Binyrerne

Til gagn eller besvær?

Mikkel Høiberg

Binyrens oppbygging • Salt •Sukker •Sex •Stress

Mikkel Høiberg

Denne husker vel alle….

Mikkel Høiberg

Peter, 39 år

• Stressende jobb som ingienør i NOV.

• Aldrig vært til lege før.

• Nå slitt med daglig hodepine gjennom tre uker. Selvbehandler seg med paracet.

• Nevrologisk u.a.

• BT 180/110, 175/105, 175/105 på hø. Arm.

• 180/100 på ve. Arm.

Tanker? Mulige diagnoser? Utredningsforslag?

Mikkel Høiberg

SALT…

Saltbalansen styres ut fra blodtrykk / RAAS, ADH-sekresjon og tørst (tonisitet) Mikkel Høiberg

Primær hyperaldosteronisme

• Står får 2-12 % av pasienter med hypertension (1-2)

• Kan oppdeles i:

• Idiopatisk hyperaldosteronisme (ca. 60 %)

• Aldosteron produserende adenom (ca. 40 %)

• Adrenocorticalt carcinom (< 0.1 %)

• Familiær hyperaldosteronisme type I-III (< 1 %)

• (1) Holland OB et al. Hypertension 1984; 6(5):717.23

• (2) Rossi PR et al. JACC 2006; 48:2293-300

Mikkel Høiberg

Hyperaldosteronisme - når skal jeg tenke tanken?

Symptomer og anamnese

• Hypertension – Hodepine, flushing,

synsforstyrrelser

• Hypokalemi – Forstoppelse, polyuri,

muskelsvakhet/kramper/arrytmier

• Familiære syndromer – Neurofibromatosis

– MEN 2

– vHL

Kliniske/parakliniske funn

• Hypertension

• Hypokalemi

• Metabolsk alkalose

• Ofte er pasientene dog normokaliemiske

Mikkel Høiberg

Hyperaldosteronisme – diff.diagnoser

• Renovaskulær sykdom (hyperreninisme) • Diuretika behandling • Mb. Cushing

– Deoxycorticosteron, cortison og cortisol har mineralokortikoid effekt – Ektopisk ACTH-sekresjon

• Lakris spisning (lav aldosteron og renin, høje steroid-metabolitter) • Kongenit adrenal hyperplasi • Liddle’s syndrom

– Autosomal dominant, primær økt Na-reabsorpsjon i samlerør og samtidig K-sekresjon.

• Renin-secernerende tumores – Ofte unge med svær hypertension og hypokaliemi

Mikkel Høiberg

Hvem skal utredes?

• Behandlingsresistent hypertension

• Hypertension før 35 års alder

• Familieanamnese med alvorlig hypertension / tidlig debut

• Hypokalemi og hypertension

• Incidentalom og hypertension

Mikkel Høiberg

Utredning (1)

• Bestemmelse av: • P-renin aktivitet • S-aldosteron • Aldosteron (pmol/l)/renin (nmol/l/t) ratio på

>1000 og aldosteron > 500 pmol/l sannsynliggjør diagnosen aldosteronisme.

• Videre utredning for å bekrefte diagnosen er en spesialist-oppgave.

• (1) Funder et al “Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline” JCEM 93(9): 3266-3281, 2008

Mikkel Høiberg

Hva gjøres videre i spesialisthelsetjenesten

• Evt. remåling uten antihypertensiva

• Bekreftelses-test (NaCl belastning)

• Bildediagnostikk

• Evt. Binyrevenekateterisering hvis > 40 år

Mikkel Høiberg

Behandling – primær hyperaldosteronisme

Catena. Hypertension. 2007 Nov;50(5):911-8.

Mikkel Høiberg

OBS OBS

• IKKE BILDEDIAGNOSTIKK FØR DIAGNOSEN ER STILLET!

– Forekomst av binyre-incidentalomer er 4-6 %

Mikkel Høiberg

Lisa, 19 år

• Startet på studie på uni i Grimstad i høst.

• Trøtt og sliten, føler hun har vansker med å følge med i studieplanen.

• Har tapt mere hår i høst enn hun pleier.

• Nå også magesmerter og kvalme gjennom 2 uker.

• Gått fire kg ned i vekt.

• Mens 1 uke før tid i går.

Mikkel Høiberg

Lisa, 19 år Funn

• Framstår klinisk lettere dehydrert

• BT 100/50 p. 105

• Diff. Diagnoser?

• Utredningsforslag?

Kilde: Dermis.net Mikkel Høiberg

Eirin, 79 år

• Kjent KOLS og DM II.

• Medisin: Amaryl 2mg*1, metformin 500mg*2, Symbicort forte 1*2 og Spiriva 18 mcg*1.

• 10 exaserbasjoner det siste år, sist for fire uker siden. Behandlet med Prednisolonkur.

• Nå følt seg verre i pusten, slapp og sliten de siste tre dager.

• Vondt i muskulaturen. Kvalm.

• Overveielser?

Mikkel Høiberg

Sukker…

Mikkel Høiberg

Primær binyrebarksinsuffisiens

• Først beskrevet i 1855 (1) • Prevalens 5-17/100.000 (2) • Incidens: 4-5/mio. • Debut 20-40 års alder, • m/k < 1

• 90 % autoimmune – Hos 75 % kan antistoffer påvises

• Infektion (TBC, HIV, sopp) • Genetiske sykdommer

(enzymsvikt) • Binyre-blødninger • Metastaser • Sarkoidose • Svikt sekundær til

glukokortikoidbehandling eller ketokonazol

• Hypofyse-svikt • Adrenoleukodystrofi

(1) Addison T. On the constitutional and local effects of disease of the supra-renal capsules. London, UK: Samuel Highley, 1855. (2)Løvås. Clin Endocrinol 2002;56(6):787-91.

Mikkel Høiberg

Mb. Addison

Symptomer • Trøtthet • Muskelsvakhet • Ledd/muskelsmerter • Vekttap • Manglende appetitt, evt.

oppkast • Abdominalia • Ortostatisme • Salthunger • Menstruasjonsforstyrrelser • Evt. septisk sjokk ved

infeksjon.

Klinikk

• Økt pigmentering

• Minsket sekundær kjønnsbehåring

• Avmargring

Mikkel Høiberg

Diagnostikk og behandling

Diagnostikk Behandling

• Avhengig av klinisk bilde

• Innleggelse til i.v. behandling kan bli nødvendig ved diagnose / mistanke

• Substitueres vanligvis med – Kortison 12,5mg*2

– Florinef 0,05 – 0,1 mg*1 daglig

• S-cortisol + ACTH • elektrolytstatus (natriurese og

øget ADH) • Glukose, hematologi, CRP, Ca,

TSH, fT4. • BT og Temp. • Komplementerende: α-21 OH

antistof, Anti-TPO, Cobalamin, HbA1c. Leverprøver

• Behandling • Solu-cortef 100mg i.v. bolus,

herefter infusion af Solu-cortef. • NaCl drop.

Mikkel Høiberg

Råd om øking av Kortison-dose

• Dobling av dose ved temp > 38 gr. C

• Tredobling av dose ved > 39 gr. C

• Blir vanligvis utstyrt med Solu-cortef injeksjon til oppbevaring i hjemmet.

• Må innlegges til i.v. behandling ved kvalme og oppkast og manglende evne til å holde tablettene i seg.

Mikkel Høiberg

Elisabeth, 37 år

• Vektøking 10 kg over de siste 10 år. BMI på 30,2.

• Diagnostisert DM II for to år siden

• Nå også BT 160/95.

• I behandling med metformin 850mg*2, amaryl 1mg*1 og cerazette 1*1.

• Lurer på om det er noe galt med binyrerne.

• Målt s-cortisol kl. 08.00 på 1038 nM (138 - 690 )

• Tolkning?

• Videre utredning?

Mikkel Høiberg

Mikkel Høiberg

Mb Cushing / Cushings syndrom

• Først beskrevet i 1912 af Harvey Cushing. (1)

• Mb Cushing: hypofyse-afhengig Cushings syndrom

• Mb Cushing: insidens på ca. 1.5/mio/år. (2)

• Ektopisk ACTH produksjon ses i sammenheng med bronchogen carcinom (ca. 1 % av SCLC)

Cushing H. The basophil adenomas of the pituitary body and their clinical manifestations (pituitary basophilism). Bull Johns Hopkins Hosp 1932; 50:137–195. (2) Lindholm J et al. JCEM 2001;86(1):117-23.

Mikkel Høiberg

Cortisol-effekter

Øker

• Protein/collagen nedbrydning

• Glukoneogenese

• Glykogen-synthese

• FFA produksjon

• Insulin resistens

• Na- og vann-retensjon

• PTH sekresjon

• Osteoclast aktivitet

Reduserer

• FSH og LH sekresjon

• TSH release

• GH sekresjon

• Vit D og kalsium absorpsjon

• Inflammatorisk respons

• Immunforsvars-aktivitet

Mikkel Høiberg

Cushings syndrom – klinik

Symptomer

• Vektøking 91 %

• Menstruasjons forstyrrelser 84 %

• Hirsutisme (OR 2,8) 81 %

• Psykisk lidelse 62 %

• Ryggsmerter 42 %

• Muskelslapphet (OR 8,0) 29 %

• Fraktur 19 %

• Tap av hår 13%

Kliniske fund

• Fedme 97 %

• Trunkal fedme (OR 1,6) 46 %

• Plethora 94 %

• Moon face 88 %

• Hypertensjon (OR 4,4) 74 %

• Suggilasjoner (OR 10,3) 62 %

• Røde striae (OR 2,5) 56 %

• Muskelsvekkelse 56 %

• Ankel ødemer 50 %

• Diabetes 50 %

• Osteoporose 50 %

Oppgjørelse fra: Boscaro M. Approach to the patient with possible Cushings syndrome. JCEM 2009;94(9):3121-31

Mikkel Høiberg

Cushings - årsager

ACTH afhængig – 70 %

Cushings sygdom 80 % av disse Ektopisk ACTH syndrom Ektopisk CRH syndrom Makronodulær adrenal hyperplasi Iatrogen (ACTH behandling)

ACTH uafhængig

Binyre-carcinom og –adenom Carney’s complex McCune Albright Syndrom Iatrogen

Pseudo Cushings

Alkohol Depression Fedme

Mikkel Høiberg

Udredning (1) – har denne pt Cushings syndrom?

• Døgnvariasjon i p-cortisol

• Spyt-cortisol ved midnatstid

– < 6mM: utelukket

– > 12 mM og > 50 % av morgenverdi: meget sandsynlig

• dU cortisol (lav sens ved subklinisk sykdom)

• Dexametason suppresjonstest

• Hvis positivt funn hos en af ovennevnte bekreftes denne med lang-dexametason suppressionstest

Mikkel Høiberg

Hvordan gjennomføres spytt-cortisol test?

Husk: • Ingen røyk eller snus, lakris eller grapefrukt samme dag •Ingen peroral inntak siste timen •Sjekk for rifter i munnslimhinne •Navn på ytterrør

Mikkel Høiberg

Spytt-cortisol

• Fritt-cortisol (90 % bunnet til Corticosteroid Binding Globulin og 7 % til albumin) diffunderer fritt til acinære celler i spyttkjertler.

• [Spytt-cortisol] uavhengig av flow (1). • Falsk positive ved

– blødning (gingivitis) – endret søvn-syklus (skifteholdsarbejde) – depressjon / angstlidelse – Lakrids og snus(hæmmer 11βHSD-2 som omdanner cortisol til corticosteron) – Røyking og stress – Brug af hydrocortison salve – Dårlig kontrollert DM – Graviditet – Alkoholisme

• Ikke gjennomførbar ved Sjøgrens sykdom.

Mikkel Høiberg

Udredning (2) – hvad er årsagen? (Dette er en spesialistoppgave)

1. Er det ACTH afhængig eller uafhængig sygdom? • ACTH kl 09.00 og kl 24.00 – (Hypokaliemisk alkalose (hos 95 % med ektopisk ACTH produktion)

• Hvis ACTH uafhængig: – CT / MR binyrer – Evt. Kolesterol scintigrafi af binyrer

• Hvis ACTH afhængig: – MR af hypofysen inkl kontrast – CT thorax og abdomen ved mistanke om ektopisk ACTH produktion

• Evt. PET CT • Sinus venosus inf. Kateterisation hvis ACTH afhængig og ingen fund

på MR hypofyse – Ved ektopisk ACTH produktion ratio < 1,4:1 sinus venosus/perifere

værdier. – Ratio > 3,0 er diagnostisk.

Mikkel Høiberg

Mikkel Høiberg

Behandling - kirurgi

• Transsphenoidal adenomektomi

• Unilat adrenalektomi

• Evt. bilat adrenalekomi (bilat hyperplasi samt svikt af anden behandling)

• Fjernelse av ektopisk producerende ACTH sec. tumor

Mikkel Høiberg

Medisinsk behandling

• Metyrapon - blokerer kortisolsyntesen

• Ketoconazol – hæmmer C17-20 desmolase.

• Mitotane – cytotoxicum, bruges primært overfor adrenale carcinomer.

Mikkel Høiberg

Peter, 39 år

• Stressende jobb som ingienør i NOV.

• Aldrig vært til lege før.

• Nå slitt med daglig hodepine gjennom tre uker. Selvbehandler seg med paracet.

• Også intermitterende hjertebank og svettetendens

• Nevrologisk u.a.

• BT 180/110, 175/105, 175/105 på hø. Arm.

• 180/100 på ve. Arm.

Tanker? Mulige diagnoser? Utredningsforslag?

Mikkel Høiberg

Fæokromocytom / paragangliom

”Phaios” gr: mørk ”Chroma” gr: farge

”Kytos” gr: celle ”-oma” gr: tumor

Webpathology.com Mikkel Høiberg

Ætymnologi

• Neuroektodermalt derivert tumor fra kromaffine celler.

• Mørkfargning i patologipræparater av dichromat salte pga. oxidering av catecholamin

• Paragangliom: ekstraadrenal chromaffin tumor – Paraaortalt (sympathicus)

– Zuckerkandls organ (ved a.mesenterica inf.)

– Blæreveggen

– Glomus tumor / carotis tumor (parasympathicus – danner oftest ikke catecholaminer)

Mikkel Høiberg

Incidens • Incidens: 2-8 pr 1 mio/år. Høyest i 3.-5 dekade.

– Ved hypertension ca 0,1-0,6 % (1).

– Underdiagnosticert – i 1981: 50 % ses først postmortem (2)

– Hereditær forekomst hos ca. 25 %, oftest yngre: • Von Hippel Lindau

• Neurofibromatosis type 1

• MEN-2

• Familiære paragangliomer

– 5 % af binyreincidentalomer er fæochromocytomer (3) • (1) Anderson GH. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429

consecutively referred patients. J Hypertens 1994; 12:609-15.

• (2) Sutton MG, Sheps SG, Lie JT. Prevalence of clinically unsuspected pheochromocytoma: review of a 50-year autopsy series. Mayo Clin Proc 1981; 56:354–360.

• (3) Mantero F. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on adrenal tumors in the Italina Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:673

Mikkel Høiberg

Genetikk

Mikkel Høiberg

Genetisk testning indisert ved fæochromocytom:

• Paragangliom

• Bilat. Fæochromocytom

• Familiær opphopning

• Alder < 50 år

• Andre symptomer forenelige med tidl. nevnte syndromer

• Gentest af familiemedlemmer kun ved påvist kjent mutation i familien

Mikkel Høiberg

Klinikk

• ”The great mimic”: • Hypertension hos 90 %, paroxystisk hos 30 % • Hypotension ved dopaminprod. Paragangliomer (1) • Ortostatisme ved behandlet hypertension hvor fæokromocytom er oversett • Takykardi • Blekhed • Hovedpine • Palpipationer • Panikkangst • Hyperglykemi, laktat acidose og vægttap • Kvalme • Feber • Flushing • Svetting • > 90 % har min 2 af tre af symptomerne i den klassiske triade

• (1) Eisenhofer G, Goldstein DS, Sullivan P. Biochemical and clinical manifestations of

dopamine producing paragangliomas: utility of plasma methoxytyramine. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2068-75.

Mikkel Høiberg

Symptomer

Lenders JWM. Phaeochromocytoma. Lancet 2005;366:665-75 Mikkel Høiberg

Når skal fæokromocytom mistænkes?

• Klassisk: Hovedpine, palpipationer, sveden (kombination sens > 90 % (1))

• Terapiresistent, volatil hypertension

• Paradox blodtrykksrespons ved anæstesi

• Binyre incidentalom med karakteristisk utseende

• Plutselige angstanfall

• (1) Ploiun K, Degoulet GP. Screening for phaeochromocytoma in which hypertensive patiens? A semiological study of 2585 patients including 11 with phaeochromocytoma. Nouv Presse Med 1981; 10:869-72

Mikkel Høiberg

Diff.diagnoser • Endokrin

– Kulhydrat intolerance

– Hypoglykæmier

– MTC

– NET

– Primær hypogonadisme (menopause)

– Thyreotoksikose

• Cardiovaskulær – Angina

– Labil essentiel hypertension

– Ortostatisk hypotension

– Paroxysmale arrytmier

– Lungeødem

– Renovaskulær sygdom

– Synkope

• Fysiologisk – Hyperventilation

– Angstlidelser

– Somatisering

• Farmakologisk – Kokain, phencyclidin ect.

– Sympathomimetica

– Vancomycin (red man syndrome)

– Seponeringssyndrom (af adrenal inhibitor)

• Neurologisk – Autonom neuropati

– Cerebrovaskulær insufficiens

– Epilepsi

– Stroke

• Andre – Carcinoid syndrom

– Mastocytose

– Idiopatisk anafylaksi

Mikkel Høiberg

Hvordan skal man screene?

• Ved mistanke: mål metanefriner! (1+2)

• (1) Eisenhofer G, Kopin JJ. Catecholamine metabolim: a contemporary view with implications for

physiology and medicine. Pharmacol Rev 2004; 56: 311-49.

• (2) Sawka AM, Jaeschke R et al. A comparison of biochemical tests for pheochromocytoma: measurement of fractionated plasma metanephrines compared with the combination fo 24 hour urinary metanephrines and catecholamines. JCEM 2003; 88: 553-558.

Mikkel Høiberg

Hvad kan give falsk positive resultater?

• Mistænk falsk pos. Hvis s-metanefriner < 3* øvre CI.

• Økt sympathicus – Hypertension

– Hjertesvigt

– Stroke

– Cardiogent shock

– Abstinens / angst

– KOL m lav pO2

– Alder

Mikkel Høiberg

Chromogranin A

• Positiv ved – Fæochromocytom

– Neuroblastom /neurogangliom

– Carcinoid i lunge/GI-kanal/ovarier

– Pancreatisk endokrin tumor

– Medullært thyroidea carcinom

– MEN 1 og 2

– Non-funktionelle tumores

• Falsk Positiv ved

– IBD

– Kronisk atrofisk gastrit

– PPI, men ikke H2 brug

Mikkel Høiberg

Ved mistanke og to målinger med eleverte metanefriner

Henvis pasienten videre!

Mikkel Høiberg

Bildediagnostikk

• I123-metaiodobenzylguanidin (MIBG) scan giver specificitet op mod 95 %(1)

• (1) Pacak K, Linehan WM, Eisenhofer G. Recent advances in genetics, diagnosis, localization and treatment of pheochromocytoma. Ann Intern Med 2001;134:315-29

18F DOPA- PET: Imani F. J Nucl Med 2009; 50:513–519

Mikkel Høiberg

Behandling

• Operasjon hvis mulig. • Må forbehandles med: • Doxazosin (Carduran) er

kompetitiv alfablokker, start m 4-8mg*1 (op til 16).

• Hvis der er behov for yderligere sænkning af blodtrykket kan felodipin, evt. Selo-ken lægges til.

• Behandles i min 10-14 dg.

• Mål: • BT < 160/90 • Ortostatisme • Ingen ST-deviasjoner • Adækvat hydrering og

salttilførsel. • Ifm. operation kan Nitroglycerin

eller korttidsvirkende betablokker / Ca-antagonist bruges.

• Postop. monitorering for hypoglykæmi og hypotension

• Post.op hypotension behandles med væske og i.v. adrenalin evt. vasopressin.

• (1) Roizen MF; Schreider BD. Anesthesia for patients with phaeochromocytoma. Anesthesiol Clin North Am 1987:5:269-75.

Mikkel Høiberg

Maligne fæokromocytomer

• Mistenkes hvis > 5 cm / extraadrenal lokalisation.

• 5-års overlevelse typisk rundt 50 %

• Radikal kirurgi er eneste effektive behandling (1).

• MIBG kan gi remission men oftest ikke komplet (2).

• (1) Eisenhofter G, Bornstein SR. Malignant pheochromocytoma: current status and initiatives for future progress. Endocr Relat Cancer 2004;11:423-36

• (2) Shapiro B, Gross MD, Shulkin B. Radioisotope diagnosis and therapy of malignant pheochromocytoma. Trends Endocrinol Metab 2001; 12: 469-75.

Mikkel Høiberg

Oppfølgning

• Bør følges årligt i hvert fald i 20 år mht. recidiv.

Mikkel Høiberg

Øystein, 55 år

• CT urografi etter hematuri og nyrestensanfall.

• Tilfeldig funn: hø.sidig binyre forstørret på 30*20 mm.

• Tilrådes videre utredning hos endokrinolog

• Tiltak?

Mikkel Høiberg

Patogenese

• Incidencen af binyre-incidentalomer øker fra 0,2 til 7 % med

alderen (1). • Variabilitet relateret til inklusjon:

– Incidentalom < 1 cm – Incidentalom hos pas kjent med cancer (her 6-20 %) (2)

• Ca 15 % av disse er endokrint aktive (3).

(1) Herra MF, Pantoja JP, Espagna N 2005 Adrenal incidentalomas. In: Linos D, van Heerden JA,

eds. Adrenal glands: diagnostic aspects and surgical therapy. Berlin: Springer-Verlag; 231–244

(2) Lam KY. Metastatic tumours of the adrenal glands: a 30-year experience in a teaching hospital. Clin Endocrinol (Oxf) 2002;56:95-101)

(3) Mantero F. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on adrenal tumors in the Italina Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:673.

Mikkel Høiberg

Diff.diagnoser - incidentalom

• Ikke funksjonelle adenomer 85 % • Subklinisk Cushings syndrom 6.4 % • Adrenocorticalt carcinom 1.9 % • Fæochromocytom 3.1 % • Metastaser 0.7 % • Andre < 5 %

• Zeiger M. Medical and surgical evaluation and treatment of adrenal incidentalomas. JCEM 2011;96: 2004-

Mikkel Høiberg

Udredning

• Ingen enkelt diagnostisk / terapeutisk strategi er prospektivt valideret!

Mikkel Høiberg

Udredning Er det malignt?

Er det hormonproducerende?

• Billeddiagnostik – CT binyrer med kontrast.

• Bilaterale opfyldninger ses hos 10-15 % (1-2): – Metastaser – Kongenit adrenal hyperplasi – Cortikale adenomer – Lymfom – Infektion (TB, svamp – Hemorrhagi – ACTH-afhængig Cushing’s – Fæochromocytom – Amyloidose – Infiltrativ sygdom – Enkelte har også sekundær Addison, hvorfor bilaterale opfyldninger må udredes mhp.

funktion.

• Rtg. Thorax og mammografi, coloskopi ? – Mhp. Diff.diagnostikk vedr. malignitet

• (1) Angeli A. Adrenal incidentaloma: an overview of clinical and epidemiological data from the National Italian Study Group. Horm Res 1997; 47:279 • (2) Barzon L. Incidentally discovered adrenal tumors: endocrine and scintigraphic correlates. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:55.

Mikkel Høiberg

CT-fund

• Cutoff 4 cm: 93 % sens for at finde adreno-corticale carcinomer (76 % specificitet) (1).

• HU (fedtvæv: -20 - -150, nyrer 20 - -150). Ved % kontrast < 10 HU er der tæt på 100 % sandsynlighed for benignitet (2).

• Washout efter 10 min > 50 %: 100 % sensitiv og specifik for adenom (2).

• (1) Angeli A. Adrenal incidentaloma: an overview of clinical and epidemiological data from the National Italian Study Group.

Horm Res 1997; 47:279 • (2) Hamrahian AH, Clinical utility of noncontrast computed tomography atteniation value to differentiate adrenal adenomas

/ hyperplasias from nonadenomas: Cleveland Clinic experience. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90:871.

Mikkel Høiberg

Sammenligning – benigne adenomer

• Runde

• Homogen densitet

• Skarpt avgrenset med glat kontur (1)

• Diameter < 4 cm, unilateral

• CT uten kontrast < 10 HU

• Hurtig washout (> 50 % etter 10 min)

• Isointensitet med lever på T1- og T2-vægtet MR (1)

• Lipidholdighet ved MR • (1) Dunnick NR. Adrenal radiology: distinguishing benign from malignant adrenal masses. AJR Am J Roentgenol 1996

Oct;167(4):861-7.

•

Mikkel Høiberg

Fæokromocytom

• Øget attenuation ved CT u. kontrast (> 20 HU)

• Øget vaskularitet

• Forsinket washout (< 50 % efter 10 min)

• Højsignals intensitet på MRI

• Cystisk /haemorrhagiske forandringer

• Variabel størrelse, evt. bilateral (MEN, VHL)

Mikkel Høiberg

Adrenocorticalt carcinom

• Irregulær form • Inhomogen densistet – tumor nekrose centralt med

lav attenuering • Calcifikasjoner • Størrelse > 4 cm • Øget attenuation ved CT uten kontrast (> 20 HU) • Inhomogen oplading ved i.v. kontrast og washout <

50 % • Hypointensitet ift. Lever ved T1 MR og

hyperintensitet ved T2 MR (1) • Tegn til lokal invasion eller metastaser

Mikkel Høiberg

Metastaser / andre

• Uregelmessig form, inhomogen • Ofte bilaterale • Økt attenuation ved CT uten kontrast (> 20 HU) • Washout < 50 % • Isointensitet / hypointensitet med lever ved T1 / højsignals intensitet ved

T2 MR (øget vannindhold) (1) • Ved kendt cancer er sannsynligheten for at et incidentalom er en

metastase høj, 45-73 % (2)

• Cyster, blødninger eller myelolipomer (områder med fedt og andre steder forkalkninger) kan ofte genkendesved bildediagnostikk (3)

• (1) Dunnick NR. Adrenal radiology: distinguishing benign from malignant adrenal masses. Am J Roentgenol 1996 Oct;167(4):861-7.

• (2) Barzon L, Sonino N, Fallo F et al. Prevalance and natural history of adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol 2003; 149:273-85.

• (3) Francis IR. Integrated imaging of adrenal disease. Radiology 1992 Jul;184(1):1-13.

Mikkel Høiberg

Size matters!

• < 4cm: 2% carcinom, 65 % adenom

• 4,1-6,0 cm: 6 % carcinom

• > 6 cm: 25 % carcinom, 18 % adenom

•1) Mantero F. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on adrenal tumors in the Italina Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:673.

DVS: relativ / absolutt operasjonsindikasjon hvis > 4 cm – ellers brukes samlet utredning til å vurdere behovet

Mikkel Høiberg

Billeddiagnostisk tvivl om adrenocorticalt carcinom

• Indikasjon for PET-CT, evt. med 11C-metomidat som kontrastmiddel obs. adrenalt væv eller spredning (11C-metomidat er en radiomærket 11β hydroxylase inhibitor) (1)

• (1) Hennings J et al. Metomidate positron emission tomography of adrenocortical tumors in correlation with histopatholigical findings. JCEM 2006;91: 1410-14. PMID: 16403816

• Hennings J et al. Computed tomography, magnetic resonance imaging and 11C-metomidate positron emission tomography for evaluation of adrenal incidentalomas. PMID: 18082990

Mikkel Høiberg

FNAB

• FNAB kan ikke brukes i diff. diagnostik mellem benign adrenal tumor og adrenalt carcinom.

• Diff. diagnostik ift. metastase er mulig. • Når non-adrenal cancer ikke er kendt er adrenale

tumores oftest incidentalomer (1). • Ved FNAB i fæokromocytom kan man få kraftig

blødning og hypertensiv krise – fæokromocytom må derfor udelukkes biokemisk først!

• Biopsi ændrer sjeldent opfølgingen. • FNAB derfor ikke brukbar i primær utredning. • (1) Lee JE. Unknown primary cancer presenting as an adrenal mass: frequency and implications for diagnostic evaluation of

adrenal incidentalomas. Surgery 1998; 124:1115.

Mikkel Høiberg

Utredning – anamnese og klinikk

• Kendt cancer

• Familiær forekomst

• TBC

• Spesifikke sympt…

• BT – men høyt blodtrykk ses IKKE hos ca. 50 % av fæokromocytomerne! (1,2)

• Sentral adipositas

• Diabetes

• Hirsutisme (1) Baguet JP. Circumstances of discovery of phaeochromocytoma: a retrospective study of 41 consecutive patients. Eur J Endocrinol 2004;

150:681-6

(2) Motta-Ramirez GA. Comparison of CT findings in symptomatic and incidentally discovered phaeochromocytomas. Am J Roentgenol 2005; 185:684-8.

Mikkel Høiberg

Udredning – er det hormonproducerende?

• Ca. 10 % af incidentalomerne er hormonproducerende (1) – 6 % subklinisk Cushing’s,

– 3% fæokromocytom

– 1-2% aldosteronom

• < 1 % av non-funksjonelle tumores utvikler funksjon ifm followup (25 mdr, n=229 (2))

• Oftest ved størrelse > 3cm • (1) Mantero F. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on adrenal tumors in the Italina Society of

Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:673.

• (2) Bülow B. Adrenal incidentaloma – follow up results from a Swedish prospective study. Eur J Endocrinol 2006;154:419-23.

Mikkel Høiberg

Specifikke symptomer…

• Cushings – Vektøking – Diabetes – Menstruationsforstyrrelser – Hypertension – Hirsutisme – Emotionel labilitet – Tynd hud / dårlig sårheling – Trøtthed – Osteopeni / frakturer – Nyresten – Buffalo neck, tomato face,

abdominale striae, ødemer

• Fæokromocytom – Paroksystisk hodepine

– Palpipasjoner

– Svetting, blekhed

– Hypertension

– Akut nyresvikt

– Ortostatisk hypotension

– Angst.

• Aldosteronom – Hypokaliæmi (muskulær

træthed, arrytmier) • 40 % er normokaliemiske (1)

– Hypertension

– Vægtøkning og ødemer

Mikkel Høiberg

Biokjemi

• P- (nor)-metanefrin – sens 99 %, spec 82 % (1)

• (dU (nor)-metanefrin / catecholaminer brukes hvor dette ikke er tilgjengeligt)

• Chromogranin A pos hos > 80 % af fæokromocytomer

• Na, K, aldosteron/renin ratio ved hypertension • (1) Lenders JW. JAMA 2002; 287:1427-34

Mikkel Høiberg

Biokemi – udredning hvis mistanke om Cushings syndrom

• 2* Kvelds saliva cortisolmåling

Mikkel Høiberg

Konklusjon - binyreincidentalomer

• Må utredes med regelrett binyre-CT med kontrast.

• Kan heretter henvises til : • Vurdering av hormonell overproduksjon • Billeddiagnostisk oppfølging etter

risikostratifisering • Kirurgi ved øgende størrelse og endring i

utseende eller signifikant hormonel hypersekresjon.

• Kirurgi uansett ved tumor > 6 cm:

Mikkel Høiberg

Takk for oppmerksomheten!

Mikkel Høiberg