bloedgasanalyse: arterieel of centraal veneus?€¦ · bloedgasanalyse: arterieel of centraal...

Bloedgasanalyse:

arterieel of centraal veneus?

Amsterdam Symposium 2015

Martijn van Tellingen

Bloedgasanalyse:

arterieel of centraal veneus?

Bloedgasanalyse:

arterieel of (gemengd)

centraal veneus? • ScvO2 vs. SvO2

• Lactaat

• pH

• pCO2

• Bicarbonaat

• Base Excess

Complicaties arterielijn

Scheer e.a. Clinical review: Complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic

monitoring in anaesthesia and intensive care medicine. Crit Care. 2002; 6(3): 199–204.

Bloedafname geïnduceerde

anaemie

• ‘…a critically ill patient loses 1–2 units of blood through blood sampling during their hospital

stay’

• ‘…phlebotomy could account for up to 30% of the total blood transfused in the ICU’

• ‘…total blood volume sampled are larger among more severely ill patients and among

patients receiving renal replacement therapy’

• ‘…blood sampling volumes are highest during the first 24 h of ICU stay’

Betrouwbaarheid POCT

• Error range ± 10%

• Inadequate afname of metingen

– te lang laten liggen (pO2 ↓; pCO2 ↑)

– lucht in spuit (pCO2↓; pO2↑)

– teveel heparine in spuit (Bic↓; pCO2↓)

– co-medicatie

– reagens

– etc.

Steinfelder-Visscher J et al. Evaluation of i-STAT POC analyzer in critically ill adult patients. Journal of the American Society

of Extra-Corporeal Technology 2008; 40: 57-60.

Bland Altman

• Overeenstemming tussen 2 metingen

• Gemiddelde versus verschil tussen metingen

• 95% Limits of Agreement

Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986;1:307–10.

Bland Altman voorbeeld

• Overeenkomst tussen pCO2 in

ABG en CVBG

• 95% LOA = -2,2 tot 10,9

• Stel er wordt een pCO2 in de

CVBG gemeten van 40 mm Hg,

dan kan de arteriële waarde

variëren van 29 mm Hg tot 42

mm Hg

Malinoski, Darren J., et al. "Correlation of central venous and arterial blood gas measurements in mechanically ventilated

trauma patients." Archives of surgery 140.11 (2005): 1122-1125.

ScvO2 versus SvO2

ScvO2 versus SvO2

ScvO2 SvO2

Complicaties (33%)

Mortaliteit (1,5%)

Kosten

Expertise

S(c)vO2=DO2/VO2

DO2=COxHbxSaO2

VO2

Lactaat >2 mmol/l

S(c)vO2>70

gestoorde microcirculatie/

AV-shunt

NTG, KTS

DO2

verhoogd

inotropie, afterloadreductie,

FiO2, assist device

VO2

verlaagd

sedatie, NMB,

hypothermie

S(c)vO2 <70

DO2 verlaagd

CI<3

preload optimaliseren

(vulling)

contractiliteit (inotropie)

Hypoxie Anaemie

VO2 verhoogd

Pijn, koorts, rillen, WOB

ΔT>5°

Cutis marmorata

NTG, KTS, vulling

Lactaat >2 mmol/l

S(c)vO2>70

gestoorde microcirculatie/ AV-shunt

NTG, KTS

DO2

verhoogd


FiO2, assist device

VO2

verlaagd

sedatie, NMB,

hypothermie

S(c)vO2 <70

DO2 verlaagd

CI<3


(vulling)


Hypoxie Anaemie

VO2 verhoogd


ScvO2 versus SvO2

• - in rust SvO2 > ScvO2 (+2-3%)

• geringe extractie nieren, lever

• - in shock SvO2 < ScvO2 (-8%)

• hogere myocardiale extractie

• splanchnische en renale

vasoconstrictie

• verminderde flow

• hogere zuurstofextractie

• ScvO2 versus SvO2

• Stabiele, gemengde, IC populatie

• n=61

– 31 chirurgisch (22 abdominaal, 4 thorax)

– 30 medisch (19 exacerbatie COPD, 4 sepsis)

Ladakis e.a. • Metingen verricht voor aanvang circulatietherapie

• Goede correlatie (r=0,945)

• In 90,2% van de patiënten verschillen de metingen

<5%

ScvO2 versus SvO2

• Geen Bland Altman analyse

– wel correlatie maar zijn de metingen

uitwisselbaar?

• Stabiele patiënten met een gemiddeld

goede cardiac index (3,9 l/min/m2)

• Hoe is de relatie bij patiënten in shock?

ScvO2 versus SvO2 Septische shock

ScvO2 - SvO2

ScvO2 versus SvO2 Septische shock

• n=16

• ScvO2 - SvO2 95% LOA–8.1% to 16.5%

• SvO2 vaak lager dan ScvO2

• Stel je meet een ScvO2 van 65%,

dan kan de SvO2 varieëren van

73% tot 48%

• Hoe lager de CI, des te groter het

verschil

ScvO2 versus SvO2 na extracorporele circulatie

• Gasparovic e.a.1

– n=156 na ECC

– Hoe lager de cardiac index, hoe groter het verschil

• Suehiro e.a.2

– n=102 na ECC

– Hoe groter het verschil, des te langere

beademingsduur en complicaties

1.Gasparovic e.a. Diagnostic accuracy of central venous saturation in estimating mixed venous saturation is proportional to cardiac

performance among cardiac surgical patients. J Crit Care 2014

2.Suehiro e.a. Discrepancy between superior vena cava oxygen saturation and mixed venous oxygen saturation can predict

postoperative complications in cardiac surgery patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014

ScvO2 versus SvO2

• ScvO2 geschikt als surrogaat voor SvO2 in

‘stabiele’ IC patiënten met goede CI

• ScvO2 overschat SvO2 in patiënten met shock

Lactaat

ΔT>5°

Cutis marmorata

NTG, KTS, vulling

Lactaat >2 mmol/l

S(c)vO2>70

gestoorde microcirculatie/ AV-shunt

NTG, KTS

DO2

verhoogd


FiO2, assist device

VO2

verlaagd

sedatie, NMB,

hypothermie

S(c)vO2 <70

DO2 verlaagd

CI<3


(vulling)


Hypoxie Anaemie

VO2 verhoogd


Lactaat

• o.a. product van anaerobe glycolyse

• VO2>DO2

• Geassocieerd met MODS en mortaliteit

• Gebruik als target voor resuscitatie

Lactaat

• n=110

• gemiddeld verschil 0,08 mmol/l

• 95% LOA -0.27 - 0.42 mmol/l

• Stel er wordt een lactaat in de CVBG

gemeten van 2 mmol/l, dan kan de

arteriële waarde variëren van 1,6 tot 2,3

mmol/l

• n=188

• Gemiddeld verschil 0,1 mmol/l

• 95% LOA -1,4 – 1,3 mmol/l

• Stel er wordt een lactaat in de

CVBG gemeten van 3 mmol/l,

dan kan de arteriële waarde

variëren van 1,7 tot 4,4 mmol/l

• Groter verschil in leverfalen

• Verhoogd lactaat in CVBG goede voorspeller van verhoogd lactaat in ABG

• Lactaat >2

• Sensitiviteit 97%

• Specificiteit 90%

• AUC 0.98 (95% CI: 0.97–0.99)

• Lactaat >4

• Sensitiviteit 90%

• Specificiteit 99%

• AUC 0.98 (95% CI: 0.96–0.99)

Lactaat

• Gemiddeld iets hoger in CVBG dan in ABG

• Klein verschil

• Toename verschil bij hoge waarden

• Verhoogd lactaat CVBG goede voorspeller van

verhoogd lactaat in ABG

pH Patient number and

type Mean Arterial Mean Venous Mean A-V diff 95 % LOA

55 "seriously ill"

surgical patients 7.39 (7.15 to 7.55) 7.34 (7.12 to 7.48)

0.05

(0 to 0.13) NR

41 Critically ill adults in

ICU 7.40 (6.97 to 7.56) 7.36 (6.95 to 7.51)

0.04

(-0.01 to 0.1) NR

25 adult trauma

patients in ICU 7.39 (±0.14) 7.36 (±0.14) 0.032 (±0.052) -0.03 to 0.09

110 adult patients in

ICU 7.37 (7.12 to 7.50) NR 0.03 (NR) -0.01 to 0.07

73 adults from thoracic

ICU, general ICU and

pulmonary ICU

7.39 (7.24 to 7.54) 7.35 (7.21 to 7.45) 0.036 (±0.028) 0.008 to 0.063

40 adults medical ICU,

72 % with sepsis 7.37 (±0.276) 7.34 (±0.268) 0.027 (±0.054) -0.028 to 0.081

187 adults medical

and surgical ICU and

cardiac catheteri -

zation lab.

7.41 (±0.14) 7.37 (±0.14) 0.035 (±0.04) NR

Lactaat

• n=110

• Gemiddeld verschil veneus – arterieel

pH= -0,03

• 95% LOA -0,07 – 0,01

• Stel er wordt een pH in de CVBG

gemeten van 7,45; dan kan de arteriële

waarde variëren van 7,44 tot 7,52

pH

• Meerdere studies

• Consistent

– kleine range LOA

– gelijk gemiddelde verschil tussen ABG en CVBG

• pH (ABG) = pH (CVBG) + 0,03

pCO2 (kPa)

Patient number and

type

Mean Arterial (range

or ±2SD)

Mean Venous (range

or ±2SD)

Mean A-V diff (range

or ±2SD) 95 % LOA

55 "seriously ill"

surgical patients 4.28 (1.99 to 9.31) 5.50 (2.66 to 10.3)

-1.2 (range/

SD -NR) NR

41 Critically ill adults in

ICU 4.52 (2.66 to 8.88) 5.58 (2.93 to 9.71)

-1.06

(-2.39 to +0.27) NR

25 adult trauma

patients in ICU 5.45 (±1.96) 5.98 (±1.83 ) -0.58 (±0.89) -1.44 to -0.29

73 adults from thoracic

ICU. general ICU and

pulmonary ICU

5.80 (3.98 to 10.81) 6.61 (4.64 to 10.9) -0.79 (±0.52) -1.30 to +0.64


72% with sepsis 5.10 (±0.276) 5.62 (±0.268) -0.52 (±0.054) -1.63 to +0.64

187 adults medical


cardiac catheterization

lab.

5.32 (±0.14) 5.98 (±0.14) -0.59 (±0.04) - 0.87 to 1

• n=187

• pCO2 in CVBG gemiddeld 4,4mmHg

±0,3 hoger dan in ABG (0.59kPa

±0.04)

• 95%LOA pCO2 ABG – CVBG = -6,5

tot 7,5 mmHg

• Stel er wordt een pCO2 in de CVBG

gemeten van 45mmHg (6kPa), dan

kan de arteriële waarde variëren van

38,5 tot 52,5mmHg ( 5,1 tot 7 kPa)

pCO2

• Gemiddeld in CVBG 5 mm Hg (0,6kPa) hoger

• pCO2 (ABG) = pCO2 (CVBG) – 5 mm Hg (0,6kPa)

• 95% LOA ±3.9 mm Hg (±0.52 kPa)

Bicarbonaat

Bicarbonaat

Patient number and

type


or ±2SD)

Mean Venous (range

or ±2SD)


or ±2SD)

Bland-Altman 95 %

LOA

55 "seriously ill"

surgical patients NR NR -2,2 NR


ICU 25 (14.6 to 42.2) NR -0.52 (NR) -2.85 to +1.85


72% with sepsis 22.4 (±15.2) 23.2 (±15.6) -0.8 (±3.16) -4.0 to +2.4

187 adults medical


cardiac catheterization

lab.

25.4 (±8.4) 26.6 (±13.2) -1.13 (±8.6) NR

Lactaat

• n=110

• Gemiddeld Bic in CVBG 0,52 mmol/l

hoger dan in ABG

• 95% LOA 2.8 tot -1.8 mmol/l

• Stel er wordt een Bic in de CVBG

gemeten van 24; dan kan de arteriële

waarde variëren van 21,2 tot 25,8 mmol/l

Bicarbonaat

• Marges binnen bereik van therapeutische

consequenties

• Bic (ABG) = Bic (CVBG) – 1 mmol/l

Base Excess de hoeveelheid alkali of zuur (mmol/l) om de pH neutraal te maken

Base Excess

Patient number and

type


or ±2SD)

Mean Venous (range

or ±2SD)


or ± 2SD)

Bland-Altman 95 %

LOA


ICU

-0.1

(-12 to +16) NR -0.19 (range/SD -NR) -2.24 to +1.86

25 adult trauma

patients in ICU with

sepsis

-0.01 (±7.76) -0.34 (±7.44) -0.34 (±2.06) -2.20 to +1.80

Lactaat

• n=110

• Gemiddeld BE in CVBG 0,19 mmol/l

hoger dan in ABG

• 95% LOA -1.86 tot 2.24 mmol/l

• Stel er wordt een BE in de CVBG

gemeten van 2; dan kan de arteriële

waarde variëren van -0,2 tot 3,86 mmol/l

Base Excess

• Geringe kans tot overschrijding bandbreedte

voor therapeutische consequenties

• BE (ABG) = BE (CVBG)

Bloedgasanalyse:


centraal veneus? • ScvO2 (CVBG) alternatief voor SvO2 (PAC)

– behalve in septische of cardiogene shock

• Lactaat (CVBG) adequate voorspeller voor

lactaat (ABG)

– behalve ver buiten de normaalwaarde (bv

leverfalen)

• pH (ABG) = pH (CVBG) + 0,03

• pCO2 (ABG) = pCO2 (CVBG) – 5 mm Hg

(0,6kPa)

• Bic (ABG) = Bic (CVBG) – 1 mmol/l

• BE (ABG) = BE (CVBG)

Bloedgasanalyse:


centraal veneus?

• Is er nog een indicatie voor een

arterielijn in een stabiele IC patiënt?

Bloedgasanalyse:


centraal veneus?

bloedgasanalyse: arterieel of centraal veneus?€¦ · bloedgasanalyse: arterieel of centraal...

Documents