BISING

Bising adalah suara yang dihasilkan oleh turbulensi aliran darah. Dalam kondisi

normal, pergerakan darah melalui pembuluh darah adalah laminar, halus, dan diam. Namun,

adanya perubahan hemodinamik dan / atau perubahan struktur, aliran laminar dapat menjadi

terganggu dan menghasilkan suara bising. Murmur merupakan hasil dari salah satu

mekanisme berikut:

1. Aliran di obstruksi parsial (misalnya, aorta stenosis)

2. Peningkatan aliran melalui struktur normal (misalnya, bising sistolik aorta terkait

dengan output tinggi, seperti anemia)

3. Ejeksi ke dalam ruang yang dilatasi (misalnya, bising sistolik aorta terkait dengan

aneurisma dilatasi aorta)

4. Regurgitasi aliran melintasi katup inkompeten (misalnya, mitral regurgitasi)

5. Perpindahan abnormal darah dari satu ruang darah ke ruang yang memiliki tekanan

yang lebih rendah (misalnya., ventricular septal defect [VSD])

Bising dideskripsikan dengan waktu, intensitas, pitch, bentuk, lokasi, perambatan, dan

respon terhadap perpindahan gerak tubuh. Waktu mengacu pada apakah bising terjadi selama

sistole atau diastole, atau terus menerus (yaitu, dimulai di sistole dan berlanjut ke diastole).

Intensitas bising biasanya dibagi menjadi sistem kelas. Pada kasus bising sistolik :

Kelas 1/6 (atau I / VI): Hampir terdengar (yaitu,mahasiswa kedokteran mungkin tidak

mendengarnya!)

Kelas 2/6 (atau II / VI): terdengar lemah tapi segera terdengar

Kelas 3/6 (atau III / VI): Mudah terdengar

Kelas 4/6 (atau IV / VI): Mudah terdengar dan terkait dengan sensasi gamblang

Kelas 5/6 (atau V / VI): Sangat keras; terdengar dengan stetoskop ringan di dada

Kelas 6/6 (atau VI / VI): Dapat terdengar tanpa stetoskop langsung pada dinding dada

Pada kasus bising diastolik :

Kelas 1/4 (atau I / IV): Hampir terdengar

Kelas 2/4 (atau II / IV): terdengar lemah tapi segera terdengar

Kelas 3/4 (atau III / IV): Mudah terdengar

Kelas 4/4 (atau IV / IV): Sangat keras

Pitch mengacu pada frekuensi bising, mulai dari tinggi ke rendah.Bising dengan

frekuensi tinggi disebabkan oleh perbedaan tekanan yang besar antar ruangan (misalnya,

stenosis aorta) dan yang terbaik untuk pemeriksaan menggunakan diafragma pada

stetoskop.Bising dengan frekuensi rendah menyiratkan perbedaan tekanan yang kecil antar

ruangan (misalnya, stenosis mitral) dan pemeriksaan yang paling baik mendengar

menggunakan bel stetoskop. Bentuk menjelaskan bagaimana perubahan intensitas bising dari

awal sampai selesai. Sebagai contoh, sebuah crescendo-dekresendo (atau"Bentuk Berlian")

intensitas bising pertama naik dan kemudian turun. Bentuk lainnya termasuk dekresendo

(yaitu, bising dimulai pada intensitas maksimalnya dan tumbuh lebih lembut) dan seragam

(intensitas murmur tidak perubahan).

Lokasi menunjukkan lokasi bising pada intensitas maksimal dan biasanya

dideskripsikan pada area spesisik auskultasi.

Daerah aorta: SIC II – III dextra dekat sternum

Daerah pulmonal: SIC II – III sinistra dekat sternum

Daerah trikuspid: batas kiri bawah sternum

Daerah mitral: apeks jantung

Dari lokasi utama, bising sering terdengar untuk merambat ke area lain di dada, dan

pola transmisi berhubungan ke arah aliran turbulen. Akhirnya, bising yang sejenis dapat

dibedakani satu sama lain dengan manuver samping tempat tidur, seperti berdiri tegak,

Valsalva (ekspirasi kuat dengan saluran napas tertutup), atau mengepalkan tangan, masing-

masing yang mengubah kondisi pemuatan jantung dan dapat mempengaruhi intensitas dari

banyak bising. Contoh efek manuver pada spesifikbising disajikan pada Bab 8.

Ketika melaporkan bising, beberapa atau semua deskriptor ini disebutkan. Sebagai contoh,

Anda mungkin menggambarkan seorang pasien dengan bising pada stenosis aorta sebagai

“Kelas III/IV dengan bernada tinggi, crecenso-deskresendo bising sistolik, terdengar paling

baik pada batas atas kanan sternum, dengan perambatan sampai dengan leher.”

Bising Sistolik

Bising sistolik dibagi lagi menjadi bising sistolik ejeksi, bising pansistolik, dan

bising akhir sistolik (Gambar. 2.6). Sebuah bising ejeksi sistolik khas dari stenosis katup

aorta atau pulmonal. Ini dimulai setelah bunyi jantung pertama dan berakhir sebelum atau

selama S2, tergantung pada tingkat keparahan dan apakah terdapat obstruksi katup aorta atau

pulmonal. Bentuk bisingnya adalah crescendo-deskresendo (yaitu, intensitasnya meningkat

dan kemudian menurun).

Bising ejeksi dari stenosis aorta dimulai di sistol setelah S1, dari yang dipisahkan oleh

kesenjangan terdengar singkat (Gambar. 2.7). Kesenjangan ini sesuai dengan periode

kontraksi isovolumetric ventrikel kiri (periode setelah katup mitral telah menutup tapi

sebelum katup aorta membuka). Bising menjadi lebih intens ketika terjadi peningkatan aliran

yang melewati katup aorta selama selama kenaikan tekanan ventrikel kiri (crescendo).

Kemudian, ventrikel akan berelaksasi, aliran darah berkurang dan instensitas bisng akan

berkurang (decrescendo) dan akhirnya berakhir pada komponen aorta dari S2. Bising dapat

segera didahului oleh ejeksi klik, trutama di bentuk ringan dari stenosis aorta.

Meskipun intensitas bising tidak berkorelasi dengan baik dengan tingkat keparahan

stenosis aorta, fitur lain lakukan. Sebagai contoh, pada stenosis yang lebih parah, semakin

lama waktu yang dibutuhkan untuk memaksa darah melewati katup, dan kemudian puncak

bising di sistol (Gambar. 2.8). Juga, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.8, ketika

keparahan stenosis meningkat, komponen aorta di S2 menjadi lebih lembut karena katup

menjadi lebih kaku yang tetap di tempat.

Stenosis aorta menyebabkan bising frekuensi tinggi, mencerminkan adanya perbedaan

tekanan yang cukup besar di katup. Hal ini pemeriksaan terbaik terdengar di "Area Aorta "

yaitu di SIC II – III dekat dengan sternum (lihat Gambar.2.2). Bising biasanya merambat

menuju leher (arah turbulensi aliran darah), tetapi sering dapat didengar dalam distribusi yang

luas, termasuk apeks jantung.

Bising stenosis pulmonal juga dimulai setelah S1, mungkin didahului oleh klik ejeksi,

tapi tidak seperti stenosis aorta, mungkin melampaui suara A2. Artinya, jika stenosis parah,

akan menghasilkan waktu ejeksi yang sangat lama pada ventrikel kanan yang sangat lamai,

bising berkepanjangan, yang akan terus berlanjut setelah penutupan katup aorta dan berakhir

sebelum penutupan katup pulmonal (P2). Stenosis pulmonal biasanya paling keras di SIC II-

III sinistra dekat sternum. Bising tidak merambat seluas stenosis aorta, tapi kadang-kadang

ditransmisikan ke leher atau bahu kiri.

Dewasa muda sering memiliki bising ejeksi sistolik jinak meningkat karena terjadi

peningkatan aliran pada katup aorta dan pulmonal yang normal. Jenis bising ini sering

menjadi lembut atau hilang ketika pasien duduk. Bising pansistolik (juga disebut holosistolik)

disebabkan oleh regurgitasi darah yang melintasi katup mitral atau katup trikuspid yang tidak

kompeten atau melalui VSD (lihat Bab 16). Bising ini ditandai dengan intensitas seragam di

seluruh sistol (Gambar. 2.6).

Pada katup mitral dan trikuspid regurgitasi, tekanan ventrikel melebihi tekanan atrium

(yaitu, ketika S1 terjadi), ada retrograde langsung aliran di katup regurgitasi. Dengan

demikian, tidak ada kesenjangan antara S1 dan timbulnya bising pansistolik, berbeda dengan

bising ejeksi sistolik yang didiskusikan sebelumnya. Demikian pula, tidak terdapat perbedaan

signifikan kesenjangan antara S1 dan onset bising sistolik pada VSD, karena tekanan sistolik

ventrikel kiri lebih besar dari tekaan ventrikel kanan (dan aliran terjadi) cepat setelah onset

kontraksi.

Bising pansistolik pada regurgitasi mitral terus melalui penutupan katup aorta terdengar

karena tekanan ventrikel kiri lebih besar daripada yang di atrium kiri pada saat katup aorta

menutup. Bising terdengar paling baik di apeks, dengan terdengar high pitched dan "meniup"

pada kualitasnya dan seringnya merambat ke aksila sinistra; intenstas tidak berubah ketika

respirasi. Katup tikuspid regurgitasi yang terbaik terdengar sepanjang perbatasan sternal kiri

bawah. Hal ini biasanya merambat ke kanan sternum dan bernada tinggi dan meniup dalam

kualitas. Intensitas bising meningkat dengan inspirasi karena tekanan intratoraks negatif

diinduksi selama inspirasi meningkatkan kembalinya aliran darah di vena menuju jantung.

Tingkatkan terakhir tepat stroke volume ventrikel, sehingga meningkatkan jumlah darah yang

terergugitasi.

Bising pada VSD terdengar paling baik pada SIC IV – VI sinistra, bernada tinggi dan

mungkin berhubungan dengan thrill yang dapat dipalpasi. Intensitas bising tidak meningkat

dengan inspirasi, juga tidak merambat ke aksila, yang membantu membedakannya dari

trikuspid dan regurgitasi mitral. Sebagai catatan semakin kecil VSD, semakin besar

turbulensi aliran darah antara ventrikel kanan dan kiri dan bising semakin keras. Beberapa

bisisng yang terdengar paling keras berhubunga dengan VSD yang kecil.

Bising sistolik akhir sistolik dimulai pada pertengahan-ke-akhir sistol dan terus ke akhir

sistol (lihat Gambar. 2.6). Contoh yang paling umum adalah mitral regurgitasi disebabkan

oleh prolaps katup mitral—regurgitasi aliran darah abnormal yang berlebihan dan ke dalam

atrium kiri selama kontraksi ventrikel. Bising ini biasanya didahului oleh klik midsistolik dan

dijelaskan dalam Bab 8.

Bising Diastolik

Bising diastolik dibagi menjadi dekresendo awal dan gemuruh bising pertengahan ke-

akhir (Gambar. 2.9). Awal bising diastolik hasil dari aliran regurgitasi melalui katup aorta

atau pulmonal, sering terjadi pada orang dewasa. Jika diproduksi oleh regurgitasi katup

aorta , bising dimulai pada A2, dengan bentuk dreskendo dan berakhir sebelum S1

berikutnya. Karena relaksasi diastolik ventrikel kiri berlangsung cepat, perbedaan tekanan

berkembang cepat antara aorta dan tekanan rendah ventrikel kiri pada pasien dengan aorta

regurgitasi dan bising karena intensitas maksimum pada onset. Setelah itu pada diastole,

karena tekanan aorta jatuh dan tekanan LV meningkat (sebagai regurgitasi darah ke

ventrikel), Perbedaan antara

dua ruang berkurang dan intensitas bising menurun. Aorta regurgitasi adalah bising bernada

tinggi, pada pemeriksaa paling baik terdengar menggunakan diafragma dari stetoskop

sepanjang batas sternum sinistra dengan pasien duduk, bersandar maju, dan menghembuskan

napas.

Regurgitasi pulmonal pada orang dewasa biasanya dikarenakan hipertensi arteri paru.

Bising ini merupakan sebuah bising dekresendo diastolik awal sama seperti regurgitasi aorta,

tetapi tempat paling baik untuk mendengar bising pada area pulmonal (Gambar 2.2) dan

intensitas mungkin meningkat dengan inspirasi.

Bising diastolik pertengahan-ke akhir merupakan hasil dari turbulansi aliran melewati

katup mitral atau triskupid stenosis atau dikarenakan abnormalitas peningkatan aliran

melewati katup mitral atau triskupid normal (lihat gambar 2.9) Jika dihasilkan dari stenosis,

bising dimulai setelah S2 dan didahului dengan OS. Bentuk bising ini unik. Setelah

pembukaan katup (dan OS), bising berada pada titik paling keras karena perbedaan tekanan

antara atrium dan ventrikel maksimum.

Bising kemudian decrescendos atau menghilang sama sekali selama diastole sebagai

gradien transvalvular menurun. Derajat bising memudar tergantung pada beratnya stenosis.

Jika stenosis parah, bising berkepanjangan; jika stenosis ringan, bising menghilag di

pertengahan-ke-akhir diastole. Apakah stenosis itu ringan atau berat, intensitas bising pada

akhir diastole pada pasien denga irama sinus normal, ketika terjadi peningkatan aliran

kontraksi atrium (dan turbulensi) melewati katup (lihat Gambar.2.9). Karena gradien tekanan

di katup mitral stenosis cenderung cukup rendah, bising pada stenosis mitral rendah bernada

rendah dan terdengar paling baik dengan bel stetoskop di apeks, sementara pasien pada possi

left lateral decubittus. Stenosis mitral juga dapat terdengar di sternum bagian bawah dekat

dengan prosesus xyphoideus, yaitu sama seperti mendengar bising pada stenosis triskupid.

Kondisi hiperdinamik seperti demam, anemia, hipertiroidisme, dan olahraga

menyebabkan peningkatan aliran melewati katup normal trikuspid dan mitral dan karena itu

dapat menghasilkan bising diastolik. Demikian pula, pada pasien dengan regurgitasi mitral,

yang diharapkan bising sistolik dapat disertai dengan tambahan bising diastolik karena

peningkatan aliran darah harus melewati katup ke ventrikel kiri pada diastole. Demikian juga,

pasien dengan trikuspid regurgitasi atau defek septum atrium (lihat Bab 16) mengalami

peningkatan aliran dan mungkin menghasilkan bising diastolik pada katup trikuspid.

Bising Kontinyu

Bising kontinyu terdengar di seluruh siklus jantung. Bising merupakan hasil dari

perbedaan tekanan yang menetap diantara dua struktur selama sistole dan diastole. Sebagai

contoh, bising pada patent ductus arteriosus, dimana terdapat abnormalitas kongenital antara

aorta dan arteri pulmonalis (lihat bab 16). Selama sistole, darah mengalir dari tekanan yang

tinggi pada aorta ascending melewati ductus menuju tekanan rendah arteri pulmonalis.

Selama diastole, tekanan aorta dipertahankan lebih besar daripada di arteri pulmonalis dan

mengalir melalui ductus. Bising ini dimulai pada awal sistole, crescendo ke maksimalnya di

S2 kemudian descrescendo sampai S1 berikutnya. (Gambar 2.10).

Bising kombinasi “to-and-fro” pada pasien yang memiliki stenosis aorta dan regurgitasi

aorta, sering disalah artikan dengan bising kontinyu (lihat gambar 2.10). Selama sistole,

terdapat bentukan bising ejeksi seperti berlian, dan selama diastole terdapat bising

descrescendo. Namun, pada kasus bising to-and-fro, suara tidak memanjang sampai S2karena

memiliki diskrit komponen sistolik dan diastolik komponen.