blanko askes kosong

7/21/2019 Blanko Askes Kosong

1/19

Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM

Verifikasi Oleh : RE

Entry data Oleh : DIISI CALON PESERTA

Paraf Kasie : JENIS PESERTA Diisi oleh Petugas PT. AS

Penerima Pensiun TNI/POLRI Kode Kantor Cabang Nom

Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI di

Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Nomor Kartu Peserta Lam

Pegawai Negeri Sipil Pusat/ Daerah Perintis Kemerdekaan

diperbantukan pada BUMN/ BUMD

Pejabat Negara (Pej. NEG) Veteran (VET) Nomor Kartu Peserta Baru

Penerima Pensiun PNS Pusat Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kartu : 1 = Peserta Baru

Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 = Hilang/ Rusa

NAMA 1.

STATUS P/ I/ S/ A P = Peserta, I = Isteri, S = Suami, A = Anak 2.

NIP/ NOPEN/ NRV/ NRPIT 3.

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR 27 / 01 4.JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan 5.

STATUS KAWIN 1 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, Yatim Piatu 6.

JUMLAH ISTERI 1 7

PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI NIP 8

PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI 4 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9

GAJI POKOK+TUNJ. KEL. 10

DOMISILI

a. JALAN a

b. RT/ RW b

c. KABUPATEN/ KOTAMADYA c

d. KECAMATAN d

e. KELURAHAN/ DESA e

f. NOMOR TELEPON

g. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas)

KANTOR/ INSTANSI

a. TEMPAT KERJA a

b. KANTOR PEMBAYAR GAJI b

c. KEPALA KANTOR/INSTANSI c

DAFTAR KELUARGAa. NAMA ISTERI/SUAMI a

b. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 17 / 02 b

c. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas) c

ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI :

/ /

KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)

/ /

PUNUNG

PACITAN

0601

ANAK TEMPATL / P

DAN KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL)

1964

NAMA/ALAMAT

SOOKO

KODE PPK TK. I *)

NAMA PPK TK. I /

DAFTAR ISIAN PESERTA SOSIAL

1960

LUWARNO

PACITAN

KE TANGGAL LAHIR

710 013 286

SUAMI

3.

8.

9.

10.

11.

4.5.

6.

7.

12.

DINAS HUTBUN

PACITAN

DINAS HUTBUN KAB. PACITAN

SUPARTI

PACITAN

131 445 732PNS

/

/

DAFTAR ISIAN CALON PESERTA

2.

1.

1.

2.


2/19


KETERANGAN LAIN : Apabila pisah domisili antara peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing

Anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian di baewah nama

DIISI PETUGAS

Mengetahui

( LUWARNO, SP )

Tanda Tangan Peserta

710 013 286

( TARDI, S. Sos, MM )

NIP. 080 058 616

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm


3/19

Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM. PES

Verifikasi Oleh : REV. 01


Paraf Kasie : JENIS PESERTA Diisi oleh Petugas PT. ASKES

Penerima Pensiun TNI/POLRI Kode Kantor Cabang Nomor


Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Nomor Kartu Peserta Lama




Penerima Pensiun PNS Pusat Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kartu : 1 = Peserta Baru; 2. M

Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 = Hilang/ Rusak

NAMA 1.



TEMPAT/ TANGGAL LAHIR 24 / 01 4.

JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan 5.


JUMLAH ISTERI 1 7.

PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI NIP 8.

PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI - 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI - 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9.

GAJI POKOK+TUNJ. KEL. 10.

DOMISILI

a. JALAN a.

b. RT/ RW b.

c. KABUPATEN/ KOTAMADYA c.

d. KECAMATAN d.

e. KELURAHAN/ DESA e.

f. NOMOR TELEPON


KANTOR/ INSTANSI

a. TEMPAT KERJA a.

b. KANTOR PEMBAYAR GAJI b.

c. KEPALA KANTOR/INSTANSI c.

DAFTAR KELUARGA

a. NAMA ISTERI/SUAMI a.

b. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 12 / 11 b.

c. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas) c.


1 P

15 / 10 /


2 P

05 / 10 /RT 02 RW 02 KEL. SIDOHARJO 1995

2. MELA PUSPITA ANDIKANINGTYAS PACITAN

RT 02 RW 02 KEL. SIDOHARJO 1988

DAN KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL) KE TANGGAL LAHIR KODE PPK TK. I *)

1. MEGA OCTAVIANA LISTIYANINGRUM PACITAN

NAMA/ALAMAT ANAKL / P

TEMPAT NAMA PPK TK. I /BEN

PACITAN / 1962

DINAS HUTBUN KAB. PACITAN

12.

WIWIK WIGATI

DINAS HUTBUN

PACITAN

0357 885093

11.

PACITAN

SIDOHARJO

02 02

PACITAN

10.

9.

8. SWASTA -

6.

7.

5.

4. KLATEN / 1960

2. SUAMI

3. 510 095 669


(Dii

DAFTAR ISIAN CALON PESERTA BEN

1. SLAMETO, SP


4/19

/ /



Anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian di baewah nama

DIISI PETUGAS

Mengetahui Tanda Tangan Peserta

( TARDI, S. Sos, MM ) ( SLAMETO, SP )

NIP. 080 058 616 510 095 669

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

Foto

Peserta2 x 1,5

cm

Foto

Peserta2 x 1,5

cm

Foto

Peserta2 x 1,5

cm

Foto

Peserta2 x 1,5

cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm


5/19

Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM

Verifikasi Oleh : R


Paraf Kasie : JENIS PESERTA Diisi oleh Petugas PT. AS

Penerima Pensiun TNI/POLRI Kode Kantor Cabang Nom


Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Nomor Kartu Peserta Lam



Pejabat Negara (Pej. NEG) Veteran (VET) Nomor Kartu Peserta Bar

Penerima Pensiun PNS Pusat Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kartu : 1 = Peserta Baru

Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 = Hilang/ Rusa

NAMA 1.



TEMPAT/ TANGGAL LAHIR / 4.JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan 5.

STATUS KAWIN 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, Yatim Piatu 6.

JUMLAH ISTERI 7

PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI NIP 8

PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9

GAJI POKOK+TUNJ. KEL. 10

DOMISILI

a. JALAN a

b. RT/ RW / b

c. KABUPATEN/ KOTAMADYA c

d. KECAMATAN d

e. KELURAHAN/ DESA e

f. NOMOR TELEPON


KANTOR/ INSTANSI

a. TEMPAT KERJA a

b. KANTOR PEMBAYAR GAJI b

c. KEPALA KANTOR/INSTANSI c

DAFTAR KELUARGA

a. NAMA ISTERI/SUAMI a

b. TEMPAT/TANGGAL LAHIR / b

c. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas) c


/ /


/ /

/

2.

1.

NAMA PPK TK. I /



TEMPAT

12.

11.

10.

9.

8.

6.

7.

5.4. /

2.

3.


DAFTAR ISIAN CALON PESERTA

1.


6/19


Anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian di bawah nama

DIISI PETUGAS

NIP. NIP.


.. (..

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm


7/19

03


8/19

Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM. PE






Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Nomor Kartu Peserta Lama


diperbantukan pada BUMN/ BUMDPejabat Negara (Pej. NEG) Veteran (VET) Nomor Kartu Peserta Baru



NAMA 1.






JUMLAH ISTERI 7.


PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9.


DOMISILI

a. JALAN a.

b. RT/ RW / b.


d. KECAMATAN d.


f. NOMOR TELEPON


KANTOR/ INSTANSI

a. TEMPAT KERJA a.



DAFTAR KELUARGA





/ /


/ /


2.

1.

PACITAN / 1980

DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN KAB. PACITAN


TEMPAT


NAMA PPK TK. I /BE

12.

TRI CAHYO NUGROHO, S.Sos

PACITAN


PACITAN

11.

PACITAN

0357 884821

01 03

PACITAN

10.

JL. VETERAN NO. 13 PACITAN JAWA TIMUR 63512

9.

8. PNS 510 152 980

6.

7.

5.

4. PACITAN / 1981

2. PESERTA

3. 510 149 309


(Di

DAFTAR ISIAN CALON PESERTA BE

1. EVYOLYNA TRI SUSANTI, S.Hut


9/19

/ /




DIISI PETUGAS

NIP. 510 079 385

(EVYOLYNA TRI SUSANTI, S.Hu

Tanda Tangan Peserta

NIP. 510 149 324

Mengetahui

( M. SAID, S.Sos )

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm


10/19

: 1

1

.

AH

as)

AH


11/19


12/19

Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM. PE












NAMA 1.




JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan 5.STATUS KAWIN 1 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, Yatim Piatu 6.

JUMLAH ISTERI 1 7.


PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9.


DOMISILI

a. JALAN a.

b. RT/ RW / b.


d. KECAMATAN d.


f. NOMOR TELEPON


KANTOR/ INSTANSI

a. TEMPAT KERJA a.



DAFTAR KELUARGA





1 L

19 / 7 /


2 P

10 / 3 /



PACITAN


2002

2. AISYAH FAIQOTUZ ZAHRO TULUNGAGUNG

2000

1. YAHYA AMIQUL IMAN PACITAN

BEDAN KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL) KE TANGGAL LAHIR KODE PPK TK. I *)


TEMPAT NAMA PPK TK. I /

12.

ANA WAHYUNINGTYASTUTI, S.Sos/ 1973PACITAN

0357 882282

11.

PACITANBANGUNSARI

02 02

PACITAN

10.

KRADENAN

9.

8. SWASTA

6.

7.

5.

4. KEDIRI / 1972

2. SUAMI

3. 510 149 319


(Di

DAFTAR ISIAN CALON PESERTA BE

1. MARWANTO, S.Hut.


13/19

7 / 5 /




DIISI PETUGAS

NIP. 510 079 385 NIP. 510 149 319


( M. SAID, S.Sos ) (MARWANTO, S.Hut)

2004

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm


14/19

: 1

1

.

AH

as)

AH


15/19


16/19

Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM. P

Verifikasi Oleh : REV.


Paraf Kasie : JENIS PESERTA Diisi oleh Petugas PT. ASKE





diperbantukan pada BUMN/ BUMDPejabat Negara (Pej. NEG) Veteran (VET) Nomor Kartu Peserta Baru

Penerima Pensiun PNS Pusat Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kartu : 1 = Peserta Baru; 2


NAMA 1.






JUMLAH ISTERI 1 7.


PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9.


DOMISILI

a. JALAN a.

b. RT/ RW / b.


d. KECAMATAN d.


f. NOMOR TELEPON


KANTOR/ INSTANSI

a. TEMPAT KERJA a.



DAFTAR KELUARGA





/ /


/ /


2.

TEMPAT

1.

NAMA PPK TK. I /B



12.

YUYUN DWI PANGESTI, S.Sos.

MADIUN / 1982

PACITAN



PACITAN

11.

BANGUNSARI

03 03

PACITAN

10.

9.

8. SWASTA

6.

7.

5.

4. MADIUN / 1983

2. SUAMI

3. 510 149 324


(

DAFTAR ISIAN CALON PESERTA B

1. TRIA RAHMANTO, S.Hut.


17/19

/ /




DIISI PETUGAS

NIP. 510 149 324NIP. 510 079 385


( M. SAID, S.Sos ) (TRIA RAHMANTO, S.Hut)

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

Foto

Peserta

2 x 1,5

cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm

FotoPeserta

2 x 1,5 cm


18/19

: 1

1

.

AH

as)

AH


19/19

blanko askes kosong

Documents