Blødning første trimester

Blødning i 1. trimester• Ca 1/3 af alle gravide oplever blødning

• 20% af dem, der føder til termin, har haft blødning i graviditeten

• Kan være symptom på patologisk graviditet- Ektopisk graviditet 2%- Intrauterin spontan abort 20%- Mola 1/1000

Graviditeter i DK

Tidlig graviditetsdiagnostik• Det handler om at adskille

• Normal graviditet• Patologisk graviditet

• Intrauterin • Spontan abort

• Ektopisk graviditet

Anamnese ULGentagne s-hcg

Missed abortionInkomplet abortKomplet abort

Tidlig graviditetsdiagnostik

Normalt endometrium

Tidlig graviditetsdiagnostik

• 4+2 – 4+5 – Slimhinde > 10

mm– GS 1-3 mm– S-hCG 500 - 900

Tidlig graviditetsdiagnostik

• 6+0 – 6+6 - CRL 3-8 mm- Hjerteaktivitet ved

CRL > 6 mm- Blommesæk

Tidlig graviditetsdiagnostik

• 8+0- Tydelig

blommesæk (forsvinder fra 10. uge)

- CRL 23-29 mm

Tidlig graviditetsdiagnostik

• Hæmatom- Øger IKKE

abortrisikoen- Ikke grund til

aflastende regime

Tidlig graviditetsdiagnostik

GA (dage) Nedre Middel Øvre

28 40 200 1000

32 140 1100 8600Uge 5+1 540 4100 31000

40 2100 11000 6100044 6700 25000 93000

Tidlig graviditetsdiagnostik: S-hcG• U-hcG(25-50 IU/l) positiv 7 dage efter

implantation

• Normal graviditet; s-hCG fordobles på ca 2 dage

• Extrauterin graviditet; s-hCG stiger hos 80 % - fordobles på 7-8 dage

• Negativ U-hCG udelukker i praksis extrauterin graviditet

Spontan abort - definitioner

• Spontan abort: abort, der ikke skyldes kunstigt indgreb

• Abortus imminens: Truende abort – graviditeten håbes bevaret

• Abortus inkompletus: Igangværende abort. Graviditeten kan ikke bevares, men en del af graviditetsproduktet er tilbage i uterus.

Spontan abort - definitioner

• Abortus completus: Hele graviditetsproduktet er udstødt, uterus er kontraheret og blødningen er ophørt.

• Missed abortion: Fosteret er dødt, men tilbageholdes i uterus uden tegn på abort

• Abortus febrilis: Febril abort• Abortus septicus: Abort med sepsis

Spontan abort - årsager• Maternelle årsager

– genetiske– corpus luteum insufficiens– andre endokrinologiske lidelser (DM)– uterine malformationer– patologisk uterinkavitet– cervixinsufficiens– infektion– immunologiske mekanismer– kroniske lidelser, almen svækkelse– psykologiske årsager

Spontan abort - årsager

• Ovulære årsager– genetiske– mola– blighted ovum

• Paternelle– genetiske

Spontan abort - diagnose

• Anamnese• Objektiv undersøgelse

– AT– GU– UL (-aktion fra 6-7 uge)– u-hCG + s-hCG

Diffential diagnoser

• Ekstrauterin graviditet• Slimhinderift• Erytroplaki• Cervikal polyp• Cervikal neoplasi

Spontan abort - behandling

• Inkomplet spontan abort– rigelig blødning: akut evac– tilladelig blødning

• afventende behandling: succes 80%• kirurgisk behandling• medicinsk behandling

Spontan abort - behandling

• Missed abortion– Medicinsk behandling

• cytotec vaginalt • behandlingssucces ca. 80%• længere blødningstid end ved kir. beh.• Ikke øget infektionsrisiko

– Kirurgisk behandling• evacuatio uteri• behandlingssucces ca. 95%

Ekstrauterin graviditet

Ektopisk graviditet• Definition

– graviditet ikke implanteret i endometriet• Hyppighed

– 1-2% af alle graviditeter– faldende tendens

• 1995 2005: fald på 80%

Ultralydsbillede

Endometrium

Gestationssæk

Årsager • forandringer i tubae• endometriose• spiral – måske kun relativt øget risiko• assisteret reproduktion• forsinket passage gennem tubae• fistel efter sterilisation

Diagnose• Subjektive symptomer

– smerter– blødning

• Ultralydsfund• Insufficient s-hCG stigning

– stigning < 20% pr dag over 3 dage

Behandling• Konservativ behandling (34-40%)

– afventende– medicinsk behandling

• methotrexate 1 mg/kg i.m. som engangsdosering (succesrate 74-84%)

• Kirurgisk behandling (60-65%)– tubotomi (5-10-15% får persisterende

trophoblastvæv)– salpingektomi– reoperation: 2% uden forskel ml. primær metode

Fremtidig graviditet• Fornyet ekstrauterin graviditet

– 15% efter tubotomi– 10% efter salpingektomi

Case • 35 årig G VII, PIII henvist med

mavesmerter• 3 normale fødsler, 1 ab. pro., 1 spontan

abort i uge 10, 1 X-UT grav. Lap ster 2003.• Uregelmæssige menstr. SM 5 uger,

pletblødning 3-4 dage.

Hvad gør I ?

Case • GU: Normale forhold, uterus let forstørret,

ingen udfyldninger• UL: Breddeøget endometrium, lille central

opklaring uden indhold, ingen fri væske• S-hCG

s-hCG

Dato 04 07 09 10 14 25

S-hCG

232 287 248 241 237 3

19: Operation

Case• 35 årig G IV, P II henvist af v.l. uge 12+2 pga.

vaginal blødning.• Tidl: 2 normale fødsler, 1 spontan abort uge

10.• Nu: Ønsket graviditet, subjektive

graviditetssymptomer i form af brystspænding og kvalme, som dog er aftaget en smule den sidste uge. Frisk blødning < menstruationsstyrke gennem 2 timer, ingen smerter.

Case

• GU: orificium lukket med pågående sparsom blødning.

• UL: Gestationssæk med fosteranlæg svt. uge 7+3 uden hjerteaktion.

Ultralydsfund

Case

• Informeret om kirurgisk og medicinske beh.

• Ønskede kirurgisk beh. Booket til evac. næste dag.

• Indlægges med rigelig blødning, UL viste uterus uden GS, beh. med cytotec.

• s-hcg kontrolleret.