block 11 venöse thromboembolie 2008
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BLOCK 11 Venöse Thromboembolie 2008TRANSCRIPT
Wolfgang MlekuschUniv. Klinik für Innere Medizin II / Abt. für Angiologie
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009
Rudolf Virchow(1821 – 1902)
Pathophysiologie der VTE
Gründer der modernen Pathologie, Anthropologe, Ethnologe, Archäologe
Rudolf Virchow(1821 – 1902)
Pathophysiologie der VTE
1. Strömungs-verlangsamung
2. Hyperkoagulabilität3. Wandveränderungen
Anatomische GrundlageBlutgefäße, die das sauerstoffarme Blut
zum Herz transportieren
tiefe Venen (sog. Leitvenen) - subfascial
oberflächliche Venen - epifascial
Verbindungsvenen (sog. Perforansvenen)
V. saphena magnaV. saphena accessoria med.V. saphena accessoria lat.
V. iliacaV. femoralisV. poplitea
Epifascial SubfascialD
ista
l
Vv.
per
fora
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s
Pro
xim
al
V. tibialis ant.V. tibialis post.V. fibularis
V. saphena magnaV. arcuata ant.V. arcuata post.V. saphena parva
Anatomische Grundlage
meist Begleitvenen
höherer Druck
geringe Klappenanzahl
Subfasciale Venen
V.femoralis
V.poplitea
Vv.crurales V. tib. post
V. tib. ant
V. interossea
Subfasciale Venen
sammeln das oberflächliche Blut
mit tiefem System verbunden
niedriger Druck
Klappen gewährleisten Flussrichtung
Epifasciale Venen
V.femoralis
V.poplitea
Vv.crurales
V.saphena magna
Epifasciale Venen
V.femoralis
V.poplitea
Vv.crurales
V.saphena magna
V.saphena parva
Epifasciale Venen
V.femoralis
V.poplitea
Vv.crurales
V.saphena magna
V.saphena parva
Epifasciale Venen
V.femoralis
V.poplitea
Vv.crurales
V.saphena magna
V.saphena parva
Giacomini Anastomose
Epifasciale Venen
V. saphena magna mündet amHiatus saphenus in die V. femoralis
Epifasciale Venen
Venencrosse hat einevariantenreiche
Anatomie
Epifasciale Venen
V.tib.post.
Cockett II
Fascia cruris PD
Cockett III
Perforansvenen
Venenmechanik
transportieren Blut herzwärts oberflächliches tiefes System Venenklappen gewährleisten die Transportrichtung Muskelpumpe unterstützt den Transport gegen die Schwerkraft
oberflächliches System
tiefes System
Vollständiger oder teilweiser Verschluss der Venendurch intravasale Blutgerinnung
Thrombophlebitis
Phlebothrombose
Venenthrombose
Rudolf Virchow
1860
Thrombose EmboliePathologie der VTE
Venöse Thromboembolie
www.aafp.org
Venöse Thromboembolie
www.mayohealth.org
Rudolf Virchow
ThromboseBein
EmbolieLunge
Klinik der VTE
SchmerzSchwellungPhlegmasiePTS, Ulcus cruris
DyspnoeRH-BelastungInfarktC(TE)PH
Rund 80% aller Thrombosen verlaufen klinisch stumm 2,3
> 70% der tödlichen PAE werden erst nach dem Tod diagnostiziert1,3
Klinik der VTE
1. Stein PD, et al. Chest 1995;108:978–81.2. Lethen H, et al. Am J Cardiol 1997;80:1066–9.
3. Sandler DA, et al. J R Soc Med 1989;82:203–5.
Thrombose Embolie
Postoperative VTEGeschätztes Häufigkeitsverhältnis
300-1000
100
50
10
1
Asympt. TVT
Sympt. TVT
Asympt. PE
Sympt. PE
Tödl. PE
Hac
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,
B
ouna
mea
ux H
199
4
Mortalität der VTE Thrombose Pulmonalembolie
0
20
40
60
80
100
0 Tag
e
30 T
age
90 T
age
1 Ja
hr
2 Ja
hre
5 Ja
hre
8 Ja
hre
Heit JA et al. Arch Int Med 1999,159;445-53 [n=2218]
[% S
urv
ival
]
PathophysiologieRisikofaktoren für VTE
Disposition• Alter (10x)• Gravidität (2-6x)• Frühere VTE (3-5x)• Herzinsuffizienz (1,5x)• Malignom (1,4x)• Übergewicht (1,3x)• Thrombophilie
Auslöser• Operationen• Traumen• Entbindung• Überanstrengung • Immobilisation
Thrombophilie
Angeboren• AT III-Mangel (6-10x)• PC-Mangel (6-20x)• PS-Mangel (?x)• APC-Resistenz (3-6x)• Prothrombin-Variation
Erworben• APLAS
– LAK– ACLA
• PCV• ET
•Hyperhomocysteinämie (5x)
Erhöhtes Thromboserisiko
• Derzeit bei 10-15% der Normalbevölkerung diagnostizierbar
• Derzeit bei 30-50 % der VTE Patienten identifizierbar
• Beeinflusst das prophylaktische bzw. therapeutische Vorgehen nur teilweise.
Epidemiologie der VTEVenöse Thromboembolie
~100 / 100.000 / Jahr<15 Jahre alt
~ 5 / 100.000 / Jahr
50 – 59 Jahre alt ~ 130 /100.000 / Jahr
~ 80 Jahre alt ~ 500 / 100.000 / Jahr
Alter
0
100
200
300
400
500
600
10 20 30 40 50 60 70 80
Inzi
den
z / 1
00.0
00
Anderson FA et al. Arch Intern Med 1991;151:933-8.
White RHCirculation 2003;107:I 4-8.
Thr
ombo
sepo
tent
ial
Alter
Thromboserisiko-Modellnach FR Rosendaal, Lancet 1999
Thr
ombo
sepo
tent
ial
Alter
APC-Resistenz
Thromboserisiko-Modellnach FR Rosendaal, Lancet 1999
Thr
ombo
sepo
tent
ial
Alter
Orale Kontrazeptiva
APC-Resistenz
Thromboserisiko-Modellnach FR Rosendaal, Lancet 1999
Thr
ombo
sepo
tent
ial
Immobilisation
Alter
Orale Kontrazeptiva
APC-Resistenz
THROMBOSE
Thromboserisiko-Modellnach FR Rosendaal, Lancet 1999
w
ww
.aaf
p.or
g
Prophylaxe T
hera
pie
Thrombuswachstum
Thrombusausdehnung
I
II
III
IV
Distal
Proximal
VTA, VTP, V.FIB
V.POP
VFS
VFC, VIE, VIC
Thrombusprogression
Kakkar VV et al., Lancet 1969, Mostbeck A et al., WiKliWo1980Moser KM et al., JAMA1994, Oishi CS et al., J Bone Joint Surg Am 1994
20-30%
50-70%
Rudolf Virchow
Angiologie•Klinik
•D-Dimer•Sonographie•Szintigraphie
•CT/MR-Phlebo•Phlebographie•Impedanz-Pl.
•Herzecho
Pulmologie•Klinik
•D-Dimer•Sonographie•Szintigraphie
•Spiral-CT•Pulmonalis-Angiographie
•Herzecho•BGA
Diagnostik der VTE
?
Diagnostik der VTEKlinik der tiefen Venenthrombose
Diagnostik der VTEKlinik der tiefen Venenthrombose
Zeichen & Symptome der TVTDiagnostische Kriterien
Klein. Charakteristik Score• Aktiver Tumor 1• Paralyse/Parese/
Gips-Immobilisation 1 3 Tage bettlägrig, große
Chirurgie 12 Wochen 1• Lokalisierter Schmerz 1• Beinschwellung 1• Wadenschwellung 3cm 1• „Pitting edema“
(symptomatisches Bein) 1• Kollateral-Venen 1• Frühere TVT 1• Alternative Diagnose -2
TVT Vortest Wahrscheinlichkeit
Score• Niedrig
0• Mittel 1-
2• Hoch
3
TVT Vortest Wahrschelinlichkeit
Score• Unwahrscheinlich <
2• Wahrscheinlich
2
Wells PS et al. Lancet 1997;350:1795-8.Wells PS et al.NEJM 2003;349:1227-35.
Diagnostik der TVT
„Gold-Standard“
•3,6-10% nicht durchführbar/inadäquat
•Interpretation in ~10% schwierig
•Schmerzhaft, teuer
•RöntgenbelastungWells PS et al., Lancet 1995
Phlebographie
Diagnostik der TVTPhlebographie
Diagnostik der TVTPhlebographie
Diagnostik der TVTKompressions-Sonographie
„Mittel der Wahl“
Do
nn
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l.
BM
J 2
00
0;3
20
:69
8-7
01
.
Diagnostik der TVTKompressions-Sonographie
Vene komprimierbar
Kompressionsversuch rechtsVFC (V. femoralis communis)AFC (A. femoralis communis)
Diagnostik der TVTKompressions-Sonographie
Vene nicht komprimierbar
Kompressionsversuch linksVFC (V. femoralis communis)AFC (A. femoralis communis)
Umspülter Thrombus der VFC
V. saphena magnaUmspülter Thrombus der VFC
V. saphena magnaUmspülter Thrombus der VFCAFC (A.femoralis communis)
Beckenvenen-Thrombose
Farb-Codierte Duplexsonographie
Diagnostik der TVT
Kompressionssonographie
Symptomatische TVT• Proximal:
Sens./Spez. 95% / 97%
• Distal:Sens./Spez. 73% / 95%
• Pro:Thrombus älter, härter, grösser, okklusiv
• Contra:Ödem
Diagnostische Genauigkeit
Asymptomatische TVT• Proximal:
Sens./Spez. 62% / 97%
• Distal:Sens./Spez. 48% / 93%
• Contra:Thrombus frischer, weicher, kleiner, non-okklusiv, Embolus!
Em
mer
ich
J S
em
in V
asc
Me
d 2
001
, 1:1
81-7
Symptomatische TVT• Proximal:
Sens./Spez. 95% / 97%
• Distal:Sens./Spez. 73% / 95%
• Pro:Thrombus: solid, echo- dicht, groß, okklusiv
• Contra:Ödem
Asymptomatische TVT• Proximal:
Sens./Spez. 62% / 97%
• Distal:Sens./Spez. 48% / 93%
• Contra:Thrombus: frisch, weich,komprimierbar, klein, non-okklusiv, Embolus!
Em
mer
ich
J S
em
in V
asc
Me
d 2
001
, 1:1
81-7
KompressionssonographieDiagnostische Genauigkeit
MR-Phlebographie
24/118 Patienten (20%)- PE bestätigt- Sonographie negativ
7/24 Patienten (29%)- Beckenvenen- Thrombose durch MRI bestätigt
Stern J-P et al., Chest 2002
Diagnostik der TVT
Diagnostik der VTED-Dimer
• Reicht alleine nicht zum sicheren Ausschluss einer VTE aus!
• Sehr hoher negativer Vorhersagewert bei niedriger Vortest-Wahrscheinlichkeit
• Schließt VTE bei Patienten mit niedriger Vortest-Wahrscheinlich- keit praktisch aus
Was zuerst?Diagnostik der TVT
TVT
D-Dimer Test
TVTTVT
pos.
Sonographie
neg.
TVT TVT
pos. neg.
Sonographie
Niedrig HochMittel
TVT Verdacht
Klinischer Score
D-Dimer Test
pos.
WiederholteSonographie
TVT
neg.
TVT
Hirsh J, Lee AYY Blood 2002;99;3102-10.
2002
Embolierisiko
„Die Lokalisation sagt alles (?)...•TVT I < II < III < IV
Embolierisiko
...aber nicht die Morphologie!“•Sonographische Charakteristika des Thrombus (okklusiv / non-okklusiv /umspült / flottierend / organisiert...) haben keinen Stellenwert für die Vorhersage einer PE
Lusiani L et al., Chest 1996;110:996Schwarz T et al., VASA 1998;Suppl.52
Diagnostik der PEKlinik der PE
• PE ist häufig, wird aber klinisch oft nicht erkannt
• Kleine PE mit flüchtiger Symptomatik wird oft übersehen oft Vorbote von größeren Embolien
• Bei letal verlaufenden PE verstirbt 1/3 der Patienten bereits innerhalb der 1. Stunde nach Symptombeginn– Davon sind 50% anatomisch massive PE und– 50% submassive PE bzw. Rezidiv-PE
Diagnostik der PEZeichen und Symptome der PE
Symptome (akut)– Dyspnoe (84%)– Atemabhängiger
Thoraxschmerz (74%)– Angst, Beklemmungs-
gefühl (60%)– Husten (53%) – Hämoptyse (30%)– Synkope/Schwindel
(13%)
Zeichen– Tachypnoe >20/min (92%)– Tachykardie >100/min (60%)– Fieber (43%)– Galopprhythmus (34%)– Zeichen einer Thrombose
(32%)– Zyanose/Einflussstauung
(20%)
Stein PD et al., Chest 1991; 100: 598-603.
Klinisches Bild variiert je nach Ausmaß der Embolie sowie des Allgemeinzustandes und der Begleiterkrankungen
Diagnostik der PEDifferentialdiagnosen der PE
• Akuter Myokardinfarkt
• Akute Herzinsuffizienz
• Pleuritis, Perikarditis
• Pneumothorax
• Akuter Asthmaanfall
• Hyperventilationssyndrom
• Septischer Schock
• Thorakomyalgie, Rippenfraktur
• Aneurysma dissecans– Plötzlicher, zerreißender
Thoraxschmerz, evtl. wandernd, keine Zyanose
• Herzbeuteltamponade– Klinisch kaum abgrenzbar
von PE, Myokardinfarkt in der Anamnese, Niedervoltage im EKG
CAVE NMH-Therapie
Diagnostik der PEApparative Diagnostik der PE
• Spiral-CT-Angiographie: Methode der 1. Wahl– Direkter Nachweis des Thrombus
• Echokardiographie– Indirekter Nachweis durch Rechts-Herz-
Belastung– Speziell geeignet auch für instabile
Patienten • Perfusions-Ventilations-Szintigraphie• MR-Angiographie: als Alternative zur Spiral-
CT-AngiographieAGG Turpie et al., BMJ 2002; 325: 887-890
Diagnostik der PESpiral-CT-Angiographie
Therapie der VTETherapieziele
• Vermeidung des Thrombuswachstumes• Vermeidung der (tödlichen)
Pulmonalembolie• Kardiorespiratorische Stabilisierung /
Rekompensation• Vermeidung eines Rezidivs• Vermeidung des postthrombotischen
Syndromes
Therapeutisches Prinzip
Antikoagulation
Kom
pres
sion Bew
egung
StaseGef
äß
Blut
Pathogenetisches Prinzip
Therapie der VTE2° Prophylaxe der VTE
• Diagnose sichern!
• Sofortige Antikoagulation mit (niedermolekularem) Heparin[Low-Molecular Weight Heparin = LMWH]
Therapie mit UFH vs. LMWHn LMWH +PE Amb. Hem. Rec.
Hull 1992 432 Tinza 14% N Y Y
Prandoni 1992 170 Nadro N N Y Y
Lopaciuk 1992 146 Nadro N N Y N
Simonneau 1993 134 Enoxa 57% N Y N
Lindmarker 1994 204 Dalte N N Y N
Levine 1996 500 Enoxa N Y Y N
TASMAN 1996 400 Nadro N N Y Y
Fiessinger 1996 253 Dalte N Y Y N
Luomanmaki 1996 248 Dalte N N Y N
COLUMBUS 1997 1021 Revi 27% Y Y Y
THESEE 1997 612 Tinza 100% Y Y Y
Kovacs 2000 158 100% 51% Y Y
Hull 2000 200 Tinza 100% N Y Y
Merli 2001 990 Enoxa 32% N Y Y
• Diagnose sichern!
• Sofortige Antikoagulation mit (niedermolekularem) Heparin
• Wechsel auf orale Antikoagulantien (Marcoumar®, Sintrom®) innerhalb der ersten Tage (INR 2.0 – 3.0)
• Antikoagulation i.d.R. für 6 Monate
• Länger / unbegrenzt, wenn Rezidivrisiko 10% pro Jahr
Therapie der VTE2° Prophylaxe der VTE
• Oral und parenteral verabreichbar
• Kein sofortiger Wirkungseintritt
• Enges therapeutisches Fenster
7.22 schwere Blutungen / a1.15 intracranielle Blutungen
/ a1.31 tödliche Blutungen / a
Linkins LA et al. Ann Int Med 2003;139:893-900.
Vitamin K Antagonisten (VKA)
Vitamin K Antagonisten (VKA)
• Oral und parenteral verabreichbar
• Kein sofortiger Wirkungseintritt
• Enges therapeutisches Fenster
• Keine vorhersagbare Dosis-Wirkungs- Beziehung
• Nahrungs- und Arzneimittel-Interaktion
• Gut antagonisierbar (Vitamin K)
Langzeit Antikoagulation – Wer?
Rezidivrisiko 10% / Jahr Malignom Kombinierte Gerinnungs- defekte Lupus Antikoagulans AT III-, Protein C-, oder Protein S- Mangel Vena cava Filter 2. Rezidiv
Rezidiv VTE
Rezidivrisiko 10% / Jahr
Rezidiv VTE ist in 5 - 10% tödlich*
Risiko, nach VTE an einem Rezidiv zu versterben:0.5% / Jahr
*Douketis JD et al.JAMA 1998;279:458-62.
Rezidiv VTE
Langzeit Antikoagulation – Wer?
Rezidiv VTE Schwere Blutung
Langzeit Antikoagulation – Wer?
Cava Schirm
2°- Prophylaxe der VTETVTKein Effekt– Prävention– Progressionsprophylaxe– Rezidivprophylaxe– PTS Prophylaxe
PEEmbolieprophylaxe– Therapieversager– KI gegen Antikoagulation
Cava Schirm
2°- Prophylaxe der VTERandomisierte, kontrollierte Studien*– Cava-Schirm:
0.02% von 568 Ref.– Heparin
47.4% von 531 Ref.
* Girard P et al. Chest 2002;122:963-7.
Cava Schirm
VTEThrombolyse
Beinvenenthrombose• Mögliche Indikation:
Phlegmasia coerulea dolens
• NB: Reduktion des PTS durch Kompressionstherapie um 51%(95%CI 16 -71%)
Prandoni P et al. Ann Intern Med 2004;141:249-56.
Büller HR et al. Chest 2004;126:401S-28.
VTEThrombolyse
Pulmonalembolie• 771 Patienten in 10
randomisierten Studien(Antikogulation ± systemische Thrombolyse)!!!
• 25%ige RRR möglich?
Goldhaber SZ JTH 2003;1:1130-2.
VTEThrombolyse
Pulmonalembolie• Keine Indikation:
Pulmonalembolie ohne Rechtsherzversagen
• Mögliche Indikation:Submassive Pulmonalembolie(Hämodynamisch stabiler Patient mit rechtsventrikulären Veränderungen) Mortalität unter Antikoagulation <5%
• Akzeptierte Indikation:Massive Pulmonalembolie mit Hyptotonie/Schock
British Thoracic Society Thorax 2003;58:470-84.
Mobilisation bei VTE
• Bewegung ist die beste Thromboembolieprophylaxe
• Bewegung zur Prophylaxe des Thrombuswachstums?
• Lungenembolie durch Bewegung?
Kompression & Mobilisation bei VTE
?
97
100
103
106
109
112
Tag 0 Tag 3 Tag 6 Tag 9
% Strumpf (n=11)
Bettruhe(n=9)
Verband (n=10)
Beinschwellung
Partsch 1999
Kompression & Mobilisation
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tag
VA
S
Strumpf (n=11)
Bettruhe (n=9)
Verband (n=10)
Partsch 1999
Schmerzen
Kompression & Mobilisation
Neue PE
(Scan)
Neue PE
(Sympt.)
Fatale PE
Neues
Malignom
TVT I-IV n=916 50 5 3 55
Wovor muss man sich fürchten, wenn VTE-Patienten LMWH erhalten und mit Fixver-bänden umhergehen?
Partsch 1999
Kompression & Mobilisation
Wovor kann man sich fürchten, wenn VTE-Patienten keine Kompressionstherapie erhalten?
Kompression & Mobilisation
Postthrombotisches Syndrom
240%
160%
Langzugbinde
Kurzzugbinde
Kompressionstherapie Kompressionstherapie VerbandsmaterialienVerbandsmaterialien
Kurzzugbinde
Kompressionstherapie Kompressionstherapie VerbandsmaterialienVerbandsmaterialien
Langzugbinde
Ruhedruck Niedrig Hoch
Arbeitsdruck Hoch Niedrig
Tiefenwirkung Groß Gering
Wirkung „Bein gibt nach“ „Verband gibt nach“
Klasse I (18—21 mmHg)müde, schwere Beine; Schwellungsneigung der Knöchel; leichte Varikose ohne Ödem; beginnende Schwangerschaftsvarikose
Klasse II (23—32 mmHg)mäßige bis stärkere (Schwangerschafts-)Varikose; nach venenchirurgischen Eingriffen; CVI; Thrombophlebitis
Klasse III (34—46 mmHg)starke Varikose; schwere Ödemneigung; PTS; nach Abheilung venöser Ulcera, starke Lipödemen; nach venenchirurgischen Eingriffen
Klasse IV (>49 mmHg)schweres PTS; schwere Ödeme nicht arteriellen Ursprungs, Elephantiasis
Kompressionstherapie Kompressionstherapie VerbandsmaterialienVerbandsmaterialien