birinci basamakta gebe takibi

Birinci Basamakta Gebe Takibi

Araş.Gör.Dr.Figen ÖlüçT.Ü.T.F Aile Hekimliği A.D

12.12.2005http://ailehekimligi.trakya.edu.tr

Prenatal takip ana hedefleri:

• Anne ve fetusun sağlık durumunun tanımlanması

• Gebelik yaşının saptanması ve fetal gelişiminin izlenmesi

• Komplikasyon riskindeki hastaların tanımlanması ve risklerin azaltılması

• Problemlerin önceden tahmin edilip önlenmesi

• Gebenin eğitilmesi ve öneriler

• İlk prenatal bakımın temelini iyi bir hikaye, fizik muayene ve obstetrik muayene oluşturur.

• Hikayede;– Kaçıncı gebelik?– Daha önce riskli gebelik var mı?– Gebelik haftasının ne olduğu?– Tahmini doğum tarihi?

• Naegele kuralı:– Son adet tarihine 7 gün eklenip, 3 ay

çıkartılarak elde edilir.– Normal gebelik süresi 280 gündür ~ 40 hft.

• Fizik muayene ve obstetrik muayene:– Fizik muayenede; kan basıncı, kilo

ölçümü, uterus yüksekliği, leopold manevralarıyla fetusun duruşu, fetal kalp sesleri dinlenir.

– Terme yakın vajinal muayene ile biskop skoru ve pelvisin durumu saptanır.

– PAP smear– Kanam, vajinadan sıvı gelmesi, disüri

şikayetleri sorgulanmalıdır

Gebelikte Fundus Yüksekliği

4. Aydan sonra pubis üzerinde yükselmeye başlar

5. Ayda umb Fizik muayene ve obstetrik muayene:

– Fizik muayenede; kan basıncı, kilo ölçümü, uterus yüksekliği, leopold manevralarıyla fetusunduruşu,

– Terme yakın vajinal muayene ile biskop skoru ve pelvisin durumu saptanır.

– Kanam, vajinadan sıvı gelmesi, disüri şikayetleri sorgulanmalıdır ilikus ile symfisis pubis arasındadır

6. Ayda umbilikus seviyesinde7. Ayda umbilikus ile sternum

arasındadır8. Ayda sternumun 4 parmak

altındadır9. Ayda sternuma dayanır10. Ayda sternumun 2 parmak

altındadır

Leopold Manevraları

1.Leopold manevrası 2.Leopold manevrası

3.Leopold manevrası 4.Leoplod manevrası

Prenatal tarama amaçlı tetkikler:

• Hb, Htc, glikoz, idrar analizi ve tekrarları• Rh uyuşmazlığı açısından değerlendirme• Üçlü tarama• Amniosentez• Korion villüs biyopsisi• USG• Gestasyonel diyabet açısından değerlendirme• Tansiyon takibi• Enfeksiyon açısından değerlendirme

AAFP;1 Nisan 2005 Prenatal care

İdrar analizi

• Disptik ile üriner analiz erken preeklampsili gebede proteinüri için güvenilir test değildir

• 24 saatlik idrarda protein atılımına bakmak altın standarttır.

• İdrar tetkikine göre bakteri ve lökosit görülmesi asemptomatik bakteriüri erken doğuma ve pyelonefrite neden olabilir, idrar kültürü yapılıp uygun antibiyotik başlanmalıdır.

Hb, Htc takibi

• Tüm gebeler anemi için Hb, Htc düzeyleri 1.prenatal vizitte taranmalıdır.

• Fe eksikliği anemisi erken doğum ve düşük doğum ağırlığı ile ilişkilidir.

(AAFP;Nisan, 2005)– Htc %34 – Hb 11g/dl – Eritrosit 3-5 milyon

Anemi

Rh uyuşmazlığı

• Kan grubu Rh(-) annenin, eşi Rh(+) kan grubundan ise kan uyuşmazlığından bahsedilir.

• Bebeğin kan uyuşmazlığından etkilenip etkilenmediğini anlamak için indirekt coombs testi yapılır.Takibe alınır.

Rh uyuşmazlığı

• 28.haftada tekrarlanan i.c.t tekrar (-) durumunda bebeği son aylara kadar kan uyuşmazlığından koruma için anti D immünglobulin yapılır.300mcg.

• Doğumdan sonra Rh (+) çocuğu olan anneye 72 saat içinde tekrar Rhogam önerilir.120-300mcg.

AAFP;1 Nisan 2005

Üçlü tarama

• Daha önce spontan düşükleri olan• Genetik bozukluğu olan çocuk

doğurma hikayesi olan • Aile hikayesinde genetik bozukluk

hikayesi olan kişilere Üçlü tarama testi önerilir.

AAFP; 1 nisan 2005

Üçlü tarama

• Tüm gebe kadınlar nöral tüp defekti, trizomi 21 ve trizomi 18 açısından değerlendirilmelidir; çünkü, tüm down sendromlu çocukların annelerinin %25-35’i 35 yaşın üzerinde olup, %70-80’e varan oranlarda genç anne çocuklarıdır.

• Üçlü testte Down s. %60 yakını yakalanır. (%5 yalancı +)

AAFP; 1 nisan 2005

Üçlü tarama

• AFP, HCG, E3 bakılır.– NTD; AFP yüksek çıkar.– Down sendromunda; AFP ve E3 düşük,

HCG ise yüksek beklenir.– 3’lü testin sonucuna göre ( 1/270

rakamından itibaren) amniosentez tanı için önerilir.

USG• 14. haftadan önce

erken USG gestasyonel yaş belirlemede

• 41.haftadan sonra indüksiyona ihtiyacı belirlemede

• 10-14.haftalarda down s. için (nuchal translucency) ense kalınlığını ( N~3mm) değerlendirmek için

AAFP;1 nisan 2005

• 18.ve20.hf.da yapısal anomali araştırılması için USG ile tarama yapılır.

Amniosentez ve korion villüs biyopsisi

• Riski yüksek gebelere uygulanır.• Yapılmasına karar vermeden önce USG

ve serum taramaları yapılmalıdır.• Amniosentez gebeliğin 15.haftasında

uygulanabilir ve %0.05 spontan düşük riski vardır.

• Korion villüs biyopsisi 10-12 haftada uygulanabilir ve %1-%1.5 spontan düşüğe neden olur.

AAFP; 1nisan 2005

Gestasyonel diabet

• Gebelerin~%7’sinde olur.• Genellikle gebeliğin 3.trimesterinde

ortaya çıkar.• Yüksek riskli gebeler;

– İleri maternal yaş, GDM hikayesi, glikozüri– Gebelik öncesi yüksek BMI, ailede diabet(+)– B-adrenerjik ve k.steroid ilaç kullanımı– Daha önce makrozomik veya ölü doğum hik.– Polihidramniozu bulunması

Glikoz tarama testi

• Genellikle gebeliğin 24-28.hf.da yapılır.• Yüksek riskli gebelere hemen uygulanır,

eğer (-) ise 24-28.hf.tekrarlanır.• 50gr glikoz herhangi bir zamanda

200ml su ile içiriliyor– 1.saat sonra k.ş>140 ise tarama (+) kabul

ediliyor ve OGTT yapılır.– Yüksek risk, aile hik(+) ise,>130 ise gene

(+) kabul edilir.

Glikoz mg/dl Açlık 1.Saat

2.Saat 3.saat

100gr.glikoz 95 180 155 14075gr.glikoz 95 180 155

• Taramada >180-200 ise,OGTT yapılmaz, GDM var demektir.• En az 2 değer yüksek bulunacak.

• Takip;hf.da 2 kez tok, 2 kez aç k.ş takibi öneriliyor.

• Gebelikte glisemi hedefleri; – Açlık 60-95– 1.saat tokluk 100-140– 2.saat tokluk 80-120– Gece 80-100– Doğum 60-100mg/dl. olması öneriliyor.• OAD’ler kontraendike, insülin öneriliyor.

2004,Bursa Aile H.Kongresi, Diyabet kursu

Enfeksiyonlar açısından tetkikler:

• HIV:– Anti HIV bakılır.– Tüm gebe kadınlara 1.trm.da HIV testi

yapılması önerilir.(Kanıt A)– Yüksek risk altındaki kadınlara 3.trm.da

tekrar test önerilir.– Fetusa geçiş hakkında

bilgilendirilmelidir.

AAFP; nisan 2005,prenatal care


• Hepatit B :– Aktif Hep B için tarama 1.prenatal vizitte

hep.B sAg ve anti HBs bakılır.(Kanıt A)– Yüksek riski olanlar aşılanabilir ve

doğum öncesi sAg ne tekrar bakılır.– Hep.B taşıyıcısı annelerin bebekleri

doğum sonrası aşı ile serum uygulaması yapılır ve belirli aralıklarla aşı tedavisi devam eder.


• Hepatit C:– Anti HCV bakılır.– Özellikle yüksek risk altında olanlara

bakılması önerilir.– Vertikal geçiş hepatit C için %8.


• Sifiliz:– 1.prenatal vizitte sifiliz için gebe

kadınlar genelde taranmaları tavsiye edilir.(Kanıt A)

– Yüksek risk altındaki kadınlar gebeliğin 28.hft da ve doğumda tekrar serolojik test yapılmalıdır.

– Yasal olarak önemini bildirmek gerekir.

Enfeksiyonlar açısından tetkikler

• TORCH taraması:– Toksoplazma– Rubella– Sitomegalovirüs– Herpes virüsü


• Tokoplazma:– Ig M ve G antikorları taranır.– Gebeliğin ilk 3 ayında bebekte bir takım

sakatlıklar oluşturabilir.– Gebe kedi ve köpekten uzak durmalı,

eğer evde bakıyorsa aşılanması önerilir.– Yenilen etleri pişirmeli, sebze ve

meyveler iyi yıkanması önerilir.


• Rubella:– Antikor IgM ve G bakılır.– Gebeliğin ilk 3 ayında karşılaşılırsa

gebelik tahliye edilir.

• Sitomegalovirüs:– Plasentadan geçebilir, fetus

karaciğerinde zarar yapabilir.


• Herpes virüs :– Tüm gebeler ve partnerleri herpes

genitel ve orolabial enf.açısından sorgulanmaldır.

– Doğum kanalından geçiş %50.Neonatal HV enfeksiyonu görülür.

– Partnerinde herpes hikayesi olanlara partnerin kondom kullanması ve antiviral tedavi alması önerilir.


• Klamidya ve Gonore:– Yüksek risk gruplarına ilk prenatal vizit

ve 3.trm.de test yapılır.– Kadın ve partneri beraber tedavi edilir.

• Bakteriyel Vajinosis:– Rutin tarama önerilmiyor.(Kanıt A)


• Su çiçeği:– Gebeliğin ilk 20 hft.da annenin suçiçeği

inf. geçirmesi %1-2 konjenital s.ç. sendromuna neden olur.

– Doğumdan 5 gün önce s.ç. geçiren annenin ve doğumdan 2 gün sonra s.ç kapan anneden doğan çocuklar %17-30 neonatal s.ç. gelişme riski vardır.


• GBS:– Neonatal mobidite ve mortalitenin

önemli sonucudur.– Gebeliğin 35-37.hft.da vajinorektal

kültür ile taranmaları öneriliyor ve kolonize bulunan kadınlar i.v antb. tedavileri öneriliyor.


• İdrar yolu enf:– Tüm gebeler 12-

16.gebelik hft.da asemptomatik bakteriüri için üriner kültür ile taranmalıdır. (Kanıt A)

İzlem ve Öneriler:

• 1-Kilo takibi• 2-Beslenme önerileri• 3-Sigara ve alkolün zararları• 4-Toksik madde ve ilaçların zararları• 5-Aşılar• 6-Egzersiz• 7-Cinsellik hakkında bilgilendirmek• 8-Diğerleri…

1-Kilo takibi:• Gebe kadının gebelik

süresince normal kilo artışı 11.5-16 kg. arasında olması tavsiye edilir.(AAFP;2005)

• Antenatal dönemde bu kilodan düşük kilo alanlar DDA bebek, preterm bebek

• Bu kilodan fazla kilo alanların makrozomik bebek, sezeryan endikasyonu, postpartum kilo kalışı şeklinde sorunlarla karşılaşılır.

2-Beslenme ve yiyecek önerileri:

• 2. ve 3. trim. her gün 340-450 kcal artışı gibi kalori gereksinimi olmaktadır.

• Yapılan çalışmalar sonucunda, antenatal bakımda eksik ve kötü beslenme sonucu kötü sonuçlar doğduğu görülmüştür.

Gebelikte diyete ilave mineral ve vitaminler:

• Folik asid:– Prekonsepsiyonel 4 hafta öncesi ile 12

hft.lık gebelikte 0.4mg/gün.doz primer nöral tüp defektini önler.(Kanıt A)

– Daha önce NTD olan kadınlara 4mg/gün doz uygulaması; sekonder önleme.(Kanıt A)

– Uygun diyet 600mcg/gün folata eşdeğer besinler; yeşil lifli sebzeler,krc,trunçgiller…

– Folat yetersizliği; DDA, konj.kardiak anomali, spontan abortus…


İlave mineral ve vitaminler:

• Fe:– Kadınların dietle aldıkları Fe ve endojen

stokları sıklıkla gebelikte Fe ihtiyacını karşılamada yetersizdir ve Fe eksikliği anemisinin erken doğum ve DDA ile ilişkilidir.

– Bu nedenle; gebe kadınlar anemi için, (Hb,Htc) taranmalı ve gerekiyorsa tedavi edilmelidir.(Kanıt B)

– Gebe kadına günlük 27-30mg Fe (Kanıt C) önerilir.


• Ca:– Her gün 1000-1300 mg.alımı önerilir.

Preeklampsi önlenmesinde Ca ilavesi önerilmez, ancak gestasyonel HT riski yüksek hastalar ve diyetle düşük Ca alanlara ilave edilebilinir.(Kanıt A)

– Ca ilavesi ile kan basıncı düşüşü gösterilmiş fakat, perinatal mortaliteyi düşürdüğü gösterilmemiş.


• Vitamin A:– Sanayileşmiş şehirlerdeki gebe kadınlar

günlük 5000İÜ den daha az vit A almalıdır.(Kanıt B)

– Günlük 10000İÜ den fazla alımı kranial-nöral (sırt defekti) defekti ile ilişkilidir.

İlave mineral ve vitaminler

• Vitamin D:– Güneş ışığını kısıtlı gören kadınlar için

önemlidir; kuzey ülkeleri gb. buna rağmen ilavelerin etkilerinin sınırlı olduğu görülmüş.

– Uygun diyet tavsiyelerinde günlük 5 mcg. (200İÜ günlük) önerilir.(Kanıt C)

– Yetersizliğinde neonatal hipokalsemi ve maternal osteomalazi ile bağlantısı görülmüş.

– Yüksek dozu toksik olabilir.

Gebe kadın için diyet önerileri:

• Yapay tatlandırıcılı yiyecek ve içecekler:– Gebe kadın sakkarin içeren yiyecek ve

içecek kullanımında uyarılmalıdır.(Kanıt C). Sakkarin plasental geçişi bilinmektedir, fetal dokuda birikebilir.

– Aspartam, sukrolase gebe kadında olasılıkla güvenlidir.(Kanıt C).


Diyet önerileri:

• Kafein içeren içecekler:– Güvenliği olasılıkla orta derecededir. Her

gün 150-300mg.tüketim tavsiye edilir.(Kanıt B)

– Gözlemsel çalışmalar yüksek kafein tüketimi ve spontan abortus ve DDA bebek arasında ilişkiler göstermiştir.

Diyet önerileri:

• Süt ürünleri ve yumurta:– Gebe kadın pastörize olmayan süt ve süt

ürünlerinden kaçınmalıdır.(Kanıt C)• Toksoplazma ve listerya için kontaminasyon

riski olan olgular rapor edilmiş.

– Çiğ yumurtadan kaçınmalıdır.(Kanıt C)• İntrauterin sepsise yol açan salmonelladan

kontaminasyon riski vakalarda rapor edilmiştir.

Diyet önerileri:

• Meyve ve sebzeler:– Gebe kadınlar tüm meyve ve sebzeleri

yemeden önce yıkamalıdır. Sebze ve meyve ile kirliyken temas eden kap ve elleri sıcak, sabunlu su ile yıkamalıdır.(Kanıt C)• Toksoplazma ve listerya kontaminasyon riski

olan vakalar rapor edilmiştir.

Diyet önerileri:

• Et:– Gebe kadın pişmemeiş ve az pişmiş

etten kaçınmalıdır. (Kanıt C)• Toksoplazma ile kontaminasyon riski olan

vakalar rapor edilmiştir.

– Karaciğer ve ürünleri az yenmelidir.(Kanıt C)• Fazla tüketimi vit A toksisitesine neden olur.

Diyet önerileri:

• Deniz ürünleri:– Gebe kadın köpek balığı, kılıç ve kiremit

balığından kaçınmalıdır.(Kanıt B)• Kadın ve bebekte nörolojik anomalilere neden olacak

yüksek düzey Hg maruz kalabilirler.

– Dondurulmuş ve tütsülenmiş deniz ürünlerinden kaçınmalıdır.(Kanıt C)

• Listerya ile kontaminasyon riski rapor edilmiş.

– Pişmemeiş balık ve kabuklu deniz ürünlerinden kaçınmalıdır.(Kanıt C)

• Parazit ve Norwalk-like virüsü ile kontaminasyon riski olan vakalar rapor edilmiştir.

İzlem ve Öneriler:

• 1-Kilo takibi• 2-Beslenme önerileri• 3-Sigara ve alkolün zararları• 4-Toksik madde ve ilaçların zararları• 5-Aşılar• 6-Egzersiz• 7-Cinsellik hakkında bilgilendirmek• 8-Diğerleri..

3-Sigara ve alkolün zararları:

• Gebe kadınlar;– Tütün kullanımım için

sorgulanmalıdır ve alışkanlıkları değiştirilmelidir.(Kanıt A) DDA bebeğe neden oluyor.

– Alkolün kötüye kullanımı açısından taranmalıdır.(Kanıt B)

– Alkol tüketiminin azaltılmasıyla gebe ve bebeği morbidite açısından olumlu etkileri kanıtlanmıştır.Fetal anomali.

– Gebelik süresince alkol tüketiminin güvenlik sınırı bilinmemektedir.(Kanıt B). Kullanmamaları tavsiye edilir.

4-Toksik madde ve ilaç kullanımı:

• Gebeliğin ilk 12 hft.organegenez zamanı olduğu için teratojenlere dikkat etmek gerekir.

• Gebeliğin 1.trm. çok az ilacın güvenli olduğu gösterilmiştir.(Kanıt C)

• İlaçları bebek üzerindeki potansiyel yan etkileri hakkında gebeleri bilgilendirmek gerekir.

5-Aşılar:

• Gebelerde kızamıkçık, kabakulak, kızamık aşısı kontraendikedir.

• BCG aşısı kontraendikedir.• Suçiçeği aşısı kontraendikedir.• Tetanoz aşısı önceden yapılmamış veya

rapeli eksik ise yapılabilir.• Difteri toksoid gebede önerilir.• Hep.B aşısı, pnömokok, OPV ve inf.aşısı

enfeksiyon ve komplikasyon riski olan gebelere uygulanabilir.

6-Egzersiz:

• Normal gebe kadının hafif spor yapmasında sakınca yoktur.

• Haftanın çoğu gününde 39 dk.lık orta derecede (yürüyüş gb) spor önerilir.

• Gebe kadın abdominal yaralanma veya düşük riski nedeniyle ağır aktivitelerden kaçınmalıdır.(Kanıt C)

7-Cinsellik:

• Abortus, EMR, prematür eylem ihtimali ve vajinal kanaması olmayan gebeler son ayına kadar cinsel ilişkide bulunabilir.

8-Diğerleri:

• Doğum hakkında– Membran rüptürü, doğum ağrılarının

başlaması…

• Emzirme hakkında• Doğumda ailenin organizasyon planı

hakkında gebeyi bilgilendirmek gerekir.

ÖzetGebelik takibi:

• Tüm gebeler gebelikleri boyunca en azından her ay vizite gelmelidir.

• 3.trm.da yani 28.hft.dan sonra sıklık artar; 2 hft.da bir vizite gelmesi istenir.

• 36.hft.dan sonra haftalık vizite gelmesi istenir.

Vizitlerdeki önerilerFizik muayene:

Kan basıncı 24 hf ve sonraki her hf.da

Kilo Her vizitte

Fundal yükseklik/büyüme

16 hf ve sonraki her hf.

Fetal duruş/presentasyon/angajman/FKH

24 hf ve sonraki her hf.

Cervikal muayene

41 hf ve sonraki hf.lar

Laboratuar testleri:

Hb-Htc 24-28.hf

Rh 26-28.hf

Diabet taraması 24-28. hf

Sifiliz taraması (risk varsa)

3.Trimester

G.kok ve HIV için (risk varsa)

36.Hf

Serum AFP 14-16.hf

USG Endikasyon varsa

Öneriler:

Teratojenlerden kaçınma Her vizit

Güvenli seks Her trimester

Annenin emniyet kemeri kullanımı

Her trimester

Sigaranın bırakılması Her vizit

Çalışma ve beslenme hakkında Her vizit

Erken doğum bulguları hakkında 2.ve3.trimester

Fetal büyüme ve gelişme hakkında

Her vizit

Emzirme 26.Hf ve sonraki her vizit

Doğum planı 3.Trimester

Ailenin rolünün ayarlanması 38.hfChapter 26, RAKEL; 1995

Gebelikte Hipertansiyon

• Tüm gebelerin %12-15’de görülür.• Bunun %70’i preeklampsidir.• Geri kalanı ise kr.hipertansiyon

olarak karşımıza çıkar.

Tanımlar

• Kr. HT: Gebelik öncesi mevcut olan ve üzerine gebeliğin eklendiği olgular.

• Gebelik HT: Proteinsiz preeklampsi, DKB<110 mmHg.

• Hafif Preeklampsi: Gebelik HT+ proteinüri< 5 gr/dl.

• Orta Preeklampsi: Hafif preeklampsi+ DKB> 110 mmHg

Tanımlar

• Ağır Preeklampsi: DKB> 110 mmHg+ proteinüri> 5 gr/dl, ağır klinik ya da lab. bulguları ( oligüri, skotom, baş ağrısı, konfüzyon, epigastrik ağrı, retina kanamaları, pulmoner ödem, HELLP snd. vb).

• Gebeliğin Ağırlaştırdığı Kr. HT: Kr. HT+ preeklampsi.

• Eklampsi: Preeklampsi+ tonik-klonik konvülsiyon.

Gebelik HT Preeklampsi

Gebe,KB> 140/90Gebe,KB> 140/90

20. Gebelik hf.’dan önce 20. Gebelik hf.’dan sonra

Protenüri, yok veya sabit

Yeni veya artmış proteinüri,artmış KB veya HELLP snd.*

Proteinüri Proteinüri yok

Kr. HT Kr. HT’a eklenmiş preeklampsi

Preeklampsi Gestasyonel HT

AAFP;2004

Preeklampsi Teshiş Kriterleri

KB: Daha önce KB normal bir kadında, 20. gebelik hf.’dan sonra, SKB ≥ 140 mmHg, DKB ≥ 90 mmHg olması

Proteinüri: Proteinüri ≥ 0.3 gr/24 saatlik idrarda ( dipstik ile ≥ 1+’e karşılık)

PREEKLAMPSİ

AAFP;2004


KB:Yatarak istirahat halinde, SKB ≥ 160 mmHg, DKB ≥ 110 mmHg olması ( en az 6 saat ara ile iki kez saptanması)

Proteinüri: Proteinüri ≥ 5 gr/24 saatlik idrarda ( dipstik ile ≥ 3+’e karşılık en az 4 saat arayla 2 kez)

ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ

AAFP;2004


Diğer Bulgular: Oligüri ( <500 ml/24 saat), serebral veya vizüal problemler, pulmoner ödem veya siyanoz, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, KC fonksiyonunda azalma, trombositopeni, İUGR.

AAFP;2004

Tedavi

• SKB>160-180mmHg DKB>105-110mmHg• SKB>140-155mmHg DKB>90-105mmHg olması öneriliyor. Preeklampsi’de tedavi: Nifedipin, alfa

metil dopa, labetolol, Na nitroprusid, hidralazin

Eklampsi’de tedavi: Mg Sülfat, diazepam,fenitoin

Öneriler

• Tüm gebeler ilk prenatal vizitte ve geri kalan gebelik döneminde periyodik olarak preeklampsi açısından değerlendirilmelidir. (B)

• Diyastolik KB:105-110 veya daha yüksek olanlar antihipertansif tedavi almalıdır. (C)

• Düşük Ca alımı olan preeklampsi riski artmış kadınların Ca alımı arttırılmalıdır. (B)

birinci basamakta gebe takibi

Documents