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Ariane BoivinMarie-Josée Nadeau, Nicolas Dion, Simon Lévesque,
Pierre C. Nicole, Alexis F. Turgeon
Bloc infraclaviculaire échoguidé à injection unique vs bloc axillaire échoguidé à injection double: une étude randomisée de non-infériorité
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Mise en contexte
Avantages
• Simple d’exécution• Efficace et reproductible• Sécuritaire
Inconvénients
• Site profond• Site non compressible
Desgagnés et al, Anesth Analg, 2009Lecours et al, Can J Anesth , 2013
Bloc infraclaviculaireéchoguidé à injection unique
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Mise en contexte
Avantages
• Site superficiel• Site compressible
Inconvénients
• Injections multiples périneurales
Bernucci et al, RAPM, 2012Imasogie et al, Regional Anesth, 2010
Tran et al, RAPM, 2012
Bloc axillaire traditionnelBloc axillaireNouvelle technique
échoguidée à double injection
• Simple• Rapide• Efficace
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OBJECTIF PRINCIPAL
Comparer le taux de bloc sensitifcomplet à 30 minutes
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HYPOTHÈSE
Le bloc axillaire échoguidé à double injection possède un taux non inférieur de bloc sensitifcomplet à 30 minutes au bloc infraclaviculaireéchoguidé à injection unique, considérant une
marge de non-infériorité de 10%
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Objectifs secondaires
• Rapidité d’installation du bloc
• Taux de succès chirurgical
• Taux de bloc moteur complet à 30 minutes
• Temps d’exécution des deux techniques
• Douleur lors de la technique
• Incidence de complications
• Satisfaction des patients
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Méthodologie
• Étude de non infériorité, prospective, randomisée, àsimple insu
• 2 hôpitaux du CHU de Québec
• Recrutement de septembre 2012 à février 2013
• Approbation du comité d’éthique
• Enregistrement à Clinicaltrials.gov
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Population
Critères d’inclusion Critères d’exclusion
18 ans et plus Allergie aux AL
Classe ASA 1 à 3 C-I à une ALR
Chirurgies du coude, de l’avant-bras, du poignet
ou de la main sous anesthésie régionale
Insuffisance hépatiqueou rénale sévère
IMC > 40 kg/m2 ou poids < 45 kg
Chirurgie antérieure dans la régionaxillaire ou infraclaviculaire
Déficit neurologique préexistant
Grossesse ou allaitement
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INTERVENTIONS
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Bloc infraclaviculaire échoguidé à injection unique
30 ml de mépivacaïne 1,5% postérieurement à l’artère axillaire
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Bloc axillaire échoguidé à injection double
25 ml de mépivacaïne 1,5% postéro-médial à l’artère & 5 ml autour du nerf musculocutané
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Évaluation des blocs
Évaluateur à l’aveugle
Évaluation aux 5 minutes jusqu’à l’atteinte d’un bloc complet, à concurrence de 30 minutes
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Évaluation sensitive
Nerfs
MédianUlnaireRadialMusculocutané
0 = sensation normale au froid1 = hypoesthésie au froid2 = anesthésie au froid
Échelle d’évaluation sensitive
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Évaluation motrice
Nerfs0 = force normale1 = parésie2 = paralysie
Échelle d’évaluation motrice
Médian
Médian: flexion 2e et 3e doigts
Radial: extension des doigts
Ulnaire: abduction des doigts
Musculocutané: flexion du coude
UlnaireRadialMusculocutané
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Suivi postopératoire
Entrevue téléphonique à 24 heures et 1 mois
Questionnaire standardisé: • Satisfaction des patients
• Complication potentiellement attribuable au bloc
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Calcul de la taille d’échantillon
• Taux de succès de 90%
• Limite de non-infériorité de 10%
• Erreur alpha de 5%
• Puissance de 80%
224 patients
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Analyses statistiques
Analyses en intention de traitement
Objectif primaire:Limite de non-infériorité de 10% avec IC 90%
Objectifs secondaires:IC 95%
Variables continuesTest t de Student ou test de rang signé de Wilcoxon
ProportionsTest du Chi carré ou de Fisher
Installation du blocLog rank sur courbe de survie Kaplan Meier
p < 0,05 Piaggio G, et al. JAMA, 2012
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RÉSULTATS
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284 patients approchés
29 refus de l’anesthésie régionale
22 Patients exclus- 7 déficit neurologique préexistant- 4 contraintes du bloc opératoire- 3 patients < 18 ans- 2 anticoagulation- 1 chirurgie antérieure axillaire- 1 évaluation motrice impossible- 1 pacemaker ipsilatéral à la chirurgie- 1 capsulite empêchant l’abduction du bras- 1 anesthésie locale- 1 insuffisance rénale sévère
9 refus de participer
224 patients randomisés
Groupe An=112
Groupe In=112
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Caractéristiques des patients
Groupe Infraclaviculaire(n=112)
Groupe Axillaire(n=112)
Âge† 52 ± 16 48 ± 19Homme / Femme 73 / 39 72 / 40IMC† 25,3 ± 3,8 26,4 ± 4,1Diabète 9 4ASA 1/2/3 73 / 37 / 2 60 / 45 / 7
Main / poignet / avant-bras / coude 80 / 23 / 4 / 5 79 / 25 / 2 / 6
Durée de la chirurgie, min* 40 (20-55) 31 (15-55)Utilisation du garrot
Nombre de patients 84 85Durée, min* 37 (27-49) 31 (18-50)
† Moyenne ± écart type* Médiane et intervalle interquartile 25-75%ASA: Classification préopératoire de l’American Society of Anesthesiologists
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Bloc sensitif complet à 30 minutes
Marge de non-infériorité 81% Axillaire Infraclaviculaire
Taux de bloc sensitif complet à 30 minutes (%)
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Installation du bloc sensitif
Temps (minutes)
Taux
de b
loc
sens
itifc
ompl
et(%
)
InfraclaviculaireAxillaire
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Caractéristiques des blocs
GroupeInfraclaviculaire
GroupeAxillaire p
Succès chirurgical, % (95% CI) 93 (87-96) 82 (74-88) 0,02
Bloc moteur à 30 minutes, % (95% CI) 71 (62-78) 54 (44-63) <0,01
Temps d’exécution, s* 200 (157-258) 330 (235-446) < 0,01
Douleur lors de la technique, EVA* 2 (1-4) 2 (1-4) 0,34
Paresthésie, n 11 16 0,32
Ponction vasculaire, n 2 1 0,62
* Médiane et intervalle interquartile 25-75%
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Suivi postopératoire : 24 heures et 1 mois
Aucune complication majeure
Satisfaction des patients comparable
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Discussion
Le taux de bloc sensitif du bloc axillaire est statistiquement et cliniquement moins élevé que celui du bloc infraclaviculaire
Bloc infraclaviculaire plus rapide d’exécution et d’installation
Cependant, la non-infériorité du bloc axillaire par rapport au bloc infraclaviculaire ne peut être exclue
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Conclusion
Le bloc infraclaviculaire échoguidé à injection unique semble être le bloc de choix
Toutefois, le bloc axillaire échoguidé à injection double demeure une alternative acceptable
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MerciDre Marie-Josée Nadeau
Dr Nicolas DionDr Simon LévesqueDr Pierre C. Nicole
Dr Alexis F. TurgeonDr Gilles Chiniara
Tous les anesthésiologistes et inhalothérapeutes des hôpitauxRésidents d’anesthésiologie:
Nicolas Côte, Louis-Olivier Fortin et Karine Fillion
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COMPLÉMENTS
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Étude de non infériorité
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Non infériorité
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Bloc sensitif Médian
InfraclaviculaireAxillaire
Taux
de b
loc
sens
itifc
ompl
et(%
)
Temps (minutes)
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Bloc sensitif Radial
InfraclaviculaireAxillaire
Taux
de b
loc
sens
itifc
ompl
et(%
)
Temps (minutes)
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Bloc sensitif Ulnaire
InfraclaviculaireAxillaire
Taux
de b
loc
sens
itifc
ompl
et(%
)
Temps (minutes)
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Bloc sensitif Musculocutané
InfraclaviculaireAxillaire
Taux
de b
loc
sens
itifc
ompl
et(%
)
Temps (minutes)
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Bloc moteur Complet
InfraclaviculaireAxillaire
Taux
de b
loc
mot
eurc
ompl
et(%
)
Temps (minutes)
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Bloc moteur Médian
InfraclaviculaireAxillaire
Taux
de b
loc
mot
eurc
ompl
et(%
)
Temps (minutes)
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Bloc moteur Radial
InfraclaviculaireAxillaire
Taux
de b
loc
mot
eurc
ompl
et(%
)
Temps (minutes)
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Bloc moteur Ulnaire
InfraclaviculaireAxillaire
Taux
de b
loc
mot
eurc
ompl
et(%
)
Temps (minutes)
![Page 39: Bloc infraclaviculaire échoguidé à injection unique vs ... · Ariane Boivin Marie-Josée Nadeau, Nicolas Dion, Simon Lévesque, Pierre C. Nicole, Alexis F. Turgeon. Bloc infraclaviculaire](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081607/5eb8b9bdfc481b340f677d91/html5/thumbnails/39.jpg)
Bloc moteur Musculocutané
InfraclaviculaireAxillaire
Taux
de b
loc
mot
eurc
ompl
et(%
)
Temps (minutes)
![Page 40: Bloc infraclaviculaire échoguidé à injection unique vs ... · Ariane Boivin Marie-Josée Nadeau, Nicolas Dion, Simon Lévesque, Pierre C. Nicole, Alexis F. Turgeon. Bloc infraclaviculaire](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081607/5eb8b9bdfc481b340f677d91/html5/thumbnails/40.jpg)
Bloc sensitif Cutané médial de l’avant-bras
Infraclaviculaire
Axillaire
Taux
de b
loc
sens
itifc
ompl
et(%
)
Temps (minutes)
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Bloc sensitif Cutané médial du bras
Infraclaviculaire
Axillaire
Taux
de b
loc
sens
itifc
ompl
et(%
)
Temps (minutes)
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