulit terwarnai olehmekonium menjadi kuningkehijauan dan terdapat mekoniumpada cairan ketuban .• Cairan amnion berwarna kehijauandapat jernih maupun kental• Tanda sindrom gangguanpernafasan mulai tampak dalam 24
jam pertama setelah lahir .• Kadang-kadang terdengarronchi pada kedua paru danmungkin terlihat empishemaatau atelektasis.•
Kesulitan benafas saat lahir• Retraksi• Takhipnea• Sianosis
• Frekuensi denyut jantung rendahsebelum dilahirkan
MAS
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
46/168
Transient Tachypnea of Newborn
• respiratory disorder seen shortly after delivery in full-term or late pretermbabies
• Transient tachypnea of the newborn (TTN) is a self-limited disease• Transient tachypnea is more likely to occur in babies who were :
1. Born before 38 weeks gestation
2. Delivered by C-section, especially if labor has not already started3. Born to a mother with diabetes• Newborns with transient tachypnea have breathing problems soon after
birth, most often within 1 - 2 hours.• Symptoms include:
1. Bluish skin color (cyanosis)2. Rapid breathing, which may occur with noises such as grunting3. Flaring nostrils or movements between the ribs or breastbone known
as retractions
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
47/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
48/168
Metode Kangguru
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
49/168
PEDIATRIC CARDIOLOGY
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
50/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
51/168
Subcutaneous nodule
Erythema Marginatum
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
52/168
Penyakit Jantung Bawaan –Tanda Gejala
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
53/168
A ti C ti
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
54/168
Acyanotic vs Cyanotic
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
55/168
H l i i
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
56/168
Heart auscultation sites –punctummaximum?
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
57/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
58/168
Ejection systolic
Holosystolic
Early diastolic
Pandiastolic
Continuous murmur
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
59/168
Congenital HeartDisease
Typical Heart Sounds
ASD S1 normal/mengeras, S2 split lebar dan menetap. Daerahpulmonal terdengar murmur ejeksi sistolik akibat stenosispulmonal relatif
VSD Pansistolik murmur, bisa didahului early systolic click.Punctum maximum di SIC III-IV LPS sinistra.
PDA Murmur kontinu pada SIC II-III LPS sinistra
ToF S1 normal, S2 tunggal. Murmur ejeksi sistolik di daerahpulmonal akibat stenosis pulmonal.
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
60/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
61/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
62/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
63/168
C t i A t
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
64/168
Coarctasio Aorta
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
65/168
• Right to left shunt (cyanosis)
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
66/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
67/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
68/168
Tanda Gejala
a. Sianosisb. Dispnea: Terjadi bila penderita melakukan aktifitas fisik.c. Serangan-serangan dispnea paroksimal (serangan-serangan anoksia
biru) umum pada pagi hari. Semakin bertambah usia, sianosisbertambah berat. setelah melakukan aktivitas, anak selalu jongkok.
d. Keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangane. Denyut pembuluh darah normalf. Bising sistolikg. Bayi mengalami kesulitan untuk menyusuh. Jari tangan clubbing
i. Serangan sianosis biasanya terjadi ketika anak melakukan aktivitas(misalnya menangis atau mengedan), dimana tiba-tiba sianosismemburuk sehingga anak menjadi sangat biru, mengalami sesak nafasdan bisa pingsan.
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
69/168
“Tet Spell”
• “Tet spells” at 2 -3yo, childbecomes
cyanotic, mayexperiencesyncope
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
70/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
71/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
72/168
Chest radiograph will show
oligaemic lung fields . Thecardiac silhouette may be normalsize, or enlarged (in the caseabove, this was from right atrialenlargement due to poorcommunication between rightand left atria via a restrictedforamen ovale). Fistulae from theright ventricle to the coronary
circulation may be present,particularly if the right ventricleand tricuspid valve are small.
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
73/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
74/168
Eisenmenger Syndrome
Symptoms:• cyanosis (pale blue or grayish skin due to decreased oxygen in the blood)• dyspnea on exertion (shortness of breath with activity)• shortness of breath at rest• fatigue• chest pain or chest tightness•
heart palpitations ("skipping beats" or "racing")• headache• dizziness or syncope (fainting)• paresthesias (numbness and/or tingling of fingers and toes)• blurred vision
Complications:•
blood clots (e.g., deep vein thrombosis in extremities)• hemorrhage (bleeding)• stroke• brain abscesses• gout• kidney failure
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
75/168
PEDIATRIC RESPIROLOGY
Tuberculosis
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
76/168
TuberculosisPathogenesis
Sistem Skoring TB Anak
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
77/168
g
• Cut-off point: > 6 TERAPI• Adanya skrofuloderma langsung didiagnosis TB
klinis
• Cara : Suntikkan0,1 ml PPD
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
78/168
Interpretasi,
intrakutan dibagian volarlengan bawah.Pembacaan 48-72
jam setelahpenyuntikan
0 - 5 mm : negatif 5 - 9 mm :meragukan> 10 mm : positif
Bila Negatif:1. Tidak ada infeksi TB2. Masa inkubasi3. Anergi
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
79/168
©Bimbel UKDI MANTAP
Diagnosis TBAnak
Prinsip Pengobatan TB Anak
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
80/168
Prinsip Pengobatan TB Anak
©Bimbel UKDI MANTAP
Terapi
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
81/168
• Fase Intensif : Kombinasi 3-5 OAT selama 2 bulan awal ( 2 RHZ)• Fase Lanjutan : Kombinasi 2 OAT selama 4 bulan ( 4 RH)
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
82/168
Pemantauan TB Anak
©Bimbel UKDI MANTAP
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
83/168
Klasifikasi TB (ATS/CDC modified )
K elas K o n tak Infeksi (Tuberkul in)
Sakit Tindakan
0 - - - -1 + - - Profilaksis I
2 + + - Profilaksis II
3 + + + terapi
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
84/168
Profilaksis Primer • Mencegah Infeksi TB• Kontak (+), Infeksi (-) uji tuberkulin negatif • Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hari• Selama kontak ada: kontak harus diobati• 3-6 bulan• Ulang uji tuberkulin:
– Negatif: berhasil, stop INH – Positif: gagal, lacak apakah infeksi atau sakit ??
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
85/168
Profilaksis sekunder • Mencegah sakit TB: paparan (?), infeksi (+), sakit (-)• Uji tuberkulin positif • Populasi risiko tinggi
– BALITA, Pubertas – Penggunaan steroid yang lama – Keganasan – Infeksi khusus: campak, pertusis
• Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hari• Lama: 6-12 bulan
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
86/168
©Bimbel UKDI MANTAP
Wheezing on Children
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
87/168
Diagnosis Ciri
AsmaHipersensitifitas
-Riwayat wheezing berulang, kadang tidak berhubungandengan batuk pilek -> ada pencetus-hiperinflasi dinding dada
-Ekspirasi memanjang-Berespon baik terhadap bronkodilator-Riwayat keluar ga dengan alergi
BronkiolitisRSV
-Episode pertama Wheezing pada anak umur
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
88/168
Pathology of Asthma
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
89/168
Classification
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
90/168
Derajat KeparahanKNAA:• Episodik Jarang
• Episodik Sering• PersistentWHO/GINA:• Intermitent• Persisten ringan• Persisten sedang• Persisten Berat
Derajat Serangan• Ringan
• Sedang
• Berat
Level Kontrol
• Terkontrol• Partially controlled
• Tidak terkontrol
Asthma pattern (KNAA)
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
91/168
Asthma pattern (GINA)
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
92/168
PNEUMONIA
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
93/168
PNEUMONIA
PneumoniaRingan
DEMAM + batuk dan kesulitanbernafas , dapat ditemui nafas cepat
Kotrimoksasol 2x4mg TMP/kgBB(3hari) ATAUAmoksisilin 2x25mg/kgBB (3 hari)
bisa rawat jalan
Pneumonia
Berat
DEMAM + batuk dan kesulitan
bernafas , + minimal satu dari:- Kepala terangguk-angguk- Pernafasan cuping hidung- Retraksi subkostal-Foto dada menunjukkan gambaranpneumonia (infiltrat luas, konsolidasi,
dll)- Tidak dapat menyusu, ataumemuntahkan semuanya- Kejang, letargis. Atau tidak sadar- Sianosis-Distress nafas berat
Ampisilin/amoksisilin 4x25-50
mg/kgBB/kali IV atau IM DAN+ Kloramfenikol 3x25mg/kgBB IMatau IVATAU+ Gentamisin 1x7,5mg/kgBB IM
ATAU
Seftriakson 1x80-100 mg/kgBB IMatau IV
rawat inap
E.Colli Klebsiella pneumoniae
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
94/168
aerobic gram-negative bacilli, lactose-fermenting and beta-hemolytic onblood agar.
Gram negative bacteria, bacilli,non-motile, lactose fementinge
Pseudomonas aeruginosa
Gram negative, aerobi c, coccobacillus bacteriumwith unipolar motilityit can be isolated as clear colonies onMacConkey
agar, positive oxidase test, non ferment lactosa
Haemophilus influenza
Gram negative, coccobacill, facultativeanaerobic bacteriumMedia isolasi chocolate agar varian agardarah yg dilisiskan mll pemanasan
Diagnosis Banding Stridor
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
95/168
Diagnosis Gejala
Croup - Batuk Menggonggong- Low grade fever- Suara Serak- Distress pernafasan
Benda Asing - Riwayat tiba-tiba tersedak- Distres Pernafasan
Difteri - Imunisasi DPT tidak ada/tidak lengkap- Sekret hidung bercampur darah- Bull neck- Tenggorokan merah / faringitis- Membran putih keabuan di faring/tonsil -> pseudomembran
Laryngomalacia The most common cause of chronic stridor, esp in children < 2 y.o.
a sign of upper airway obstruction .Inspiratory stridor suggests airway obstruction above the glottis while anexpiratory stridor is indicative of obstruction in the lower trachea.
A biphasic stridor suggests a glottic or subglottic lesion.
Laryngomalacia
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
96/168
y g
Croup
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
97/168
CroupCause: Most commonly Parainfluenza Virus
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
98/168
Dexamethasone dose:0,6 mg/kgBB single dose, PO/IM/IV
Croup
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
99/168
Klasifikasi Penanganan
Croup Ringan:-Demam-Suara Serak-Batuk Menggonggong-Stridor Terdengar hanya jika anak gelisah
Corticosteroid (Dexamethasone)
Edukasi, bila membaik -> rawat jalan
Croup Sedang:-Batuk menggonggong lebih sering-Stridor terdengar walaupun anak tenang-Nafas cepat dan tarikan dinding dada bagianbawah ke dalam
Corticosteroid (Dexamethasone)Monitor dalam 4 jamMembaik -> Edukasi, rawat jalanJika tidak membaik, tangani sebagai CroupBerat
Croup Berat:-Batuk menggonggong lebih sering-Stridor terdengar jelas-Nafas cepat dan tarikan dinding dada bagianbawah ke dalam-Anak agitasi dan stressed
- Corticosteroid (Dexamethasone)- Epinefrin rasemik . 2ml adrenalin 1/1000
dalam 2-3 ml NaCl, dengan nebulizerselama 20 menit, ulangi bila perlu
- OksigenasiAntibiotik tidak seharusnya diberikan
Croup
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
100/168
Croup
Intubasi dan trakeostomi :Jika terdapat tanda obstruksi saluran respiratorik
seperti tarikan dinding dada bagian bawah kedalam yang berat dan anak gelisah , lakukan intubasisedini mungkin.
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
101/168
EPIGLOTITIS: infeksi pada epiglotis/supraglotisEpiglotitis hampir selalu disebabkan oleh bakteri haemophilus influenza tipe bGejala3D: drooling (air liur keluar berlebihan), dysphagia (sulit menelan), dysphonia (suaraserak) + stidor.
Epiglottitis
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
102/168
Thumb sign
Normal Epiglotis : Halloween Sign
Epiglotitis: Halloween Sign (-)
Epiglotitis
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
103/168
p g
Kondisi Pasien Terapi/Penanganan
Stable (no airway compromise, respiratory
difficulty, stridor, or drooling, and who haveonly mild swelling on laryngoscopy)
Broad-spectrum antibiotic. Immediate tx.
Should not wait for the blood and tissueculture result.More targeted antibiotic. The drug may bechanged later, depending on what's causingthe epiglottitis.
Unstable (respiratory distress, airwaycompromise on examination, stridor,inability to swallow, drooling, sitting erect,and deterioration within 8-12 hours)
Jaga patensi jalan nafas:-Awasi ketatJika diperlukan: intubasi/tracheostomy/cricothyrotomy/percutaneous transtracheal
jet ventilation (PTJV)
Pertusis
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
104/168
Pertusis
• Causa: Bordetella Pertusis• Batuk Berat lebih dari 2 minggu• Batuk Paroksismal diikuti suara whoop saat inspirasi
“whooping cough”• Perdarahan Subkonjungtiva• Anak tidak tahu atau belum lengkap imunisasi terhadap
pertusis• Bayi muda mungkin tidak disertai whoop, tetapi batuk
yang diikuti oleh berhentinya napas atau sianosis, ataunapas berhenti tanpa batuk ( apneic spell )
• Tx: ERITROMISIN40-50 mg/kgBB/hari terbagi 4 dosis selama 14 hari
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
105/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
106/168
PertusisUsia Eritromisin Klaritromisin Azitromisin Alternatif TMP-SMX
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
107/168
Pertusis
• Eritromisin oral (12,5 mg/kgBB/kali, 4 kali sehari)selama 14 hari atau jenis makrolid lainnya.
•
> 6 bulan rawat jalan, 2 bulan: TMP 8mg/kgBB/hari; SMX 40mg/kgBB/hari terbagi 2dosis selama 14 hari
> 6 bulan s.d.a (maks 2g/hari)
s.d.a 10 mg/kgBB dosistunggal pada hari 1(maks 500 mg);kemudian 5mg/KgBB/ hari dosistunggal pada hari ke
2-5 (maks 250 mg)
s.d.a
Remaja 2 g/hariterbagi 4dosis selama24 hari
1 g/hariterbagi 2 dosisselama 7 hari
500 mg dosis tunggalpada hari 1,kemudian 250 mgdosis tunggal hari ke2-5
TMP 300mg/hari; SMX1.600 mg/hari terbagi 2dosis selama 14 hari
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
108/168
PEDIATRIC TROPIK INFEKSI
DENGUE
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
109/168
CLINICAL COURSE
(WHO, 2011)
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
110/168
Normal hematocrit levels
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
111/168
Normal hematocrit levels
• Newborns: 55%-68%• One (1) week of age: 47%-65%• One (1) month of age: 37%-49%• Three (3) months of age: 30%-36%• One (1) year of age: 29%-41%• Ten (10) years of age: 36%-40%• Adult males: 42%-54%•
Adult women: 38%-46%• Adult pregnant women: about 30% - 34% lower limits and
46% upper limits
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
112/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
113/168
Tata laksana Cairan IV (WHO)Cairan awal:
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
114/168
BB 40kg : 3 ml/kgBB/jam
Tetesan dikurangisecara bertahap
Monitor tanda vital, diuresisAT, Ht, Hb, leukosit tiap 6jam
Perbaikan
GelisahDistres nafasFrek nadi naikHt tinggiDiuresis kurang
Tidak ada perbaikan
Berikan tatalaksanaSyok
Tidak gelisahNadi kuatTek drh stabilHt turunDiuresis 1 ml/kgBB/jam
DengueO2 2-4 l/menitLarutan isotonis 20ml/kgbb/jam
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
115/168
Denguesyok
Larutan isotonis 20ml/kgbb/jamRL / RA / NS
Evaluasi. Perbaikan?
Ya Tidak
10 ml/KgBB/jamdalam 2-4 jam
Evaluasi ketat
Klinis stabil
Stop cairan tidak >48 jamsetelah syok teratasi
Lanjutkan pemberianKedua; atau pertimbangkan
pemberian koloid 10-20ml/kgBB/jam (max 30 ml.kgBB/24
jam
Tidak teratasiSyok teratasi
Htturun naik
koloidtransfusi
Tdk ada perbaikanInotropik
secepatnya (max 30 menit)
IV fluid rates – Holiday-Segar
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
116/168
IV fluid rates Holiday Segar
Folikular Tonsilitis
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
117/168
Tonsilitis folikular: >GABHS Tonsilitis lakunaris
Tonsilitis Akut Lakunar
Membranosa
Tonsilitis Kronik
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
118/168
Kripte melebar, detritus (+), perlekatan dengan jaringan sekitar
Tonsillitis Akut Membranosa:Tx:• Anti Difteri Serum 40.000
IU im/iv
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
119/168
Diphteria
Tonsilitis membranosa: difteri Bull neck
IU im/iv• Penicillin Prokain 50.000
IU / kgBB / im (7 hari)• Tanda tarikan dinding
dada bagian bawah kedalam yang berat dangelisah merupakan indikasidilakukan trakeostomi(atau intubasi)
Diseases With Rash
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
120/168
Fever With Rash
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
121/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
122/168
Pemberian Vit A
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
123/168
Pemberian Vit A•
50.000 IU pada < 6 bulan (1/2 kap biru)• 100.000 IU pada 6-11 bulan (1 kap biru)• 200.000 pada 12 bulan hingga 5 tahun (1 kap merah)• Pada gizi buruk diberikan 3 kali: hari 1, hari 2, dan 2-4
minggu setelah pemberian kedua
• Komplikasi campak: – Pneumonia – Dehidrasi –
Gizi buruk – Ensefalitis – OMA
TRIAS RUBELLA CONGENITAL
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
124/168
TRIAS RUBELLA CONGENITAL1. Sensory neural deafness (58% of
patients)2. Eye abnormalities —especially retinopathy, cataract andmicrophtalmia (43% of patients)
3. Congenital heart disease
Scarlet Fever
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
125/168
Group A Streptococcus
Sandpaper texture,pastia line
Strawberry tongue
Erythema Infectiosum
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
126/168
y
Parvovirus B19
“Slapped cheek”
Terapi Thypoid
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
127/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
128/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
129/168
Enterobiasis
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
130/168
- Causa: Enterobius vermicularis
- Manusia adalah satu-satunyahost
- Sering menyerang anak padausia sekolah
- Symptom: gatal di area anus,
memburuk pada malam hari- Drug of choice : Pirantel
Pamoat, albendazole
Diagnosis: Scotch tape test/Graham scotch test
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
131/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
132/168
PEDIATRIK IMMUNOLOGY
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
133/168
“Non-Toxic Adverse Food Reactions”
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
134/168
• Food Allergy – Ingestion of food results in hypersensitivity
reactions mediated most commonly by IgE•
Food Intolerance – Ingestion of food results in symptoms not
immunologically mediated , e.g: digestive andabsorptive limitations of host (e.g., lactasedeficiency)
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
135/168
Lactose Intolerance
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
136/168
•
Inability to digest lactose• Deficiency of the intestinal enzyme lactase that
splits lactose into two smaller sugars, glucose andgalactose,
• Diagnosed by – eliminating lactose from the diet – milk challenge – breath test – blood glucose test – stool acidity test – intestinal biopsy
Lactose Intolerance
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
137/168
• Is a common cause of diarrhea and abdominaldiscomfort in older children/teenager
• Diarrhea
• Flatulence• Abdominal pain• Abdominal bloating,• nausea
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
138/168
Type of Lactose Intolerance
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
139/168
Type of Lactose Intolerance
• Kongenital Defisiensi Laktase kongenital akibatmutasi gen – early onset
• Primer induksi produksi laktase menurun, dapat
terjadi akibat penurunan frekuensi minum sususetelah dewasa
• Sekunder Adanya penyakit yg merusak mukosausus halus (penghasil laktase) misal dgn adanyaproses infeksi, post op GIT
How to diagnose
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
140/168
•
Hydrogen breath test . This is the most accurate lactose intolerance test.Before the test, you need to avoid certain foods and medicines and cigarettes.On the day of the test, you will drink a liquid that contains lactose and thenbreathe into a machine several times over a couple of hours. If the hydrogenlevels in your breath are high, you may have lactose intolerance. This test is notusually done on babies and very young children, because it can cause
severe diarrhea.
• Lactose tolerance test . This test measures your blood sugar after you eat ordrink lactose. After midnight on the night before the test, you should not eat ordrink anything. On the day of your test, you will drink a liquid that containslactose, which may cause gas or pain in your belly. Then your blood will be tested
every 30 minutes for 2 hours. If your blood sugar levels do not rise, you may belactose-intolerant. This test is not done on people who have diabetes . And it isusually not done on babies and very young children
g
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
141/168
Food Allergy
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
142/168
Acute
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
143/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
144/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
145/168
Px Penunjang
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
146/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
147/168
PEDIATRIC NEUROLOGI
Kejang Demam : Klasifikasi
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
148/168
•
Kejang demam sederhana (KDS)• Kejang demam kompleks (KDK):
Sifatnya fokal
Lamanya >15’Berulang dalam 24 jam
Faktor risiko berulangnya kejang demam
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
149/168
• Riwayat kejang demam dalam keluarga• Usia kurang dari 18 bulan• Tingginya suhu badan sebelum kejang• Lamanya demam sebelum kejang
* Bila ada 3 faktor kemungkinanberulang 80%
* Bila tidak ada faktor 10-15%
* Kemungkinan berulang paling besar padatahun pertama
Pungsi lumbal
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
150/168
•
Menyingkirkan atau menegakkan diagnosis meningitis• Pada kejang demam pertama
@ Umur < 12 bulan: harus dilakukan
@ Umur 12-18 bulan: harus difikirkan@ Umur > 18 bulan: tidak dianjurkan, kecuali
ada gejala meningitis atau kecurigaan infeksiintrakranial
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
151/168
Skema Tatalaksana Kejang
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
152/168
Pemberian obat rumatan untuk kejang demam diberikandengan indikasi berikut:
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
153/168
dengan indikasi berikut:
· Kejang lama >15 menit· Kejang fokal· Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudahkejang, misalnya hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy,retardasi mental, hidrosefalus.· Pengobatan rumatan dipertimbangkan bila:
* Kejang berulang 2 X atau lebih dalam 24 jam* Kejang demam 4 X atau lebih pertahun
· Adanya gangguan perkembangan saraf (CP, mikrosefal)
Terapi Jangka Panjang
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
154/168
Obat yang biasa digunakan:- Fenobarbital 4-5 mg / kg BB/hari- Asam Valproat 15-40 mg/kg BB/hari- Fenitoin & carbamazepin tidak efektif
untuk pencegahan kejang demam
Selama minimal 1 tahun bebas kejang, denganpenurunan dosis bertahap.
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
155/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
156/168
Photosensitive Epilepsy
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
157/168
People with photosensitive epilepsy have seizuresthat are triggered by:• Flashing lights• Bold, contrasting visual patterns (such as stripes
or checks)• Overexposure to video games
Anti-epileptic medicines are available to reduce therisk of a seizure. But people with photosensitiveepilepsy should take steps to minimize theirexposure to seizure triggers.
OAE Lini PertamaTipe Kejang OAE Lini Pertama Dewasa OAE Lini Pertama Anak
(PERDOSSI)
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
158/168
Lena VPALTG
VPA
ETXMioklonik VPA VPA
Tonik Klonik VPACBZPHTPB
VPACBZPB
Atonik VPA
Parsial CBZPHTPBOXCLTGTPMGBP
CBZPHTPBOXCLTGTPMGBP
Tidak Terklasifikasi VPA VPA
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
159/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
160/168
Treatment Recommendation –Epilepsy
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
161/168
“If complete seizure control is accomplished by ananticonvulsant, a minimum of 2 seizure-free years is
an adequate and safe period of treatment for a
patient with no risk factors ”
“When the decision is made to discontinue the drug,the weaning process should occur for 3 –6 mo ,
because abrupt withdrawal may cause statusepilepticus ”
National Institute of Health and Clinical Excellence. The diagnosis and management of the epilepsies in adults and
children in primary and secondary care. 2012.
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
162/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
163/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
164/168
Meningeal SignsNuchal Rigidity
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
165/168
Kernig’s Sign
Brudzinski’s Neck Sign
g y
Brudzinski’s Contralateral Sign
Superior Trunk (C5-C6) Injury:Antara leher dgn bahu teregang →
Erb-Duchenne Palsy (Waiter’s Tip)→ Paralisis m. deltoid, biceps, brachialis,
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
166/168
Paralisis m. deltoid, biceps, brachialis,dan brachioradialis.
→ Adduksi bahu, rotasi medial lengan, danekstensi siku. Parestesia lateral upper limb .
Inferior Trunk (C8-T1) Injury:Tarikan mendadak dan keras upper limb →Klumpke Palsy → Claw hand Refleks Genggam (-)
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
167/168
-
8/19/2019 Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Pediatri 2
168/168