LAPORAN versi 2020

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

JUDUL

Impact SDGs Goals 1-17 indicator………………………… Goals 1-17 indicator………………………… Goals 1-17 indicator……................................

:

Oleh:

Nama..................NIDN........../D........

Jurusan/Fakultas

Binus University

Tahun

HALAMAN PENGESAHAN

1. Judul pengabdian : ..................................................................2. Komunitas yang ditargetkan : ..................................................................3. Bentuk Pengabdian : ..................................................................

(training, sosialisasi/diseminasi, konsultasi/bantuan hukum atau pendampingan)4. Ketua Tim Pengusul

Nama : ..................................................................Kode Dosen/NIDN : ..................................................................Jabatan/Golongan : ..................................................................Jurusan/Fakultas : ..................................................................Perguruan Tinggi : ..................................................................Bidang Keahlian : ..................................................................Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail : ..................................................................Alamat Rumah/Telp/Faks/E-mail : ..................................................................Anggota Team 1Nama Dosen : ..................................................................Kode Dosen/NIDN : ..................................................................Nama Mahasiswa : ..................................................................NIM Mahasiswa : ..................................................................Anggota Team 2Nama Dosen : ..................................................................Kode Dosen/NIDN : ..................................................................Nama Mahasiswa : ..................................................................NIM Mahasiswa : ..................................................................

5. Lokasi KegiatanWilayah Mitra (Desa/Kecamatan-kabupaten-Propinsi). ...............................

6. Luaran yang dihasilkan : ..................................................................7. Waktu Pelaksanaan :………………………………………….. 8. Biaya Total

- Jurusan : Rp. ...........................................................- Sumber lain (sebutkan ….) : Rp. ...........................................................

Mengetahui,Community Development Academic- Manager

Retno Dewanti, S.SI, MM., Ph.D0320116701

Kota, tanggal bulan tahun

Pelaksana PkMNIDN

Struktur laporan 1. Judul kegiatan :2. Mitra Kegiatan : Usaha Mikro/Kecil

Kelompok MasyarakatPesantrenLainnya (sebutkan)

2.1. Jumlah Mitra : --------orang--------usaha

3. Persoalan Mitra : ………………………4. Aktivitas pengabdian4.1. Metode Pelaksanaan Kegiatan : Penyuluhan

Pendampingan PelatihanLainnya

4.2. Evaluasi Kegiatan :a) Keberhasilan : berhasil gagalb) Indikator Keberhasilan : Goals …… indicator……..

Goals……. indicator……. Goals……..indicator……...Lainnya…………….

5. Biaya Program6. Alasan Kelanjutan Kegiatan Mitra

7. Usul penyempurnaan program8. Dokumentasi (berupa bio data, foto, daftar

hadir, materi, kerjasama mitra, dan lampiran keterangan lain penunjang laporan).

9. Manfaat bagi Akademik dibuktikan di lembar enrichment bahwa materi sudah di upload sebagai pengayaan mata kuliah).

Permintaan Masyarakat Keputusan bersama

A. Lampiran Indentitas Diri (Biodata Dosen)

1. Nama Lengkap (dengan gelar)

2 JabatanFungsional

3 JabatanStruktural

4 NIP/NIK/IdentitasLainnya

5 NIDN

6 Tempat Tanggal Lahir

7 Alamat Rumah

8 NomorTelepon/Faks/HP

9 Alamat Kantor

10 NomorTelepon/Faks

11 Alamat E-mail

12 Lulusan yang Telah Dihasilkan

13 Mata Kuliah yang Diampu

B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S-3Nama Perguruan Tinggi

Bidang Ilmu

Tahun Masuk-Lulus

Judul Skripsi/Thesis/Disertasi

Nama Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 TahunTerakhir(Bukan Skripsi, Thesis, maupun Disertasi)

No Tahun Judul PenelitianPendanaan

Sumber* Jml (JutaRp)

1        

2        

3        

4        

5        

6        

7        

8        

*Tuliskan sumber pendanaan: PDM, SKW, Pemula, Fundamental, Hibah Bersaing, Hibah

Pekerti, Hibah Pascasarjana, Hikom, Stranas, Kerjasama Luar Negeri dan Publikasi

Internasional, RAPID, Unggulan Stranas, atau sumber lainnya.

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

No Tahun Judul Pengabdian Kepada MasyarakatPendanaan

Sumber* Jml (JutaRp)

1        

2        

3        

4        

6        

7        

8        

9        

10        

*Tuliskan sumber pendanaan: Penerapan IPTEKS-SOSBUD, Vucer, Vucer Multitahun, UJI,

Sibermas, atau sumberlainnya.

E. Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah Dalam Jurnal Dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Artikel Ilmiah Volume/Nomor/Tahun Nama Jurnal

1      

2      

3      

4      

5      

6      

7      

8      

F. Pengalaman Penyampaian Makalah Secara Oral Pada Pertemuan / Seminar Ilmiah Dalam 5 Tahun Terakhir

No Nama Pertemuan Ilmiah/ Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

 1      

Dst

G. Pengalaman Penulisan Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Buku Tahun Jumlah Halaman Penerbit

 1        

 Dst        

H. Pengalaman Perolehan HKI Dalam 5-10 Tahun Terakhir

No Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID

1        

Dst        

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya Dalam 5 Tahun Terakhir

NoJudul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial

Lainnya yang Telah DiterapkanTahun

Tempat

PenerapanRespons Masyarakat

 1        

 2        

 Dst        

J. Penghargaan yang Pernah Diraih dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

 1      

 2      

 3      

 Dst      

K. Modul/ produk/ workshop/ pelatihan/ buku-PkM yang telah dipersiapkan untuk rencana PkM berikutnya

No Judul Komunitas yang ditargetkan Lama pelatihan

 1      

 2      

 3      

 Dst      

TITLEAbstract (English)-200 kata

email

Key words: ……………………………………………….

JUDULAbstrak (Bahasa)-200 kata

Email

Kata kunci: ………………………………………………………………………

Lampiran materi PPT standard CDA

Lampiran Daftar Hadir DosenTopik Kegiatan : ________________________________________________________________

Hari/Tanggal : _______________________________________________________________

Waktu/Tempat :_______________________________________________________________

No Nama Lengkap Kode Dosen Sub Topik Paraf

1 1 2

2

3 3 4

4

5 5 6

6

7 7 8

8

Lampiran Daftar Hadir Peserta Pelatihan

Nama Kegiatan : ____________________________________________________Hari/Tanggal : ____________________________________________________Waktu/Tempat : ____________________________________________________

No Nama Lengkap No. Telp Alamat Email Paraf

1 1 2

2

3 3 4

4

5 5 6

6

7 7 8

8

9 9 10

10

11 11 12

12

13 13 14

14

15 15 16

16

17 17 18

18

Lampiran Pengkayaan Materi Kuliah dari Hasil PkMKode & Nama Mata Kuliah (MK) Diisi dengan kode dam nama MK yang akan diperkaya

materinya

Topik Diisi dengan topik materi kuliah sesuai dengan apa yang tercantum pada Course Outline dimana topik inilah yang akan diperkaya / Diisi dengan Judul PkM.

Learning Outcomes Diisi dengan Learning Outcomes sesuai dengan topik seperti yang terdapat pada Course Outline

Judul dan Tahun Pengabdian Diisi dengan judul PkM yang hasilnya digunakan untuk pengkayaan

Bentuk Pengkayaan [ ] Ilustrasi * Laporan akhir PkM berupa narasi*[ ] kasus*Laporan akhir PkM berupa Study kasus berikut dengan pemecahan masalahnya* [ ] Contoh Penerapan*Laporan akhir PkM berupa penerapan research yang di aplikasi kan kedalam masyarakat* [ ] ……………………….. Dipilih salah satu

Judul PkM

[Diisi dengan ekstrasi dari materi pengkayaan yang akan diupload ke binus maya. Lalu SERTAI DENGAN SOFTCOPY. Bila hasil akhir pengkayaan berbentuk Presentation Material, maka harus digabungkan dalam materi power point untuk topik/ pertemuan yang dimaksud. Bila bentuk addition material, dapat berbentuk dalam ppt atau pdf atau multimedia. Bentuk dari hasil pengkayaan materi harus disesuaikan dengan ketentuan yang ada dalam pembuatan materi kuliah, misalnya file size yang diperbolehkan] Tambahkan halaman yang diperlukan.

Disiapkan sebagai materi pengkayaan MK oleh:

TTD

Nama:.……………………..Kode Dosen:

Diperiksa kesesuaiannya dengan hasil PkM oleh:

Nama: Retno Dewanti,Ph.DNIDN: 0320116701/D2370

Disetujui untuk diupload ke Binusmaya oleh:

TTD

Nama: …………………………………..Kode Dosen:

Pelaksana Pengabdian Manager CDA SCC Tgl. : Tgl. : Tgl. :

FOTO: