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Blocs de paroi abdominale Dr Christophe Aveline
Polyclinique Sévigné
3550 Cesson-Sévigné
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Paroi latérale – « Rectus sheath »
Paroi musculaire abdominale latérale (vue postéro-latérale)
« Rectus sheath » * Paroi postérieure § Paroi antérieure
* *
§
*
RA OE
OI
Ap OE OE
OE
LD
OI
GMed
G Max
F TL
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Muscles grands droits (paroi antérieure du « rectus sheath » réclinée)
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Visualisation échographique après injection entre le muscle grand droit et la partie postérieure du RS (aponévrose du muscle transverse, coupe réalisée au dessus de l »ombilic)
AL
Grand droit
M Transverse (Ap)
Péritoine
Peau
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Espace paramédian: Grands droits (GD), rectus sheath (RS) et oblique interne (OI)
OI
RS (paroi antérieur)
GD
Grand Pectoral
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Espace paramédian: grand droit , RS, vaisseaux épigastrique (sup) et muscle transverse (T)
T
Vx Ep Sup
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« Rectus sheath block»: attention à la pronfondeur d’insertion
Willschke et al, BJA 2006: 97: 244-9
r²=0,314
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Rectus sheath block: LOR vs US Dolan et al, RAPM 2009; 34: 247-50
Correct Ant. RS Post. RS
Grade A (ASRA 2010)
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Bloc des grands droits: vidéo 1
Ligne blanche
Ligne semi-lunaire
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Paroi abdominale: abord proximal vs. distal et espace de diffusion
Coupe en L5 Coupe en L2-L3
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Muscles Obliques externe et interne
OE
OI
Niliohypogastric (branches latérale et antérieure) N ilioinguinal
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Trajet nerfs thoracolombaires, NII et NIH à la face antérieure du muscle transverse
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Fascia transversalis OE
OI
T FT Pér.
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Paroi antérolatérale: scoot-scann: vidéo 2 (scoot-scann)
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Nerf ilioinguinal: variations anatomiques Oelrich et Moosman. The aberrant course of the
cutaneous component of the ilioinguinal nerve. Anat. Rec. 1977; 189:233-236
Origine indépendante PL 72,5%, avec NIH 25% et absent 2,5% Une racine 92,5% Origine L1 86,5%, deux racines 11% (T12-L1, L1-L2 ou L2-L3)
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Repères cutanées – position de la sonde (linéaire, haute fréquence 6-13Mhz)
Ombilic
Pli inguinal
EIAS Rebord costal
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« TAP block »: vidéo n°3
Coupe axiale abdominale en L4
Plan du muscle transverse
OE
OI
T
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Blocs ilioinguinal/iliohypogastrique • Vidéo 4: bloc des
nerfs IH et II
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N=28
Ropivacaïne 3mg/kg diluée dans 2x20ml
TAP bilatéral
Chirurgie gynécologique
Tmax: 30min
Cmoy: 2,54 ± 0,75µg/ml
Cmax: 4µg/ml à 30’
Cmoy à 90’: 2,2µg/ml
TAP et concentration AL (adulte)
Griffiths et al, BJA 2010; 105: 853-6
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• N=70 (8-84 mois)
• HI
• TAP échoguidé vs repères de surface
• Ropivacaïne 0,5% 1,5mg/kg
TAP (pédiatrie): variation PK (ropivacaïne) écho vs PDR
US PDR
Weintraud et al, Anesth Analg 2009; 108: 1488-92
Echoguidage Perte de résistance
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Ilioinguinal/Iliohypogastric Blocks in Children: Where Do We Administer the Local Anesthetic Without Direct Visualization?
• N=62
• HI [51 mois (2-96); 18kg (3,8-44)]
• EPP: Injection entre OI et T
• Efficacité: lieu d’injection et/ou modification FC et/ou PA perop
• Critère clinique associé: analgésie peropératoire
Weintraud et al, Anesth Analg 2008; 106: 89-93
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14% de succès de position→100% efficace
86% ailleurs → 45% d’efficacité
Weintraud et al, Anesth Analg 2008; 106: 89-93
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The transversus abdominis plane block: a valuable option for postoperative analgesia? A topical review
• N=364 patients
• 7 études
• C/S x3, HystVH, Chol coelio, résection digestive, append coelio
• 6 TAP bilatéraux
• 4 US-TAP
Petersen et al, Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 529-35
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Bénéfice TAP vs contrôle
Réduction opiacés : 3%-74%
Petersen et al, Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 529-35
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TAP: Méta-analyse en fonction de la technique (écho et perte de résistance)
Petersen et al, Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 529-35
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TAP-RSB: méta-analyse
• N=358
• 8 études
• Réduction morphine H24: -21,95 [-37,9; 5,86]mg
• Réduction, morphine H48: -28,5 [-38,9; -18,1]mg
• NVPO: ns
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;(12):CD007705.
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TAP continu (cure d’éventration)
• Vidéo 5: TAP bloc continu, après insertion d’un cathéter entre les muscles OI et T, mobilisation du cathéter avec injection d’AL
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Scores EVA postopératoire
H1 H4 H6 H12 H24 H36 H48 H60
0 0 0
21 22
34
11
19
23 21
44
40
31
26
22
13
21
34
26 29
13
20
9
Repos Toux Marche
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TAP proximal: abord sous costal Trajet de l’aiguille assez long Blocage T6 et T7 car trajet proximal (entre ligne semi-lunaire, grand droit et transverse Cathéter possible Grand volume 40-80ml car hydrodissection (dilution de l’AL), donc analgésique
Hebbard et al, RAPM 2010; 35: 436-41
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TAP block sous costal ± « rectus sheath block »
Une injection latéralement au repli semi-lunaire vs une injection entre le RA et le T, puis trois au sein du TAP.
Barrington et al, Anaesthesia 2009, 64: 745-50
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Single-injection technique (%)
Multiple-injection technique (%)
T6 0 (0) 0 (0)
T7 0 (0) 3 (43)
T8 0 (0) 4 (57)
T9 3 (43) 6 (86)
T10 7 (100) 7 (100)
T11 7 (100) 7 (100)
T12 3 (43) 1 (14)
L1 0 (0) 0 (0)
Barrington et al, Anaesthesia 2009, 64: 745-50
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TAP ligne axillaire moyenne: diffusion limitée pour Xie abdominale infra-ombilicale ?
Number of nerves identified
by dissection
Number of nerves involved by dye
(n)
Frequency of nerves involved by dye
(%)
T9 9 0 0
T10 16 8 50
T11 16 16 100
T12 15 15 100
L1 14 13 93
Tran et al, BJA 2009; 102; 123-7
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HI et TAP échoguidé vs PDR: scores EVA postopératoire
Aveline et al, BJA 2011; 106: 380-6
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TAP bloc (PDR) et césarienne
McDonnel et al, Anesth Analg 2008; 106: 186-91
• N=50, PRDA • Rachi (bupivacaïne HB
12mg + fentanyl 25µg) puis « TAP » en fin d’intervention
• Ropivacaïne 0,75% 1,5mg/kg/côté vs placébo
• AINS + paracétamol + PCA morphine
• EPP: consommation de morphine PCA (H0-H48)
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Rachianalgésie ± TAP? McMorrow et al, BJA
2011; 106: 706-12
• N=80
• EPRDI, C/S, 4 groupes
• IT: bupivacaïne 0,5% 11-12,5mg + fentanyl 10µg +
- IT M (100µg) + TAP Pl (SMTs)
- IT M + TAP bilatéral (bupivacaïne 0,375% 2mg/kg) (SMTLA)
- IT Placébo + TAP (SSTLA)
- IT Placébo + TAP Placébo (SSTS)
• EPP: EVA mobilisation
• Paracétamol + AINS
TAP non échoguidé: distribution de l’AL?
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TAP vs APD et chirurgie abdominale Brookes et al, ASRA 2011
• EPRO, N=50, APDT (T6-T12, bupi-hydromorphone PCEA) vs TAP bilatéral échoguidé (R 0,5% 25-30x2ml bilatéral puis R 0,35% 2ml/h + PCAIV
• Analyse sur n=21 (8 APD et 13 TAP)
• Colectomie, DPC, fermeture iléostomie
H4 H8 H12 H16 H24 H36 H48 H72
1,9
0,8 0,8
1
0,8
1 0,9
0,7
2,5
1,3 1,4
1,5 1,5
0,1
1
1,3
APD TAP
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VRS à la toux – équivalent morphine IV
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0-12h 12h-24h 24h-48h
APD TAP
*
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
H4 H8 H12 H16 H24 H36 H48 H72
APD TAP
*
Brookes et al, ASRA 2011
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TAP: substitut à une AG? • 4 cas cliniques en obstétrique
• ¾: « refus de l’AG » (!!), 1 critère IOT difficile
• Prémédication avec phénobarbital 10mg + atropine 0,5mg IM (!)
• TAP bilatéral échoguidé (LAM, direction postérieure, bloc IH/II associé échoguidé sur cibles ou en arrière de l’ACIP, ropivacaïne 10ml 0,5% x 4)
• 2 Pfannenstiel, 2 médianes
• Sédation perop: kétamine 53±10mg, propofol 50±8mg
Mauvais messages! Mei et al, Anesth Analg 2011; 113: 134-7
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TAP – Bloc des droits • Mesures analgésiques efficaces
• Echographie:
- Identification de la cible
- Visualisation diffusion AL
- Réduction ponction vasculaire
• Réduction dose totale (concentration au pic)
• Abord latéral ± sous costal fonction du site Xie
• Le muscle transverse demeure la limite profonde
• Blocs à promouvoir sous échographie
• Attention aux mauvais messages…