biomecanica y propiocepcíon de hombro

Clínica de Fractura y ortopedia. Practica Clínica II y III. Periodo verano. Supervisoras; Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa

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Universidad Nacional del Mar del Plata

Clínica de Fracturas y Ortopedia.

Práctica Clínica Terapia Ocupacional en Rehabilitación de Mano y MMSS.

BIOMECÁNICA Y PROPIOCEPCIÓN DE HOMBRO

Supervisoras: Lic. Alvarez Diana.

Lic. Miranda Claudia.

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Biomecánica de Hombro

Biomecánica: es el análisis formal y cuantitativo de las relaciones entre las estructuras y la función

de los tejidos y la aplicación de sus resultados al cuerpo humano sano o enfermo.

La complejidad anatómica característica de la articulación del hombro hace que esta sea bastante

vulnerable y que este predispuesta a un gran número de patologías. Basándose en un examen

clínico especifico, el médico establece un diagnostico e indica la derivación a terapia ocupacional.

A través de un razonamiento clínico el terapista ocupacional, planifica, dirige, ejecuta y reflexionar

sobre los cuidados del paciente. Dicha planificación debe ser siempre individualizada.

El abordaje terapéutico se agrupa en dos categorías; orientado a la recuperación; abordaje

biomecánico el cual consiste en la recuperación de la amplitud articular, fuerza muscular,

resistencia, coordinación, entre otras y orientado a la compensación de habilidades perdidas; en

ella se incluyen enseñanza de nuevas habilidades, utilización de habilidades residuales, uso de

ortesis, ayudas técnicas, entre otras. Es indispensable que el profesional tenga un profundo

conocimiento de la anatomía y biomecánica del hombro y sus factores etiopatogénicos con el fin

de optimizar al máximo un correcto tratamiento.

El hombro es la articulación proximal del miembro superior. Está formado por la conjunción de los

extremos de tres huesos: la clavícula, la escápula y el húmero; así como por músculos, ligamentos

y tendones.

El hombro es la articulación con mayor amplitud de movimientos del cuerpo humano. Posee tres

grados de libertad y se moviliza en los tres planos del espacio según tres ejes principales1

1- Eje transversal : permite los movimientos de flexión y extensión realizados en el plano

sagital.

2- Eje antero posterior : permite los movimientos de abducción y aducción realizados en el

plano frontal.

3- Eje vertical : permite los movimientos de abducción y aducción según el plano horizontal.

El eje longitudinal del humero permite las rotaciones internas y externas.

1 Kapandji; A; 2006; “Fisiología Articular: Esquemas Comentados de Mecánica Humana”; Madrid; Editorial Medica Panamericana, 6ª Edición.

2

http://es.wikipedia.org/wiki/Tend%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Ligamentos

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculo

http://es.wikipedia.org/wiki/H%C3%BAmero

http://es.wikipedia.org/wiki/Esc%C3%A1pula

http://es.wikipedia.org/wiki/Clav%C3%ADcula


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Circunducción: combina los movimientos elementales entorno a las articulaciones de tres ejes.

Complejo Articular del Hombro

El hombro está constituido por cinco articulaciones, estas articulaciones conforman el llamado

complejo articular del hombro y funcionan simultáneamente y en proporciones variables de un

grupo a otro. Cada una de las articulaciones está mecánicamente unida, es decir que actúan

necesariamente al mismo tiempo.2


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.

Articulación Esacuplohumeral: es una verdadera articulación desde el punto de vista anatómico.

Presenta dos superficies articulares, una de ellas corresponde a la cabeza del humero que tiene

forma semiesférica y la otra es la cavidad glenoidea de la escápula, estas superficies están

recubiertos por cartílago que permiten un movimiento suave e indoloro. Es una articulación de tipo

Enartrosis.

[]

Articulación Acromioncalvicular: verdadera articulación. Es una articulación de tipo Artrodia, une la

extremidad lateral de la clavícula con el borde medial del acromion.

Articulación Esternocostoclavicular: verdadera articulación. Tipo de articulación Doble Encaje

Reciproco. Pone en contacto al esternón y al primer cartílago costal por un lado, con la clavícula

por el otro.

Articulación Subdeltoidea: sinsarcosis. Se la considera una articulación fisiológica, puesto que está

compuesta por dos superficies que se deslizan entre sí.

Articulación Escapulotoracica: sinsarcosis. Se la considera una articulación desde el punto de vista

fisiológico permite que la escápula pueda deslizarse tanto vertical como lateralmente a lo largo de

la caja torácica.

Articulaciones del hombro:

Articulación Escapulohumeral

4

http://es.wikipedia.org/wiki/Clav%C3%ADcula

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Cart%C3%ADlago_costal&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/Estern%C3%B3n


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Superficies articulares

Cabeza Humeral : orientada hacia arriba, hacia dentro y hacia atrás.

La cavidad glenoidea del omoplato : localizada en el ángulo supero externo del cuerpo del

omoplato, está orientada hacia afuera, hacia adelante y ligeramente hacia arriba.

El rodete Glenoideo : se trata de un anillo fibrocartilaginoso localizado en el reborde

glenoideo, de forma que recubre la escotadura glenoidea y aumenta ligeramente la

superficie de la glenoide y permite de esta manera la congruencia de las superficies

articulares.

Medio de unión: La cabeza del húmero se fija a la cavidad glenoidea de la escápula por los

ligamentos capsular, coracohumeral y glenohumerales:

Ligamento capsular: Es la cápsula articular, de naturaleza fibrosa y con forma de manguito

cuyos extremos se fijan en el cuello del húmero, por abajo, y el contorno de la cavidad

glenoidea por arriba.

Ligamento coracohumeral: Grueso y resistente, insertado en la apófisis coracoides de la

escápula, y en el tubérculo menor del húmero. Por arriba, se confunde en parte con la

cápsula articular.

Ligamentos glenohumerales: también gruesos y resistentes. Presenta tres haces, superior,

medio y inferior.

1. Ligamento glenohumeral superior: parte anterosuperior de la articulación,

del rodete glenoideo, por arriba, al cuello anatómico del húmero, por abajo.

2. Ligamento glenohumeral medio: del tubérculo supraglenoideo al tubérculo

menor del húmero.

3. En la parte inferior de la articulación, va del rodete glenoideo a la parte

antero inferior del cuello quirúrgico del húmero.

Articulación Acromioncalvicular

Superficies articulares

Espina del omoplato : prolongada hacia afuera por el acromion que posee una carilla

articular plana y ligeramente convexa es su borde antero interno, orientada hacia adelante,

hacia adentro y hacia arriba

5



http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Tub%C3%A9rculo_supraglenoideo&action=edit&redlink=1


http://es.wikipedia.org/wiki/Tub%C3%A9rculo_menor_del_h%C3%BAmero

http://es.wikipedia.org/wiki/Esc%C3%A1pula

http://es.wikipedia.org/wiki/Esc%C3%A1pula#.C3.81ngulo_externo_o_lateral




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Clavícula : cuya porción externa esta seccionada a expensas de su cara inferior por una

carilla articular plano u ligeramente convexa que mira hacia abajo, atrás y hacia afuera.

Medios de unión: de la base de la apófisis coracoides del omoplato parten dos potentes

ligamentos y un ligamento carente de acción mecánica.

Ligamento Conoide : se inserta en la cara inferior de la clavícula en el tubérculo conoide,

próximo a su borde posterior.

Ligamento Trapezoide . Se dirige oblicuamente hacia arriba y hacia afuera, en dirección a la

tuberosidad coracoidea, zona rugosa y triangular que prolonga el tubérculo conoide hacia

adelante y hacia afuera; en la cara inferior de la clavícula.

Ligamento Acromioncoracoideo : carente de acción mecánica, contribuye a formar la

corredera del supraespinoso.

Articulación Esternocostoclavicular.

Superficies Articulares

Esternón y primer cartílago costal : el esternón, en la escotadura clavicular supero lateral

del manubrio, presenta una superficie dirigida de medial a lateral y de arriba hacia abajo,

de forma ovalada, con eje mayor transversal. El primer cartílago costal posee una pequeña

superficie triangular, horizontal, situada en la parte medial y superior del mismo, que se

continúa medialmente con la superficie esternal.

Clavícula : su extremidad medial posee dos carillas para la articulación: una vertical,

orientada en sentido medial y, por debajo de ella, una horizontal, que forma con la

precedente un ángulo recto. La clavícula excede por arriba al borde superior del manubrio

del esternón. El ángulo diedro saliente de la clavícula se apoya sobre el ángulo diedro

entrante esternocondral.

Disco articular : en forma de lente cóncavo-convexa, más espeso en la periferia que en el

centro, donde puede estar perforado a veces. Se encuentra fijado a la cápsula anterior y

posteriormente. En su parte superior se fija a la clavícula, y en su parte inferior al primer

cartílago costal.

Medios de unión:

Ligamento Costoclavicular : desde su inserción en la car superior de la primera costilla se

dirige hacia arriba y hacia afuera, en dirección a la cara inferior de clavícula.

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Ligamento Esternoclavicular : ligamento superior de la articulación, esta recubuerto por

arriba por el ligamento interclavicular

Ligamento Inteclavicular : se dirige del extremo interno de clavícula al el extremo interno de

la otra clavícula.

Menisco : permite la concordancia entre dos superficies articulares

Articulación Subdeltoidea:

El plano de deslizamiento anatómico está constituido por:

El extremo superior del húmero

El maguito de los músculos peri articulares: supraespinoso, Infraespinoso,

Subescapular y redondo menor.

Entre las superficies descriptas y la bóveda acromion coracoidea formada por la

cara inferior del acromion y el ligamento acromioncoracoideo prolongándose por

delante hacia el tendón de coracobiceps, el plano de deslizamiento celuloadiposo

contiene una bolsa cerosa subdeltoidea.

Articulación Escapulo-torácica:

Presenta dos zonas de deslizamiento:

Zona Omoserratica : comprendida entre:

-Por atrás y por fuera: el omoplato recubierto por el musculo Subescapular.

-por delante y por dentro: la capa muscular del serrato mayor, que se extiende

desde el borde interno del omoplato hasta la pared antero lateral del tórax.

Zona Parietoserratica : comprendida entre:

- Por dentro y por delante: la pared torácica, (costilla y músculos intercostales).

- Por atrás y por fuera; el serrato mayor.

La coaptación muscular del hombro

La acción de los músculos captadores es indispensable y se dividen en dos grupos.

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A) Los músculos peri articulares transversales verdaderos ligamentos activos de la articulación, aseguran la coaptación de las superficies articulares: encajan la cabeza humeral en la cavidad glenoidea.3

Músculo supraespinoso

Acción: Abductor de hombro

Inervación: N. Subescapular, rama colateral del plexo braquial

Músculo Infraespinoso

Acción: Rotador externo del hombro

Inervación: N Infraespinoso, rama colateral del plexo braquial

Músculo Subescapular

Acción: Rotador interno de hombro

Inervación: N. Subescapular, rama colateral del plexo braquial.

Músculo Redondo menor

Acción: Rotador externo del hombro

Inervación: N. Circunflejo, rama terminal del plexo braquial

Músculo Bíceps Braquial

Acción: Flexor de hombro, codo y supinador de antebrazo

Inervación: N. Musculo cutáneo, rama terminal del plexo braquial.

3 Daniels. W; 1999; “Pruebas Funcionales Musculares”; Madrid; Editorial Marban ,S.L, 6º Edición.

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B) Los músculos peri articulares longitudinales del brazo y la cintura escapular impiden mediante la contracción tónica, que la cabeza humeral se luxe por debajo de la glenoide bajo tracción de una carga sostenida con la mano o el mismo peso del miembro superior.

Músculo bíceps braquial

Acción: Flexor de hombro, codo y supinador de antebrazo

Inervación: N. Musculo cutáneo, rama terminal del plexo braquial.

Músculo Coracobraquial

Acción: Flexión de hombro

Inervación: N. Musculo cutáneo, rama terminal del plexo braquial

Músculo Tríceps (Porción larga)

Acción: Extensor de codo

Inervación: N. Radial, rama terminal del plexo braquial

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Músculo deltoides

Acción: Anterior: flexiona hombro

Medio: abductor de hombro

Posterior: extensor de hombro

Inervación: N Circunflejo, rama terminal del plexo braquial

Músculo Pectoral Mayor (haz clavicular)

Acción: Aductor y Rotador interno de hombro, asiste en la flexión de hombro

Inervación: N. Pectoral Mayor, rama colateral del plexo braquial

La presencia de la bóveda acromioncoracoidea acolchonada por el final de supraespinoso, evita y limita la luxación de la cabeza humeral hacia arriba, bajo influencia de una potente contracción de estos músculos longitudinales4(pp.)

4 Kapandji; A; 2006; “Fisiología Articular: Esquemas Comentados de Mecánica Humana”; Madrid; Editorial Medica Panamericana, 6ª Edición.(pp. 32)

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Fisiología Articular en la flexión y abducción de hombro: es indispensable entender y comprender los movimientos amplios y complejos de abducción y flexión de hombro efectuados a ritmos precisos.

Movimiento de abducción 5

Según kapandji este movimiento se divide en tres tiempos;

De 0º a 60º

El primer tiempo de la abducción lo inician los músculos supraespinoso y deltoides. Ambos intervienen en el movimiento desde el principio, con un máximo de actividad a los 90º. El movimiento finaliza a los 90º en la articulación escapulohumeral por el choque del tubérculo mayor con el borde superior de la cavidad glenoidea. El movimiento de abducción puede continuar gracias a la rotación externa de humero. La flexión de 30º asociada a la abducción también retarda el bloqueo mecánico y corresponde además al verdadero plano de abducción fisiológico (denominado clásicamente plano del omoplato)

De 90º a 150º

El movimiento continúa gracias a la intervención de la cintura escapular. El campaneo lateral de la escapula orienta la cavidad glenoidea hacia arriba, aumentando el movimiento en 60º. Las articulaciones acromion y esternoclavicular participan cada una con 30º en el movimiento.

De 150º a 180º

Para la fase terminal del movimiento son necesarios los componentes de inclinación lateral de la columna y hiperlordisis lumbar.

Movimiento de flexión 6

La flexión se divide en tres tiempos.

De 0º a 50/60º

Los músculos motores de este primer tiempo son el fascículo anterior del deltoides, el Coracobraquial y el fascículo superior del pectoral mayor.la primera fase solamente tiene lugar en la articulación escapulohumeral.

De 60º a 120º

El campaneo lateral de la escapula permite una rotación de 60º sobre la parrilla costal, mientras que las articulaciones acromion y esternoclaviculares permiten 30º de amplitud cada una.

De 120º a 180º

El movimiento de flexión de 180º se puede completar gracias a la hiperlordosis lumbar.

5 Benedicte.F;2007;” Reeducación del Hombro”;Bandolona ;Editorial Paidotribo;1ª Edicion.6 Benedicte.F; 2007;” Reeducación del Hombro”;Bandolona ;Editorial Paidotribo;1ª Edicion.

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La Paradoja de Codman 7 : el eje longitudinal del humero permite la rotación interna y externa del brazo y del miembro superior de dos formas; La rotación voluntaria o adjunta y la rotación automática o conjunta

La rotación voluntaria o adjunta: utiliza el tercer grado de libertad, solo es posible en articulaciones de tres ejes (enartrosis) y se debe a la contracción voluntaria de los músculos rotadores.

La rotación automática o conjunta: aparece sin ninguna acción voluntaria en las articulaciones de dos ejes o también en articulaciones de tres ejes cuando se emplean como articulaciones de dos ejes.

Se la puede definir como; una rotación interna automática del miembro superior sobre su eje longitudinal donde e hombro se emplea como una articulación de dos ejes, en la medida en la medida que se producen dos movimientos sucesivos de abducción de 180º y extensión relativa de -180º, cada uno, en torno a dos ejes de la articulación del hombro, donde se va a producir un cambio en la orientación de la mano de180º. Aparece sin la participación de los músculos rotadores y la rotación se dará automáticamente.


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Si se utiliza el tercer eje para efectuar voluntariamente y simultáneamente una rotación inversa de 180º, esta vez la mano vuelve a la posición de partida, el pulgar mira hacia adelante, habiendo descrito un círculo ergonómico.

Movimiento de la cintura escapular

Movimiento de desplazamiento lateral del omoplato :

Cuando el omoplato se desplaza hacia adentro

-Tiende a orientarse en el plano frontal

-La cavidad glenoidea se dirige hacia afuera

-La porción externa de la clavícula se dirige hacia adentro y hacia atrás

-En el Angulo entre la clavícula y el omoplato tiende abrirse

Cuando el omoplato se desplaza hacia afuera

-Tiende a orientarse en el plano sagital

-La porción externa de la clavícula se dirige hacia afuera y hacia adelante y su eje longitudinal tiende a hacerse frontal

-El ángulo entre la clavícula y el omoplato tiende a cerrarse

La amplitud global del cambio de orientación de la glenoidea en el plano horizontal es de 40/ 45º.

Movimiento de traslación lateral del omoplato:

Traslación interna y traslación externa la amplitud total entre estas dos posiciones es de 15cm

Movimiento de traslación vertical del omoplato:

Movimiento de descenso u ascenso la amplitud total es de 10/12 cm estos movimientos verticales se acompañan necesariamente de ciertas bascula

Movimientos de campanilla o de basculación del omoplato: rotación del omoplato en torno a un eje perpendicular al plano del omoplato localizado ligeramente por debajo de la espina.

Báscula interna : El ángulo inferior se desplaza hacia adentro y el Angulo superior y externo hacia abajo y la glenoide tiende a mirar hacia abajo.

Bascula externa : la glenoide se orienta hacia arriba y el ángulo externo se eleva.

La amplitud total de estos movimientos es de 60º.

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Movimientos del muñón del hombro en el plano horizontal: estos movimientos ponen en juego la articulación escapulotoracica.

Anteposición del muñón del hombro : la acción muscular está a cargo de los músculos:

-Pectoral mayor

-Pectoral menor

-Serrato mayor

Retroposición del muñón del hombro : la acción muscular está a cargo de los músculos:

-Romboides

-Trapecio (porción media)

-Dorsal ancho

Músculos motores de la cintura escapular 8 , 9

Músculo Trapecio: dividido en tres porciones

-Porción superior: se origina en la protuberancia occipital externa y línea curva superior del hueso occipital del cráneo, el ligamento cervical posterior y vértice de la apófisis espinosa de la 7ma vértebra cervical y se inserta en el borde posterior del extremo externo de clavícula y en el borde interno del acromion del omoplato.

8 Daniels. W; 1999; “Pruebas Funcionales Musculares”; Madrid; Editorial Marban ,S.L, 6º Edición9 Kapandji; A; 2006; “Fisiología Articular: Esquemas Comentados de Mecánica Humana”; Madrid; Editorial Medica Panamericana, 6ª Edición.

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Acción: elevador del omoplato, evita su caída bajo el peso de una carga. Junto al músculo serrato anterior permite el movimiento de báscula externa del omoplato. Su acción bilateral permite la extensión del cuello.

-Porción media: se origina en la apófisis espinosas de las cuatro primeras vertebras dorsales.

Acción: aductor de omoplato. Aproxima de 2 a 3 cm, el borde interno escapular a la línea de las apófisis espinosas vertebrales.

-Porción inferior: originada en la apófisis espinosa de la 4ta a 7ma vertebras dorsales y se inserta en el ángulo superointerno escapular.

Acción: depresor y aductor de omoplato

Inervación: N. Espinal (XI) plexo cervical profundo.

La contracción simultanea de las tres porciones desplaza el omoplato adentro y atrás, y los gira hacia arriba en 20º, desempeñando un pequeño papel sinérgico en la abducción importante a la hora de llevar cargas pesadas. Impide la separación del omoplato con respecto al tórax.

Musculo Romboides se origina en la porción inferior del ligamento cervical posterior, apófisis espinosa de la 7ma vértebra cervical y apófisis espinosas de la 1ra a la 5ta vertebra torácica y se inserta en el labio posterior del borde medial del omoplato.

Acción: aductor y rotador inferior de omoplato. Fija el ángulo inferior de la escapular contra las costillas, su parálisis se manifiesta por una separación de los omoplatos con respecto al tórax.

Inervación: N Romboides, rama colateral del plexo braquial.

Musculo angular: del omoplato se origina en los tubérculos posteriores de la apófisis transversa del atlas, 2da, 3ra ,4ta y 5ta vertebra cervicales y se inserta en el ángulo superointerno del omoplato.

Acción: eleva el ángulo supero interno escapular de 2 a 3 cm. Se contrae durante el porte de carga, su parálisis provoca la caída del muñón del hombro. Provoca una ligera rotación de la glenoide hacia abajo.

Inervación: N. Angular, rama colateral del plexo braquial

Musculo subclavio: originado en el canal subclavio, en la cara inferior clavicular, se inserta en la cara superior de la primera costilla y primera articulación costal, por lo que coapta la articulación estrenocostoclavisular.

Acción: depresor de clavícula, depresor del muñón del hombro.

Inervación: N. Subclavio, rama colateral del plexo braquial.

Musculo pectoral menor: se origina en la cara anterior de la 3ra, 4ta y 5ta costilla y se inserta en la base de la apófisis coracoides escapular.

Acción: proyección anterior del omoplato, elevador de costillas.

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Inervación: N. Pectoral Menor, rama colateral del plexo braquial.

Musculo serrato anterior: lamina muscular con origen en la cara anterior de las primeras diez costillas e inserción en el labio anterior del borde medial del omoplato. Presenta una porción superior con fibras horizontales cuya acción dirige la escapula de 12 a 15 cm adelante y afuera impidiéndoles retroceder cuando se empuja hacia delante y una porción inferior, con fibras direccionadas adelante y abajo que bascula el omoplato arriba llevándolo afuera del ángulo inferior y orientando la glenide arriba participa en la flexión y abducción de hombro por encima de los 90º y en el transporte de cargas pesadas cuando el miembro superior abduce por encima de 30º.

Inervación: N. Serrato Anterior, rama colateral del plexo braquial.

Plexo Braquial

Es fundamental tener un profundo conocimiento de la inervación que poseen los distintos segmentos que conforman el cuerpo humano. Por ello mismo, a nivel de hombro es indispensable conocer y entender el plexo braquial.

El plexo braquial está formado por la anastomosis de 5 raíces C5, C6, C7, C8 y T1 que conectan la médula espinal con los nervios más periféricos del brazo. Esta conexión con el sistema nervioso central permite que las órdenes originadas en el cerebro se trasmitan a los músculos del brazo y de la mano y a su vez la información recibida por nuestras terminaciones nerviosas sensitivas se trasmitan al cerebro.10

10 Tortora.G;1999; “ Principios de Anatomía y Fisiología”; Madrid; Editorial Diorki, 7ª Edicion.

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El plexo braquial se encarga de brindar inervación motora, sensitiva y simpática del miembro superior, excepto en la zona alta y lateral del hombro cuya sensibilidad corresponde al plexo cervical y es suplida por ramas de dos nervios puramente sensitivos: el supraclavicular y el supraacromial. También, en otra zona en la axila y cara interna del brazo, que corresponde al nervio intercostobraquial que es rama del segundo nervio intercostal.

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http://www.plexobraquial.es/wp-content/documentos/Figura-1.jpg


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Propiocepción de Hombro

La propiocepción es esencial para el movimiento y el aprendizaje. De acuerdo con Bernstein (1996), “la sensibilidad musculo-articular es definitivamente el sentido primario y más fundamental en la mayoría de los casos de control motor. Todos los variados órganos de este tipo de sensibilidad se denominan en fisiología el sistema propioceptivo. (Sentido propioceptivo significa “sentirse a sí mismo”, es decir, tener un sentido de su propio cuerpo)”. La propiocepción hace referencia a la capacidad del cuerpo para detectar el movimiento y las distintas posiciones de las articulaciones. Es importante en los movimientos comunes que se realizan a diario, especialmente en los movimientos deportivos que requieren un mayor nivel de coordinación.Los pacientes que han perdido la propiocepción y por lo tanto “el sentido de su propio cuerpo” y su interacción con el mundo que les rodea, experimentan entonces un profundo desorden de los procesos mentales (Damasio 1994). El sistema táctil/cinestésico es exclusivo entre los sistemas sensoriales, es el único sentido que refiere directamente de la realidad.El tratamiento del paciente con un hombro traumatizado representa un desafío para el Terapista Físico. Es necesario conocer el mecanismo productor y las características de cada paciente desde el punto de vista de su genética.

Propiocepción: Sherrington (1906) describe la propiocepción como la información sensorial que contribuye al sentido de la posición propia y al movimiento. Actualmente ésta incluye la conciencia de posición, movimiento articular, velocidad y detección de la fuerza de movimiento.Cuando la Terapista Ocupacional Jean Ayres, creadora de la Teoría de Integración Sensorial, presento por primera vez un trabajo sobre propiocepción en 1972, se refirió a ella, como “información surgida del cuerpo, especialmente de los músculos, articulaciones, ligamentos, y receptores asociados con los huesos “y agrego que la misma asume un rol crítico en integración sensorial, influyendo en las acciones motoras y modulando el estado emocional.Sir Charles Bell la describió como un sentido originado en el movimiento pasivo y activo , “el sexto sentido “ y la definió como la “ sensación percibida sobre la posición estática o la velocidad del movimiento , de aquellas partes del cuerpo movida por los músculos esqueléticos, junto con la percepción de sensaciones de la fuerza generadas durante la contracción muscular aun cuando esas contracciones son isométricas, más tarde diferentes autores se refirieron a estas sensaciones como kinestésica y propiocepción.El término PROPIOCEPCIÓN ha evolucionado; hoy, se conoce como la conciencia de posición y movimiento articular, velocidad y detección de la fuerza de movimiento, la cual consta de tres componentes (Saavedra, 2003;Lephart, 2003):

a. Estatestesia: Provisión de conciencia de posición articular estática.b. Cenestesia: Conciencia de movimiento y aceleración.

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c. Actividades efectoras: Respuesta refleja y regulación del tono muscular.11

La propiocepción mantiene la estabilidad articular bajo condiciones dinámicas, proporcionando el control del movimiento deseado y la estabilidad articular. La coordinación apropiada de la coactivación muscular (agonistas – antagonistas) atenuando las cargas sobre el cartílago articular.Es entonces, la mejor fuente sensorial para proveer la información necesaria para mediar el control neuromuscular y así mejorar la estabilidad articular funcional. Depende de estímulos sensoriales tales como: visuales, auditivos, vestibular, receptores cutáneos, articulares y musculares.El concepto de hacer ejercicios propioceptivos para restaurar control neuromuscular fue introducido inicialmente en programas de la rehabilitación. Fue pensado porque los ligamentos contienen mecanoreceptores, y una lesión a un ligamento alteraría la información aferente, por ende en el entrenamiento, después de una lesión, sería necesario restaurar esta función neurológica alterada.

Mecanismos anatómicos que explican la propiocepción

El procesamiento de la propiocepción tiene lugar en, por lo menos, tres áreas diferentes del SNC (a nivel espinal, cerebelo, y corteza somato sensorial), cada uno contribuye de manera diferente a la función. A nivel espinal, se detectan los cambios en el largo y tensión de los músculos y brinda un flujo constante de información al cerebelo a través de la vía espinocerebelosa. A nivel del cerebelo, esta información se integra con información vestibular y contribuye con el control postural y el sentido de la gravedad. A nivel de la corteza somato sensorial, la información propioceptiva se integra con el sistema táctil a través de la vía columna media lemnisca dorsal. Esta vía trae información a la corteza somato sensorial, donde hace posible la primera discriminación del tacto y la propiocepción. Esta información somato sensorial puede contribuir al planeamiento y ejecución de movimientos refinados, dado que el sistema propioceptivo trabaja junto con el tacto y/o movimiento y gravedad. La estabilidad dinámica articular resulta de un preciso control neuromotor de los músculos esqueléticos que atraviesan las articulaciones. Existen diferentes clases de mecanorreceptores periféricos, los cuales incluyen receptores musculares, articulares y cutáneos, y responden a la mecánica producida en los tejidos y es enviada al sistema nervioso central, modulando constantemente el sistema neuromuscular:

1) Tipo 1: Ruffini; que tienen un bajo umbral mecánico de activación y una lenta adaptación a la deformación. Esto hace que solo estén calificados para detectar posición estática articular, presión intraarticular, limite articular, amplitud y velocidad de movimiento. Estudios histológicos han demostrado que se encuentran localizados en la bursa subacromial, ligamentos glenohumerales, cápsula del hombro, ligamentos cruzados y colaterales de la rodilla, ligamentos meniscos femorales, ligamentos talofibular anterior y posterior, ligamentos calcáneo fibular y deltoides.

11 Propiocepción, http://www.uclm.es/profesorado/jmfernandez/aRCHIVOS%20VARIOS/propiocepci%C3%B3n.pdf

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2) Tipo 2: Corpúsculos de Pacini; tienen bajo umbral de excitación y se adaptan rápidamente. Son responsables de detectar señales de aceleración y desaceleración de la articulación. Están ubicados en los ligamentos glenohumerales del hombro, cápsula articular, todos los ligamentos estabilizadores de la rodilla, meniscos y todos los ligamentos del tobillo.

3) Tipo 3: Son similares al órgano tendinoso del Golgi que se encuentra en la unión miotendinosa. Tienen un alto umbral para la excitación y no son adaptables. Responden sobre los extremos de movimiento y pueden ser responsables en la mediación de arcos reflejos de protección. Además, detectan la dirección de movimiento y la posición articular. Están presentes en los ligamentos glenohumerales del hombro, ligamentos cruzados y colaterales de la rodilla y todas las estructuras ligamentosas del tobillo.

4) Tipo 4: Son terminaciones nerviosas libres que detectan estímulos de dolor.

Los receptores musculares consisten de husos y órgano tendinoso de Golgi. El huso muscular ayuda a controlar de forma precisa la actividad muscular. La longitud y velocidad de movimiento muscular son detectadas por fibras primarias y secundarias que están íntimamente conectadas con las fibras musculares intrafusales especializadas. Las fibras primarias tipo 1, detectan el grado y frecuencia del estiramiento en el músculo, mientras que las fibras aferentes tipo 2, detectan primariamente el grado de estiramiento .Por lo tanto, es un receptor sensorial propioceptor, que se estimula ante estiramientos lo suficientemente fuertes. Su "función clásica" sería la inhibición de la musculatura antagonista al movimiento producido (relajación del antagonista para que el movimiento se pueda realizar de forma eficaz). Ante velocidades muy elevadas de incremento de la longitud muscular, los husos proporcionan una información al SNC que se traduce en una contracción refleja del músculo denominada REFLEJO MIOTÁTICO O DE ESTIRAMIENTO, que sería un reflejo de protección ante un estiramiento brusco o excesivo (ejemplo: tirón brusco del hombro, el reflejo miotático hace que contraigamos la musculatura de la cintura escapular). La información que mandan los husos musculares al SNC también hace que se estimule la musculatura sinergista al músculo activado, ayudando a una mejor contracción. (En este hecho se basan algunas técnicas de facilitación neuromuscular empleadas en rehabilitación, como las técnicas de KABAT, en las que se usa el principio de que un músculo pre-estirado se contrae con mayor fuerza). Por lo tanto, tenemos como resultado de la acción de los husos musculares, que puede ser bien de facilitación o inhibición de antagonistas.El órgano tendinoso de Golgi, localizado en el colágeno de la unión miotendinosa y en los elementos contráctiles del músculo, responde a incrementos y disminuciones en la tensión muscular, principalmente durante la contracción muscular. La activación de ellos, produce relajación de los músculos agonistas estirados y contracción de los antagonistas. Fundamentalmente, se activan cuando se produce una tensión peligrosa (extremadamente fuerte) en el complejo músculo-tendinoso, sobre todo si es de forma "activa" (generada por el sujeto y no por factores externos). Sería un reflejo de protección ante excesos de tensión en las fibras músculo-tendinosas que se manifiesta en una relajación de las fibras muscularesAlgunos investigadores han hipotetizado que el sistema de husos musculares puede ser el componente más significativo del sistema neuromuscular durante las actividades normales de la vida diaria. Esto se debe a que los receptores articulares contribuyen con información sensorial al final del movimiento articular disponible, posiciones que no ocurren durante las

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actividades normales. 12 .Los receptores articulares responden a movimientos extremos de flexión y extensión y son los responsables de prevenir la hiperextensión o la hiperflexión.El estiramiento activo ocurre cuando las órdenes motores del nivel superior descienden y producen coactivacion alfagamma y cuando un músculo se contrae en contra de la resistencia. Por ejemplo, cuando extendemos la cabeza y la parte superior del tronco en contra de la gravedad, extendemos nuestros miembros para saltar en un trampolín, flexionamos los brazos mientras nos balanceamos suspendidos en un trapecio, estamos contrayendo en contra de la resistencia de la gravedad. Cuando un músculo débil se contrae en contra de la gravedad, el estiramiento del músculo requiere del reclutamiento de más unidades motoras para que el músculo se pueda contraer mejor y hacerse más fuerte. Por lo tanto, poner en evidencia un comportamiento de adaptación en contra de la resistencia puede ser el método más eficaz disponible para generar información propioceptiva. Es más, la tracción y compresión de las articulaciones son fuentes menos efectivas de propiocepción que la contracción activa del musculo frente a la resistencia. Se cree que la estimulación en los mecanoreceptores cutáneos y los receptores articulares por el movimiento activo de las articulaciones es de particular importancia en la percepción del movimiento en algunas, pero no todas, las áreas del cuepo. Por ejemplo, la pérdida del estímulo cutáneo durante el movimiento del hombro no detiene la habilidad de determinar la posición de la articulación. Sim embargo, una pérdida de estímulo similar alrededor de la boca, manos o pies resultan una significativa dificultad para detectar movimientos pasivos. (Matthews,1998; Mc Closkey y otros, 1983; Moberg,1983;Zigmond y otros, 1999).Aunque la información táctil y propioceptiva viajan en la misma vía, es importante no confundir propiocepción cutáneamente generada con sensación táctil. Propiocepción se refiere a las sensaciones del movimiento y posición que surgen como resultado del movimiento de un individuo. La sensación táctil se refiere a la conciencia o percepción de esa ubicación, a un cambio de posición y a un estímulo externo aplicado a la piel. La sensación táctil la provee al individuo de información sobre el ambiente externo. Generalmente, la información táctil se reúne del movimiento de las articulaciones. Sin embargo, por definición, la presión profunda y tras sensaciones táctiles no son fuentes de propiocepción.Las ordenes motoras generadas centralmente y las copias eferentes también son fuentes de información propioceptiva. Se piensan que son responsable por la sensación de esfuerzo y conocimiento conciente de que la propiocepción está sucediendo ( Brooks,1986;Jones, 1988; Maththews, 1988; Mc Closkey,1985).13

Técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva

Este enfoque abarca amplios conceptos del movimiento humano derivados del desarrollo normal. Por lo tanto, la FNP, ha sido útil para que los terapeutas ocupacionales evalúen y favorezcan la ejecución motora. La FNP ha sido definida como “un método para promover o aumentar la respuesta de los mecanismo neuromusculares a través de la estimulación de los propioceptores”La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP), también conocida como diagonales de Kabat, utiliza las informaciones táctiles de origen superficial y profundo, como la

12 - “Evidencia del trabajo propioceptivo utilizado en la prevención de lesiones deportivas” ;Carolin Naty, Ávalos Ardila http://viref.udea.edu.co/contenido/pdf/062-evidencia.pdf13 - BUNDI ANITA.C;LANE SHELLY J.; MURRAY ELIZABETH A,”Sensory Integration Theory and Practice “ Second Edition , cap 2 1991

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posición articular o el estiramiento de tendones y músculos, con la finalidad de excitar el sistema nervioso que pondrá en funcionamiento el sistema muscular.Por lo tanto, para realizar un movimiento normal hace falta un normal funcionamiento en el mecanismo detector (propiocepción y sentido cinético), el mecanismo integrador (SNC) y el mecanismo efector (musculatura esquelética). 14

Si alguno de estos tres mecanismos es ineficaz, el movimiento será deficiente. Por lo cual el método, va dirigido hacia los tres a la vez, puesto que utiliza movimientos integrados.Los músculos tienen sus inserciones terminales adelantadas o retrasadas al eje diafisario, por tanto, el primer momento de puesta en tensión necesariamente realiza un componente rotatorio. (Ningún músculo o casi ninguno tienen la inserción en el eje o posición neutra). Los movimientos son siempre diagonales y en espiral, acercándose así a las actividades cotidianas e integrando el movimiento al patrón cinético normal. Los movimientos del miembro superior se dividen en los que alejan el miembro del cuerpo, llamados patrón de apertura, y los que lo acercan, patrón de cierre.Para el miembro inferior están los movimientos que lo llevan hacia delante, esquema de recepción, y los que lo llevan hacia atrás; esquema de propulsión.Para obtener una mejor contracción se utilizan medios facilitadores del ejercicio como por ejemplo, la utilización de una postura determinada, aprovechamiento de los reflejos posturales, estimulación a través de la voz del terapeuta, etc.En este método es importante el término de resistencia máxima manual, definida como la mayor resistencia aplicada a una contracción isotónica que debe ser adaptada a la fuerza del paciente y debe permitir el movimiento en todo su recorrido. La resistencia debe ser manual por su capacidad de adaptación al segmento a movilizar y de «guiar» el movimiento del paciente; además nos permite graduar la resistencia en todo el recorrido del segmento realizado por el paciente. Esto, irá en relación al estado neuromuscular del paciente, puesto que si éste tiene, por ejemplo, un brazo muy espástico o demasiado hipotónico, cambiaremos el objetivo y tratamiento de dicho método.

En FNP se tiene en cuenta el concepto irradiación muscular o desbordamiento de energía. Una contracción de un músculo o grupo muscular potente estimula, por desbordamiento de energía, a un músculo o grupo muscular más débil.Los medios facilitadores se utilizan para dar al paciente mayor cantidad de información y así ejecutar el movimiento con corrección (estimulación específica de vías aferentes). Éstos son a través de diferentes receptores:- Contactos manuales- Estímulos verbales- Estímulos visuales- Estímulos posicionales - Estímulos propioceptivos articulares- Estímulos musculares- Reflejos La técnica de FNP realiza dos tipos de trabajo; el trabajo estático, que se utilizan sobre todo con fin estabilizador e irá dirigido a la fibra de la muscular tónica, con el objetivo de reeducar la musculatura del tronco, cintura escapular y cintura pélvica. Y el trabajo dinámico, con fin movilizador. Éste trabajo será concéntrico y se realizará en las

14 - TROMBLY ANNE CATHERINE “Terapia Ocupacional para enfermos y discapacitados “, ediciones científicas “ la prensa medica mexicana, S,A de C. V.

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extremidades, tanto superiores como inferiores. Si nos centramos en ésta última, la dinámica, se plantean y establecen unos objetivos, como el refuerzo muscular, mejorar la coordinación, establecer una correcta estabilización articular además de ganar su amplitud.15

Propiocepción y HombroEl tratamiento del paciente con un hombro traumatizado representa un desafío para el Terapista OcupacionalEs necesario conocer el mecanismo productor de la lesión y las características de cada paciente desde el punto de vista de su genética. Desde el punto de vista de la propiocepción, los mecanoreceptores se afectan cuando hay una lesión, se destruyen muchos receptores o si ha habido una inmovilización, pierden capacidad de respuesta por su desuso, esto produce que se tienda hacia la inestabilidad articular y a la posible recidiva, por lo tanto el sistema de regulación no recibe la información de una forma correcta y tarda mucho más en regular la contracción para estabilizar la articulación, dependiendo exclusivamente de estructuras ligamentosas y no tanto de los estabilizadores activos.La articulación glenohumeral es una articulación incongruente, la cabeza humeral es mayor que la glena y un anillo fibrocartilaginoso localizado en el reborde glenoideo aumenta la superficie articular. Posee una superficie cóncava poco profunda que se articula con una superficie más convexa, perdiéndose así la relación articular que se presenta más inestable .El movimiento de una articulación incongruente no es de rotación alrededor de un eje fijo, sino de deslizamiento sobre un eje de rotación que se traslada permanentemente. La cápsula debe ser flexible para que pueda extenderse durante el deslizamiento.En este tipo de articulación los músculos no sólo deben moverla sino proporcionarle estabilidad. Por lo tanto se debe trabajar en el fortalecimiento de los músculos involucrados con ejercicios específicos y progresivos, y la reeducación propioceptiva particularmente de cadena cerrada y un plan funcional que incluya a todo el miembro superior

ENTRENAMIENTO DEL SIST. PROPIOCEPTIVO EN LESIONES DE HOMBRO

15 Técnica de facilitación propioceptiva , http://tecnicasespecialesdefisioterapia.blogspot.com.ar/p/fnp.html

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http://tecnicasespecialesdefisioterapia.blogspot.com.ar/p/fnp.html


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El sistema propioceptivo puede entrenarse a través de ejercicios específicos para responder con mayor eficacia de forma que nos ayuda a mejorar la fuerza, coordinación, equilibrio, tiempo de reacción ante situaciones determinadas y ayuda a compensar la pérdida de sensaciones ocasionada tras una lesión articular para evitar el riesgo de que ésta se vuelva a producir.La persona aprende los mecanismos reflejos, mejorando los estímulos facilitadores aumentan el rendimiento y disminuyendo las inhibiciones que lo reducen. Así, reflejos como el de estiramiento, que pueden aparecer ante una situación inesperada (por ejemplo, perder el equilibrio) se pueden manifestar de forma correcta (ayudan a recuperar la postura) o incorrecta (provocar un desequilibrio mayor). Con el entrenamiento propioceptivo, los reflejos básicos incorrectos tienden a eliminarse para optimizar la respuesta.-PROPIOCEPCIÓN Y FUERZATodo incremento en la fuerza es resultado de una estimulación neuromuscular. Con relación a la fuerza, enseguida solemos pensar en la masa muscular pero no olvidemos que ésta se encuentra bajo las órdenes del sistema nervioso. Resumidamente, es sabido que para la mejora de la fuerza a través del entrenamiento existen adaptaciones funcionales (sobre la base de aspectos nerviosos) y adaptaciones estructurales (sobre la base de aspectos estructurales: hipertrofia e hiperplasia, esta última sin evidencias de existencia clara en personas).Los procesos reflejos que incluye la propiocepción estarían vinculados a las mejoras funcionales en el entrenamiento de la fuerza, junto a las mejoras propias que se pueden conseguir a través de la coordinación intermuscular y la coordinación intramuscular.- COORDINACIÓN INTERMUSCULAR: haría referencia a la interacción de los diferentes grupos musculares que producen un movimiento determinado.- COORDINACIÓN INTRAMUSCULAR: haría referencia a la interacción de las unidades motoras de un mismo músculo.- PROPIOCEPCIÓN (PROCESOS REFLEJOS): harían referencia a los procesos de facilitación e inhibición nerviosa a través de un mejor control del reflejo de estiramiento o miotático.

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ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO Y FLEXIBILIDAD

Recordemos que el reflejo de estiramiento desencadenado por los husos musculares ante un estiramiento excesivo provoca una contracción muscular como mecanismo de protección (reflejo miotático). Sin embargo, ante una situación en la que realizamos un estiramiento excesivo de forma prolongada, si hemos ido lentamente a esta posición y ahí mantenemos el estiramiento unos segundos, se anulan las respuestas reflejas del reflejo miotático activándose las respuestas reflejas del aparato de Golgi (relajación muscular), que permiten mejoras en la flexibilidad, ya que al conseguir una mayor relajación muscular podemos incrementar la amplitud de movimiento en el estiramiento con mayor facilidad.Para activar aún más la respuesta refleja del aparato de Golgi, existen determinadas técnicas de estiramientos basadas en los mecanismos de propiocepción, de forma que en la ejecución del estiramiento, asociamos periodos breves en los que ejercemos contracciones de la musculatura agonista que queremos estirar, alternados con periodos de relajación. Los periodos

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de tensión, activarán los receptores de Golgi aumentando la relajación subsiguiente y permitiendo un mejor estiramiento.

ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO Y COORDINACIÓN

La coordinación hace referencia a la capacidad que tenemos para resolver situaciones inesperadas y variables y requiere del desarrollo de varios factores que, indudablemente, podemos mejorar con el entrenamiento propioceptivo, ya que dependen en gran medida de la información somatosensorial (propioceptiva) que recoge el cuerpo ante estas situaciones inesperadas, además de la información recogida por los sistemas visual y vestibular.

Se debe trabajar también con ejercicios en cadena cinemática abierta y cerrada, por ejemplos con apoyos de la mano sobre la pared o con una pelota sobre la pared, en diferentes grados de flexión y estabilización de miembro y así estimular la musculatura del hombro y realizar movilizaciones activa con un recorrido amplio con una pequeña componente de desequilibrio.Desde la sedestación con las manos apoyadas al costado de las caderas se hacen modificaciones de las descargas de peso sobre miembro superior.

Desde la tetrapodia, modificación de la descarga de peso sobre el miembro superior o desde esta misma posición con una pelota variando la descarga de pesoEjercicios de fortalecimiento de serrato mayor, en decúbito supino con hombros flexionados y separando las escapulas de la camilla.

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Se realizan flexiones de brazos donde la musculatura que actúa es sobretodo pectoral mayor, porción anterior del deltoides y tríceps, el objetivo es fortalecer con inestabilidad y variabilidad la musculatura extensora y rotadora interna del hombro que en parte es la que evitan las posibles luxaciones anterior de la gleno-humeral, además de dar potencia en determinados deportes Se puede comenzar con flexiones normales sin ningún elemento que produzca desequilibrio con los ojos cerrados, esto no produce desequilibrio pero si percepción del movimiento y kinestésica. Y luego seguir con Inestabilidad simple tanto en la parte más caudal como en la más craneal (piernas o brazos), Inestabilidad doble, es decir, tanto en piernas como en brazos. Los implementos para producir desequilibrio pueden ser varios (step, pelotas - Ojos abiertos / Cerrados) de esta forma estimulamos diferentes puntos de la piel (paccini, rufini, husos musculares y añadimos el efecto sorpresa)

Posición de brazos a diferentes alturas y posiciones en cuanto a amplitud y longitud del apoyo manual, con contracción estática o dinámica en función de lo que se quiera trabajar, (Si interesa tener relativamente fijada la articulación o nos queremos ganar fuerza en un ángulo determinado en el que sea más desfavorable articularmente, se trabajara más con ejercicios isométricos. Por el contrario si queremos ganar amplitud articular buscando un recorrido lo más amplio posible o trabajar en toda la amplitud del movimiento realizaremos un ejercicio

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dinámico). Es importante tener un buen control pélvico para realizar este ejercicio ya que de lo contrario se podrían notar molestias a nivel de la zona lumbar, es importante mantener una correcta retroversión pélvica durante la ejecución del ejercicio. Para extensión de brazo, se trabaja tríceps en superficies inestables para estabilizar en posición forzada la articulación gleno-humeral. El objetivo es el fortalecimiento del tríceps braquial provocando inestabilidad de la articulación escápulo-humeral y un trabajo de control del tendón de la porción larga del bíceps. Varios ejercicios de fortalecimiento de parte superior de tronco y extremidades superiores (pectoral, tríceps, deltoides, serrato anterior) con una componente como siempre de desequilibrio y variaciones en el rango de movimiento (ROM) y en la dirección de la ejecución. Fortalecer y dar estabilidad a toda la musculatura que se dirige a la articulación escápulo-humeral, y ejercicios que proveen de estimulación propioceptiva para que los receptores vuelvan al normal funcionamiento.Con el objetivo de mejorar la contracción de los músculos del manguito rotador y los niveles de propiocepción, se realizan ejercicios de cadena cerrada. Los ejercicios de cadena cerrada comienzan en el plano escapular, si es tolerado por el paciente, juntamente con las maniobras de estabilización rítmica. Se realizan con las manos en una tabla o pelota sobre la pared en arcos de movimientos muy cortos. Se debe tener en cuenta, para la realización de éstas maniobras, que el paciente no tenga inestabilidad posterior y que además tenga control escapular.En ésta fase el paciente puede comenzar a entrenar la estabilización y el fortalecimiento de los músculos de la cintura pelviana. En los deportes relacionados a los miembros superiores (tenis, vóley, básquet, etc.) es muy importante considerar a la cintura pelviana, ya que el debilitamiento de esa región transfiere carga a los miembros superiores particularmente al hombro y al codo.Todos los ejercicios de fortalecimiento deben comenzar con 0 grados y progresivamente llegaran a los 45 grados de abducción. El objetivo de estos ejercicios es mejorar la propiocepción y el control neuromuscular.16

Conclusión

El hombro está constituido por una complejo articular y es bien sabido que el mismo es frecuentemente utilizado en las distintas actividades que hacen al diario vivir de las personas, entre ellas se encuentras diferentes actividades que involucran a la articulaciones en distintas y variados movimientos y descargas de pesos. Por ello mismo como terapistas ocupaciones debemos tener la responsabilidad de investigar y ampliar nuestra base de conocimiento día a día con el fin de entender y perfeccionar los diferentes programas de reeducación adaptados a cada lesión y organizar una programa de reeducación crítica que responda de forma óptima a los objetivos planteados para cada persona en particular.Al ser el hombro una articulación que generalmente soporta distintas y variadas descargas de peso cuya variable influye directamente en las patologías del mismo, sumados a accidentes o procesos biológicos propios de la edad, entre otros, es importante poder rastrear e investigar los

16 - “Trabajo de propiocepción de hombro: Una orientación práctica” ;G. NAVARRO ,Licenciado en Educación Física ,Licenciado en Fisioterapia ; http://www.apunts.org/watermark/

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distintos avances en torno al cómo influye la propiocepción en la terapéutica de la rehabilitación, hasta ahora el material provisto en relación a este tema no es muy amplio.

BIBLIOGRAFIA:

- A.I Kapanji ; “Fisiologia Articular ”.Editorial Panamericana

- BENEDICTE FORTHOMME.”Reeducacion del hombro “.Editorial Paidotribo

- BUNDI ANITA.C;LANE SHELLY J.; MURRAY ELIZABETH A,”Sensory Integration Theory and Practice “ Second Edition , cap 2 1991

- DANIELS WORTHINGHAM’S;” Pruebas Funcionales Musculares “. 6º Edición Editorial Marban

- ROSEANN C. SCHAAF M,Ed, OT/L,FOATA, “Propiocepcion, la piedra angular en la intervención en Integracion Sensorial” Cap 6; comprendiendo la naturaleza de la integración sensorial, traducido por Lic. N,E,Beecher, 2004

- TORTORA GRABOWSKI. “Principios de Anatomia y Fisiologia” 7º Edicion ; Editorial Harcourt Brace

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- TROMBLY ANNE CATHERINE “Terapia Ocupacional para enfermos y discapacitados “, ediciones científicas “ la prensa medica mexicana, S,A de C. V.

- “Trabajo de propiocepción de hombro: Una orientación práctica” ;G. NAVARRO ,Licenciado en Educación Física ,Licenciado en Fisioterapia http://www.apunts.org/watermark/.

- “El trabajo propioceptivo como eje del tratamiento cinesiterápico del hombro” fisiotepeuta Carlos Lopez Cuba. http://www.slideshare.net/carloslopezc/ejercicios-propioceptivos-de-hombro-14143671.

- “Evidencia del trabajo propioceptivo utilizado en la prevención de lesiones deportivas” ;Carolin Naty, Ávalos Ardila http://viref.udea.edu.co/contenido/pdf/062-evidencia.pdf.

- “Entrenamiento de la fuerza muscular en deportistas paralímpicos por medio de la fusión de la técnica de Kabat y la técnica de Core “Jaime Alberto Ortiz Silva , http://viref.udea.edu.co/contenido/pdf/064-tecnicasilva.pdf.

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http://www.apunts.org/watermark/

biomecanica y propiocepcíon de hombro

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