INFORME

Consulta de Expertos FAO/OMS sobreEvaluacin de las Propiedades Saludables y

Nutricionales de los Probiticos en losAlimentos, incluida la Leche en Polvo con

Bacterias Vivas del cido Lctico

Crdoba, Argentina1-4 de octubre de 2001

Organizacin de las Naciones Unidas para laAgricultura y la Alimentacin Organizacin Mundial de la Salud

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Informe de la Consulta de Expertos FAO/OMS sobreEvaluacin de las Propiedades Saludables y

Nutricionales de los Probiticos en los Alimentos,incluida la Leche en Polvo con Bacterias Vivas del

cido Lctico

Crdoba, Argentina1-4 de octubre de 2001

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Las opiniones que se expresan en el presente informe son las de los participantes enla Consulta y no implican opinin alguna por parte de la FAO y la OMS

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NDICE

Pgina

1. Introduccin..................................................................................................1

2. Antecedentes..................................................................................................1

3. mbito de accin ...........................................................................................2

4. Histora de los probiticos.............................................................................3

5. Directrices para la evaluacin de microorganismos probiticos................5

5.1 Seleccin de cepas probiticas para su utilizacin en seres humanos...55.2 Clasificacin e identificacin de las distintas cepas......................................55.3 Definicin y medicin de los beneficios de los probiticos para la salud.6

6. Mtodos de prueba para establecer los beneficios para la salud que confieren los microorganismos probiticos 13

7. Consideraciones relativas a la inocuidad.....................................................15

7.1 Perfiles de resistencia antimicrobiana de los probiticos.................................157.2 Inocuidad de los probiticos en los seres humanos..15

8. Especificaciones, garanta de la calidad y cuestiones de reglamentacin relativas a los productos probiticos............................................................16

8.1 Cuestiones de reglamentacin..........................................................................168.2 Etiquetado apropriado......................................................................................188.3 Procedimientos de fabricacin y manipulacin................................................188.4 Prebiticos........................................................................................................19

9. Supervisin despus de la comercializacin ................................................20

10. Conclusiones ...................................................................................................20

11. Recomendaciones............................................................................................20

12. Lista de siglas .................................................................................................22

13. Referencias......................................................................................................23

Anexo 1: Lista de participantesExpertos ..........................................................................................................30Autores de documentos de trabajo...................................................................31Secretara FAO/OMS ......................................................................................32

1. Introduccin

La Consulta de Expertos de la Organizacin de las Naciones Unidas para laAgricultura y la Alimentacin y la Organizacin Mundial de la Salud (FAO/OMS)sobre Evaluacin de las Propiedades Saludables y Nutricionales de la Leche en Polvocon Bacterias Vivas del cido Lctico se celebr en el Hotel American Cordoba Park,Crdoba, Argentina, del 1 al 4 de octubre de 2001. La Consulta, que fue la primerareunin de este grupo, se centr en la evaluacin de los datos cientficos disponiblessobre las propiedades, funcionalidad, beneficios, inocuidad y caractersticasnutricionales de los alimentos probiticos. Participaron en la consulta un total de 11expertos de 10 pases. En el Anexo 1 figura la lista completa de participantes.

Inaugur la Consulta el Ministro de Produccin de la Provincia de Crdoba,Sr. Juan Schiaretti. Reconoci la necesidad de datos cientficos slidos a fin deestablecer los beneficios para la salud que se derivan de los alimentos probiticos.Tambin pronunciaron discursos de bienvenida el Secretario de Agricultura de laProvincia de Crdoba, Sr. Victor Faraudo, el Presidente de la Agencia de Ciencias deCrdoba, Sr. Carlos Debandi, y el Coordinador del Comit Nacional del Codex, Sr.Eduardo Echaniz. El Dr. Jorgen Schlundt y la Dra. Maya Pineiro hablaron en nombrede la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin de las Naciones Unidaspara la Agricultura y la Alimentacin, respectivamente. En sus declaraciones,indicaron la importancia de los probiticos para la salud de las personas humanas,haciendo especial referencia a sus posibilidades en los pases en desarrollo.

La Consulta eligi Presidente al Dr. Gregor Reid y Relatora a la Dra.Catherine Stanton.

2. Antecedentes

Los profesionales de la salud estn prestando cada vez ms atencin a losefectos beneficiosos de los alimentos con microbios vivos (probiticos) en la saludhumana, y en particular de los productos lcteos en los nios y otros grupos de altoriesgo de la poblacin. Se ha informado de que estos probiticos pueden desempearun importante papel en las funciones inmunitaria, digestiva y respiratoria y podrancontribuir de forma significativa a aliviar las enfermedades infecciosas en los nios.

Como por el momento no existe un consenso internacional sobre lametodologa para evaluar la eficacia y la inocuidad de estos productos, se considernecesario convocar una Consulta de Expertos para analizar y proponer directricesgenerales para tales evaluaciones.

La Consulta analiz la informacin y los datos cientficos ms recientes de quese dispona sobre los aspectos funcionales y relativos a la inocuidad de losprobiticos, as como la metodologa para evaluar dichos aspectos, reuniendo a talefecto a expertos cientficos en la materia de todo el mundo.

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3. mbito de accin

La Consulta convino en que el mbito de accin de la reunin incluira a losprobitiocos y prebiticos en los alimentos, y excluira toda referencia a la expresinagentes bioteraputicos, as como a los microorganismos beneficiosos no utilizadosen los alimentos. La Consulta redefini los probiticos, a los efectos de la reunin,como microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades apropiadas,confieren al husped un beneficio para la salud pero circunscribi su mbito deaccin al examen de los microorganismos vivos que, cuando se consumen encantidades apropiadas como parte de un alimento1, confieren al husped un beneficiopara la salud. La Consulta acord que las cuestiones concretas relacionadas con laleche en polvo no podan debatirse sin un examen ms general de los probiticos enlos alimentos.

La Consulta convino en circunscribir su debate a las cuestiones siguientes:

a) Propiedades de las cepas probiticas y su evaluacinb) Especificaciones, garanta de la calidad y cuestiones de reglamentacin relativas a

los productos probiticosc) Inocuidad y efectos beneficiosos en la salud humana

Como base para estos debates, la Consulta recibi los documentos informativos ycomunicaciones que se indican a continuacin:

Taxonomy and physiology of lactic acid bacteria, effects and function on nutrition(Taxonoma y fisiologa de las bacterias del cido lctico: efectos y funcin en lanutricin) ( Morelli L)

Technological and commercial applications of lactic acid bacteria; Health andNutritional Benefits in Dairy Products (Aplicaciones tecnolgicas y comerciales delas bacterias del cido lctico: beneficios de los productos lcteos para la salud y lanutricin) (Gilliland S)

Regulatory and clinical aspects of dairy probiotics (Aspectos reglamentarios yclnicos de los probiticos lcteos) (Reid G)

La Consulta se centr en las cepas disponibles como probiticos en losalimentos. Aunque la Consulta no abord en concreto las cuestiones relativas a losorganismos modificados genticamente, consider que los conceptos y principios eranaplicables por igual a todos los probiticos. Se reconoci la importancia potencial delas cepas probiticas utilizadas en los piensos en la medida en que estabanrelacionadas con la salud humana.

1 Considerando tambin el agua como un alimento

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4. Historia de los probiticos

El trmino probitico es una palabra relativamente nueva que significa afavor de la vida y actualmente se utiliza para designar las bacterias que tienen efectosbeneficiosos para los seres humanos y los animales. La observacin original de lafuncin positiva desempeada por algunas bacterias se atribuye a Eli Metchnikoff,ruso galardonado con el premio Nobel por sus trabajos en el Instituto Pasteur acomienzos del siglo pasado, que afirm que "la dependencia de los microbiosintestinales con respecto a los alimentos hace posible adoptar medidas para modificarla flora de nuestro organismo y sustituir los microbios nocivos por microbios tiles"(Metchnikoff, 1907).

Por entonces el pediatra francs Henry Tissier observ que los nios condiarrea tenan en sus heces un escaso nmero de bacterias caracterizadas por unamorfologa peculiar en forma de Y. Estas bacterias bfidas eran, por el contrario,abundantes en los nios sanos (Tissier, 1906). Sugiri la posibilidad de administrarestas bacterias a pacientes con diarrea para facilitar el restablecimiento de una floraintestinal sana.

Las obras de Metchnikoff y Tissier fueron las primeras en las que se hicieronpropuestas cientficas con respecto a la utilizacin probitica de bacterias, aun cuandola palabra "probitico" no se acu hasta 1960, para designar las sustanciasproducidas por microorganismos que promovan el crecimiento de otrosmicroorganismos (Lilly y Stillwell, 1965). Fuller (1989), con objeto de recalcar elcarcter microbiano de los probiticos, defini de nuevo el trmino como "unsuplemento diettico a base de microbios vivos que afecta beneficiosamente al animalhusped mejorando su equilibrio intestinal". Havenaar y Huis in 't Veld (1992)propusieron una definicin muy similar: "un monocultivo o cultivo mixto viable debacterias que, cuando se aplica a animales o seres humanos, afecta beneficiosamenteal husped mejorando las propiedades de la flora autctona". Una definicin msreciente, aunque probablemente no ser la ltima, es la siguiente: " microorganismosvivos que, cuando se consumen en cantidades apropiadas, confieren al huspedefectos saludables " (Guarner y Schaafsma, 1998).

Es evidente que estas definiciones:

1) han circunscrito la utilizacin del trmino probitico a los productos quecontienen microorganismos vivos

2) indican la necesidad de proporcionar una dosis apropiada de bacterias probiticaspara obtener los efectos deseados

Las observaciones de Metchnikoff y Tissier resultaron tan atractivas que,inmediatamente despus, sus obras cientficas fueron objeto de explotacincomercial. Lamentablemente, los resultados no siempre fueron positivos y lamayora de esas observaciones tuvieron un carcter anecdtico. Por consiguiente seconsider que el concepto de probitico no estaba demostrado cientficamente ydurante decenios recibi escasa atencin, aparte de algunas investigaciones sobrepiensos encaminadas a encontrar sucedneos saludables para los agentes promotoresdel crecimiento. Sin embargo, en los 20 ltimos aos la investigacin sobre los

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probiticos ha progresado considerablemente y se han realizado avances notables enla seleccin y caracterizacin de cultivos de probiticos concretos y la justificacinde las declaraciones de propiedades saludables en relacin con su consumo.

Como microorganismos probiticos se utilizan sobre todo, aunque noexclusivamente, bacterias de los gneros Lactobacillus y Bifidobacterium, y elnmero de alimentos probiticos puestos a disposicin de los consumidores es cadavez mayor. Para comprender la importancia del concepto de alimento probitico parala salud humana son necesarias algunas consideraciones ecolgicas acerca de la floraintestinal.

Las bacterias viven normalmente en el cuerpo humano (as como en el de losanimales superiores y los insectos), incluido el aparato digestivo, donde existen msde 400 especies bacterianas (Tannock, 1999): ms de la mitad del peso de la materiaque se encuentra en el colon corresponde a clulas bacterianas cuyo nmero es diezveces superior al de las clulas de los tejidos que constituyen el cuerpo humano. Elestmago contiene normalmente pocas bacterias (103 unidades formadoras decolonias por ml de jugo gstrico), mientras que la concentracin bacteriana aumenta alo largo del intestino hasta llegar a una concentracin final en el colon de 1012

bacterias/g. La colonizacin bacteriana del intestino comienzo con el nacimiento, yaque los recin nacidos permanecen en un medio estril hasta que comienza el parto, ycontina durante toda la vida, con cambios notables en funcin de la edad (Mitsuoka,1992). Las bacterias, que forman la denominada microflora intestinal residente, nosuelen tener efectos nocivos agudos, y se ha demostrado que algunas de ellas sonnecesarias para mantener el bienestar de su husped.

Cabe citar como ejemplo de la funcin beneficiosa de la microflora intestinallo que se ha denominado la "resistencia a la colonizacin" o efecto de barrera (vander Waaij et al., 1971; Vollaard y Clasener, 1994), en referencia al mecanismo queutilizan las bacterias ya presentes en el intestino para mantener su presencia en esemedio y evitar la colonizacin de esas mismas zonas intestinales por microorganismosingeridos recientemente, incluidos patgenos. Por consiguiente, cabe suponer que lamanipulacin alimentaria de la microflora intestinal con objeto de aumentar el nmerorelativo de "bacterias beneficiosas" podra contribuir al bienestar del husped. stafue tambin la hiptesis original de Metchnikoff, quien , no obstante, advirti:

"Deberan realizarse investigaciones sistemticas sobre la relacin de los microbiosintestinales con la senilidad precoz, y sobre la influencia de los regmenesalimenticios que impiden la putrefaccin intestinal, prolongando la vida ymanteniendo la fuerza del organismo."

Esta prudente declaracin puede ser considerada todava hoy como una invitacin alos cientficos para que investiguen las bacterias probiticas ms a fondo y concuidado.

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5. Directrices para la evaluacin de microorganismos probiticos

Con el fin de evaluar las propiedades de los probiticos, la Consulta propusoque se utilizaran las directrices siguientes. Los microorganismos probiticosutilizados en los alimentos deberan ser capaces no slo de sobrevivir al paso por elaparato digestivo, sino tambin de proliferar en el intestino. Esto significa quedeberan ser resistentes a los jugos gstricos y poder crecer en presencia de bilis, enlas condiciones existentes en los intestinos, o ser consumidos en un alimento que,actuando como vehculo, les permita sobrevivir al paso por el estmago y a laexposicin a la bilis. Son bacterias grampositivas y se clasifican fundamentalmenteen dos gneros, Lactobacillus y Bifidobacterium (Holzapel et al., 1998; Klein et al.,1998).

5.1 Seleccin de cepas probiticas para su utilizacin en seres humanos

Los probiticos deben poder ejercer sus efectos beneficiosos en el huspedmediante su crecimiento y/o actividad en el cuerpo humano (Collins et al., 1998;Morelli, 2000). Sin embargo, lo que importa es la especificidad de la accin, y no lafuente del microorganismo. De hecho, es muy difcil confirmar la fuente de unmicroorganismo. Cuando nacen, los nios no tienen ninguna de estas bacterias en elintestino, y no se ha aclarado totalmente el origen de la microflora intestinal. Es lacapacidad de seguir siendo viable en el lugar de destino y de ser eficaz lo que deberaverificarse para cada cepa potencialmente probitica.

Es necesario perfeccionar los ensayos in vitro para predecir la capacidad de losprobiticos de funcionar en los seres humanos. Los ensayos actualmente disponiblesno son apropiados para predecir la funcionalidad de los microorganismos probiticosen el intestino.

5.2 Clasificacin e identificacin de las distintas cepas

La clasificacin es la ordenacin de los organismos en grupos taxonmicos(taxones) basados en semejanzas o relaciones. La nomenclatura es la asignacin denombres a los grupos taxonmicos con arreglo a unas normas. La identificacin es elproceso por el que se determina que una nueva cepa aislada pertenece a uno de lostaxones establecidos a los que se ha asignado un nombre.

La Consulta recomend que se asignaran nombres a los probiticos deconformidad con el Cdigo Internacional de Nomenclatura para asegurar lacomprensin a nivel internacional. La Consulta inst firmemente a que, con miras asu plena divulgacin, las cepas probiticas se depositaran en una coleccin de cultivosreconocida internacionalmente.

Dado que las propiedades probiticas estn relacionadas con las cepas, se propone quela identificacin de las cepas (tipificacin gentica) se lleve a cabo utilizando mtodostales como la electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE). Se recomienda que se

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realicen primero ensayos fenotpicos, seguidos de la identificacin gentica mediantemtodos tales como la hibridacin de ADN con ADN, la determinacin de secuenciasdel ARN 16S u otros mtodos reconocidos internacionalmente. En el segundo de loscasos, debera utilizarse el Proyecto de base de datos ribosmica (RDP) paraconfirmar la identidad (www.cme.msu.edu/RDP/).

5.3 Definicin y medicin de los beneficios de los probiticos para la salud

La utilizacin de probiticos lleva aparejados diversos efectos en la salud.Hay datos que demuestran en diversos grados la verificacin de tales efectos, y laConsulta reconoci que hay informes que indican que ciertas cepas probiticas notienen efectos clnicos en situaciones especficas (Andersson et al. 2001). Aunque unexamen riguroso de cada una de estas cuestiones quedaba fuera del mbito de accinde la Consulta, se intent proporcionar directrices sobre los parmetros a fin de medirlos beneficios para la salud.

Cuando se utilizan microorganismos probiticos a fin de conferir al huspedbeneficios para la salud deben indicarse los regmenes de dosificacin y duracinrecomendados por el fabricante de cada cepa o producto sobre la base de datoscientficos y segn lo aprobado en el pas donde se vende. Aunque en la actualidadsta no es la prctica habitual, la Consulta recomend firmemente que se indicara lacantidad mnima diaria de cada producto necesaria a fin de que ste confierabeneficios especficos para la salud. Estos datos deberan, siempre que sea posible,ser el resultado de estudios in vitro, en animales (cuando sea pertinente) y en sereshumanos. Ms adelante se citan ejemplos para ilustrar estudios sobre cepasespecficas y resultados clnicos. Para ello, no debera hacerse hincapi en una cepaconcreta considerada superior a otra, sino en la suma importancia de los beneficiosconferidos y de los mtodos utilizados para obtener y medir dichos beneficios.

5.3.1 Trastornos relacionados con el aparato digestivo

5.3.1.1 Prevencin de la diarrea causada por ciertas bacterias patgenas y virus

La diarrea infecciosa es un importante problema mundial de salud, que causavarios millones de muertes cada ao. Aunque la mayora de las muertes se producenentre nios de pases en desarrollo, se estima que la diarrea transmitida por losalimentos afecta cada ao hasta el 30 por ciento de la poblacin, incluso en los pasesdesarrollados. Los probiticos pueden constituir un medio importante para reducirestos problemas. Hay que tener presente que algunos de los estudios a los que se hacereferencia ms adelante utilizan probiticos administrados en forma no alimentaria.

La prueba ms concluyente de los efectos beneficiosos de determinadas cepasde probiticos se ha establecido utilizando Lactobacillus rhamnosus GG yBifidobacterium lactis BB-12 con fines de prevencin (Saavedra et al., 1994;Szajewska et al., 2001) y de tratamiento (Isolauri et al., 1991; Guarino et al., 1997;Majamaa et al., 1995; Shornikova et al., 1997; Perdone et al., 1999; Guandalini et al.,2000) de la diarrea aguda, causada principalmente por rotavirus en nios.

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Adems de las infecciones por rotavirus, muchas especies de bacterias soncausa de muerte y enfermedad en seres humanos. Hay pruebas slidas in vitro de queciertas cepas probiticas pueden inhibir el crecimiento y adhesin de una serie deenteropatgenos (Coconnier et al., 1993, 1997; Hudault et al., 1997; Gopal et al.,2001; Bernet Camard et al., 1997), y estudios en animales han indicado efectosbeneficiosos contra patgenos como Salmonella (Ogawa et al., 2001; Shu et al.,2000). Hay datos tomados de estudios sobre la diarrea de los viajeros, en los que seha supuesto que algunos de los patgenos causantes son de naturaleza bacteriana, queindican que la administracin de probiticos puede ser beneficiosa (Hilton et al.,1997).

Es importante sealar que la terapia probitica de la diarrea aguda debecombinarse con la rehidratacin, siempre que est disponible. La OMS recomiendaque el tratamiento clnico de la diarrea aguda incluya la reposicin de los lquidos yelectrolitos perdidos junto con un apoyo nutricional (OMS, 1995). Las sales derehidratacin oral (SRO) se han utilizado ampliamente en ese tratamiento de laenfermedad, y es en ese contexto en el que se propugna la terapia combinada conprobiticos. Efectos tales como el restablecimiento probitico de la microfloraintestinal dominada por no patgenos que es un efecto secundario de la infeccin, elmantenimiento de la integridad de la mucosa y la mejora del equilibrio de electrolitospodran tener consecuencias significativas en los programas de tratamiento yprevencin de la diarrea aguda en los pases en desarrollo.

Un problema importante que acompaa al tratamiento con antibiticos es laaparicin de diarrea, causada a menudo por Clostridium difficile. Este organismo noes raro en un intestino sano, pero la alteracin de la microflora autctona causada porlos antibiticos da lugar a un aumento anormal de su nmero y posteriormente asntomas relacionados con la produccin de toxinas. Por consiguiente, la razn en quese basa el empleo de probiticos es que, en esos pacientes, es necesaria laadministracin de microorganismos comensales exgenos (es decir, probiticos) pararestablecer la microflora hasta un nivel ms prximo al de la flora normal antes de laterapia con antibiticos. Algunos estudios de alcance variable han demostrado dehecho que este mtodo permite aliviar los signos y sntomas de la infeccin por C.difficile (Gorbach et al., 1987; Biller et al., 1995; Bennet et al., 1986). Por lo querespecta a la diarrea relacionada con antibiticos, los probiticos han resultado tilescomo rgimen profilctico, y podran utilizarse tambin para aliviar los signos ysntomas una vez que se ha producido una diarrea inducida por antibiticos (Arvola etal., 1999; Vanderhoof et al., 1999; Armuzzi et al., 2001). Hay que reconocer que losdatos disponibles sobre los efectos teraputicos contra C. difficile y otros trastornos sehan obtenido utilizado ciertas cepas probiticas, como por ejemplo L. rhamnosus GG.Es importante sealar que estos efectos pueden ser conferidos tambin por otrascepas, pero puede darse el caso de que no se disponga todava de datos cientficos ode que los microorganismos que intervienen no estn incluidos en el mbito de accinde esta Consulta.

5.3.1.2 Infeccin por Helicobacter pylori y complicaciones

Una novedad en lo que respecta a las aplicaciones probiticas es la actividadcontra Helicobacter pylori, patgeno grampositivo que causa gastritis de tipo B,lceras ppticas y cncer de estmago. Los datos disponibles in vitro y en animales

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indican que las bacterias del cido lctico pueden inhibir el crecimiento del patgenoy reducir la actividad de la enzima ureasa necesaria para que el patgeno permanezcaen el medio cido del estmago (Midolo et al., 1995; Kabir et al., 1997; Aiba et al.,1998; Coconnier et al., 1998). Los datos relativos a seres humanos son limitados,pero existen algunos indicios de un efecto inducido por L. johnsonii La1 (Michetti etal., 1999). En cuanto a la medicin de los efectos probiticos, entre los puntos finalesse incluyen la supresin de la infeccin (que puede ser reversible cuando cesa eltratamiento), el tratamiento combinado con antibiticos que da lugar a un nmeromenor de efectos secundarios, como el reflujo cido, y a un riesgo menor de infeccinrecurrente (Michetti et al., 1999; Canducci et al., 2000; Felley et al., 2001). Sonnecesarios ensayos controlados con placebo antes de poder hacer declaracionesespecficas con respecto a los beneficios de los probiticos contra Helicobacter pylorien seres humanos con fines de prevencin y tratamiento. Esos estudios estnjustificados por los datos iniciales que corroboran esos efectos.

5.3.1.3 Enfermedades inflamatorias y sndromes intestinales

Las alteraciones de la flora intestinal, incluidas las infecciones, pueden causaro agravar enfermedades inflamatorias intestinales como la pouchitis y laenfermedad de Crohn, as como el sndrome del intestino irritable (Shanahan, 2000).Estas son nuevas vas de investigacin, aunque es prematuro hablar de una accinfirme de los probiticos a este respecto. Algunos estudios confirman el posible papelde los probiticos en la terapia y la profilaxis e indican que combinaciones de cepaspueden desempear una funcin en la correccin (Gionchetti et al., 2000; Gupta etal., 2000). La microflora intestinal desempea probablemente una funcin decisivaen los estados inflamatorios del intestino, y es posible que los probiticos puedancorregir esas afecciones mediante una modulacin de la microflora. Se necesitan conurgencia estudios clnicos y mecanicistas para comprender mejor la interaccin entrelos microbios, las clulas huspedes, el moco y las defensas inmunitarias, e idearintervenciones eficaces. Esos estudios deberan incluir un examen molecular de laflora intestinal (no slo fecal) y de los efectos a largo plazo (5-10 aos) de losmicroorganismos probiticos. 5.3.1.4 Cncer

Hay algunos datos iniciales que indican que los microorganismos probiticos

pueden impedir o retrasar la aparicin de ciertos tipos de cncer. Esto se desprendedel conocimiento de que los elementos que constituyen la microflora intestinal puedenproducir sustancias carcingenas como las nitrosaminas. Por consiguiente, laadministracin de lactobacilos y bfidobacterias podra tericamente modificar laflora, dando lugar a una reduccin de los niveles de -glucuronidasa y sustanciascarcingenas (Hosada et al., 1996). Por otra parte, hay algunos indicios de que lainstilacin intestinal de probiticos, incluido L. casei Shirota, puede reducir lasreapariciones del cncer en otros sitios, como la vejiga urinaria (Aso et al., 1995).Estudios in vitro con L. rhamnosus GG y bfidobacterias y un estudio in vivoutilizando cepas GG y LC-705 de L. rhamnosus, as como Propionibacterium sp,demostraron una disminucin de la disponibilidad de aflatoxina carcingena en ellumen (El-Nezami et al., 2000; Oatley et al., 2000). Sin embargo, es demasiado

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pronto para sacar conclusiones clnicas definitivas con respecto a la eficacia de losprobiticos en la prevencin del cncer.

La Consulta no se mostr convencida de que hubiera pruebas suficientes deuna correlacin entre los probiticos y efectos especficos contra el cncer, e insistien que eran necesarios estudios amplios. Esos estudios deben utilizar marcadoresreconocidos internacionalmente para el cncer, o el riesgo de cncer, y evaluar esosmarcadores y la presencia de lesiones o tumores carcingenos durante un perodo detiempo suficientemente largo para la prevencin del cncer primario o la reduccin dela incidencia de las recadas.

5.3.1.5 Estreimiento

La capacidad de la terapia probitica para aliviar el estreimiento (dificultadpara expulsar las heces, dureza excesiva de las heces, trnsito lento por el intestino) esdiscutible, pero puede que sea una caracterstica de algunas cepas seleccionadas. Serecomiendan firmemente estudios aleatorios de la eficacia controlados con placebopara estudiar esos efectos. 5.3.2 Inmunidad mucosa

Los sistemas inmunitarios congnitos y adaptativos son dos aspectosconsiderados tradicionalmente importantes para la respuesta inmunitaria. Losmacrfagos, los neutrfilos, las clulas destructoras naturales y el complemento sricorepresentan los componentes principales del sistema congnito, encargado de laprimera lnea de defensa contra muchos microorganismos. Sin embargo, hay muchosagentes que este sistema es incapaz de reconocer. El sistema adaptativo (clulas B yT) constituye otro medio de defensa, mientras que las clulas del sistema congnitomodulan el comienzo y la orientacin posterior de las respuestas inmunitariasadaptativas. Las clulas destructoras naturales, incluidas las clulas T gamma/delta,regulan el desarrollo de enfermedades alrgicas de las vas respiratorias, lo queparece indicar que las interleucinas desempean una funcin importante. Unainyeccin intravenosa, intraperitoneal e intrapleural de L. casei Shirota en ratonesaument considerablemente la actividad destructora de las clulas de ndulosmesentricos, pero no de las clulas de placas de Peyer o de las clulas del bazo(Matsuzaki y Chin, 2000), lo que confirma la idea de que algunas cepas probiticaspueden potenciar la respuesta inmunitaria congnita.

Se han realizado varios estudios in vitro y en animales (Gill et al., 2000) quedemuestran claramente que las cepas probiticas pueden modificar los parmetrosinmunitarios. La correlacin entre estos hallazgos y los eventos que tienen lugar en elcuerpo humano sigue estando poco clara, pero hay pruebas cada vez ms numerosasde que esos efectos se producen. En una serie de ensayos clnicos aleatorios de dobleanonimato controlados con placebo, se demostr que el consumo alimentario de B.lactis HN019 y L. rhamnosus HN001 daba como resultado una potenciacinmensurable de los parmetros inmunitarios en ancianos (Arunachalam et al., 2000;Gill et al., 2001; Sheih et al., 2001).

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La modulacin probitica de la inmunidad del husped es una esfera deinvestigacin muy prometedora. Se estn recogiendo datos, tomados de estudios enseres humanos, que demuestran que los microorganismos probiticos puedenpotenciar la actividad de las clulas destructoras naturales en ancianos (Gill et al.,2001) y que es posible modular las defensas de huspedes no especficos (Donnet-Hughes et al., 1999; Perdigon et al., 1999).

Es necesario especificar si las actividades que se propugnan estn destinadas arealizarse en personas por lo dems sanas o en sujetos con enfermedades conocidas.Se han identificado algunos de los factores fundamentales que intervienen en lasdefensas del husped, entre los que se incluyen la induccin de la produccin de mocoo la activacin de macrfagos por sealacin de lactobacilos (Mack et al., 1999;Miettinen et al., 2000), la estimulacin de sIgA y neutrfilos en el sitio de la accinprobitica (por ejemplo, el intestino), y la ausencia de liberacin de citoquinasinflamatorias o de estimulacin de las inmunoglobulinas perifricas elevadas (Kaila etal., 1992; Gardiner et al., 2001). Tambin se reconoce que, en algunas ocasiones, laestimulacin de factores como las citoquinas inflamatorias puede conferir al huspedbeneficios para la salud.

Los futuros estudios deberan centrarse en los efectos en los seres humanos, yaveriguar los mecanismos de actuacin dentro de sistemas que simulan la situacin invivo, y relacionar estos resultados con la genmica bacteriana y humana.

5.3.3 Alergia

En un ensayo aleatorio de doble anonimato controlados con placebo, seadministr L. rhamnosus GG a mujeres embarazadas durante cuatro semanas antes delparto, y seguidamente a los recin nacidos con alto riesgo de alergia durante seismeses, de resultas de lo cual se observ una reduccin significativa de la enfermedadatpica precoz (Kalliomaki et al., 2001). Este estudio evidencia las posibilidades delos microorganismos probiticos para modular la respuesta inmunitaria y prevenir laaparicin de enfermedades alrgicas. En otros estudios clnicos con lactantes alrgicosa la leche de vaca, se alivi la dermatitis atpica mediante la ingestin de cepasprobiticas L. rhamnosus GG y B. lactis BB-12 (Majamaa y Isolauri, 1996; 1997;Isolauri et al., 2000). No se han averiguado los mecanismos precisos, pero elpostulado se basa en la capacidad de los lactobacilos para invertir la mayorpermeabilidad intestinal, potenciar las respuestas de las IgA especficas del intestino,promover la funcin de barrera del intestino mediante el restablecimiento de losmicrobios normales y favorecer la produccin de interleucina beta y 10 que potencianel factor de crecimiento, as como de citoquinas que promueven la produccin deanticuerpos IgE (Kalliomaki et al., 2001; Isolauri, 2001). Est todava por determinarsi se potencian los linfocitos T-1 ayudadores (TH1) y/o se reduce la dominancia delos linfocitos T-2 ayudadores (TH2), al igual que los puntos temporales de esos tiposde eventos. Ciertos microorganismos pueden contribuir a la generacin de lasrespuestas inmunitarias de las clulas T ayudadoras con funcin contrarreguladora, loque indica que la utilizacin de microorganismos probiticos especficos podrareorientar la memoria inmunolgica polarizada hacia un estado de buena salud(McCracken and Lorenz, 2001).

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5.3.4 Enfermedades cardiovasculares

Hay datos iniciales que indican que la utilizacin de lactobacilos ysubproductos metablicos probiticos podra conferir beneficios al corazn, coninclusin de la prevencin y terapia de varios sndromes de cardiopatas isqumicas(Oxman et al., 2001) y la reduccin del colesterol srico (De Roos y Catan, 2000).Aunque la Consulta consider que estos hallazgos eran importantes, se requieren msinvestigaciones y, en particular, estudios en seres humanos, antes de poder determinarsi los prebiticos confieren beneficios para la salud del sistema cardiovascular.

5.3.5 Trastornos del aparato urogenital

Si se excluyen las enfermedades de transmisin sexual, casi todas lasinfecciones de la vagina y la vejiga estn causadas por microorganismos que tienensu origen en el intestino. Existe una estrecha correlacin entre la presencia decomensales, en particular lactobacilos, en la vagina sana y la ausencia de estosmicroorganismos en pacientes con infecciones urogenitales. La alteracin de la floravaginal normal est causada por antibiticos de amplio espectro, espermicidas,hormonas, sustancias alimentarias y factores que todava no se comprendentotalmente. Hay algunos indicios de que los microorganismos probiticos que seadministran en forma de alimentos y preparaciones tpicas contribuyen a laprevencin de trastornos del aparato urogenital. Se han propuesto criterios paraseleccionar cepas probiticas eficaces (Reid y Bruce, 2001), que deberan incluir laverificacin de la inocuidad, la capacidad de colonizacin en la vagina y la capacidadde reducir el recuento de patgenos mediante la exclusin competitiva de laadherencia y la inhibicin del crecimiento de los patgenos.

5.3.5.1 Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana es una enfermedad de etiologa desconocida que seproduce como consecuencia del crecimiento excesivo de diversas especies debacterias anaerobias y est relacionada con la desaparicin de los lactobacilos quepredominan en la vagina normal. Muchas mujeres con vaginosis bacteriana nopresentan sntomas, pero aun as estn expuestas a complicaciones ms graves, comola endometriosis, la enfermedad plvica inflamatoria y complicaciones del embarazo,incluido el parto prematuro. Hay algunos datos clnicos que indican que laadministracin oral y vaginal de lactobacilos puede erradicar la vaginosis bacterianaasintomtica (Reid et al., 2001a; 2001b) y sintomtica (Hilton et al., 1995; Sieber yDietz, 1998). Se ha recurrido a la administracin oral de Lactobacillus acidophilus yyogur en la prevencin y terapia de la vaginitis por Candida, aunque no se tienentodava datos sobre su eficacia (Hilton et al., 1992). Se ha indicado la necesidad delactobacilos que produzcan perxido de hidrgeno, pero dado que esosmicroorganismos son ms propensos a ser matados por los espermicidas, lacombinacin de dos o ms cepas, una que produzca perxido de hidrgeno y otras queresistan a los efectos de los espermicidas, podra dar mejores resultados teraputicos.

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5.3.5.2 Vaginitis por levaduras

La vaginitis por levaduras es una afeccin muy comn, precipitada a menudopor el uso de antibiticos, la exposicin a espermicidas o cambios hormonales quetodava no se comprenden plenamente. A diferencia de la vaginosis bacteriana y de lainfeccin del aparato urinario, la vaginitis por levaduras no se debe necesariamente ala prdida de lactobacilos. Pocas cepas de Lactobacillus son capaces de inhibir elcrecimiento y la adhesin de Candida albicans u otras especies de Candida, y no haypruebas concluyentes de que la administracin intravaginal de lactobacilos permitaerradicar la infeccin por levaduras. Sin embargo, hay algunos datos que indican quela ingestin de lactobacilos y su uso vaginal pueden reducir el riesgo de recadas(Hilton et al., 1992; 1995) y estn justificados otros estudios ya que est enfermedadest extendida y tiene efectos debilitantes.

5.3.5.3 Infecciones del aparato urinario

Varios centenares de millones de mujeres sufren cada ao infecciones delaparato urinario. El agente causante en ms del 85 por ciento de los casos esEscherichia coli que tiene su origen en el intestino. Tambin se encuentra confrecuencia en las mujeres una bacteriuria asintomtica, que en ocasiones va seguida deuna infeccin del aparato urinario sintomtica. Hay indicios, incluidos datos deensayos aleatorios controlados, que indican que la administracin vaginal, una vez porsemana, de cpsulas de cepas de Lactobacillus GR-1 y B-54 liofilizadas (Reid et al.,1995), preparadas con la adicin de leche descremada, y la administracin oral, unavez al da, de una cpsula de cepas de Lactobacillus GR-1 y RC-14 (Reid et al.,2001b), puede dar lugar al restablecimiento de una flora vaginal dominada por loslactobacilos y reducir el riesgo de reaparicin de enfermedades del aparato urinario.Se estima que, al crear una barrera de lactobacilos en la vagina, son menos lospatgenos que pueden ascender a la vejiga, con lo que se bloquea el procesoinfeccioso. 5.3.6 Utilizacin de probiticos en personas por lo dems sanas

Muchos productos probiticos son utilizados por consumidores que seconsideran por lo dems sanos. Lo hacen suponiendo que los probiticos les permitenmantener su salud y bienestar y reducir posiblemente el riesgo de contraer a largoplazo enfermedades intestinales, renales, respiratorias y cardacas. Es necesario hacervarias observaciones sobre este supuesto y sus repercusiones. La Consulta reconocique la utilizacin de probiticos no debera sustituir a un estilo de vida sano y unaalimentacin equilibrada en personas por lo dems sanas.

En primer lugar, no existe una medicin precisa de la salud y puede que dehecho los sujetos tengan enfermedades ocultas y no detectables en cualquiermomento. En segundo lugar, no se han realizado todava estudios para analizar si laingestin sistemtica de probiticos contribuye o no a mantener la salud durantetoda la vida al margen de la alimentacin, el ejercicio y otros elementos del estilo devida. Un estudio sobre centros de asistencia ambulatoria en Finlandia demostr que eluso de probiticos reduca la incidencia de las infecciones respiratorias y los das deausencia por enfermedad (Hatakka et al., 2001). La Consulta deseara que se hicieran

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estudios que confirmaran la idea de que hombres, mujeres y nios sanos deberantomar probiticos de manera sistemtica. Esos estudios deberan realizarse en varioscentros y basarse en una distribucin al azar de los parmetros de edad, sexo, raza,ingestin alimentaria, educacin, condicin socioeconmica y otros factores.

En la actualidad no estn claros los efectos de la ingestin sistemtica deprobiticos en la microflora intestinal. Por ejemplo, da lugar a una eliminacin oprdida de microoganismos comensales que de no ser as tendran efectosbeneficiosos en el husped? Aunque no hay indicios de efectos de esa ndole, esnecesario estudiar esta cuestin. Por otra parte, la idea de restablecer un equilibrionormal se basa en el supuesto de que se sabe en qu consiste la situacin normal encualquier aparato intestinal. La Consulta consider importante seguir estudiando lasdiversas contribuciones de los microorganismos intestinales a la salud y laenfermedad. Otra cuestin que merece ser sealada es que, hasta la fecha, la ingestinde cepas probiticas no ha dado lugar a una colonizacin y supervivencia duraderas ymensurables en el husped. Invariablemente, los microorganismos persisten das osemanas, pero no ms tiempo (Tannock et al., 2000). Por lo tanto, la utilizacin deprobiticos confiere probablemente efectos ms transitorios que duraderos, por lo queparece ser necesaria una ingestin continuada.

En los nios recin nacidos, en los cuales no se ha establecido todava unaflora comensal, es posible que los microorganismos probiticos puedan llegar aconvertirse en colonizadores primarios que persisten mucho tiempo, quiz durantetoda la vida. Mientras que esa utilizacin probitica puede prevenir la muerte yenfermedades graves en lactantes prematuros con insuficiencia ponderal (Hoyos,1997), la alteracin de la flora en nios pequeos sanos ocasiona una situacin mscompleja. Precisamente por eso, una consecuencia del Proyecto Genoma Humano esque en el momento del nacimiento se pueden utilizar probiticos seleccionados paracrear una flora que mejore la salud a lo largo de la vida. Estas cuestiones son muyimportantes para el futuro, y requerirn un amplio debate, incluidas consideracionesticas.

6. Mtodos de prueba para establecer los beneficios para la salud que confieren los microorganismos probiticos

Deberan realizarse estudios in vitro apropiados para establecer los posiblesbeneficios de los probiticos para la salud antes de emprender ensayos in vivo.Deberan llevarse a cabo pruebas tales como la tolerancia al cido y la bilis, laproduccin de sustancias antimicrobianas y la capacidad de adherencia a las clulasdel intestino humano, segn el beneficio previsto para la salud (Collins et al., 1998;Havenaar y Huis int Veld, 1992). Con el fin de averiguar si un probitico determinado puede prevenir o trataruna infeccin patgena especfica, debe proyectarse un estudio clnico para verificarla exposicin a dicho patgeno (estudio preventivo), o si el microorganismo que causala infeccin es ese patgeno especfico (estudio de tratamiento). Si el objetivo esaplicar probiticos en general para prevenir o tratar una serie de gastroenteritisinfecciosas o afecciones urogenitales, el proyecto de estudio debe establecer la

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presentacin clnica y los sntomas y signos de la infeccin e incluir controlesadecuados. Por lo que respecta a las pruebas in vivo, deberan emprenderse ensayosaleatorios de doble anonimato controlados con placebo para determinar la eficacia delproducto probitico. La Consulta reconoci la necesidad de estudios en sereshumanos en los que el nmero de sujetos examinados sea suficiente para asegurar lasignificacin estadstica (Andersson et al., 2001). Sera preferible que esasconclusiones fueran corroboradas por ms de un centro independiente. En lo queconcierne a algunos alimentos, puede que sea difcil distinguir un efecto probitico deun efecto relacionado con las caractersticas generales del alimento. Por consiguiente,es imprescindible que en esos ensayos en seres humanos se incluyan controlesadecuados. Por otra parte, los datos obtenidos sobre un alimento probitico especficono pueden ser extrapolados a otros alimentos que contengan esa cepa probiticaparticular o a otros microorganismos probiticos.

En cuanto a la medicin de los beneficios para la salud en los estudios en sereshumanos, hay que tomar en consideracin los resultados clnicamente pertinentes parala poblacin que se est estudiando. En el caso de los estudios sobre la diarrea, eseresultado podra ser la prevencin de la muerte en algunos pases, mientras que enotros podra consistir en la prevencin de una prdida de peso determinada yestadsticamente significativa, una menor duracin de las heces acuosas o lquidas yun restablecimiento ms rpido del estado de salud normal, medido por larecuperacin de la funcin intestinal normal y la consistencia de las heces. Aunque se sabe que ciertos probiticos pueden tener efectos beneficiosos(como se analiz en la Seccin 5), apenas se conocen los mecanismos moleculares delos beneficios notificados (Andersson et al., 2001). Esos mecanismos pueden variarde un probitico a otro (para obtener el mismo beneficio por diferentes medios) ypueden consistir en una combinacin de eventos, haciendo con ello que esta sea unaesfera muy problemtica y compleja. Tales mecanismos pueden estar relacionadoscon la produccin de uno o varios metabolitos o enzimas especficos que actandirectamente sobre uno o ms microorganismos, pero tambin existe la probabilidadde que el probitico sea la causa de que el organismo produzca la accin beneficiosa.

A continuacin se citan algunos ejemplos de posibles mecanismos probiticosque intervienen en el control de patgenos intestinales:

Produccin de sustancias antimicrobianas Exclusin competitiva de la fijacin de patgenos Competencia por los nutrientes Modulacin del sistema inmunitario

La Consulta propuso que se proyectaran experimentos claros (in vitro y/o invivo) a nivel molecular para determinar los mecanismos con efectos probiticosbeneficiosos. Deberan realizarse experimentos apropiados, incluido un anlisisgentico para determinar el mecanismo de actuacin.

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Se puede aadir a los alimentos bacterias probiticas que contengan -galactosidasa para aliviar los problemas de digestin de la lactosa (Kim y Gilliland,1983). Sin embargo, tambin se observan efectos similares para la salud en el caso debacterias iniciadoras de la fermentacin de la lactosa, por ejemplo L. delbrueckii. ssp.bulgaricus y S. thermophilus en productos lcteos fermentados como el yogur (Kim yGilliland, 1984; Kolars et al., 1984). Estos iniciadores tradicionales no se consideranprobiticos porque no tienen la capacidad de proliferar en el intestino (Klein et al.,1998).

7. Consideraciones relativas a la inocuidad

7.1 Perfiles de resistencia antimicrobiana de los probiticos Como en el caso de cualquier bacteria, entre algunas bacterias del cidolctico, incluidos los microorganismos probiticos, existe una resistencia a losantibiticos (Salminen et al., 1998). Esta resistencia puede estar relacionada congenes localizados en el cromosoma, los plsmidos o los transposones. Sin embargo,no se dispone de informacin suficiente sobre las circunstancias en que podranmovilizarse estos elementos genticos, y no se sabe si podran surgir situaciones enlas que esto se convirtiera en un problema clnico. Existe preocupacin por la utilizacin en alimentos de bacterias probiticasque contienen genes especficos resistentes a medicamentos. No deberan utilizarseen alimentos bacterias que contengan genes transmisibles de resistencia amedicamentos. En la actualidad, no se dispone de mtodos fenotpicos normalizadosque estn reconocidos internacionalmente para los lactobacilos y las bfidobacterias(no patgenos). La Consulta reconoci la necesidad de elaborar ensayosnormalizados para establecer perfiles de insensibilidad o resistencia a losmedicamentos en los lactobacilos y las bfidobacterias. La Consulta era consciente de que existen plsmidos en los lactobacilos y lasbfidobacterias, especialmente en cepas aisladas del intestino, que tienen genes quecodifican la resistencia a los antibiticos. Debido a la importancia de este problema,se propuso que se realizaran ms investigaciones sobre la resistencia de loslactobacilos y las bfidobacterias a los antibiticos.

Cuando se proceda a la seleccin de cepas probiticas, se recomienda que lasbacterias probiticas no contengan genes transmisibles que codifiquen la resistencia amedicamentos utilizados con fines clnicos. Es necesaria una investigacin sobre laresistencia de los lactobacilos y las bfidobacterias a los antibiticos y lasposibilidades de transmisin de elementos genticos a otros microorganismosintestinales y/o de origen alimentario. 7.2 Inocuidad de los probiticos en los seres humanos

En lo concerniente a la inocuidad de los probiticos, la Consulta estim quedeberan establecerse un conjunto de principios generales y criterios prcticos quesirvieran de directrices en cuanto al modo de someter a prueba un posiblemicroorganismo probitico y demostrar que tiene un riesgo bajo de inducir la

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etiologa de la enfermedad, o de estar relacionado con ella, frente a la posibilidad deconferir un beneficio significativo para la salud cuando se administra a sereshumanos. Esas directrices deberan reconocer que algunas especies pueden requeriruna evaluacin ms detenida que otras. A este respecto, la evaluacin de la inocuidadexigir que se realicen al menos algunos estudios en seres humanos, y deber abordaraspectos relativos al uso final previsto de la cepa probitica.

La informacin reunida hasta la fecha indica que los lactobacilos se hanutilizado desde hace tiempo como probiticos sin que se hayan determinado riesgospara los seres humanos, y sta sigue siendo la mejor prueba de su inocuidad (Naidu etal., 1999; Saxelin et al., 1996). Adems, no se han encontrado propiedades patgenaso virulentas en lactobacilos, bfidobacterias o lactococos (Aguirre y Collins, 1993). Apesar de esto, la Consulta reconoci que, en ciertas condiciones, algunas cepas delactobacilos han sido relacionadas con efectos perjudiciales, como por ejemplo raroscasos de bacteremia (Saxelin et al., 1996). Sin embargo, un estudio epidemiolgicoreciente sobre casos notificados de bacteremia causada por lactobacilos, recogidossistemticamente en un pas, ha demostrado que no se observa un aumento de laincidencia o la frecuencia de la bacteremia cuando aumenta la utilizacin delactobacilos probiticos (Salminen et al., 2001).

Se reconoce tambin que algunas bacterias del cido lctico, como porejemplo los enterococos, pueden poseer caractersticas de virulencia. Por esta y otrasrazones, la Consulta recomend que no se hiciera referencia a Enterococcus comoprobitico para consumo humano. Las razones en que se basa esta recomendacinson las siguientes:

A. Las cepas pueden mostrar un alto grado de resistencia a la vancomicina(Shlaes et al., 1989; Eaton y Gasson, 2001; Lund y Edlund, 2001), oadquirir dicha resistencia. Cuando esa resistencia est presente, puedesuceder que se transfiera a otros microorganismos, lo que podra potenciarla patognesis de tales receptores (Noble et al., 1992; Leclercq yCourvalin, 1997).

B. Ciertas cepas de enterococos resistentes a la vancomicina estnhabitualmente relacionadas con infecciones nosocmicas en hospitales(Leclercq y Courvalin, 1997; Woodford et al., 1995).

La Consulta reconoci que algunas cepas de Enterococcus tienen propiedadesprobiticas y que pueden no mostrar resistencia a la vancomicina en el momento de suinclusin en un producto. Sin embargo, corresponde al productor demostrar que unadeterminada cepa no puede adquirir o transferir la resistencia a la vancomicina o servirulenta e inducir infecciones.

8. Especificaciones, garanta de la calidad y cuestiones de reglamentacin relativas a los productos probiticos

8.1 Cuestiones de reglamentacin Las reglamentaciones de los gobiernos difieren entre pases, pero en laactualidad no se ha establecido a nivel internacional la situacin de los probiticos

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como componente de los alimentos. En su mayor parte, los probiticos se presentanen forma de alimentos y suplementos dietticos, porque en su mayora se administranoralmente como alimentos. Estos se diferencian de los medicamentos en diversosaspectos, especialmente en lo que concierne a las declaraciones de propiedades. En elcaso de los medicamentos estn autorizadas las declaraciones de propiedades relativasa su eficacia en el tratamiento, la mitigacin o la cura de una enfermedad, mientras enel casos de los alimentos, los aditivos alimentarios y los suplementos dietticos slopueden hacerse declaraciones de propiedades saludables de carcter general.

Con el fin de comprender dnde se ubican actualmente los productosprobiticos en lo que respecta a los organismos de reglamentacin, y las declaracionesde propiedades que pueden realizarse en relacin con su uso, se cita el siguienteejemplo de los Estados Unidos (www.fda.gov). Est autorizado el acceso de losconsumidores a productos que se ingieren en forma de pldoras, cpsulas,comprimidos y lquidos, o que se venden en forma de cpsulas en tiendas dealimentos dietticos o a travs de Internet.

- Se entiende por declaracin de propiedades saludables una declaracin

en la que se describe la relacin de cualquier sustancia con unaenfermedad o un estado de salud. Esa declaracin debe basarse en unconocimiento bien establecido y generalmente aceptado de datos depublicaciones cientficas y/o recomendaciones de organismos sanitariosnacionales o internacionales. Por ejemplo: protege contra el cncer.

- Se entiende por declaracin de propiedades estructurales/funcionales unadeclaracin en la que se describe la funcin de un nutriente o ingredientealimentario que influye en la estructura o el funcionamiento del organismohumano, o el mecanismo documentado mediante el cual un nutriente oingrediente alimentario acta para mantener esa estructura o funcin. Porejemplo: refuerza el sistema inmunitario. Las declaraciones en que seafirma que una sustancia puede tratar, diagnosticar, curar o prevenir unaenfermedad no son declaraciones de propiedades estructurales/funcionales.

La Consulta recomend que se permitan las declaraciones relativas a lapropiedad de determinados probiticos de reducir una enfermedad, siempre que sehaya demostrado esa propiedad utilizando las directrices esbozadas en el presenteinforme.

El nuevo paradigma del anlisis de riesgos se est abriendo paso en lossistemas de reglamentacin de la inocuidad de los alimentos y se centra en unadistincin funcional entre la evaluacin de riesgos y la gestin de riesgos, basadasambas en criterios cientficos. Sin embargo, actualmente se considera que la cuestinde la comunicacin es tambin una parte importante del anlisis de riesgos. Lacomunicacin incluye el intercambio entre evaluadores y gestores y una interaccinen ambos sentidos con otras partes interesadas. Dentro de este concepto, se hacehincapi en la transparencia del proceso de adopcin de decisiones relativas a laaccin reglamentaria en materia de inocuidad de los alimentos, as como en laimportancia de ofrecer a los consumidores y otros interlocutores un medio paraparticipar en el proceso de desarrollo. Por consiguiente, las actividades de

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comunicacin relacionadas con la utilizacin de probiticos deberan considerarseparte integrante de la adopcin de iniciativas en materia de reglamentacin.

8.2 Etiquetado apropiado La Consulta recomend que, con el fin de aclarar la identidad del probiticopresente en el alimento, se declarara en la etiqueta la especie microbiana. Si se harealizado un proceso de seleccin en lo que respecta a la cepa, debera incluirsetambin la identidad de sta, dado que el efecto probitico parece ser especfico decada cepa. Es necesario enumerar con precisin las bacterias probiticas presentes en losproductos alimenticios con el fin de incluirlas en la etiqueta. En sta deberadeclararse la concentracin viable de cada probitico presente al final de su perodode conservacin (Reid et al., 2001c).

8.3 Procedimientos de fabricacin y manipulacin Para garantizar que cualquier cultivo conserve sus propiedades beneficiosas,se debera mantener el material cultivado en condiciones apropiadas y comprobarperidicamente la identidad y las propiedades probiticas de la cepa. Por otra parte,se debera mantener la viabilidad y la actividad probitica durante todo el proceso deelaboracin, manipulacin y almacenamiento del producto alimenticio que contiene elprobitico, verificndolas cuando concluya el perodo de conservacin. Deberan establecerse programas adecuados de garanta de la calidad.Deberan aplicarse buenas prcticas de fabricacin en la produccin de alimentosprobiticos. La Consulta recomend que se aplicaran los Principios Generales delCodex para la Higiene de los Alimentos y las Directrices del Codex para laAplicacin del HACCP (Comisin del Codex Alimentarius, 1997). 8.3.1. Productos a base de leche en polvo Dado que una de las finalidades de la Consulta era examinar las propiedadessaludables y nutricionales de la leche en polvo con bacterias vivas del cido lctico, seconsider necesario estudiar ms detenidamente esta cuestin en el presente informe.Se deberan utilizar mtodos de produccin de probiticos en polvo que permitieranmantener un nmero suficiente de baterias probiticas viables en el polvo despus dela fabricacin, y asegurar tambin la retencin/estabilidad de las propiedadesprobiticas durante todo el perodo de conservacin. La Consulta convino en que no hay informacin adecuada sobre la estabilidadde los probiticos en la leche en polvo y que se dispone de poca informacin sobre lacuestin de la calidad de los probiticos despus del secado por pulverizacin.Durante el proceso de secado por pulverizacin se producen daos en las clulas yuna prdida de viabilidad del cultivo probitico (Daemen y van der Stege, 1982;Gardiner et al., 2000). Por consiguiente, hace falta mejorar los mtodos de secado porpulverizacin a fin de asegurar una mayor supervivencia, incluidas la utilizacin deagentes protectores que han demostrado potenciar la supervivencia de los lactobacilos(Prajapati et al., 1986; Selmer-Olsen et al., 1999) y la adaptacin al medio ambiente

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(Desmond et al., 2001). La estabilidad probitica durante el almacenamiento enforma de polvo est inversamente relacionada con la temperatura de almacenamiento(Gardiner et al., 2000), y se han indicado mtodos para resolver este problema.Aunque no se indica en las publicaciones, ciertas empresas que producen cultivosmatrices tienen la tecnologa necesaria para producir bacterias del cido lcticoliofilizadas, incluidos probiticos que estn estabilizados y por consiguienteconservan un alto grado de viabilidad durante el secado y el almacenamiento. Laincorporacin de esos cultivos desecados en la leche en polvo podra ser el mtodoelegido para preparar productos a base de leche en polvo que contengan probiticos.Sin embargo, es necesaria una investigacin, incluidas pruebas de almacenamientopara confirmar la viabilidad de ese proceso. Por lo que respecta a la viabilidad de los probiticos, deberan examinarseatentamente factores como los siguientes

Mtodo de secado Tipo de envasado Dimensiones del envase Condiciones de almacenamiento (temperatura, humedad, etc.) Calidad de la leche en polvo (referencia a la Norma) Procedimiento de rehidratacin

Manipulacin del producto rehidratado 8.4 Prebiticos Los prebiticos constituyen un grupo distinto de los probiticos, por lo que nose tratarn con detalle en el presente informe. La Consulta reconoci los posiblesbeneficios de los prebiticos con respecto a los probiticos, adems de su capacidadpara estimular bacterias autctonas beneficiosas en el husped. Los prebiticos se definen n general como ingredientes no digestibles de losalimentos que afectan beneficiosamente al husped estimulando selectivamente elcrecimiento y/o la actividad de una de las especies de bacterias que estn yaestablecidas en el colon, o de un nmero limitado de ellas, y por consiguiente mejorande hecho la salud del husped (Gibson y Roberfroid, 1995). Los prebiticos tienen esencialmente la misma finalidad los que losprobiticos, es decir mejorar la salud del husped mediante la modulacin de la floraintestinal, aunque utilizando un mecanismo diferente. Sin embargo, hay algunoscasos en que los prebiticos pueden ser beneficiosos para los probiticos,especialmente en lo que concierne a las bfidobacterias: es lo que se entiende porsimbiosis. La simbiosis se define como la mezcla de probiticos y prebiticos queafecta beneficiosamente al husped mejorando la supervivencia y la implantacin desuplementos dietticos a base de microbios vivos en el aparato digestivo del husped(Andersson et al., 2001). Si se intenta conseguir una relacin simbitica, deberaverificarse cientficamente, siguiendo las directrices esbozadas en la Seccin 5 delpresente informe.

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9. Supervisin despus de la comercializacin La Consulta recomend que los productores de probiticos, los profesionalesdel sector mdico y los funcionarios de salud pblica estudiaran algn tipo de sistemapara vigilar las consecuencias para la salud de la administracin de probiticosdurante un largo perodo. Esta propuesta se presenta como medio para hacerse unaidea de los efectos secundarios y evaluar los beneficios a largo plazo. La existencia deun sistema apropiado de rastreo es una condicin necesaria para la supervisin.

10. Conclusiones

1. Los expertos convinieron en que hay datos cientficos suficientes de que existela posibilidad de derivar beneficios para la salud del consumo de alimentos quecontienen probiticos. Sin embargo, se estim que hacen falta mas datos deinvestigaciones que confirmen varios de estos beneficios para la salud en losseres humanos, aplicando un criterio sistemtico y siguiendo las directrices parala evaluacin de los probiticos que se proponen en el presente informe.

2. Hay datos concluyentes de que determinadas cepas de probiticos son inocuaspara el consumo humano y pueden conferir al husped algunos beneficios para lasalud, si bien no se puede extrapolar estos beneficios a otras cepas sin laexperimentacin correspondiente.

3. Entre los beneficios para la salud por los que se pueden aplicar los probiticos seincluyen afecciones tales como infecciones gastrointestinales, ciertos trastornosintestinales, alergias e infecciones urogenitales que afligen a una gran parte de lapoblacin mundial. La comunidad mdica debera estudiar de forma ms ampliala posibilidad de aplicar probiticos para prevenir y tratar esos trastornos.

4. Adems, estn surgiendo datos que indican que personas por lo dems sanaspueden tomar probiticos como medio de prevenir ciertas enfermedades ymodular la inmunidad del husped.

5. En la actualidad no se ha establecido a nivel internacional la situacinreglamentaria de los probiticos como componente de los alimentos. Slo enalgunos pases hay procedimientos de reglamentacin en vigor o suficientementedesarrollados para poder describir los beneficios especficos para la salud de losproductos probiticos.

11. Recomendaciones

1. Es necesario identificar las posibles cepas probiticas mediante mtodos talescomo tcnicas moleculares aceptadas internacionalmente, y denominarlas conarreglo al Cdigo Internacional de Nomenclatura. Las cepas deberandepositarse preferiblemente en una coleccin de cultivos de confianza yreconocida internacionalmente.

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2. Para poder denominarse probitico, el microorganismo probitico debe sercapaz de conferir al husped determinados beneficios para la salud, segn seesboz en la Seccin 5 del presente Informe, a travs del producto que, alactuar como vehculo, lo pondr a disposicin de los seres humanos.

3. Es necesario perfeccionar los ensayos in vitro e in vivo a fin de predecir mejorla capacidad de los microorganismos probiticos para funcionar en los sereshumanos.

4. Hacen falta ms datos estadsticamente significativos sobre la eficacia en losseres humanos.

5. Debern aplicarse buenas prcticas de fabricacin con garanta de la calidad, yestablecerse las condiciones durante el perodo de conservacin. El etiquetadodeber ser claro e incluir la dosis mnima y unas declaraciones verificables depropiedades saludables.

6. Ha de establecerse a nivel internacional la situacin reglamentaria de losprobiticos como componentes de los alimentos.

7. La Consulta recomienda que se establezca un marco reglamentario para

abordar mejor las cuestiones relacionadas con la eficacia, inocuidad,etiquetado, fraude y declaraciones de propiedades de los probiticos.

8. Cuando se haya demostrado que unos productos probiticos confieren al

husped determinados beneficios para la salud, debera permitirse describirtales beneficios.

9. Deberan establecerse sistemas de supervisin, incluido el rastreo y la

supervisin despus de la comercializacin, para registrar y analizarcualesquiera efectos perjudiciales relacionados con los probiticos en losalimentos. Estos sistemas podran utilizarse tambin a fin de vigilar losbeneficios a largo plazo de las cepas probiticas para la salud.

10. Deberan hacerse esfuerzos a fin de conseguir que los productos biticos estn

disponibles en una escala ms amplia, especialmente para actividades desocorro y para poblaciones que corren un alto riesgo de morbilidad ymortalidad.

11. Es necesario seguir trabajando para examinar criterios y metodologas

aplicables a los probiticos.

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12. Lista de siglas

ADN: cido desoxirribonucleico

ARN : cido ribonucleico

FAO: Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin

HACCP: Sistema de anlisis de riesgos y de los puntos crticos de control

IgE: Immunoglobulina E

OMS: Organizacin Mundial de la Salud

PFGE: Electroforesis en gel de campo pulsado

RDP: Proyecto de base de datos ribosmica

sIgA: Immunoglobulina A secretora

SRO: Sales de rehidratacin oral

TH1: Linfocitos T 1 ayudadores

TH2: Linfocitos T 2 ayudadores

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13. Referencias

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30

Anexo 1

Lista de participantes

EXPERTOS

ARAYA, MagdalenaInstituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA)Macul 5540 MaculSantiagoCHILETel: +56 2 678 1468Fax: +56 2 221 4030Correo electrnico: maraya@uec.inta.uchile.cl

GOPAL, PramodSenior Research ScientistNew Zealand Dairy Research InstitutePalmerston NorthNEW ZEALANDTel: +64 6 350 4600Fax: +64 6 356 1476Correo electrnico: pramod.gopal@nzdri.org.nz

LINDGREN, Sven E.Swedish National Food AdministrationHamnesplanaden 5 75126 UppsalaSWEDENTel: +46 181 75606Fax: +46 181 05848Correo electrnico: svli@slv.se

LODI, RobertaConsiglio Nazionale delle RicercheVia Celoria 220133 MilanoITALIATel: +39 02 583 56685Fax: +39 02 583 56687Correo electrnico: R.Lodi@area.mi.cnr.it

31

OLIVER, GuillermoCERELAChacabuco 145(4000) TucumnARGENTINATel: +54 0381 4311720/4310465Fax: +54 0381 4310465Correo electrnico: guillermo_oliver@hotmail.com

SAXELIN, Maija-(Liisa)Valio Ltd.Meijeritie 4A00039 Helsinki,FINLANDTel: +35 810 3813111Fax: +35 810 3813019Correo electrnico: maija.saxelin@valio.

SERVIN, Alain L.Faculty of Pharmacy Paris XIResearch Unit INSERM 510Chtenay Malabry 92296FRANCETel: +33 1 46 83 56 61Fax: +33 1 46 83 55 28

STANTON, Catherine (Rapporteur)Teagasc, Dairy Products Research CentreMoorepark,Fermoy, Co. CorkIRELANDTel: +353 25 42442Fax: +353 25 42340Correo electrnico: cstanton@moorepark.teagasc.ie

AUTORES DE DOCUMENTOS DE TRABAJO

GILLILAND, Stanley E.Oklahoma State UniversityFood and Agricultural Products Research and Technology Center148 FAPC, StillwaterOklahoma 74078-6055USATel: +1 405 744 6071Fax: +1 405 744 6313Correo electrnico: seg@okstate.edu

32

MORELLI, LorenzoIstituto di Microbiologia UCSCVa Emilia Parmense 8429100 PiacenzaITALIATel: +39 0523 599248Fax: +39 0523 599246Correo electrnico: morelli@pc.unicatt.it

REID, Gregor (Presidente)Lawson Health Research Institute268 Grosvenor St.London, Ontario N6A 4V2CANADATel: +1 519 646 6100 65256Fax: +1 519 646 6110Correo electrnico: gregor@uwo.ca

SECRETARA FAO/OMS

PINEIRO, MayaServicio de Calidad de los Alimentos y Normas AlimentariasDireccin de Alimentacin y NutricinFAOVia delle Terme di CaracallaRoma 00100ITALIATel: +39 06 570 53308Fax: +39 06 570 54593Correo electrnico: maya.pineiro@fao.org

SCHLUNDT, JorgenPrograma de Inocuidad de los AlimentosOMS20 Avenue AppiaCh-1211 Geneva 27SWITZERLANDTel: +41 22 791 3445Fax: +41 22 791 4807Correo electrnico: schlundtj@who.int